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Organización y funcionamiento de los
Servicios de Rehabilitación Integral.
“ …Mucho más importante que el número de centros
y servicios, es la calidad de la atención
esmerada que deben prestar. Hacia ese
objetivo se dirige el colosal plan, ya en marcha……”
Teatro Astral 7 de Abril del 2003
Rehabilitación. Concepto





Proceso global y continuo
duración limitada
objetivos definidos
encaminados a promover y lograr niveles óptimos de
independencia física y las habilidades funcionales de
las personas con discapacidades, así como también
su ajuste psicológico, social, vocacional y económico
que le permitan llevar de forma libre e independiente
su propia vida.
Rehabilitación. Concepto. Cont.

Resulta de la aplicación integrada de
muchos procedimientos para lograr que el
individuo recupere su estado funcional
óptimo, tanto en el hogar como en la
comunidad en la medida que lo permita la
utilización apropiada de todas sus
capacidades residuales (secuelas), en el
menor tiempo posible.
Rehabilitación Integral (RI). Concepto




Es una estrategia de la Atención Primaria
su desarrollo contribuye al logro de la equidad, eficiencia y
cobertura de los servicios de salud.
Es un proceso global y continuo encaminado a evaluar, tratar
y viabilizar las necesidades de los pacientes con
discapacidad por la acción del equipo Multi e
interdisciplinario de Rehabilitación Integral
así como, realizar promoción de salud y prevención de
discapacidades con la identificación y acción sobre los
factores de riesgos, con el propósito permanente de elevar la
calidad de vida de la población.
RI. Objetivo General

Mejorar la calidad de vida del paciente y de
la familia logrando el autovalidismo e
inserción al medio.
RI. Objetivos Específicos



Rehabilitar integralmente al paciente en la
comunidad.
Realizar el diagnóstico de salud con las
discapacidades en cada área.
Realizar acciones de promoción de salud y
prevención de discapacidades.
RI. Objetivos Específicos. Cont.

Capacitar de forma permanente y continua a los
Profesionales y Técnicos afines elevando el nivel
científico.

Actuar sobre los grupos de pacientes dispenzarizados
como discapacitados y grupos de riesgos.

Realizar investigaciones científicas a nivel de la
comunidad.
RI. Objetivos Específicos

Lograr la participación activa del discapacitado en
actividades económicas, socioculturales y
deportivas.

Lograr la incorporación del discapacitado y de la
familia a las asociaciones de discapacitados de la
comunidad.

Interactuar con el equipo Básico de Salud del
área manteniendo la referencia y
contrarreferencia en el proceso de rehabilitación.
MEDICINA
FISICA Y
REHABILITACION
DEFECTOLOGIA
TERAPIA
OCUPACIONAL
PSICOLOGIA
EQUIPO
DE
TRABAJO
LOGOFONIATRIA
PODOLOGIA
NUTRICION
MEDICINA
NATURAL
TRADICIONAL
RELACIONES EXTERNAS
HOGARES
de ANCIANOS
CIRCULOS
INFANTILES
ASISTENCIA
SOCIAL
ESCUELAS
ESPECIALES
ESCUELAS
HOGARES
para IFM
CIRCULOS
de ABUELOS
ESTOMATOLOGIA
GBT
SERVICIO
de
REHABILITACION
EBS
CLINICO
OTRAS
INDER
Áreas Terapéuticas
MGI
CARDIOLOGO
ORTOPEDIA
TECNICA
ORTOPEDICO
ESPECIALIDADES
AFINES
PSIQUIATRA
PEDIATRA
GINECOBSTETRA
RELACIONES INTERNAS
DISTRIBUCION DE LOS LOCALES DEL SERVICIO
RECEPCION
CONSULTA
FISIATRA
ESPECIALISTA
en MNT
CONSULTA
LOGOFONIATRA
DEFECTOLOGO
PSICOLOGO
ELECTROTERAPIA
(DIATERMIA)
TERAPIA
OCUPACIONAL
PELOIDOTERAPIA
O
PARAFINA
CONSULTA
CONSEJERO
NUTRICIONAL Y
TECNICO EN
LOGOFONIATRIA
MECANOTERAPIA
(ADULTOS)
(INFANTIL)
MNT
PODOLOGIA
MASAJE
y
CALOR
INFRARROJO
Servicio de Rehabilitación Integral
UNIDAD FUNCIONAL PERTENECIENTE A UNA INSTITUCION DE
SALUD CARACTERIZADA POR:
Compartir Espacio común.
Igual subordinación administrativa.
Abarcar la rehabilitación motora, psicológica,
psicosocial y sociolaboral del individuo, la familia y la
comunidad.
Dar continuidad al paciente.
VENTAJAS DE LA REHABILITACION INTEGRAL
•Es más humana y económica
• Facilita la accesibilidad al servicio
• Proporciona mayor resolutividad por ser integral.
• Propicia rápida inserción laboral y social
• El paciente coopera mejor en el tratamiento
• Permite la intersectorialidad
• Garantiza la atención continuada
• Incluye todos los grupos etareo
VENTAJAS DE LA REHABILITACION
INTEGRAL
• Se logra la rehabilitación integral de
EXCELENCIA en el paciente
PUERTAS DE ENTRADA AL
SISTEMA DE REHABILITACION
PUERTA IDONEA
• Médico de familia
• Especialistas de los equipos básicos de salud
• Remisión de centros especializados.
• Otras vías.
PUERTAS DE ENTRADA AL
SISTEMA DE REHABILITACION

