Download Respuesta menos predecible a los medicamentos utilizados

Parte I
Descripción de los procedimientos
Introducción





La mayoría de procedimientos son
realizados con Anestesia Regional
Cirugía de catarata: procedimiento mas
frecuente
La población en general tiene múltiples
comorbilidades
Respuesta menos predecible a los
medicamentos utilizados
Demencia, tos incontrolable, temblor
marcado de cabeza, niños: BAG
Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgery
during Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
Consideraciones varían de acuerdo a la
práctica y legislación de cada región
Ayuno?
 Sedación?
 Anestesiólogo?
 Acinesia?
 Clasificación ASA?
 Uso de Anticoagulantes?

Preparación






Valoración
Monitorización
Examen ocular: infección,
trauma, lesiones
Tamaño ocular
Sedación leve
Evitar dolor :


Selección de aguja adecuada
Velocidad de infiltración 1520 s/ml
Selección del bloqueo


Se nombran de acuerdo a la
estructura del ojo donde se aplica el
anestésico local
Depende del tipo de cirugía, de
patología de base, de destrezas del
cirujano, experiencia del
anestesiólogo..
RETROBULBAR = INTRACONAL
PERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZO
SUBTENONIANO = EPIESCLERAL
LOCAL TOPICO INTRACAMERAL
Características de los bloqueos
Topico
SubTenoniano
Peribulbar
Retrobulbar
Dolor
0/-
+ / ++
++/+++
+++
Prevención de dolor
quirúrgico
--
+++
++
++
Acinesia
---
+
+
+
Bloqueo de parpados
---
+
+
+
Sensibilidad visual
+++
++/+
+
+
+ Representa fuerza o evidencia afirmativa
0 insuficiente evidencia
- Evidencia contraria o negativa
Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgery
during Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
Anatomía aplicada: Corte horizontal
Nouvellon, E. Et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery,
Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Corte sagital
Comparación Peribulbar vs
Epiescleral
Peribulbar
Epiescleral
Ripart, J. Et al. Ophthalmic Blocks at the Medial Canthus. Anesthesiology 95(6), 2001, pp 1533
Accesos para los bloqueos
Superonasal
Rizzo, L. Peribulbar Anesthesia: A Percutaneous Single Injection
Technique with a Small Volume of Anesthetic. Anesth Analg 2005;100:94 –6)
Deposito extraconal
★ Desde una punción caruncular
✪ Desde una punción inferotemporal
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Localización del anestésico local:
intraconal vs extraconal
Ripart J, et al. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: An anatomical
comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology. 2001; 94:56–62
Depósito por vía epiescleral
Gray, H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918
Basic Human Anatomy, O´Rahilly, et al. Online.
Bloqueo intraconal:





“Gold standard” a principios del S. XX
Inyección de pequeños volúmenes (3 a
5ml) de anestésico en el cono de los rectos
Akitson: Introducción de una aguja de
40mm via inferotemporal con mirada hacia
superomedial
Posibilidad de lesiones del globo ocular, los
músculos o los elementos intraconales.
A caído en deshuso
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Descripción

Cavidad orbital (cono muscular), detrás del
globo
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Además…

•
•
No bloqueo adecuado de estructuras no
relacionadas con el cono:
Frecuente requerimento de refuerzo
superomedial (IV par)
Requerimento de bloqueo de Nervio facial
(Orbicular de los párpados)
•
•
•
•
Lint: Reborde orbitario
O´Brien: Cóndilo mandibular
Atkinson: Cigomático
Nadbath-Rehman: Entre mastoides y límite
posterior de rama mandibular
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
Garralda, L. Et al. Anaesthesia in ophthalmology. Ann Sist San Navarra 1999. 22, Supp. 2
Bloqueo Peribulbar




Descrito por Davis and Mandel en 1986,
desplaza el BRB, múltiples variaciones en
técnica
Aguja de 1 pulgada, calibre 25
Se pueden administrar 12 mL de solución
anestésica administrados desde diferentes
puntos de acceso al espacio peribulbar
Aumento de la PIO, efectividad
dependiente de volumen
Descripción BPB
• Doble punción
• Inferotemporal sin atravesar el septum
muscular
• Superonasal : 2mm por dentro y debajo de
escotadura supraorbitaria
Aguja 25
Se inserta en el túnel
Dirección hacia pared medial
Al tocar la pared, se retira 1
mm
• Se redirecciona para ingresar
paralela
•
•
•
•
Elevación de la Presión intraocular
Murgatroyd, H. et al. Intraocular pressure. Continuing Education in Anaesthesia,
Critical Care & Pain, 8 (3) 2009
Balón de Honan



Reduce PIO asociada a
bloqueo de orbita
Usarlo 20min a 20mmHg
de presión previo a
procedimiento
Controversia en su uso
Bloqueo subtenoniano






Se retrae el parpado
inferior
Se pinza la conjuntiva y la
capsula subtenoniana en el
cuadrante inferonasal
Paciente mirando arriba y
afuera
Se hace una incisión
pequeña
Se inserta cánula en la
curvatura del GO
Se coloca 4-5 ml de AL
Parte II
Complicaciones
Introducción




