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Tumores Sólidos Pediátricos
Parte 1 de 3
Nora Donahue RN, BS
International Outreach
Carlos, Rodriguez-Galindo MD
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Cáncer en Niños
• Incidencia: 1/333 < 20 y.
• Edad mediana: 6 y.
• 1945-1990: 165,000 muertes en
los Estados UNidos
Tasa De la
Supervivencia
Sobrevivientes del Cáncer de
la Niñez
• 1990: 1/1000 personas
• 2000: 1/900 personas
• 2010: 1/250 personas
Cancer Distribution in Adults
Neoplasma
Próstata
Mama
Pulmón
Recto/colon
Vejiga
Linfoma
Utero
Melanoma
Oral
Leucemia
Riñón
Ovario
Otros
Incidencia
(%)
16.5 (32)
15 (32)
14.2
12.4
4.2
4.2
3.5 (8)
2.6
2.4
2.3
2.2
2 (4)
18.5
El Cáncer en Niños
Los Niños son Niños
Cáncer
Leucemia Aguda
Niños
28%
Adultos
2.3%
Tmores SNC
21%
1.6%
Linfomas
11%
4.3%
Neuroblastoma
7.5%
0%
Tumor de Wilms
6%
0%
Sarcoma de tejido
blando
Sarcoma OS y Ewing's
6%
< 0.5%
5%
< 0.5%
Retinoblastoma
3%
0%
12.5%
> 90%
Otros
El Cáncer en Niños
Incidencia por edad (%)
Cáncer
< 1 mes
< 1 año
<15 años
Leucemia
12
14
27
Cerebro
3
15
20
Neuroblastoma
54
25
7
Retinoblastoma
0
11
3
Riñón
13
10
6
Hígador
0
4
1
Tejido fino
10
3
7
Hueso
0
0
5
Otors
8
25
24
Bader et al. (TNCS), Am J Dis Child 1979; Gurney et al. (SEER), Cancer 1995
El Cáncer en Niños
Cáncer
Leucemia aguda
Incidencia
28%
Tumor del SNC
21%
Linfomas
11%
Neuroblastoma
7.5%
Tumor de Wilms
6%
Sarcomade tejido blando
6%
Sarcoma OS y Ewing's
5%
Retinoblastoma
3%
Otors
12.5%
Tumor Abdominal
Tumores de tejido fino
Tumor de hueso
Tumor de los ojos
NEUROBLASTOMA
Origen
Neuroblastomas simpáticos
Pos-gangliónicos (primitivo, pluripotencial)
Células Cromaffin
Para-espinal sympatetica
ganglia
Adrenal
Localización anatómica
esquemática del sistema
nervioso simpátetico
Neuroblastoma
Localización por Edad
Localización
<1y
>1y
Total (%)
Cervical
4
0.5
1
Torácico
29
14
19
Abdominal
Adrenal
Non-adrenal
25
26
40
32
35
30
Pelvis
3
2.5
2
Otros
13
9
12
POG, 622 pts.
Neuroblastoma
Estadío al diagnosis
Estadío al diagnosis < 1 y. (%)
> 1 y (%)
Total (%)
Localizado
39
19
26
Regional
18
13
15
Diseminado
25
68
52
IV-S
18
0
7
Nodos de Linfa
Hueso, Medula
Osea
POG, 668 pts.