PUERTA EVENTUAL

Gestión personal del paciente
Familia
Vecinos
Lideres comunitarios
Organizaciones políticas y de masas,
discapacitados
Instituciones.





REMISION





Traslado del paciente al especialista o técnico para su
evaluación y tratamiento;
requiere de un Documento de remisión redactado por
especialistas médicos del policlínico, o de otras áreas
de atención dentro del sistema de salud;
debe incluir este los síntomas elementales del
interrogatorio, el examen físico así como el diagnóstico
presuntivo.
Entrada al Servicio por solicitud espontánea del
paciente o familiares.
ADMISION




Se requiere en esta fase del proceso el trabajo
mancomunado de la Auxiliar de
Departamento Asistencial con el Jefe Técnico.
Presentación del paciente o familiar portando
el documento de remisión para solicitar
atención en el servicio,
o mediante presentación por solicitud
espontánea para evaluación diagnóstica.
Coordinación de consulta de evaluación
según servicio solicitado.
ADMISION




Registro e identificación de los
pacientes atendidos en el servicio.
Coordinación del tratamiento y
asignación de horarios.
Coordinación de reconsulta por
servicio.
Archivar tarjetas de tratamiento para
actividades de investigación.
CONSULTA INICIAL/
REEVALUACIONES




En los servicios se deben brindar dos
consultas como mínimo de fisiatría:
Evaluación y reevaluación de pacientes .
Hacer el diagnóstico definitivo y prescripción
del tratamiento
Realizar la consulta al domicilio y su
seguimiento semanal hasta el alta o su
incorporación al servicio
EJECUCIÓN, EVALUACIÓN, SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO





Realización del tratamiento y supervisión
constante por parte del profesional del
servicio.
Los ciclos contarán de 10 sesiones de
tratamiento.
El ciclo de tratamiento debe ir seguido de la
reevaluación por el especialista médico.
Los horarios de tratamiento deben ser
escalonados .
Garantizar trato adecuado y correcta
información al paciente.
ALTA




Reevaluación del paciente previo al alta.
El médico expide al alta las recomendaciones
pertinentes para el hogar.
El médico fisiatra deberá comunicar el nivel de
rehabilitación alcanzado por el paciente al alta del
mismo a su médico de la familia o el médico que indicó
el tratamiento.
El alta puede ser definitiva con salida del departamento
o temporal con reingreso al servicio, para ciclos
periódicos de tratamiento en el caso de patologías
crónicas que así lo requieran.
Principios generales






Los horarios de tratamientos deben ser escalonados y
coordinados para una mejor atención al paciente.
Cumplir la programación de turnos por hora.
Realizar reuniones mensuales de evaluación del trabajo que
incluyan opiniones de la población y datos estadístico.
Realizar Colectivo Técnico diario antes de comenzar la
jornada laboral
Participación en las reuniones del equipo básico de salud
Acciones de educación para la salud
ACTIVIDADES BASICAS DEL SERVICIO DE
REHABILITACION






Determinar, estudiar y diagnosticar las
discapacidades.
Realizar el pronóstico rehabilitador.
Establecer interrelación con otras
especialidades de ser necesario.
Evaluar de conjunto los niños nacidos en
riesgo para incluirlos en el
programa de estimulación temprana.
Orientar a la familia sobre el manejo del
paciente con discapacidad.
ACTIVIDADES BASICAS DEL SERVICIO
DE REHABILITACION




