Download prevención primaria de la enfermedad cardiovascular

PREVENCIÓN PRIMARIA DE
LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Mónica María Pérez De La Cruz MD
ENFERMEDAD CORONARIA
Problema de salud pública de altos costos
sociales y económicos.
Primera causa de mortalidad y morbilidad
en el mundo.
Enfermedad que más muertes produce en
los paises occidentales.
En Colombia primera causa de muerte en
hombres y mujeres > 45 años
ANGINA
INFARTO
MUERTE SÚBITA
ARTERIOESCLEROSIS
DESARROLLO DE LA PLACA DE ATEROMA
RUPTURA DE LA PLACA
TROMBOSIS
EVENTO AGUDO CORONARIO
ESTUDIOS EN PREVENCIÓN
PRIMARIA







FRAMINGHAM (1949)
WOSCOPS ( 1995)
AFCAPS ( 1998)
PROSPER ( 2002)
ASCOT-LLA ( 2003)
ALLHAT- LLT (2002)
MEGA (2006)
FRAMINGHAM
•
•
•
•
1948
5300 HOMBRES Y MUJERES.
50 AÑOS
HTA, COLESTEROL ELEVADO Y
TABAQUISMO
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
RIEGO ABSOLUTO O
RIESGO GLOBAL
Probabilidad de
desarrollar enfermedad
coronaria en un
período de tiempo
definido
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Determina la intensidad del tratamiento y los
esfuerzos preventivos, los cuales deben ser
proporcionales al nivel de riesgo del paciente
EFICACIA
SEGURIDAD
COSTOS
 Identificación de pacientes de alto riesgo
quienes merecen atención e intervención
inmediata.
 Motivación por parte de los pacientes para
adherirse a terapias de reducción de riesgo
 Medir costo efectividad de acciones preventivas.
 Medir el impacto de las acciones preventivas.
 Definir metas.
Evaluación del riesgo
cardiovascular
1. Identificación de los factores de riesgo
cardiovascular
2. Cálculo numérico del riesgo
cardiovascular
3. Estratificación del riesgo.
Factor de riesgo cardiovascular
Característica, rasgo, medición de
laboratorio, u otro parámetro que
aumenta la probabilidad y predice el
riesgo de desarrollar una enfermedad
si un individuo o una comunidad se
exponen a dicho factor
1. IDENTIFICACIÓN DE LOS
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
CAUSALES O MAYORES





Tabaquismo
Hipertensión arterial
Colesterol sérico elevado
HDL bajo
Diabetes
CONDICIONALES O
EMERGENTES





Marcadores inflamatorios ( PCR)
Pequeñas partículas de LDL
Homocisteína sérica
Lipoproteina a
Factores protrombóticos.
PREDISPONENTES
 Obesidad
 Inactividad física
 Historia familiar de enfermedad coronaria
prematura
 Sexo masculino
 Factores psicosociales y étnicos.
 Edad: Hombre > 45 y mujer > 55 años
CARGA DE LA PLACA
Estado de desarrollo de la placa.
Puede medirse por técnicas no invasivas:
 Ultrasonido carotídeo
 Calcio intracoronario
TRIPLEX CAROTÍDEO
• Engrosamiento de la íntima y la media en
la arteria carótida interna: marcador de alto
riesgo de eventos cardiovasculares ( ACV
IAM )
• Fases tempranas de procesos
ateróscleróticos sistémicos.
• Su severidad está relacionada con la
presencia de enfermedad coronaria
• Importante en pacientes diabéticos.
Score de Calcio
 Medición y
cuantificación de calcio
intracoronario.