Large Mass
Neuroblastoma
Presentación Clinica
Presentación
Localización
Abdomen
 Fullness, malestar
 Masa abdominal fija, dura
 Ampliación repentina (hemorragia)
Torácico




Cervical
 Masa Cervical? infección
 Sindrome Horner
Para-espinal
(extensión idetro
la foramina neural)
 Dolor Radicular
 Paraplegia
 Vejiga/Disfunción del intestino
Coincidentemente en CXR
Síntomas respiratorios, dolor
Síndrome Superior De la Vena cava
Sindrome Horner
Neuroblastoma Metastásico
Muestras y síntomas clásicos
• Propotosis y equimosis periorbital
Retrobulbar e infiltración orbital
• Síndrome de Hutchinson: cojear, dolor,
irritabilidad
– Metástasis del hueso y de la médula
• Estadío IV-S / Síndrome Pepper
Manifestaciones Clinicas:
Metástasis del hueso
Orbita
esqueleto
Células De Neuroblastoma
Neuroblastoma IV-S
• Infantes con los tumores primarios
pequeños (etapa I o II)
• Metástasis distantes:
– Hígado
– Piel (blueberry muffin)
– Médula Osea
– Ausencia de las metástasis del hueso
• Pronóstico excelente con mínimo o
ninguna terapia
Neuroblastoma
Aumento del material
genético
Biología
Pérdida de material
genético
Alteraciones en la
expresión del gene
Desarrollo aberrante
Amplificación y Sobreexpresio'n de
oncogenes
Genes supresores del
tumor
Amplificación MYCN
1 p-
17 q+
11q-
Contenido de la DNA
(ploidy)
14q-
"Neurotrophin que
señala caminos
"
Over-expresion de
los genes de la
droga-resistencia
Caso No. 1
Caso No.2
Neuroblastoma
Diagnosis
• Sospecha clínica
• Estudios de imagen: CT, MRI, Bone
Scan
• Catecolaminas urinaria
• Aspiración de la Médula
osea/Biopsia
• Biopsia
Factores pronósticos en
Neuroblastoma
• Edad
• Estadía
• Características Biológicas:
– N-MYC amplificación
– DNA index (ploidy)
– 1p-, 17q+
– Expresión del receptor: TRK-A,B,C
• Características Histologicas
Tratamiento De Neuroblastoma
Grupo De Riesgo
Prognosis
Tratamiento
Bajo riesgo
> 90% survival
Solo cirugia
Riesgo
Intermedio
80-90%
supervivencia
cirugia
quimioterapia
Alto Riesgo
< 30%
supervivencia
cirugia
quimioterapia
TMO Autologo
Terapia experimental
Liver
Tumor
Right Kidney
Left Kidney
Cáncer en Niños
Cáncer
Leucemia Aguda
Incidencia
28%
Tumores del SNC
21%
Linfomas
11%
Neuroblastoma
7.5%
Tumor de Wilms
6%
Sarcoma del tejido
blando
OS and Ewing's sarcoma
6%
Retinoblastoma
3%
Tumor del hueso
12.5%
Tumores del ojo
Otros
5%
Tumor abdominal
Tumor de tejido finos
Tumores Renales de la Niñez
Tipo de Tumor
%
Tumor de Wilms
87%
Sarcoma de célula
clara
Tumor Rhabdoid
6%
Mesoblastico
Nefroma
Otros
2%
2%
3%
Wilms Tumor
Primitivo Metanefro Blastema
Trifasic histología
Blastemal
Stromal
Epitelial
Tumor de wilms
Presentación Clinica
• Edad mediana: 3 años
• Presentación:
– Asintomática, Hinchazón abdominal > 50%
– Dolor abdominal
– Hematuria
40-50%
10-25%
• Examen Físico:
– Suave, firme, masa ballotable, raramente cruza la
sección media
– HTN (30-50%)
– Anormalidades congénitas !!
Hemihipertrofia
Tumor de Wilms y Defectos
Congénitos
Incidencia por 1000
Anomalía
Neonatos WT
5-7%
Genitourinario
27.7
73.9
Cerebro
4.2
4.7
Gastrointestinal
7.4
6.8
Cardiopulmonar
10.2
15.2
Acc. bazo
Aniridia
0.2
0.01
6.3
8.4
1%
Hemihipertrofia
0.2
24.7
3%
Breslow, JNCI 1982; Ruymann, Med Pediatr Oncol 1988
Cáncer y Defectos Congénitos
• Ocurrencia simultánea del mongolismo y
de la leucemia.
•
Krivit W. Am J Dis Child 1957
• Asociación del tumor de Wilms con
aniridia, hemihipertrofia y otras
malformaciones congénitas..