Brindar seguimiento a los discapacitados
hasta su reinserción sociolaboral.
Acciones docente-asistenciales en la
formación de recursos humanos.
Realizar y colaborar con investigaciones
relacionadas con rehabilitación
Realizar promoción de salud y prevención de
discapacidad.
ASISTENCIAL




Cumplimiento de una POLITICA DE
TRATAMIENTO ajustada a las características
de cada servicio y población que atiende.
Correcta interacción de los miembros del
equipo entre sí y con otros especialistas.
Valorar impacto y satisfacción de la población.
Cumplimiento estricto de las indicaciones de
tratamiento.
ASISTENCIAL





Cumplimiento de las normas de educación
formal y la Ética en las instituciones de
salud.
Garantizar el respeto a la privacidad del
paciente.
Adecuado porte y aspecto personal.
Hacer cumplir el reglamento
Realizar dinámica de grupo como las
Discusión de casos, etc.
ADMINISTRATIVO




Crear horarios escalonados y deslizantes que
satisfaga las necesidades particulares de su
población.
Estar representado en el Consejo de Dirección
en la figura del Jefe del servicio.
Llevar el control estadístico según las nuevas
pautas.
Realizar asambleas de Servicio ,discusión de
casos, etc.
ADMINISTRATIVO





Regionalizar de los servicios según demanda
y oferta.
Control de la calidad y la disciplina laboral.
Controlar el cumplimiento del flujograma
establecido.
Coordinación entre la Dirección y las
organizaciones, para un adecuado trabajo
político-ideológico .
Hacer cumplir el código de Ética de los
trabajadores de Rehabilitación.
DOCENCIA




I- FORMACION:
Lograr que todos los técnicos se formen bajo
la Nueva concepción de la Licenciatura en
Tecnología de la Salud.
Funciona como escenario para el Programa de
Formación de especialistas en Medicina Física
y Rehabilitación y la formación de médicos.
Trabajar en la inclusión de temas de la
especialidad en Pregrado.
DOCENCIA





II- PERFECCIONAMIENTO :
Cursos de Capacitación a especialistas de
Medicina general Integral u otros
Cursos de Capacitación a la enfermera de la
comunidad.
Cursos de superación para Técnicos
Graduados de la especialidad.
Superación y capacitación interdisciplinaria
de los miembros del equipo; ejemplo Tarde
Docente, discusión de casos, etc.
INVESTIGACIONES





Enviar materiales a la página WEB.
Trabajo de conjunto con la biblioteca de la
Institución para la recopilación de las
investigaciones vinculadas con las distintas
especialidades realizadas en el país.
Desarrollar trabajos para jornadas científicas,
forum etc.
La superación del personal con diplomados,
maestrías y doctorados.
Incorporación a la Sociedad Cubana de
Medicina Física y Rehabilitación y otras.
DIRECCIÓN DE LA INSTITUCION



Asesorar, controlar y supervisar el
trabajo del equipo de Rehabilitación.
Rige el cumplimiento del vínculo entre
el GBT O ESTRUCTURA FUNCIONAL y
el equipo de Rehabilitación
Velar porque se cumplan los objetivos
de la Rehabilitación en la Atención
Primaria de Salud.
JEFE DEL SERVICIO





Es quien coordina el trabajo del equipo y es el
responsable del proceso rehabilitador.
Es miembro y participa en el Consejo de
Dirección del Centro.
Evalúa a sus subordinados en los períodos
que se determinen.
Programa y planifica las actividades
Docentes, de Investigación,
Administrativas y Asistenciales del servicio y
vela por su adecuado cumplimiento.
JEFE DEL SERVICIO


Vela por el cumplimiento del Control de
la calidad.
Coordina con otras especialidades y
servicios, dentro y fuera del centro para
la evaluación o el traslado de los casos
a otras instituciones de mayor
resolutividad.
FISIATRA





Es el coordinador del equipo y responsable
del proceso rehabilitador.
liderea el trabajo del equipo de rehabilitación
en la A.P.S. siempre que reúna las condiciones
para el liderazgo.
Asegura el cumplimiento del proceso
rehabilitador en domicilio.
Prepara al paciente para que tome un rol
activo en su rehabilitación.
Elimina las barreras sociales que dificulten la
integración de la persona con discapacidad.
Jefe Técnico
• Contribuye a coordinar el trabajo del equipo .
• Asegura el cumplimiento del proceso rehabilitador en el domicilio.
џ Controla la calidad del servicio y la disciplina laboral. (asistencia y
puntualidad).
• Controla el cumplimiento del flujograma establecido.
• Supervisa la calidad del registro primario de datos.
• Velar por el cumplimiento del código de Ética.
• Controla el cuidado y mantenimiento de los equipos.
• Chequea y coordina el plan de mantenimiento programado por
electromedicina. Informa las roturas y fallos de equipos.
• Distribuye y controla los insumos necesarios para el funcionamiento
del servicio
MEDICO DE LA FAMILIA