 Detección temprana de
lesiones
 Estratificación del riesgo
cardiovascular
 Valor predictivo negativo
99,5%
Score de Calcio
Agatston absoluto
1. < 10
2. 10 – 99
3. 100 – 400
4. > 400
Mínimo
Moderado
Aumentado
Extenso
INDICACIONES
• Factores de riesgo cardiovascular ( HTA,
dislipidemia)
• Hombres > 35 años
• Mujeres > 40 años
• Antecedente familiar de enfermedad coronaria
precóz
• Ptes. con riesgo intermedio Framingham (20%
a 10 años)
2. CÁLCULO NUMÉRICO DEL
RIESGO CARDIOVASCULAR
 Múltiples herramientas
 Ecuaciones basadas en el seguimiento de
poblaciones.
 Método de referencia: Ecuación de Riesgo
de Framingham
ESCALAS DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
• Existen varias
• Tienen ventajas y desventajas de
aplicarse
• Definen riesgo y con esto objetivos y
planes de manejo.
• Excluyen factores de riesgo importantes
Limitaciones de las escalas para el cálculo del
Riesgo Cardiovascular
• Extrapolación de la estimación del riesgo a
poblaciones con distinta carga de enfermedad
que la población de origen.
• Subestimación del riesgo
• No incluyen FR importantes:
– Obesidad
– Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria
En mayores de 65 años:
• El score de Framingham tiene menos
fuerza predictiva.
• Es importante el juicio clínico.
• Tiene mayor importancia la evaluación de
arteriosclerosis subclínica.
SCORE DE FRAMINGHAM HOMBRES
Edad
Puntos
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
-9
-4
0
3
6
8
10
11
12
13
Presión
sistólica
<120
120-129
130-139
140-159
≥160
Puntos
sin Tx con Tx
0
0
0
1
1
2
1
2
2
3
HDL
≥60
50-59
40-49
<40
Puntos
-1
0
1
2
Colesterol
Puntos por edad
total
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
<160
0
0
0
0
0
160-199
4
3
2
1
0
200-239
7
5
3
1
0
240-279
9
6
4
2
1
280
11
8
5
3
1
Tabaquismo
20-39
No
Si
Puntos por edad
40-49
50-59
60-69
70-79
0
0
0
0
0
8
5
3
1
1
PUNTAJE DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
TOTAL
PUNTOS
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
PORCENTAJE
DE RIESGO
A 10 AÑOS
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
TOTAL
PUNTOS
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 17
PORCENTAJE
DE RIESGO
A 10 AÑOS
4
5
6
8
10
12
16
20
25
30
PUNTAJE DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
PORCENTAJE DE
RIESGO
<10%
10 – 20%
 20%
NIVEL DE RIESGO
RIESGO MODERADO (LATENTE)
RIESGO ALTO ( INTERMEDIO)
RIESGO MUY ALTO ( ALTO)
3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
RIESGO MODERADO ( LATENTE)
1 – 10% en 10 años
RIESGO ALTO ( INTERMEDIO )
10 - < 20% en 10 años
RIESGO MUY ALTO ( ALTO)
> 20% en 10 años
Evaluación del riesgo
cardiovascular
MODERADO
ALTO
MUY ALTO
( latente)
1-10%
( intermedio)
10 – 20%
( alto)
> 20%
-Riesgo global:
< 10%
- Sin enfermedad
cardiovascular
- 2 o más FR
-Riesgo global:
10 – 20% a 10
años
- Sindrome
metabólico
- Riesgo equivalente
- 2 o más FR Mayor
- Enfermedad
coronaria
- Diabetes Mellitus
tipo2
-Dislipidemia genética
o aterogénica
- Riesgo global > 20%
RIESGO BAJO SEGÚN FRAMINGHAM
<1% en los próximos 10 años:
Riesgo Bajo:
- PA <120/80
- Colesterol total <199
- LDL < 130
- HDL > 45 y 55 para hombres y mujeres
respectivamente.
- No fumar.
- No Diabetes tipo2
- Edad < 45 años.
