Download Tema 9. TDAH - Horarios de los centros asociados de la uned

Capítulo 3. TDAH:
IMPACTO EVOLUTIVO E
INTERVENCIÓN
Concepto
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El TDAH describe un trastorno en su mayoría de
origen poligénico caracterizado por la presencia con
carácter crónico y con una intensidad indebida de
síntomas de desatención y/o de
hiperactividad/impulsividad asociados a un peor
funcionamiento del cortex prefrontal, creando a quien
lo padece problemas de adaptación personal, familiar,
social, académica o laboral
A pesar de la gran investigación por encontrar los
marcadores orgánicos que sirvan de criterio
diagnóstico, no se dispone todavía de test
psicológicos o pruebas neurológicas que por sí solas
resulten concluyentes, lo que obliga a una valoración
clínica comportamental
Evolución e historia
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- En 1892, Tuke define la hiperactividad como síntoma de la
enfermedad impulsiva.
– En 1902, Still realiza las primeras descripciones de niños que
presentaban desatención, inquietud motriz, desobediencia,
agresividad y actitud apasionada
– En 1914 Tredgold indicó que la hipercinesia, la explosividad
en la actividad voluntaria y la impulsividad que presentaban
estos niños podría ser causada por una afectación cerebral
– Ello cobró fuerza con las observaciones de Bradley en 1937,
quien constató mejora en el comportamiento y el rendimiento
escolar tras la utilización de Benzedrine,
– A partir de los ´50 se difunde el término Disfunción Cerebral
Mínima (DCM).
– En 1957, Laufer y Denhoff propusieron el término
Hiperkinetic Impulsive disorder o Síndrome hipercinético.
– En 1986 Clements, lo conceptualiza como trastorno de la
conducta y del aprendizaje asociado a disfunciones del SNC en
niños de inteligencia normal.
TDAH en el DSM
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DSM-II. Año 1968 la APA incluye el síndrome conductual Reacción
hiperkinética de la niñez (actividad motora excesiva)
DSM-III. Se cambia el término anterior por Déficit de atención con y
sin hiperactividad, presentándose con unos criterios dimensionales
que exigían para el diagnóstico por lo menos 3 síntomas de
desatención, 3 de impulsividad y 2 de hiperactividad. Comienzo de
edad (antes de los 7 años) y necesidad de duración mínima de los
síntomas de 6 meses
DSM-III-R. Por falta de apoyo empírico, desaparecen las tres
dimensiones y se vuelve a perspectiva unidimensional del trastorno
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se plantean 14
síntomas de hiperactividad, impulsividad y desatención de los que el
niño debía cumplir un mínimo de 8.
En la versión del DSM-IV-TR se vuelve al concepto multidimensional
con la diferencia de que ahora son dos grupos a considerar: 1)
desatención y 2) hiperactividad/impulsividad incluye el trastorno
TDAH en el eje de los “Trastornos de inicio en la infancia y
adolescencia” (Trastorno por déficit de atención y comportamiento
perturbador”.
En DSM-V aparece como Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, dentro del grupo de los Trastornos del Neurodesarrollo.
En el curso virtual aparece el apartado de tdah en DSM-V
PREVALENCIA
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Los estudios reflejan índices de prevalencia
gral del trastorno en un 4-12% de niños
entre los 6 y 12 años
Por sexos se plantea una incidencia mayor
en varones (ratio de 9 a 1 frente a las
niñas en población clínica; y de 4 a 1 en
población epidemiológica)
Podemos suponer que un aula normal de
ratio 25 alumnos/clase se encuentren un
niño o niña con TDAH
Etiología
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Existe consenso en afirmar que el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad bajo los criterios de la APA es un
trastorno de origen multifactorial
Modelos neuroanatómicos existen evidencias de que el
TDAH se asocia a la disminución global del volumen cerebral
Los modelos funcionales: apoyan que el TDAH se podría
apoyar en el malfuncionamiento de ciertos circuitos cerebrales
Los modelos genéticos: parecen revelar el origen
poligenético del trastorno. Los estudios de los genes
intervinientes en el sistema dopaminérgico orientan a que el
tdah está asociado a una disminución de la dopamina en el
flujo simpático
Otros estudios: revelan asociaciones positivas con
complicaciones durante el embarazo y el parto, destacando
especialmente el consumo de tabaco y alcohol durante el
embarazo, el bajo peso al nacer la anoxia e hipoxia prolongada.
