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Reservorio ileoanal
Colitis ulcerosa
poliposis familiar hereditaria
incontinencia anal
cáncer de recto bajo
Megarecto
Estreñimiento crónico
Eudaldo López-Tomassetti Fernández.
Cirugía General y A.D.
Hospital Universitario de Canarias.
Sesiones Clínicas de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva.
CIRUGÍA DE LA COLITIS ULCEROSA
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Proctocolectomía y reservorio ileoanal (R. J. Nicholls - Parks 1978).
Experiencia previa con ileostomía continente.
Proctocolectomía y anastomosis ileorectal ultrabaja.
Proctocolectomía e ileostomía de Brooke.
Proctocolectomía y reservorio continente de Kock.
Colectomía y anastomosis ileorectal.
Colectomía e ileostomía terminal + cierre de muñon rectal.
Ileostomía continente de
kock
Proctocolectomía y pouch ileoanal.
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Fisiologicamente el ileón actúa como conducto y el recto como reservorio.
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Operación de elección en la colitis ulcerosa crónica. (Norman Williams 1989, Br. J. Surg).
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Complicaciones de hasta un 54% (Nicholls, Ann surg 1984) en sus inicios. Disminución de
complicaciones con la experiencia.
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La operación conlleva la resección del ciego, colon ascendente, transverso, descendente, sigma y recto
proximal con o sin mucosectomía rectal distal y proximal anal.
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Preserva los esfínteres e inervación pélvica.
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Permite defecación voluntaria transanal, con continencia razonable y evita la ileostomía terminal.
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Stripping endorrectal que previene el daño de inervación vesical y genital.
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Se evita la herida perineal.
Proctocolectomía y pouch ileoanal.
Técnica quirúrgica.
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Varios tipos de reservorios. El más usado es el reservorio en “J” que precisa
menos ileón terminal y mantiene aproximadamente 400 mL de contenido fecal
y gases. (Utsonomiya 1980)
Mantiene el ángulo anorectal, genera contracciones propulsivas coordinadas y
puede eliminar todo su contenido con control voluntario.
Fallo del reservorio 10% (retirada o exclusión fija o mortalidad asociada).
Complicaciones inmediatas del reservorio: síndrome obstructivo, sepsis por
fuga anastomótica, infección de herida, disfunción miccional, e impotencia
(1%).
Complicaciones a largo plazo del reservorio: pouchitis, estenosis, fístulas,
cáncer.
Causas de fallo del reservorio
1
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4
+++
(hasta un 50 %)
Fallo del reservorio
Incidencia en torno al 10%.
Aumenta con el tiempo de
seguimiento y se estabilizan las
tasas a los 10-15 años.
Síndrome obstructivo
Hasta un 50% en la serie de Farouk et al.
Sepsis
Complicaciones del reservorio
Pouchitis - reservoritis:
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48 % de riesgo tras 10 años de seguimiento. (Meagher 1998; Br. J. Surg).
Estrategia: ¿Treat-first, test-first?.
Síntomas: aumento número deposiciones, cólicos, diarrea
normal o sanguinolenta, urgencia, incontinencia, fiebre, mal
estado general.
Recurrencia en 2/3 pacientes que la presentan.
Cronificación global alrededor del 10%.
Diagnóstico: clínico, endoscópico, histológico.
Factor de riesgo: desarrollo de colangitis esclerosante (63 %
vs 32 %) y manifestaciones extraintestinales.
No factores de riesgo: sexo, edad, tipo de pouch, sepsis.
Raro en la poliposis: posible factor causal de colitis provoca
pouchitis.
Tratamiento: ciprofloxacino o metronidazol en primario
como recidiva.
Diagnóstico diferencial reservoritis
Pouchitis – series clínicas
Causas de inflamación del reservorio
PDAI – Tratamiento de la pouchitis
M-PDAI
MAS COSTO-EFECTIVO
Prebióticos-Probióticos-Simbióticos
Complicaciones a largo plazo
CANCER
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Existen casos descritos, aunque posiblemente asociados a deficiencia en la técnica
empleada o otras causas (reconstrucción de ileorectal a ileoanal por carcinoma).