RIESGO INTERMEDIO OBVIO
( sindrome metabólico) > de 3 puntos
Condición
Puntos
Alteración de la glicemia en ayunas y/o test
de tolerancia a la glucosa > 140
2
PA > 130/85
1
Triglicéridos > 150
1
HDL < 40 y < de 50 en hombres y mujeres
respectivamente
1
Circumferencia abdominal > de 90 en
hombres y > 80 en mujeres
1
RIESGO EQUIVALENTE O ALTO
OBVIO
1. Enfermedad cardiovascular establecida con o sin
síntomas
2. Enfermedad arterial periférica documentada
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Ateroesclerosis carotídea documentada.
5. Diabetes tipo2
6. Dislipidemia primaria aterogénica
CASO CLÍNICO
• HOMBRE 50 años
• PA 130/90
• IMC: 27
• Circumferencia abdominal 102 cms
• Glucemia en ayunas: 115 mg/dl
• Colesterol total: 190
• HDL 35
• No fuma
• TG 250
NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR?
CASO CLÍNICO
• Mujer 82 años
• PA 120/70
• IMC: 25
• Circumferencia abdominal 78 cms
• Glucemia en ayunas: 100 mg/dl
• Colesterol total: 220
• HDL 45
• No fuma
• TG 180
Riesgo cardiovascular según FRAMINGHAM: 8%
MANEJO DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
BASADOS EN EL RIESGO
GLOBAL
• Tercer reporte del panel de tratamiento en
adultos (ATP III) del NCEP.
• El Séptimo reporte del Comité de Unión
Nacional ( JNC VII)
• Asociación Americana de Diabetes (ADA)
DISLIPIDEMIAS
•
•
•
•
•
ASCOT – LLA
HPS
ALLHAT – LLT
PROVE IT
PROSPER
• Confirma beneficio de hipolipemiantes en
Alto Riesgo.
• Inclusión de pacientes diabéticos en
categoría de alto riesgo.
• Beneficio de terapia hipolipemiante en
pacientes diabéticos y ancianos.
• TG  y HDL : FIBRATOS O ÁCIDO
NICOTÍNICO
• Hipolipemiante:  30 – 40% .
METAS EN DISLIPIDEMIA CON RIESGO
CARDIOVASCULAR
LÍPIDO
RIESGO MUY ALTO
( ALTO )
RIESGO ALTO
(INTERMEDIO)
RIESGO
MODERADO
(LATENTE)
CT
<170
<200
<240
LDL
<100
(<70)
> 40
<130
(<100)
> 40
<130
<150
<200
<200
HDL
TRIGLICÉRIDOS
> 40
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CLASIFICACIÓN SISTÓLICA DIASTÓLICA
Normal
<120
<80
Prehipertensión
120 – 139
80 - 89
Hipertensión
estadío1
Hipertensión
estadio 2
140 159
90 - 99
 160
 100
Para individuos de 40-70 años, el  20
mmHg PA sistólica o 10 mmHg en
la PA diastólica , duplica el riesgo
de CVD (entre el rango de 115/75 a
185/115 mmHg)
Algoritmo de tratamiento para
la hipertensión
modificaciones en el estilo de vida
<140/90 mmHg o <130/80
mmHg DM o IRC
iniciar medicamentos
 Diuréticos
 IECAS – ARA II
 Betabloqueadores
 Bloqueadores de los
canales del calcio
GUÍAS PARA LA PREVENCIÓN
PRIMARIA EN PACIENTES CON
DIABETES
• Recomendaciones de la AHA y la ADA
• Pacientes con diabetes 2 veces más
riesgo de IAM y ACV que la población
general
• Enfermedad coronaria es más severa
• 80% ,mueren por complicaciones
macrovasculares.
DM2 Y ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
• 65% muerte por causa cardiovascular, 40% por
enfermedad isquémica.
• Riesgo cardiovascular primario en Diabéticos
= que el riesgo cardiovascular secundario en no
diabéticos.
• Complicaciones macrovasculares: ( cardiopatía
isquémica, ACV, Enfermedad vascular
periférica) principales causas de morbilidad y
mortalidad en los pacientes diabéticos.
DM Y ENFERMEDAD
CORONARIA
• Diagnóstico tardío.
