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ANESTESIA HIPOTENSIVA
GERMAN DARIO ALVAREZ
VILLAMIZAR
Residente de anestesia y reanimacion
Definicion de terminos
Hipotension deliberada, hipotension
controlada, hipotension inducida.
Intraoperatoriamente.
Resuscitacion tardia.
Hipotensión intencional hasta el
inicio de qx.
Hipotension permisiva.
Incremento de TA sin llegar a
normotension
Anestesia hipotensiva
DEFINICION
Anestesia hipotensiva o hipotension
deliberada es la reduccion de la presion
sistolica durante anestesia general a 8090 mm hg o PAM a 50-65 mm hg en
pacientes normotensos.
Anestesia hipotensiva
GENERALIDADES
• Disminuir perdidas sanguineas.
– 50%
• Mejorar condiciones operatorias.
• Disminuir tiempo quirurgico.
• Mejorar la identificacion de bordes en tumores
• Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas.
Preservando flujo sanguineo y fx de organos.
Anestesia hipotensiva
INDICACIONES
Ortopedia
Neurocirugia
--Clipaje de aneurisma
Cerebral
--Malformacion AV
--Reseccion de tumores
Ginecologia
-Procedimientos
pelvicos radicales
--Reemplazo total de
cadera.
--cirugia de columna.
Cara
--Cirugia oral.
--Reconstruccion facial
mayor
--Reseccion de tumores
de cabeza y cuello.
Otros.
--Religion.
--Tipo de sangre raros.
Anestesia hipotensiva
CONTRAINDICACIONES
 Historia de enfermedad
cerebrovascular.
Disfuncion renal.
Disfuncion hepatica.
Claudicacion periferica severa.
Anemia severa.
Pacientes hipovolemicos.
Anestesia hipotensiva
Que se debe tener en cuenta antes de
comenzar
 Paciente seleccionado
 Asegurarse que el paciente en normovolemico.
 Asegurar el reemplazo de sangre perdida.
 Usar postura cuando sea posible.
 Tomar en consideracion que la anestesia general
de por si produce hipotension.
 Usar ventilacion controlada para reducir el
retorno venoso, pero manteniendo PaCO2 cerca
a lo normal.
 Discontinuarla antes de cerrar la piel.
Anestesia hipotensiva
MONITOREO
Latido a latido” = Línea arterial.
EKG: Cambios en segmento ST.
Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco.
CVC: Perdidas sanguíneas.
Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed.
Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.
Anestesia hipotensiva
TECNICAS
 FISIOLOGICAS:
 FARMACOLOGICAS:
- Posición del cuerpo.
- TONO VASCULAR O GASTO
CARDIACO.
- Ventilación mecánica.
- Espinal – peridural.
- Cambios de FC y
Volumen circulatorio
- Inhalados.
- Vasodilatadores directos.
- Bloqueadores
ganglionares (trimetafan)
Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed.
Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.
Anestesia hipotensiva
TECNICAS
 FISIOLOGICAS:
- Posición del cuerpo.
- Ventilación mecánica.
- Cambios de FC y
Volumen circulatorio
 FARMACOLOGICAS:
-Alfa bloqueadores.
- Beta bloqueadores.
- Bloqueadores canales
de calcio.
- Prostaglandina E1
Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed.
Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.
Anestesia hipotensiva
FARMACO IDEAL:






