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PERICARDITIS Y TAMPONADE Maricela García Garcés R3MI ® Introducción PERICARDIO • Funciones - Evita la dilatación de las cavidades del corazón - Restringe la posición anatómica del corazón - Impide el desplazamiento del corazón - Protección contra infecciones • No hay enfermedades clínicamente evidentes por su ausencia Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Introducción PERICARDIO Saco 2 capas Visceral membrana serosa Parietal membrana fibrosa 15-50 ml de líquido pericárdico (ultrafiltrado del plasma) Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Definición • Signos y síntomas que resultan de la inflamación del pericardio de 1-2 semanas de duración, que puede ser resultado de una enfermedad sistémica o ser una entidad aislada. Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Clasificación Aguda (< 6 semanas) Clínica Subagudas (6 sem-6 meses) Crónica (> 6 meses) Pericarditis Etiológica Múltiples… Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Etiología IDIOPÁTICA • MAYORÍA INFECCIOSAS • Virales (Eco CMV, Coxsackie adeno, HIV) • Bacteriana • Hongos • Micobacterias INFLAMATORIO INMUNE • LEG, AR, EII • Post IAM • Síndrome Dressler • Post cardiotomía/ toracotomía tardía • Drogas (Procainamida, IZN, ciclosporina, hidralazina) Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Etiología NEOPLASIAS • Primarias: mesotelioma, fibrosarcoma, lipoma • Secundarias: Ca mama, pulmón, sarcomas y linfomas HEMOPERICARDIO MISCELANEO • Trauma cerrado o penetrante • Post Angiografía, marcapaso, ablación • AA disecado • Urémica • Quilopericardio • Hipo / Hipertiroidismo • Amiloidosis • Post RT • Post RCP, qx cardíaca Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Epidemiología • Incidencia difícil de precisar por ser enfermedad subdiagnosticada • Autopsias: frecuencia es 1% • Pacientes que llegan a Urgencias, constituye el 5% • Pacientes con dolor torácico no isquémico son el 1% Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 ® Fisiopatología • Inflamación del pericardio - No complicada - Complicada - Asociada a Miocarditis Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Presentación clínica • • • • • • • • Dolor torácico, retroesternal, epigástrico Intenso Punzante, pleurítico, no opresivo Evolución rápida, en algunos caso de inicio súbito Irradiado a cuello, hombro, TRAPEZIO Exacerba con la posición decúbito supino Alivia sentándose hacia adelante Síntomas asociados: disnea, tos, antecedente de infección viral, hx de cáncer, enfermedad autoinmune, fiebre, rash • ** TB, neoplasia, urémica, post RT suelen cursar sin dolor Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, M. Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, Vol 35, Ago 2007 ® Exploración física • Paciente ansioso, febrícula, taquicárdico • Frote pericárdico – Tres componentes: sístole ventricular, diástole temprana y contracción atrial – Patognomónico – Se presenta en el 85% – Sonido alto, raposo y áspero – Dinámico, aparece y desaparece – Se ausculta mejor cuando el paciente se inclina hacia adelante y en la espiración – Se ausculta en todo el ciclo respiratorio Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Diagnóstico • Electrocardiograma: 4 etapas Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 ® Diagnóstico • Otros patrones eléctricos - Bloqueo AV: Enfermedad de Lyme - Q patológicas: IAM - Voltaje bajo y alternancia eléctrica: derrame pericárdico importante Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Diagnóstico • Electrocardiogramas subsecuentes - Normal en días incluso semanas - Los cambios en el ST, inversión de la onda T pueden durar semanas o meses - Si estos cambios se presentan tardíamente con curso clínico desfavorable , se requiere investigar isquemia. Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Diagnóstico • • • • BH: leucocitosis (11-13 mil) con ligera linfocitosis VSG: elevada CPK MB y Troponina I elevadas: miocarditis o IAM Troponina I elevada con CPK MB normal sugiere epicardio inflamado Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Diagnóstico • Rx tórax: normal, derrame pleural, infiltrados pulmonares, derrame pericardico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Diagnóstico • Ecocardiograma transtorácico: excluir derrame silente • RM y TAC: derrame tabicado, engrosamiento pleural o tumoraciones pericárdicas Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. ® Diagnósticos diferenciales • • • • • • • • • Neumonía / Neumonitis, puede coexistir TEP / Infarto Pulmonar Costocondritis ERGE IAM Disección aórtica Neumotórax Procesos intraabdominales Herpes Zoster, sin lesiones en piel Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Dx Dif, Dolor Características IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP Localización Retroesternal Retroesternal Anterior, posterior o lateral Inicio Súbito Súbito, evolución rápida Súbito Carácter Opresivo Punzante, pleuritico Punzante Cambio con respiración No Aumenta Aumenta o no Cambios con la posición No Sí No Irradiación Mandíbula, cuello, hombro, brazos Mandíbula, cuello, hombro, brazos Irradiación al trapecio Hombro Duración Minutos / horas Horas a días Horas a días Respuesta a NTG Mejora Sin cambio Sin cambio Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007 ® Dx Dif, EF, EKG Características IAM / ISQUEMIA PERICARDITIS TEP Frote pericárdico Ausente, amenos que coexista Presente Raro, frote pleural en 3% S3, congestión Puede estar presente Ausente Ausente ST elevación Convexo y localizado Cónvaco y difuso DIII, aVF, V1 Depresión PR Raro Frecuente No Ondas Q Puede estar presente Ausente DIII o aVF Onda T Inversión con ST elevado Inversión sin ST elevado Invertidas en II, a VF o V1-V4 con ST elevado Bloqueos, arritmias Comun No No FA Puede Puede Puede Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004;, 351: 2195-202 Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, P 4452. Hunter, Pericardial disease an pericardial tamponade. Crit Care Med Vol 35, Ago 2007 ® Historia Natural y Tratamiento • Pericarditis aguda idiopática se autolimita, sin complicaciones ni recurrencias en 70-90% • Requiere tratamiento sintomático y ambulatorio - AINES (Responden 85-90%) • Ibuprofeno 600 – 800 mg cada 8 horas por dos semanas • Aspirina 2 a 4 g al día • Indometacina 75 a 225 mg al día Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4510 ® Historia Natural y Tratamiento • Narcóticos • Colchicina 2-3 mg vo en carga, y posteriormente 1 mg al • • • • día durante 14 días Prednisona 60 mg vo por dos días, iniciar dosis de reducción Azatioprina, ciclosporina, inmunoglobulina humana IV Interferon alfa – Coxsackie B Pericardiectomía para pericarditis recurrente Lange, R, Hillis, D. Acute Pericarditis. N Engl Med 2004; 351: 2195-202 ® Tratamiento • Hospitalización - Fiebre mayor de 38.5 grados - Inmunosupresión - Historia de anticoagulación - Asociado a trauma - Miopericarditis - No responde al tratamiento inicial - Derrame pericárdico de moderado a importante - Sospecha de etiología diferente a la idiopática • Observación, estudio y manejo • Ketorolaco IV Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515 ® Recurrencia • 15-30% de los pacientes con pericarditis aguda, aparentemente idiopática con buena respuesta inicial al tratamiento sintomático, sufren recurrencia • Buscar otra etiología • Tx empírico - AINES por dos semanas más - Colchicina a dosis mencionadas - Esteroides menos efectivos Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4515 ® Complicaciones • Derrame pericárdico - < 5% moderado a importante • Tamponade • Pericarditis constrictiva Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4520 ® TAMPONADE ® Definición • Acumulación de líquido en el pericardio en cantidad suficiente como para producir obstrucción grave de la entrada de la sangre en ambos ventrículos que condiciona disminución del GC Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Causas • Neoplasias - 20% es el único signo • Pericarditis - Infecciosas (Bacterias, Micobacterias, Hongos, VIH) - Idiopáticas • Secundario a insuficiencia renal • Post Cirugía Cardíaca • Traumatismos • Hemopericardio Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Fisiopatología • Inflamación que produce aumento del líquido pericárdico • Algunas otras causas se desconoce el mecanismo Urémica • Linfomas con compromiso mediastinal, con obstrucción del drenaje linfático pericárdico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 ® Fisiopatología y Hemodinamia • Determinantes de las consecuencias hemodinámicas - Presión en el saco pericárdico – Cantidad de volumen acumulado • Tiempo de la acumulación – Relación presión - volumen - Capacidad corazón para adaptarse al aumento de presión – Estimulación simpática / Disminución