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The Chronic Care Model and Disease Management.
El modelo de atención al paciente crónico y
la gestión de patologías.
Josep Comín-Colet,
Cardiólogo
Servicio de Cardiologia
Profesor Asociado del Departamento de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar
Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)
MODELS OF CARE FOR CHRONIC PATIENTS: Beyond disease management programmes.
MODELOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS: Más allá del programa de gestión de patologías.
Programa ITERA. II Curso de Formación:
“Cómo iniciar y desarrollar un aunidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinaria: un paso adelante”
Hospital del Mar. Barcelona,20 y 21 de Marzo 2009
El Universo del Paciente Crónico
¿Por qué necesitamos un nuevo modelo para la atención
del paciente crónico?
78 años, diagnosticado de IC
además de HTA, DM y MPOC
1 ingreso y 3 consultas
en urgencias por IC
en el último mes, no se
presentó a la
consulta del cardiólogo
En la última visita a
urgencias,
se le retiraron los IECA y
Betabloqueantes
que se habían iniciado en el
ingreso por
“efectos secundarios”
No ha recibido información de su
enfermedad y en la visita del médico
de familia sigue sintomático con lo
que lo deriva de nuevo a UCIAS el
mismo día en que tenia programada
el Ecocardiograma
78 años, diagnosticada de IC
además de HTA y DM
1 ingreso por IC: incluida
en un programa integral
de IC por lo que se ha
realizado ecocardiograma
y coronariografia
diagnóstica (FE 32% ,
coronarias sanas) y se
halla en fase de titulación
de betabloqueantes e
IECA de forma
ambulatoria
4
Su cardiólogo informa a través
de la historia clínica
electrónica a su medico de
familia sobre la necesidad de
programar un seguimiento de
su perfil lipídico y la posibilidad
de incluirla en un programa de
paciente experto
Ha recibido formación sobre la IC y la DM.
Acude a la consulta con sus cuadernos de
autoregistro para ambas patologías
Sufrió una descompensación que ella
misma controló al aumentar diuréticos tal y
como le habían aconsejado. Su medico de familia
programa control de iones y función renal después
del episodio
Deficiencias del Sistema y Barreras para el
Éxito
La “Tiranía de lo Urgente”
SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIA
AGUDA
Visitas Breves dirigidas a lo agudo
Ausencia de Planificación
de las Intervenciones
Nula dedicación a potenciar
el autocuidado del paciente
Subestimación de la carga Económica
y Personal de las Patologías Crónicas
Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas
Atención Fragmentada sin Coordinación
Especialistas-Atención Primaria
Concentración de las actividades
en el facultativo
y no en personal no facultativo
Chronic Care Model
Nuevo Concepto Para la Patología Crónica
JAMA 2002;288(14):1775
“Disease Management Programs” para la IC
¿Los Necesitamos?
“Crossing the Quality Chasm”
Aplicación del Chronic Care Model
Case
Management
Disease
Management
ACC/AHA
Estadios C y D
Autocuidado y
Sistematización Cuidados
ACC/AHA Estadios A y B
Promoción del Bienestar y la Salud
Pacientes Alta
Complejidad
Pacientes Alto
Riesgo
Prevención 1aria
y 2aria
100%
87
62
50%
Komajda M et al. Eur Heart J 2003;24(5):442
37
36
33
21
0%
“CARE GAP”
21
17
Elementos del Chronic Care Model en los
Programas de Gestión de Patologias
Insuficiencia Cardiaca
Integrated Disease Management Programs
Disease Management Programs
Disease Management Programs
Self Management
Changes in Health
Care Delivery
Evaluation of
Outcomes
Access To
Specialized Care
Evidence-based
Management
To COACH or not to COACH…
Do all components of the chronic care model contribute equally
to quality improvement?*
Self Management
Being observed increases the standard of care
Changes in Health
Care Delivery
Usual care may not be “usual”
Access To
Specialized Care
Acceptance to enrollement may affect results
Evaluation of
Outcomes
*Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303
Evidence-based
Management
Objetivos Programas de Gestión IC
“HIGH TOUCH”
“HIGH TECH”
Mejorar Indicación
•Drogas
•Dispositivos
•Intervenciones Invasivas
Mejorar
•Autocuidado-Educación
•Detección precoz
•Cumplimiento
•Soporte
•Coordinación Cuidados
Los elementos CLAVE para el EXITO
Abordaje Holístico
Cuidado & Coordinación
Complejidad
Enfermeras IC
Cardiólogo
Atención Primaria
Gestoras de Casos
Servicios Soporte
Componentes Claves de los Programas de
Insuficiencia Cardiaca
¿Cómo Concretar el Chronic Care Model?
Disease Management Programs
& The Chronic Care Model
Self Management Support
Changes in Health
Care Delivery
Health Care System
Community Resources
Decision
Support
Clinical Information Systems
•Evidence-based Management
•Decision Support
•Evaluation of Outcomes
Conclusiones
• El abordaje de los pacientes con patología crónica
como la IC requiere una transformación de nuestra
forma de relacionarnos con ellos
• El Chronic Care Model establece un marco adecuado
para desarrollar los cambios necesarios para estos
pacientes
• Los programas de gestión de la IC se articulan a
partir de los elementos del CCM
• Existen otros modelos de atención al paciente
crónico en función de su riesgo y su complejidad
jcomin@hospitaldelmar.cat
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
itera@secardiologia.es
Self-Management
Call Center & Paciente Experto
ANNEX 2
Professionals que han participat en l’elaboració
PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA
CARDÍACA A CATALUNYA.
DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS.
Departament Salut
Barcelona, juny del 2006
Subdirecció General de Planificació Sanitària
Tresserras Gaju, Ricard
Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell
Circulatori.
Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.
Masià Martorell, Rafael
Coordinació del Grup de treball d’experts
Lupón Rosés, Josep
Secretaria del Grup de treball d’experts
Comín Colet, Josep
Administració i suport.
Pedro Vilalta, Maria Antònia
Professsionals.
Armengol Castells, Xavier
Bayés Genis, Antoni
Benet Rodriguez, Carles
Beni Pardo, Carme
Cabau Rúbies, Jacint
Casademont Pou, Jordi
Casas, Carme
Esgueva de Haro, Neus
González Fernández, Beatriz
Manito Lorite, Nicolás
Picas Vidal, Josep Manuel
Reig Barbe, Josep
Roig Minguell, Eulàlia
Roure Fernández, Júlia
Valdovinos Perdices, Pilar
Guia de Práctica Clínica Informatizada
•
•
•
•
•
CAP de Barcelona
Integrada eCAP
Usada por
– MF
– Enfermeras AP
– Call Center
– Enlace & GC
Próximo Acceso UIC
Función
– Base de datos
– Historia Clínica
– Toma de decisiones algorítmica
basada en evidencia
GPC MF
Diagnóstico & Tratamiento
GPC Enfermería
Educación & Evaluación Autocuidado
Historia Clínica Informatizada & Conexión
con AP
IMASIS
30
Evaluación de Resultados
Tasa (Re)-Admision 1er Año
50%
36%
28%
20%
14-12%
“Usual care”
UIC CCEE
Enf IC Tiempo
Parcial
2000 (RCT)
H Dia
Enf IC Full Time
Camas Agudos
2003
Efecto “dosis dependiente”
Equipo Multidisciplinar2004
Coordinación Enf IC Intrahospital 2005
Coordinación AP 2005-2006
Sistematización de la Intervención
Potenciar Intervención No-Facultativos
Intervención Multidisciplinar
Coordinación con Atención Primaria