También se ha asociado a factores como la inestabilidad
familiar, trastornos psiquiátricos de los padres, paternidad y
crianza inadecuada,...internamiento en institución con ruptura
de vínculos o las adopciones
Consecuencias de estas
investigaciones
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En cuanto a la formación de los profesores. Tdah
con capacidad normal y sin fracaso académico
Respecto a los padres implicaciones genéticas,
estrés en la crianza
Respecto a la detección, se deberá considerar que
los hermanos pueden presentar perfiles de TDAH
diferentes
Respecto al diagnóstico, importancia de rastrear
en antecedentes familiares
Respecto a la intervención, cuando se suman
muchos factores de riesgo, el tratamiento
farmacológico es prioritario. La educación requiere
organización y sistematicidad en el día a día, algo
que puede requerir entrenamiento y apoyo familiar
Práctica en CSM de Tudela
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Cuando se diagnostica a alguien con TDA/H es
frecuente que se le diga que tiene una enfermedad
cerebral, una enfermedad neurobiológica, que
consiste en una dificultad en el sistema de la
atención. Sin embargo, no existe ninguna prueba
biológica que permita diagnosticar TDA/H. Tampoco
hay prueba alguna que permita saber si alguien
diagnosticado de TDAH padece o no de una
disfunción cerebral. La disfunción cerebral en el
TDA/H es tan solo una hipótesis no confirmada hasta
la fecha y buena parte de los clínicos e
investigadores están en desacuerdo con ella
Timimi, Sami. Mis-Understanding ADHD: The
complete guide for parents to alternatives to drugs.
AutorHouse. UK. 2007. Pág. 69-71.
Dificultades en la comprensión del tdah
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Se manifiesta con unos síntomas que tienen todos los niños y
que resultan normales en el desarrollo evolutivo infantil
Síntomas similares y con la misma intensidad y desadaptación
pueden darse en niños con problemas de conducta
Retraso Intelectual, los Trastornos Generalizados del Desarrollo
o los Trastornos del Estado de Animo pueden manifestar
síntomas similares
Los criterios diagnósticos siguen modificándose
Probado que es una alteración con base orgánica confunde que
no exista todavía ninguna prueba neurobiológica para su
detección
La incidencia alta ha cuestionado si estaremos diagnosticando
una variación dentro de la normalidad o se trata de trastorno
en alza
La existencia de un tratamiento farmacológico despierta dudas
en algunos sectores sobre motivos económicos
Se cuestiona actualmente si el TDAH afecta a modo de
desviación del desarrollo cerebral normal (y hablamos de
discapacidad en ciertas funciones cerebrales), si hablamos de
retraso madurativo o si se trata de una combinación de
ambos
Modelo híbrido de las funciones
ejecutivas de Barkley
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El autor enfoca el trastorno como un problema en el desarrollo
de la inhibición conductual debido a una serie de funciones
ejecutivas alteradas en la persona con tdah
Memoria operativa no verbal Disminución de sentido del
tiempo, incapacidad para recordar hechos o sucesos, deficiente
percepción retrospectiva, deficiente capacidad de previsión
Interiorización del autohablarse Deficiente regulación del
comportamiento, escaso autocontrol y auto cuestionamiento
Autorregulación de las emociones, la motivación y el nivel de
vigilia Manifestación de todas las emociones sin poderlas
censurar, menguada la autorregulación de los impulsos y
motivaciones
Reconstrucción Limitada capacidad para analizar conductas
nuevas, incapacidad para resolver problemas
Modelo explicativo tdah, Orjales
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El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo,
mayormente de origen poligénico
Supone una afectación neurobiológica en la mayoría de los casos
desde el nacimiento
Podrá ser más o menos grave dependiendo del individuo y sus
circunstancias pero no se podrá “medir” fiablemente.