Complicaciones rara
pero con serias
consecuencias
Conocerlas para
evitarlas
Conocer el manejo
Complicaciones
frecuentemente
reportadas por
oftalmólogos
NYSORA, online.
Clasificación



Anestesia Central
Convulsiones
Bloqueo de nervios
craneales






Hemorragia
retrobulbar
Perforación ocular
Oclusión vascular
retina
Miotoxicidad ocular
Trauma directo en el
nervio
Lesión corneal
Hemorraga Retro y Peribulbar



Incidencia 1 a 3%
Desde leve equímosis hasta proptosis,
equimosis conjuntival y palpebral y aumento
PIO
Perdida de la visión
Alteración de
la circulación
Aumento de
la PIO
Atrofia
de NO
Manejo


1.
2.
3.
4.
5.
Según riesgo de
suplencia vascular y
severidad de
hemorragia
Medir PIO prontamente
Presión digital
intermitente
Reducir PIO (manitol)
Cantotomía lateral
Paracentesis de cámara
anterior
Decompresión orbitaria
Perforación
Incidencia 1:1000 a 1:12000
 GRUPOS DE RIESGO
1. Miopes (mayor 30 v)
2. Esclera delgada
3. Estafilomas
4. Enoftalmos
5. Buckle escleral

Relación globo órbita
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Relacion miopia y longitud axial
n=1325 ojos
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Orbitas pequeñas: 20%
Con agujas de 1.5
pulgadas se puede
alcanzar dentro de
7mm el canal óptico
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Clínica




Dolor y hemorragia vítrea
100%
Desprendimiento retina
55%
Hipotonía 30%
Aumento de PIO 10%
Complicación que puede ser detectada
postqx
50% de qx no reconocen perforación intraqx
Pronóstico


Evaluación pronta por retinólogo
Resultado según localización y
presencia de DR
Remoción hemorragia
vítrea, retinopexia
laser o crioterapia
Incidencia futuro DR
11%
Bucle escleral,
vitrectomia, gas
intravítreo o
taponamiento con
silicón
Mezclas de anestésico local



Altas concentraciones de AL
son miotoxicas
Evitar inyecciones directas
al musculo
Hialuronidasa:
-

Velocidad de inicio
Calidad del bloqueo
Rápida difusión: ayuda a
disminuir PIO
Epinefrina: a
concentraciones >1:300000
mil
-
Contraindicado en problemas
vasculares de retina
Anestesia del tallo cerebral





Síndrome de apnea retrobulbar
Amenaza vida
Incidencia 0,79%
Mayor con bloqueo retrobulbar
Síntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nauseas –vómito
Disfagia
Amaurosis
contralateral
Parálisis facial
Afasia
Hemiplejia
Bradicardia
Paro cardio respiratorio
Características






Inicio gradual 2 a 8 min
Duración 5 a 55 min
Resuelve sin secuelas
Inyección AL vaina
nervio
Entrada de AL al
espacio subaracnoideo
Asociado a resistencia
en la aplicación
Factores asociados
Posición ojo: Atkinson
 Longitud de la aguja
 1 ½ pulgada: 11%
chance
RECOMENDACIÓN
 Ojos en posición neutra
 Aguja 1 ¼ pulgada

Convulsiones




Inyección intravascular
de AL
Depresión centros
inhibitorios amígdala
Flujo retrógrado
arterial
Producido aun con
pequeñas dosis de AL
Sitio de punción
AREAS SEGURAS:
-Inferotemporal
-Supranasal
 RIESGOS
-Medionasal: Art
supraorbitaria, V.
orbitaria sup
-Lesión art. Palpebrales

Oclusión vascular de la retina







Compromiso de Art
central retina, mixtos
Lesión por aguja
Compresión por
hemorragia
Inyección dentro del
nervio de AL
Oclusión venosa
Hemorragia preretinal
macular
Oclusión arteria
Diagnóstico




Fondo de ojo
TAC (N. óptico dilatado)
Dx despúes de qx
Perdida de visión
Lesión directa del NO






Inyección intraneural de AL
Ceguera
Asociado método Atkinson
No inyectar ante
resistencia
Compromiso ganglio ciliar
o fibras parasimpáticas
Pupila dilatada
Miotoxicidad
Incidencia 1 a 13%
 Igual en retro o peribulbar
FACTORES ASOCIADOS:
 Espéculo
 Desinserción elevador
párpado
 Injuria rectos
 Miotoxicidad AL
 Inicio en 24 A 48 H, 25% es
permanente

Miotoxicidad



Regeneración fibras
en 1 ss
Retorno a lo normal
1 a 2 meses
Severidad según
localización,
volumen,
concentración,
injuria muscular,
inyección IM
Lesión corneal


Daño por
exposición
Cubrir ojo
después de
procedimiento
Reflejo oculocardiaco