parasimpática – Reflejo depresor paradójico bradicardia Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Cambios hemodinámicos Mecanismos Compen sadores Aumento de líquido pericárdi co Aumento de la presión intrapericá rdica Aumento de la presión del miocardio Compresió n de atrio, vena cava, venas pulmonare s Disminuye volumen telediastóli co final, derecho Disminuye volumen y gasto cardíaco Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® FC GC Vasoconstricción: venosa y arterial Aumenta volumen telediastólico final Aumenta GC No impacta en la contractilidad Resultados tardíos ACTIVIDAD SIMPÁTICA Resultados tempranos Mecanismo inicial Mecanismos compensadores Disminución de la presión de perfusión coronaria Isquemia miocárdica Disminuye función ventricular izquierda Hipotensión Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216. ® Cambios hemodinámicos Presión auricular aumenta Mecanismos fallan Repercusión en todo el Sistema Presión Plateau Colapso ventricuar derecho Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Pulso paradójico Disminución de la PSA de más de 10 mmHg, durante la inspiración, incluso el pulso desaparece con la inspiración Aumento de la precarga y volumen del VD durante la inspiración desviación del tabique IV, disminuye excesivamente el volumen del VI NO es Patognomónico Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 ® Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® No pulso paradójico • En condiciones en las que preexiste aumento de la presión o volumen diastólicas, el tamponade se presenta SIN pulso paradójico - Disfunción del VI - Regurgitación aórtica - Defecto del tabique atrial - Disección aórtica Alteración válvula Ao con regurgitación Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Tamponade con baja presión • Taponamiento leve en el que la presión intrapericárdica • • • • aumenta desde su nivel subatmosférico a cifras de +5 a +10 mmHg, coexiste con hipovolemia PVC normal o ligeramente elevada Presión arterial sistémica no se afecta No hay pulso paradójico Ligera debilidad y disnea Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 Fauci: Harrison’s, The Principles of Internal Medicine, 17ª ed. P ® Presentación clínica • • • • • Disnea Bajo gasto Malestar no específico Dolor precordial Mejora su condición sentándose inclinados hacia adelante Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Exploración física • Tríada de Beck (1935) - Hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos o ausentes y distensión de las venas yugulares agudo (1/3, tardío) - Aumento de PVC, ascitis, disminución de RsCs crónico • Mal estado general • Taquipnea, diaforesis, extremidades frías, cianosis periférica, alteraciones de las FM • Taquicardia • Pulso paradójico • Choque Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Grados de Tamponade Grado Volumen IC PAM I < 200 ml Normal o Nl II > = 200 III > 200 Nl PVC FC Triada Beck Puede o no > 12 Puede o no 30-40 sí Pericardial disease and pericardial tamponade, Crit Care Med, vol 35, agosto 2007 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Laboratorios y Gabinete • Electrocardiograma: alternancia eléctrica y disminución del voltaje Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Rx tórax Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Ecocardiograma Libby: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,8th ed, 2007, p 4540 Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5ª ed, 2009 ® Tratamiento • • • • • Emergencia médica Hidratación enérgica Inotrópicos positivos Pericardiocentesis Pericardiotomía Jacob, s. Pericardial Effusion impneding tamponade a look beyond Beck’s triad Am J Emerg Med, Febrero 2009, 27(2) 216. ® Tamponade no Traumático CVC, liquidos IV PVC O2 alto flujo Confirmar dx Deterioro de la TA o conciencia? Sí No Pericardiocentesis Sí Diálisis Mejoro la presión arterial Sí Monitoreo Admisión No Función renal? Función renal? No Monitoreo Rx torax Sí No Ingreso Reposición líquidos Simpaticomiméticos Pericardiotomía ECOTT Preparar para Cirugía ® Tamponade Traumático Dos lineas IV CVC O2 a alto flujo moribundo Sí No Vía aérea Toracotomía Urg Deterioro TA o conciencia? Sí No Nemotórax a tensión Reposición IV Simpaticomimético ECOTT Mejor Monitoreo Rayos X ECG ECOTT No Mejorìa Sí Inconsciente X hipotensión Cirugía Si Dx (+) No Pericardiocentesis Toracotomía o pericardiotom ía ®