Se podrá estimar de forma indirecta e inespecífica pues no se dispone
de prueba médica ni de test psicométrico que constituyan un criterio
diagnóstico fiable.
El sujeto mostrará peor desarrollo de estructuras de cortex prefrontal
afectando al funcionamiento ejecutivo siendo además afectada áreas
del cerebro que están en proceso de maduración.
Implica la comparación del desarrollo del individuo con TDAH y con los
sujetos de la misma edad
La evolución de los síntomas podrían verse modificada por:
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1. la estimulación recibida, y
2. la exigencia social y académica que marcará lo que se considere normal
o desadaptativo
Dificultades que encuentran los niños con
TDAH largo de la escolaridad
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Estas dificultades depende del nivel curso académico, tipo de material,
las habilidades personales y entrenamiento recibido hasta el
momento, además de la posibilidad o no recibir apoyo extra, y la
sobrecarga de trabajo tanto en el aula como en tareas de casa
Atención insuficiente a las explicaciones debido a una mayor dificultad
para atender cuando las tareas son largas y los estímulos monótonos
Trabajo más lento, irregular e inconstante
Más dificultades para realizar dos tareas al mismo tiempo y
automatizar procesos y rutinas
Trabajo frecuentemente desordenado, sucio y desorganizado
Pérdida constante del material
Menor eficacia para enterarse y anotar en la agenda las tareas
pendientes
Mayor probabilidad de olvidarse de realizar los trabajos
Más dificultades para automotivarse y mantenerse centrados en los
objetivos a largo plazo
Mayor agotamiento y peor rendimiento a medida que pase el curso y
sobre todo, cuando la jornada escolar no es intensiva
Las dificultades incluyen menor censura de sus emociones e
inmadurez para analizar situaciones, aumentando la probabilidad de
tomar decisiones incorrectas y meterse en problemas
Hitos escolares que hacen sospechar la
presencia de TDAH
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Educación Infantil: niños intelectualmente muy movidos e impulsivos,
con difícil manejo en casa y en el colegio. Requieren supervisión en
recreo y comedor, muestran dificultades en la automatización de
rutinas básicas, pierden información importante, les cuesta cambiar
de tareas, evitan las tediosas como punzar o colorear y pueden tener
problemas en inhibir impulsos y enfadarse con facilidad o reírse de
forma inapropiada.
Primer ciclo de educación primaria: Comportamientos que antes podía
pasar por normales, se perciben ahora como inmaduros incluso
inadaptados. Menor madurez en la automatización de procesos como
la decodificación lectora, menor velocidad lectora, problemas en
comprensión de enunciados matemáticos o exámenes
Segundo ciclo de primaria (3º y 4º): Se detecta niños con predominio
inatento que han pasado anteriormente desapercibidos. Comienzan a
tener rendimiento suficiente pero insatisfactorio en relación a la
capacidad intelectual y a los apoyos recibidos.
Tercer Ciclo de Primaria (5º y 6º): la percepción de dificultades se
incrementa. La presión de los profesores aumenta a las puertas de
Secundaria
Secundaria (1º a 4º de ESO): Suele ser el salto definitivo hacia el
fracaso académico
Detección temprana de TDAH
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Detección temprana para TDAH nos referimos a la
detección de síntomas asociados a trastornos de la
aparición de los primeros problemas en niños de 3 a
6 años, con el fin de tomar dos medidas urgentes, 1)
intervención psicoeducativa en el contexto familiar y
escolar y 2) un seguimiento intensivo de la evolución
sintomática
Dificultades detección por parte de los profesores a
estas edades, por ello, en educación infantil, se hace
necesaria la formación de profesores para la
detección (de sintomatología asociada con el fin de
identificar) a los pequeños que se muestran más
inmaduros en la regulación de la atención e inhibición
motriz así como en el control emocional y
comportamental.