No claramente demostrado.
Hasta el momento la falta de evidencia conlleva la necesidad de seguimiento endoscópico
del reservorio.
Ziv et al. (1994) y un estudio de Tsunoda “St. Mark´s Hospital” (1990) muestra la gran
probabilidad de apariencia de carcinoma en la zona transicional anal en pacientes con
focos de displasia o carcinoma en la pieza de colectomía.
O´Riordain (2000) de la Cleveland Clinic muestra que la displasia de la zona
transicional tras anastomosis ileoanal es infrecuente y más probable en los tres primeros
años. Concluye la necesidad de seguimiento endoscópico para seguimiento de displasia
incluso a largo plazo.
Epitelio escamoso del ano inflitrado por adenocarcinoma
EVOLUCION DEL PACIENTE
1971- (20 años) dx de CU.
1993- dx C. Esclerosante por CPRE.
1994- pólipo maligno en colonoscopia.
1994- Intervención: Colectomía subtotal y anastomosis ileorectal.
Muestra contiene displasia multifocal.
1997- lesión ulcerosa en la anastomosis.
1997- proctectomía reparadora con ileoanal.
1998- estenosis de anastomosis tratada con dilatador Hegar.
1999- pouch endoscopy control: pólipo pequeño en canal anal
(maligno) Adenocarcinoma bien diferenciado sobre adenoma velloso.
1999- Proctectomía+ileostomía terminal no continente con QT+RT.
Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients
with familial adenomatous polyposis: functional outcome and
neoplasia control.
Remzi, et al. recomiendan seguimiento anual.
Complicaciones a largo plazo
ESTENOSIS
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Factor de riesgo: sepsis, tensión, isquemia.
Tratamiento: conservador en general malos resultados con dilataciones. La
mayoría requiere cirugía.
Se han descrito hasta en el 38% de los pacientes. Son persistentes y severas en
el 16%. (Pezim 1987).
Otros son la sepsis por fuga, y el stapler circular de pequeño tamaño (nº25).
Los síntomas típicos son deposiciones líquidas y urgencia, tenesmo y dificultad
al evacuar.
Las estenosis con fibrosis responden peor con dilatadores.
Los casos refractarios a tratamiento conservador se tratan mejor con avance
del pouch y nueva anastomosis ileoanal. Los resultados suelen asemejarse a los
de la primera intervención si se realiza correctamente. (Harling 1991).
Estenosis anal del reservorio
Cifras bajas: en torno al 3%.
Complicaciones a largo plazo
FISTULAS
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Asociadas generalmente con sepsis perineal.
Tempranas requieren exclusión proximal. Suelen estar relacionadas con mala técnica quirúrgica. Muchas veces
debido al uso incorrecto del stapler circular. (ej Fistula pouch-vaginales).
Las tardías se asocian a enfermedad criptoglandular y se tratan con setones o cirugía convencional.
Las fístulas complejas podrían deberse a enfermedad de Crohn no diagnosticada.
J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis:
complications and long-term outcome in 1310 patients.
MEAGHER, A. P.; FAROUK, R.; DOZOIS, R. R.; KELLY, K. A.; PEMBERTON, J. H.
Br J Surg, Volume 85(6).June 1998.800-803
dia
noche
Resultados:
** Empeora con el tiempo: pouchitis, sme obstructivo y fallo del pouch.
** Mejora con el tiempo: disfunción sexual.
- 90% tiene reservorio funcionante y 90% mantiene “aceptable” continencia
incluso comparandola con el periodo preoperatorio.
RESULTADOS A LARGO PLAZO
*** 391 pacientes. La gran mayoría intervenido de forma electiva.
•Cuestionario a 3,6,9,12,18,24 meses y cada año posteriormente con 2 partes:
Parte 1: MEDICACION Y DIETA para control del pouch y dps. Tb CALIDAD VIDA.
Parte 2: Patrón deposiciones e incontinencia.
Resultados
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El número medio de deposiciones es de 6 /día (sin cambios en 10 años de seguimiento),
siendo la media nocturna de 1. Similares a los de otras series: McIntyre y Bullard.