Fácil de administrar.
Predecible y dosis dependiente.
Acción y recuperación rápida.
Sin metabolitos tóxicos.
Poco efecto en perfusión órganos vitales.
No debe aumentar PIC.
Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed.
Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.
Anestesia hipotensiva
EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Reduce la cantidad de sangre en la
interfase cemento-hueso durante
artroplastia total de cadera pudiendo
mejorar la calidad de la fijacion de la
protesis al hueso.
Anestesia hipotensiva
EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesia
and autotransfusion in spinal surg e r y.
Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3 .
• 145 pctes llevados a cirugia de columna en
quienes se redujo la PAM en 20 mmhg.
– Reduccion en 50% en perdidas sanguineas.
– Reduccion en 36% en necesidad de transfusion
sanguinea.
Anestesia hipotensiva
• Objetivo:
– Eficacia de hipotension deliberada usando anestesia
general/epidural vs general en reducir transfusion
alogenica en pctes en prostatecmia radical.
• Metodos:
– Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple.
– 102 pctes prostatectomia radical.
– ASA I-III.
Anestesia hipotensiva
• Metodos:
– Criterios exclusion
•
•
•
•
•
•
Historia de diatesis hemorragia.
Estenois aortica o mitral,
Hipertension no controlada.
Infarto de miocardio en un ano antes.
ECV.
Cirugia espinal extensa.
Anestesia hipotensiva
• Metodos:
– Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata
– Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia.
Grupo epidural
Grupo control
N=51 pctes
N=51 pctes.
– Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55-60mmhg.
– El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25
Anestesia hipotensiva
• Monitoreo:
– EKG .
– Monitoreo del ST-segmento.
– Presion arterial invasiva.
• Anestesia general mas bolos por el cateter de
ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales
meta.
Anestesia hipotensiva
Presion arterial en ambos grupos
Anestesia hipotensiva
Variacion en la frecuencia cardiaca
Anestesia hipotensiva
QUE RESULTADOS?
Porcentage de pacientes que requirieron
transfusion.
Perdidas sanguineas transoperatorias.
Tiempo de cirugia.
Estancia hospitalaria.
Anestesia hipotensiva
QUE RESULTADOS?
Anestesia hipotensiva
CONCLUSIONES
• La hipotension controlada usando una tecnica
combinada epidural/general,
significativamente reduce las perdidas
sanguineas perioperatorias y la necesidad de
sangre alogenica en cirugia radical de prostata.
• La anestesia epidural hipotensiva tiene
ventajas sobre otros metodos, como es la no
produccion de taquicardia.
Anestesia hipotensiva
Objetivo
• Determinar si la
hipotension deliberada
disminuye las perdidas
sanguineas y
requirimientos de
transfusion sanguinea
en pacientes de cirugia
ortopedica.
Que buscaban??
• Perdidas sanguineas.
• Requerimientos de
transfusion.
• Duracion de cirugia.
• Calidad del campo
quirurgico.
Anestesia hipotensiva
•
•
•
•
MEDLINE
Cochrane Library.
EMBASE.
……enero 2006
Palabras clave:
• Lenguaje ingles.
• Controlled hypotension.
• Deliberate hypotension.
• Hipotensive anesthesia.
• Randomized controlled trial.
• Drug therapy.
Anestesia hipotensiva
RESULTADOS
•
•
•
•
2850 citaciones.
17 criterios de inclusion.
636 pctes.
HD 341
Control. 295.
Cirugia orthognatica (8).
Artroplastia total de cadera (7).
Artroplastia total de rodilla. (1).
Cirugia espinal (1).
Anestesia hipotensiva
RESULTADOS
Metodos de hipotension encontrados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nitroprusiato de sodio,
Anestesicos volatiles.
Prostaglandina E1.
Bloqueo epidural.
Remifentanyl.
Propanolol.
Anestesia hipotensiva
Comparacion entre tecnicas hipotensivas
Anestesia hipotensiva
Perdidas encontradas
Anestesia hipotensiva
Volumen transfundido de GRE
Anestesia hipotensiva
Duracion quirurgica
Anestesia hipotensiva
No hubo complicaciones cardiacas renales ni
hepaticas reportadas en ninguno de los grupos.
• Mortalidad: 0.29%.
• El riesgo no es mayor que con anestesia general.
Conclusion
La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineas
y la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia
ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni
duracion del tiempo quirurgico.
Anestesia hipotensiva
Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva
3 ensayos clinicos aleatorizados.
1 ensayo clinico controlado.
1 serie de casos.
Anestesia hipotensiva
Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva
No se evidencio cambios significativos en marcadores
enzimaticos hepaticos estandar.
– Aminotransferasas.
– Gama-glutamiltransferasa.
• Se encontro elevada la enzima citosolica alfa
glutation al final de la cirugia y permanecio elevada
hasta 2 horas postoperatoria en pacientes que
recibieron nitroprusiato para la hipotension.
• En todos los estudios fueron normales las enzimas a
los 7 y 14 dias POP.
Anestesia hipotensiva
Efectos renales de la anestesia hipotensiva
22 articulos relacionados.
7 ECC aleatorizados.
5 ECC.
2 estudios de casos y controles.
7 series de casos prospectivas.
1 serie de casos retrospectivo.
Anestesia hipotensiva
Efectos renales de la anestesia hipotensiva
3 estudios mostraron disminucion del flujo
urinario qeu retorno a lo normal al
terminar la cirugia.
No hubo aumento de creatinina.
Hubo un aumento de la relacion entre
osmolaridad orina/plasma desde las 24
horas hasta 72 horas posterior, todo fue
normal en controles posteriores.
Anestesia hipotensiva
Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva
 57 casos fueron
relevantes
14 ECC aleatorizados.
4 ECC
1 caso y control.
33 series de casos
prospectiva.
 3 casos retrospectivos.
 2 caso reporte




•
•
•
•
•
Ultrasonografia doppler.
Spectroscopia infrarroja.
Diferencia CaO2 y CvO2.
Clearence xenon 133
Electroencefalografia
Anestesia hipotensiva
Efectos cardiacos de la anestesia hipotensiva
Frecuencia cardiaca. ?
 Puede aumentarse o mantenerse igual dependiendo del
medicamento usado.
Gasto cardiaco. ?
 Puede o no existir alteracion dependiendo de la tecnica
usada.
No se ha podido demostrado disminucion en el flujo
sanguineo coronario ni demostrar que se presente
isquemia miocardica.
No se observo aumento de acido lactico.
Anestesia hipotensiva
Deficit cognitivos, complicaciones cardiacas
y renales en pacientes adultos mayores.
235 pctes para cirugia programada para
reemplazo de cadera.
Dos grupos

45 -55 mmhg

55-70mmhg.
Anestesia hipotensiva
Criterios inclusion
>70 anos.
50-70;
Enfermedad cardiaca.
HTA no controlada
Diabetes mellitus.
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
Anestesia hipotensiva
• CONCLUSIONES
• No se encuentran diferencias a largo plazo
en deterioro cognitivo entre pacientes con
hipotension marcada y otros de hipotension
leve.
Anestesia hipotensiva
COMPLICACIONES
Despertar tardio.
Incremento en proteinas de fase aguda.
Acidosis lactica.
Hipotension persitente,
Isquemia miocardica.
Neuropatia optica isquemica.
Piper SN, et al.
Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension i
n patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131–6
Anestesia hipotensiva