Diagnóstico
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Requiere conocer el comportamiento actual
del niño en casa y en el colegio. Se necesita
completar el estudio con exploración
neurológica, cognitiva, de aprendizajes y
valorar la situación emocional para definir el
perfil concreto del niño. Realizar un adecuado
diagnóstico diferencial, descartando síntomas
que se puedan explicar por la presencia de
otros trastornos.
Comorbilidad con Trastornos específicos del
aprendizaje o de la coordinación
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Entre el 8 y el 39% de los niños con TDAH tiene un
trastorno con la lectura.
Entre un 12 y 30% padece trastorno del cálculo.
El 47% cumple criterios de Trastorno del Desarrollo
de la Coordinación Motora y el 52% tienen retraso en
la coordinación motora4.
Hasta el 35% muestran inicio tardío del habla
llegando a mostrar entre el 10 y 54% de los casos
dificultades expresivas, principalmente pragmáticas.
Información a recoger por el orientador
escolar
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No corresponde al orientador escolar realizar la
valoración psicológica y educativa completa ni emitir
informe diagnóstico definitivo pero sí proporcionar
información
Recoger información de la conducta actual:
observación directa y utilización de cuestionarios de
conducta de padres y profesores (vg BASC) y
detección de sintomatología TDAH
Recoger información de la historia clínica y
escolar
Recoger información que aporte datos para el
diagnóstico diferencial con trastornos específicos
del aprendizaje, problemas sociales o emocionales.
Información relevante para la historia
clínica
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Embarazo y dificultades pre, peri y postnatales.
Inmadurez en el control emocional respecto al desarrollo intelectual.
Niño más difícil de educar respecto a hermanos.
Presencia de estresores vitales en cada año de su vida
Momento en el que comienzan a pensar en la existencia de un
problema, motivo, medidas que toman.
Historia de evaluaciones. Diagnóstico.
Tratamientos recibidos, motivo, duración, centro, tipo y percepción de
resultados.
Descripción del niño, de su conducta pasada y presente.
Estilo educativo de los padres, familiarización con el problema,
recursos, estrés.
Análisis año a año de la relación niño-profesora, adaptación al curso
Rendimiento académico en relación a apoyos recibidos y a capacidad
Evolución de relaciones sociales dentro y fuera del colegio
Participación en extraescolares, tipo, metodología,...
Características familiares, Cuidadores, Organización. Horario.
Antecedentes familiares.
Evaluación psicoeducativa
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Desde el punto de vista del niño: el perfil
cognitivo, los problemas de conducta, los problemas
de autocontrol motor y de impulsos en situaciones
concretas, su nivel académico, dificultades al ejecutar
tareas escolares, funcionamiento social y situación
emocional actual
Desde el punto de vista de la familia: grado de
conocimiento que tienen los familiares sobre el
trastorno, las características específicas de su hijo, el
estilo educativo
Desde punto de vista del colegio: programas de
actuación, si existe figura de referencia responsable
para coordinar el caso particular, el conocimiento que
el colegio tiene del propio trastorno y la necesidad o
no de hacer adaptaciones metodológicas
Ver cuadro 3.4 página 128 del manual
Principios generales en la Intervención
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1. Perspectiva multidisciplinar.
2. Intervención psicoeducativa comenzando desde el
momento en que se detecta conductas que creen
problemas de adaptación.
3. Intervención farmacológica requiere diagnóstico
diferencial claro. Sopesar año a año el efecto costebeneficio para el mantenimiento, modificación o
interrupción del tratamiento o dosis utilizada.
4. Intervención adaptada a perfil cognitivo, social,
emocional, académico y que tenga en cuenta el
marco familiar y escolar.