• Control estricto de Factores de Riesgo
cardiovascular.
• Síntomas atenuados, ausentes o
atípicos.
• Enfermedad coronaria: precoz, severa.
• Pérdida de la protección en la mujer
premenopáusica.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
ESTILOS DE VIDA
• Control de peso
IMC: 18.5 – 24.9
circunferencia abdominal: < 80 cms mujeres y < de 90 cms hombres.
Balance: actividad física e ingesta calórica
• Nutrición
- Grasas saturadas < 7%
- Colesterol < 200 mg/dia
- Grasas totales < del 25% del total de calorías
- Moderar la ingesta de licor
• Actividad física
150 minutos de ejercicio de moderada intensidad o 90 minutos de
ejercicio aeróbico intenso distribuidos 3 dias a la semana
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial < 130 /80
Si PAS ≥ 130 – 139 y/o PAD ≥ 80 – 89 : cambios en el
estilo de vida por 3 meses, si no hay respuesta iniciar
fármacos:
- IECAS
- ARA II
- Betabloqueadores
- Tiazidas
- Calcioantagonistas
Si no hay respuesta al tratamiento múltiple se debe remitir
al especialista.
DISLIPIDEMIAS
Metas:
• LDL < 100
• HDL > 50
• TG < 150
La combinación de fibratos o ácido nicotínico más estatinas puede ser
necesaria pero no hay estudios de reducción de eventos y seguridad
CIGARRILLO
• Consejo médico
• Reemplazo nicotínico
• Bupropion
ANTIPLAQUETARIOS
ASPIRINA
75 – 162 mg/ DIA
Contraindicaciones:
- Alergia
- Sangrado gastrointestinal reciente
- Enfermedad hepática clínica
- < 21 años
- En < de 30 años no hay estudios.
GLICEMIA
Hemoglobina glicosilada < 7%
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER
ESTILOS DE VIDA
Cigarrillo
- Consejo
- Reemplazo nicotínico
- Fármacoterapia ( Bupropion) ( clase I nivel B)
Actividad física
- 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad ( clase I nivel B)
- 60 – 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad todos los
dias de la semana ( clase I nivel C )
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER
INTERVENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
MAYOR
Presión arterial
- < 120/80 ( clase I, nivel B): estilos de vida
- ≥ 140/90 Fármacoterapia ( clase I nivel A)
- ≥ 130/85 si diabetes o enfermedad renal ( clase I nivel A)
Lípidos
- Hipolipemiantes y cambios en el estilo de vida en mujeres con
enfermedad cardiovascular para un LDL < 100 ( clase I, nivel A)
- Niacina o fibratos si HDL es bajo, despues de lograr las metas con LDL
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER
Diabetes
- Fármacoterapia y estilos de vida para una Hb glicosilada < 7%
MEDICAMENTOS
ASA
- 75 – 325 mg/dl en mujeres con alto riesgo ( Clase I, nivel A),
clopidogrel en caso de intolerancia ( clase I, nivel B)
- En > 65 años, si el beneficio para prevención de IM y ACV es
mayor que el riesgo de sangrado intestinal y de ACV
hemorrágico ( clase IIA, nivel B)
- En < 65 años cuando el beneficio es mayor que el riesgo ( clase
IIB, nivel B
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
EN LA MUJER
Betabloqueadores
- Indefinidamente post IM, en sindrome cornario agudo,
disfunción ventricular izquierda con o sin falla, amenos que
esté contraindicado ( clase I, nivel A)
IECAS
- Post IM y FE <40% o DM ( clase I, nivel A), si no
los tolera ARA II ( clase nivelB)
Bloqueadores de la aldosterona
- POST IM, sin disfunción renal o hiperkalemia, que estén
recibiendo IECAS, FE <40%, con falla sintomática ( claseI,
nivelB)
INTERVENCIONES CLASE III EN LA MUJER
•
•
•
•
Terapia Hormonal ( claseIII, nivel A )
Suplementos antioxidantes no deben ser usados en
prevención primaria y secundaria ( clase III nivel A )
Ácido fólico
ASA para mujeres < de 65 años
Factores del estilo de vida
capaces de disminuir el riesgo
de enfermedad
1. La alimentación.
2. Peso
3. Ejercicio
4. Hábito de fumar
1. La alimentación.
• Reducir ingesta de grasas.