Dispensariza las personas con deficiencias y
discapacidades.
Refiere al equipo de Rehabilitación a las
personas detectadas por primera vez con
discapacidad para su evaluación e
intervención.
Da seguimiento al proceso de rehabilitación y
mantener nivel logrado.
Solicita evaluación del servicio de
rehabilitación a domicilio para quienes lo
requiera.
MEDICO DE LA FAMILIA



Orienta a la familia y al discapacitado la
prevención de complicaciones
Fomenta la incorporación de la persona
discapacitada a actividades recreativas,
culturales, deportivas y laborales.
Promueve la eliminación de barreras
(físicas, psicológicas y sociales).
ENFERMERA DE LA FAMILIA






Recibirá cursos de entrenamiento en la atención al
discapacitado en su medio familiar y social.
Realizará acciones de rehabilitación dentro de su población
discapacitada y en el domicilio de este.
Orienta a la familia y al discapacitado como prevenir
complicaciones.
Identifica factores de riesgo socio ambientales de
discapacidades y realiza acciones para eliminarlos,
modificarlos y evitarlos.
Informa, orienta y asesora a la persona con discapacidad y su
familia en cuanto a las posibilidades de el nuevo Servicio de
Rehabilitación.
Acompaña al medico y técnico en la rehabilitación domiciliaria
AUXILIAR DE DEPARTAMENTO
ASISTENCIAL






Información a los pacientes
Controla el sistema de turnos por especialidades y equipo.
Indica el lugar de la consulta o tratamiento según la
indicación médica.
Coordina la ruta crítica de los pacientes según la necesidad.
Conoce el cronograma docente y de trabajo de todos los
integrantes del equipo de trabajo.
Auxilia en el traslado de los documentos y registros a
estadística.
Defectólogo



Realizar el diagnóstico de retraso mental con visión integral
para el desarrollo de acciones que mejoren su calidad de
vida.
Mantener la dispensarización de retraso mental y otras
discapacidades conjuntamente con el equipo de
rehabilitación integral, médicos de la familia y asesor
genético.
Brindar atención y tratamiento psicopedagógico trabajando
las diferentes áreas de habilidades adaptativas (
comunicación, autocuidado, relaciones sociales e inserción
laboral, entre otras).
Defectólogo




Pesquisar los casos de riesgo de retraso mental en
coordinación con los compañeros del PAMI, con el propósito
de aplicar tratamiento precoz a los casos que lo requieran.
Participar activamente en el equipo de estimulación
temprana.
Lograr incorporar al trabajo a las personas con retraso
mental en edad laboral, teniendo en cuenta sus habilidades,
vocación y las posibilidades objetivas de ofertas de
vinculación.
Evaluar los casos para atención en Centro Médico
Psicopedagógico.
Terapista Ocupacional (TO)
Su radio de acción se amplia abarca tres niveles de
rehabilitación:

1er. Nivel - Domiciliario: Son tributarios aquellos pacientes que por
su
discapacidad no pueden trasladarse al servicio.

2do. Nivel - Servicio de Rehabilitación: Comprende actividades
terapéuticas dentro de la unidad.

3er. Nivel - La reinserción Social y Laboral: Es el complemento del
proceso rehabilitador donde finalmente se trata de devolver o
incorporar a la sociedad un individuo que va a lograr con un
espacio laboral su reconocimiento como un ser social útil a pesar
de su discapacidad.
Acciones del TO








Realiza evaluación individual de cada paciente para determinar de
acuerdo a su discapacidad la conducta a seguir.
Programa actividades de promoción de salud y prevención de la
discapacidad en grupos vulnerables.
Rehabilita y habilita teniendo en cuenta las individualidades de
cada paciente.
Identifica recursos y fuentes de ocupación dentro de la comunidad.
Incluye acciones con la familia y otros miembros sociales
facilitando el proceso de rehabilitación.
Se interrelaciona con el resto del equipo.
Promueve la eliminación o modificación de barreras arquitectónicas
del hogar, las instituciones y la comunidad para alcanzar un
entorno seguro.
Participa en actividades de docencia e investigación.
Trabajador Social