5. Implicar todos los ámbitos del desarrollo del
individuo
6. La intervención debe completar los ámbitos: niño,
familia y escuela, aprovechar los recursos que se
tengan
Objetivos básicos de intervención
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1) Adaptar la exigencia y medidas educativas en casa y en el
cole, al niño en cada momento y lugar
2) Estimulación del funcionamiento ejecutivo con
entrenamiento específico de las áreas afectadas
3) Ayudar al niño a desarrollar estrategias de compensación
4) Potenciar habilidades no afectadas para apoyarse en ellas.
5) Prevenir el desfase escolar que lleve al fracaso académico y
al abandono de los estudios (realizar adaptaciones curriculares
no significativas, clases complementarias
6) Proporcionarle estrategias que le permitan conocerse mejor,
aceptarse a sí mismo y desarrollar estrategias positivas de
afrontamiento.
7) Evitar el deterioro emocional y conductual (baja autoestima,
baja tolerancia a la frustración,
8) Prevenir Trastorno negativista desafiante, Trastorno disocial,
adicciones al alcohol y otras drogas, accidentes de tráfico,
embarazos no deseados,...
Intervención farmacológica
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Requiere un diagnóstico preciso, la valoración médica
pertinente y una buena coordinación entre todos los
actores.
Los fármacos utilizados en primera elección se
encuentran los que actúan sobre las días
dopaminérgicas como el metilfenidato (reporta
unos beneficios directos inmediatos 70% de los
casos)
De segunda elección son los fármacos que actúan
sobre las vías noradrenérgicas como la
atomoxetina.
Cuando los efectos de los anteriores no son los
deseados, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos
y el bupropión, o los ISRS.
Intervención psicoeducativa
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La demora impuesta
El modelamiento de estrategias reflexivas de
actuación
El entrenamiento basado en feedback de los errores
El entrenamiento en técnicas de exploración y
registro
Instrucciones verbales escritas en carteles como
“¡Detente!, ¡mira!, ¡escucha!
Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum
Tratamientos cognitivos conductuales,
combinación de técnicas como autoinstrucción,
autorregistro, entrenamiento en estrategias de
exploración, role-playing, autorrefuerzo, autocastigo,
coste de respuesta, time-out,...
Formación y entrenamiento a los
profesores
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Comprensión real del TDAH
El papel del profesor para la detección temprana
Papel como informante de los resultados que se
vayan obteniendo con las intervenciones, toma de
Concienciación de la importancia de la historia y los
informes de los niños con TDAH en el aula
La optimización de la coordinación con los padres y
con los profesionales que atienden al alumno
Mejora de la organización del aula, en la metodología
y en optimización de recursos
Concienciación de las adaptaciones metodológicas
necesarias
Entrenamiento en estrategias ante el estrés
Formación, entrenamiento y terapia a
los padres
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1. Formación acerca de TDAH
2. Comprensión de tratamientos que va a recibir el niño y de la
necesidad de organizar y canalizar su esfuerzo, dedicación, y
economía personal...
3. Apoyar a los padres en la toma de decisiones educativas en
momentos relevantes
4. Ayudar a adaptar su exigencia educativa en casa a las posibilidades
de respuesta de su hijo
5. Formar a los padres en técnicas de control de conducta.
6. Ayudarles a valorar cuáles son los problemas académicos,
comportamentales, sociales, y emocionales del niño.
7. Ayudar a los padres a reorganizar la vida familiar de modo que se
establezca marco estable, organizado y cálido
8. Formar a los padres en las técnicas de entrenamiento cognitivo
para generalizar en casa lo que esté aprendiendo.
9. Programar con los padres actividades que fomenten la seguridad en
sí mismo, autonomía física y emocional
10. Ayudar a los padres a identificar fuentes y gestionar estrés,
adelantarse a los problemas; a ser conscientes de las limitaciones
propias ante la situación