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Trastornos del sueño.
Dr. Pablo Monge Zeledón
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Actividad EEG asociada con los estadios del sueño.
•Despierto: bajo voltaje, al azar, actividad rápida con alpha
superimpuesta.
•Etapa 1: 4–7 Hz actividad theta.
•Etapa 2: 11–15 Hz husos de sueño y complejos K.
•Etapa 3: 20 - 50% alto voltaje en banda delta (<2 Hz).
•Etapa 4: >50% actividad alto voltaje en banda delta (<2 Hz).
• REM: actividad bajo voltaje con theta superimpuesta (similar
al estado de despierto).
Horne JA. Why we sleep: the functions of sleep in humans and other animals. Oxford, England: Oxford
University Press, 1988
Hipnograma del sueño que muestra el curso de los estadios del sueño en un periodo de sueño
nocturno para un adulto joven (20–30 años). Note el rapido descenso a SWS (Sueño delta) al
inicio de la noche y el ciclo cada 90 minutos de sueño REM. Note que la mayoría de SWS, o
sueño delta, toma lugar en la primer mitad de la noche y el sueño REM aumenta en la longitud
de periodo conforme la noche progresa, ocurriento los periodos mas largos justo antes de
despertar.
Hauri P.The sleep disorders. Curr Concepts 1982;8
Interacciones reciprocas entre dormir (azul) y despertar (rojo) Resulta en un switch
flipflop. TMN, LC, y DR promueven la vigilia por efecto directo excitatorio de la
corteza y por inhibición de VLPO. Durante el sueño VLPO inhibe las regiones para
despertar mediadas por amina a través de proyecciones GABAergicas y
galaninergicas. Esto desinhibe las neuronas VLPO, estabilizando la producción de
sueño
ORX en el área hipotalámica lateral estabiliza el estado, aumentando la actividad de
las neuronas aminoérgicas, y manteniendo una inhibición consistente en las neuronas
VLPO.
Trastornos del sueño
a) Insomnio (Dificultad para conciliar y mantener el sueño)
b) Hipersomnia (Trastornos con somnolencia diurna excesiva)
• Narcolepsia
• Síndrome de apneas de sueño
• Hipersomnia idiopática
c) Parasomnias (Conductas atípicas durante el sueño)
a) Sonambulismo
b) Terrores nocturnos
c) Pesadillas
d) Trastornos del horario sueño/vigilia.
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Insomnio primario
(DSM-IV 307.42)
• Diagnóstico de exclusión.
• Diagnóstico diferencial.
–
–
–
–
–
Alteraciones del ritmo circadiano.
Apnea del sueño
Síndrome de piernas inquietas
Síndrome de piernas dolorosas
Mioclonus nocturno.
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Insomnio primario
(DSM-IV 307.42)
• Diagnóstico diferencial.
• Desordenes psiquiátricos
–
–
–
–
–
–
Depresión mayor
Distimias
Enfermedad bipolar (Episodio depresivo)
Desordenes de ansiedad generalizada.
Desordenes de estrés postrauma
Esquizofrenia
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Insomnio primario
(DSM-IV 307.42)
• Diagnóstico diferencial.
• Uso de cafeína, estimulantes o algunos
descongestionantes.
• Abstinencia de alcohol u opioides
• Condiciones dolorosas.
– Reflujo esofágico
– Artritis.
• “Short sleepers”
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Insomnio primario
(DSM-IV 307.42)
• Incluye dos condiciones diferentes
• Insomnio psicofisiologico
– Muy común
– 1 a 10% de la población general
– Hasta un 25% en el adulto mayor
• Insomnio idiopático
– Raro
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Insomnio primario
Tratamiento:
• Buena higiene del sueño
–
–
–
–
–
No tomar siestas
Ejercicio diario
Evitar cafeína (Solo en las mañanas)
Dormitorio silencioso y oscuro
Cama solo para dormir y actividades sexuales.
• Leer libros aburridos
• Terapia conductual cognitiva
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Insomnio primario
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Insomnio primario
 Tratamiento:
• Zolpidem (10 mg)
– Uso muy común
– Sin efecto rebote
• Zaleplón (10 mg)
• Zoplicona (2,5 mg)
• Doxepin (25–50 mg)
– En una minoría efecto rebote
• Trazodone (25–100 mg)
– Uso poco frecuente
– No altera la arquitectura del sueño
• Antihistamínicos
– Difenhidramina (25 - 50 mg).