• Reducir la ingesta calórica total cuando se
requiere reducción de peso.
• Ácidos grasos saturados: alimentos de origen
animal.
• Aumentar la ingesta de grasas
monoinsaturadas y poliinsaturados.
• Aumentar la ingesta de frutas frescas y
vegetales
• Reducir el consumo de alcohol.
Composición de la dieta de cambios en
el estilo de vida (ATP III) del NCEP
NUTRIENTE
RECOMEDACIÓN
Grasa saturada
Grasa poliinsaturada
Grasas monoinsaturadas
Grasa total
Carbohidratos
Fibra
Proteinas
Colesterol
VCT
< 7% del VCT
> 10% del VCT
>20% del VCT
25% - 35% del VCT
50% - 60% del VCT
20 – 30 gramos/dia
5% del VCT
< de 200 mg/día
Para mantener o lograr el
IMC deseable
DIETA SALUDABLE
Grupos de alimentos:
. Frutas
. Verduras
. Carnes
. Leche
. Grasas
. Harinas
. Azúcares
Leguminosas
ACIDOS GRASOS
1. SATURADOS:
Leche, queso, mantequilla, huevos y carne.
1% de incremento en el VCT se  en 2.7 mg/dl el
colesterol en el plasma.
Intervención en estas grasas tiene un mayor efecto
sobre los lípidos que cualquier otra
intervención.
2. MONOINSATURADOS: Aceite de oliva, canola,
maní y aguacate.
1% disminuye en 1.3 mg/dl el CT,  oxidación del
LDL y TGC
ACIDOS GRASOS
POLIINSATURADOS
• Omega 3 y omega 6
• No síntesis en células humanas.
• Omega 6  aceite maíz, soya y
algodón.
• Omega 3  pescados de agua fría,
algunos aceites vegetales como el de
canola.
En Colombia: Atún, Bonito, Jurel y sierra.
Colesterol dietario:
Se debe consumir < de 300 mg/día. Está
incluido en:
 Sesos
 mantequilla
 Huevos
 Hígado de vaca.
 Gallina.
 Quesos.
2. Peso
• Realizar antropometría
• IMC: <18.5
bajo peso
18.5 - 24.9
Peso normal
25 – 29.9
sobrepeso
30 – 34.9
obesidad I
35 – 39.9
obesidad 2
>40
obesidad 3
Perímetro de cintura: > 90 hombres
> 80 mujeres
3. Ejercicio
Una de las 3 estrategias terapéuticas importantes
en el manejo del riesgo cardiovascular.
 Disminuye niveles de norepinefrina.
  sensibilidad a la insulina.
  masa de tejido no adiposo ( masa magra).
 Mejora la vasodilatación coronaria dependiente
de acetilcolina.
 Eleva los niveles de HDL
Prescripción del ejercicio
• 1500 – 2000 calorías en ejercicio/ semana
• Intensidad: 220 – edad hombres y
226 – edad mujeres.
Leve – moderado - intenso
• Duración: una sesión de 30 minutos o 2 de 15
minutos.
• Calentamiento y enfriamiento.
4. Hábito de fumar
• Documentar estado del paciente:
Nunca fumador
Fumador pasado ( exfumador)
Fumador actual ( suspensión < de 6 meses)por
alto riesgo de recaída.
 Intervención ( consejería, farmacológica)
 Contacto y reevaluación 
TABAQUISMO
• Reducción de riesgo al cesar de fumar
1-2 años
50%
5-15 años
igual que no fumadores
• Éxito de terapia
6%
consejería médica
18%
programas de autoayuda
20-40% terapia farmacológica