Realizar el diagnóstico social de cada caso,
teniendo en cuenta su estado de necesidad,
amparo familiar y posibilidades de redes de
apoyo.
Ofrecer soluciones a las necesidades
identificadas según prioridades y disponibilidades.
Verificar el estado de satisfacción de pacientes y
familiares, así como la calidad de las ayudas
otorgadas.
Psicólogo



Evaluar la salud mental de cada caso y ofrecer
tratamiento psicoterapéutico a aquellos que lo
requieran, con el fin de mejorar su adaptación al
medio y su participación en el propio proceso
rehabilitador.
Identificar la funcionabilidad de la familia y lograr
el apoyo de esta a la rehabilitación del paciente.
Identificar los casos que requieran tratamiento por
el equipo especializado en salud mental y
coordinar su atención.
Logofoniatría





Garantizar la atención médico logofoniátrica a todos los
pacientes en consulta y a domicilio a pacientes
discapacitados.
Realizar actividades de promoción y prevención de
trastornos logofoniátricos y auditivos en todos los
grupos poblacionales.
Identificar factores de riesgo de presentar alteraciones
de la comunicación y de la audición.
Supervisar el trabajo en el departamento técnico del
licenciado y técnico de Logopedia y Foniatría.
Realizar chequeo logofoniátrico al niño que comienza en
Círculo, jardín o vías no formales.
Logofoniatría



Dispensarizar los pacientes con afecciones de
la comunicación oral.
Entrenar y asesorar al Médico de Familia y a
los integrantes del equipo de rehabilitación en
el conocimiento (para remisión al Especialista
y profilaxis) de los trastornos de la
comunicación.
Participar en las evaluaciones de los
pacientes, investigaciones y actividades
metodológicas de la especialidad
Logofoniatría



Elaborar plan de evaluación y estimulación temprana del
lenguaje en los niños con riesgo biológico como parte
del equipo de Atención temprana de los trastornos del
neurodesarrollo.
Atención logofoniátrica a los pacientes pesquisados con
afección de la comunicación en los Círculos Infantiles,
consultorios y escuelas que no tengan logopeda.
Atención de los pacientes remitidos por otros
especialistas del equipo de rehabilitación tales como
defectólogos, fisiatras, psicólogos entre otros.
Podología





Realizar la prevención y diagnostico precoz en el
tratamiento de las afecciones de los Miembros
inferiores.
Realizar el examen físico acorde a la patología
que presenta el paciente.
Realizar el tratamiento de la hiperqueratosis y
corte de uñas.
Orientar a los pacientes sobre los valores
nutricionales para una dieta balanceada.
Aplicar la masoterapia podal.
¿Qué objetivos cumplen las Áreas
Terapéuticas de la Cultura Física?

Propiciar actividad física sistemática y dosificada
a:



Escolares eximidos por enfermedad para
actividades de educación física.
Población aparentemente sana.
Promoción.
realizar
• Posibilitar a personas remitidas por profesionales
médicos una vía de realización de Cultura Física
Terapéutica para su restablecimiento.
¿Cómo se integra el Licenciado en Cultura
Física al Servicio de Rehabilitación?
• Dependen del individuo. Nivel de preparación y experiencia.
• Como principio las actividades de Cultura Física Terapéutica
se definirán en cada área en correspondencia con las
políticas de tratamiento de cada Policlínico.
• Mediante su vinculación con Círculos de Abuelo, Gimnasia
Laboral, etc.
• Utilizando la Dispensarización de la población, se programan
actividades específicas.
• Mediante la Educación y Prevención.
• Trabajo con Especialistas, por ejemplo Consejero Nutricional.
¿Cómo llega el paciente al Área
Terapéutica de la Cultura Física?
Para la matrícula y atención en el ATCF se
establece la presentación del Certificado
Médico o Remisión, con el diagnóstico
correspondiente por parte del Especialista.
“Nuestra sólida unidad y el carácter
de nuestro sistema político, económico
y social harán posible la meta que nos
proponemos...........”
Fidel Castro Ruz
Sitios Web Medicina de Rehabilitación
Cubana









Medicina de Rehabilitación
Agentes Físicos
Atención Temprana
Adultos en Rehabilitación
Balneología y Balneoterapia
Biomecánica en Rehabilitación
Biblioteca Digital de Rehabilitación
Ejercicios en Rehabilitación
Logopedia y Foniatría