– Puede producir sedación al día siguiente.
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Neurotransmisor
Efecto
postsináptico
Precursor
Mecanismo de
remoción
Acetilcolina
Excitatorio
Colina
Acetil CoA
Achasa
Glutamato
Excitatorio
Glutamina
Transportador
Catecolaminas
(NE, E, DA)
Excitatorio
Tirosina
Transportador,
MAO, COMT
Serotonina (5-HT) Excitatorio
Triptófano
Transportador,
MAO
Histamina
Excitatorio
Histidina
Transportador
ATP
Excitatorio
ADP
Hidrólisis
Neuropéptidos
Excitatorio e
inhibitorio
Aminoácidos
Proteasas
GABA
Inhibitorio
Glutamato
Transportador
Glicina
Inhibitorio
Serina
Transportador
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Zolpidem
• Estructuralmente diferente a las
benzodiazepinas.
• Imidazopiridina
• Comparte ciertas propiedades agonistas
con ellas.
• El receptor post-sináptico GABA-Abenzodiazepina consiste de subunidades
– Subunidad beta (GABA)
– Subunidad alfa
• BZ-1 (Omega-1)
• BZ-2 (Omega-2).
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Zolpidem
• Zolpidem es un agonista BZ-1
• Las benzodiazepinas son agonistas de ambos
subtipos (BZ-1 y BZ-2).
• Zolpidem está indicado para el tratamiento a
corto plazo del insomnio.
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Zolpidem
Farmacocinética:
Biodisponibilidad del 70%
Tmax: 1-2 horas
92% unión a proteínas
Metabolismo hepático. (CYP 3A4)
T1/2: 2.5 horas
No metabolitos activos.
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Zolpidem
Efectos adversos:
• En general es bien tolerado
• Una minoría de pacientes
–
–
–
–
Sedación matutina
Cefalea
Mareos
Náuseas
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Zolpidem
Efectos adversos:
• Puede ocurrir abuso y dependencia, pero
es menos frecuente que con
benzodiazepinas
• Síndrome de abstinencia.
• Zolpidem es excretado en la leche
materna, pero en muy pequeñas
cantidades.
• El potencial teratogénico es desconocido.
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Apnea del sueño
• Presencia de pausas frecuentes en la respiración (apneas)
inducidas por el sueño.
• El síntoma diurno más habitual es la hipersomnia
• Pueden asociarse disminución de atención y rendimiento,
cefaleas matutinas o impotencia.
• Ronquidos intermitentes durante el sueño
• Pausas en la respiración de 30-60 seg con ruidos inspiratorios
intensos al finalizar la apnea
• Sueño nocturno poco reparador.
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Narcolepsia
(DSM-IV-TR #347)
• Ataques narcolépticos
• Ataques catapléjicos .
• Alucinaciones hipnagógicas
– Imágenes o sensaciones vívidas que aparecen durante la
vigilia, sobre todo en momentos de somnolencia
•
•
•
•
•
Parálisis del sueño .
Episodios de conducta automática.
Enfermedad poco frecuente (0.02 - 0.16%)
Uno de los mas frecuentes desordenes del sueño
Relación igual de hombres a mujeres.
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Narcolepsia
Tratamiento:
Evitar conducir u operar maquinaria
peligrosa
2 o 3 siestas programadas
Drogas estimulantes
Modafinil
Metilfenidato
Pemolina.
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Narcolepsia
Tratamiento:
Modafinil
Actualmente preferido
Poca probabilidad de causar abuso.
No tiende a causar tolerancia
200 mg diarios
Nauseas
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Narcolepsia
Tratamiento:
Metilfenidato
Se da en dosis divididas
Una vez en la mañana y otra temprano en
la tarde
Dosis diaria de 20 a 60 mg.
Puede producir tolerancia
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Narcolepsia
Tratamiento:
Pemolina
La tercer opción
Potencial hepatotoxicidad
Una dosis diaria
De 37.5 a 150 mg.
Puede producir tolerancia
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