La mayoría de las deposiciones son pastosas (40-56%).
Sólo una minoría requirió tomar fibras en la dieta.
Cuando la incontinencia es temprana tiende a mejorar con el tiempo. Mejoría evidente a
los 12 meses y estabilización a los 5 años.
La continencia completa a los 5 años está en torno al 70% (70-75%).
La mayoría de los manchados son nocturnos.
El manchado diurno con pérdida de heces pastosas es raro.
La calidad de vida de los pacientes con pouch mostró satisfacción en general con el
procedimiento. Satisfacción general en torno al 95%.
Habilidad para postponer deposición del 78% a 5 años. Factor calidad vida +++.
Diferencia en el tipo de anastomosis
Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients
with familial adenomatous polyposis: functional outcome and
neoplasia control.
Remzi, et al. Dis Colon Rectum. 2001 Nov;44(11):1590-6.
Mucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients
with familial adenomatous polyposis: functional outcome and
neoplasia control.
La gran mayoría de episodios de manchado se producen durante la noche
(hasta un 85,7%) ocurriendo ocasionalmente. En general el manchado diurno
con pérdida de heces sólidas es insignificante.
=
Prurito y rash perianal
COMPARACION ENTRE ANASTOMOSIS ILEORECTAL E
ILEOANAL EN LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Table 4. Outcome of Ileorectal Anastomosis in Patients with Familial Adenomatous Polyposis in the Literature
From: Soravia: Dis Colon Rectum, Volume 42(8).August 1999.1028-1033
Table 5. Outcome of Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Patients with Familial Adenomatous Polyposis in the Literature
From: Soravia: Dis Colon Rectum, Volume 42(8).August 1999.1028-1033
“Fistula (54%-81%) e ileitis prepouch”
Clinica
mayo
500/29
5 pacientes precisaron resección del pouch.
3 pacientes precisaron exclusión con diversión.
Al final del seguimiento 67% tuvieron funcionalidad del pouch.
Un total de 22 pacientes mejoraron con Infliximab. De estos hubo un 62% de respuesta completa.
¿FUTURO? - Pouch yeyunal
Mayo Clinic Surgical Research
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El yeyuno es más distensible que el iléon y podría tener
más capacidad, lo que implicaría menor número de
deposiciones y manchado.
Raramente el yeyuno se inflama en la colitis ulcerosa, al
contrario que el ileón. Podría justificar un menor número
de pouchitis.
Se podría preservar la función de la mucosa ileal (aumento
de absorción de sales biliares y vitamina B12).
La mucosa ileal está expuesta a menor daño y aumentará
la secreción de péptido YY que disminuye el tránsito y
aumenta la absorción.
Riesgo preoperatorio de fallo del reservorio
23 factores preoperatorios, 7 intra y
10 postoperatorios
2 casos clínicos aislados tratados con Mutaflor (cápsulas
durante 50 y 300 días respectivamente) para el
tratamiento en ambos casos de reservoritis crónica.
** Respuesta con reducción significativa de PDAI sobre
el día 50 de inicio del tratamiento.
Experiencia PR
laparoscópica en HUC
Caso clínico 1 (23-jun-03)
Paciente 29 años con brote agudo
de CU
- Intervención 1: colectomía
subtotal laparoscópica
- Intervención 2: Reconstrucción
con reservorio ileoanal +
ileostomía de protección
Caso clínico 4 (12-nov-03)
Paciente con 49 años con colitis
ulcerosa refractaria a
tratamiento médico.
- Intervención 1: PR con
anastomosis ileoanal
Caso clínico 2 (19-ene-04)
Paciente con PAF de 38 años
Displasia en biopsias randomizadas
- Intervención 1: PR con reservorio
ileorectal bajo + ileostomía de
protección
Caso clínico 3 (22-marzo-04)
Paciente de 35 años con PAF
Displasia en biopsias randomizadas
- Intervención 1: PR electiva con
anastomosis ileorectal baja +
ileostomía de protección
** Sepsis perineal al mes de la
intervención con absceso
perianastomótico drenado por
vía perineal.
Pendiente de cierre ileostomía.