Miller RW. N Engl J Med 1964
Cáncer y Defectos Congénitos
“Cuando enfermedades se encuentran con
más frecuencia de la que se puede atribuir
a coincidencia, cada una puede ser
estudiada teniendo en cuenta lo que se
conoce de la otra para obtener ideas
sobre la etiología “
Miller RW: Relation between cancer and congenital
defects in man
(New England Journal of Medicine 1966)
Cáncer y Defectos Congénitos
11p15 (WT2): Sindrome de Beckwith-Wiedemann
Tumor de Wilms, hepatoblastoma
+ Hemihipertrofia
(Risk = 5-10%)
(Risk = 40%)
11p13 (WT1): Aniridi
Sindrome WAGR (WT, Aniridia, GU abn, Mental
.30retardación) Sindrome Denis-Drash Riesgo = 30-40%
Final de la Parte 1 de 3
Rodriguez-Galindo,Carlos MD carlos.rodriguez@stjude.org
Nora Donahue RN, BS nora.donahue@stjude.org
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Tumores Sólidos Pediátricos
Parte 2 de 3
Nora Donahue RN, BS
International Outreach
Carlos, Rodriguez-Galindo MD
Sindrome de Beckwith-Weidemann
Tumor de Wilms
Patrón de Diseminación
• Linfatico (loco-regional)
• Hematogenous:
– Renal vein trombosis /vena cava
inferior
– Metástasis del pulmón
large lung metastases
large clot
Tumor de Wilms
Diagnosis y Estadío
• Sospecha clínica
• Proyección de imagen de
diagnóstico
– CT scan del abdomen
– CT scan del pecho
– US/Doppler Vena renal
• Nefrectomia/Biopsi
Lung Metastases
Renal Vein Thrombosis
tumor
Tumores Renales de la Niñez
Distribución de Histologias en NWTS-3
Histologia
Tumoer de Wilms
Sarcoma de célula
clara
Tumor Rhabdoid
Congenital
Nefroma Mesoblastica
Todos los Infantes
pacientes
92.5%
82.7%
4%
3.2%
2.3%
6.3%
1.2%
7.8%
D'Angio et al. Cancer 1989; Corn, J Clin Oncol 1992
Tumor Rhabdoid Maligno del Riñón
MRTK
Localizado
(I y II)
Advanzado
(III y IV)
Sobrevivencia
WT
CCSK
21%
62%
71%
79%
24%
29%
21%
92%
65%
Weeks et al. 1989; D'Angio et al. 1989; Green et al. 1994
Tumor de Wilms
< 1 año
Incidencia
17%
1-15
años
83%
Localizado
77%
62%
Advanzado
9%
28%
Unf. Histologia
0.7%
5%
Bilateral
13%
6%
90-95%
90%
(Metástasis del
pulmón)
Sobrevivencia
D'Angio et al. 1989; Ritchey et al. 1995; Corn et al. 1992
Tumor de Wilms
Tratamiento
Estadía
I
II
Capsula Intacta
Completamente
extirpado
Tumor más allá
del riñón
Completamente
extirpado
III
Tumor Residual
IV
Metastásico
Tratamiento
Resultado
Nefrectomia
Quimioterapia
(VCR+DACT)
Nefrectomia
Quimioterapia
(VCR+DACT)
97%
Nefrectomia
Quimioterapia
(VCR+DACT+DOX)
Radioterapia
Nefrectomia
Quimioterapia
(VCR+DACT+DOX)
Radioterapia del
pulmón
87%
92%
70%
liver
kidney
large mass
(Wilm’s tumor)
Neuroblastoma
Sarcoma del Tejido Blando
Cáncer en Niños
Cáncer
Leucemia Aguda
Incidencia
28%
Tumores del SNC
21%
Linfomas
11%
Neuroblastoma
7.5%
Tumor de Wilms
6%
Sarcoma del tejido
blando
OS and Ewing's sarcoma
6%
Retinoblastoma
3%
Tumor del hueso
12.5%
Tumores del ojo
Otros
5%
Tumor abdominal
Tumor de tejido finos
Sarcoma de Tejido Blandos
• Sarcoma: Tumor maligno de origen de la
célula mesenchymal
– Rhabdomiosarcoma: Surge de las células
mesenchymal no maduras que están
cometidas al linaje del músculo esquelético
(55-60%)
– No-RMS STS: Histología a parte de RMS
(40-45%)
Rhabdomiosarcoma
•
•
•
•
Histología
Embrional 55-60%
Botryoidal 6%
Alveolar
15-20%
Undiff.
20%
•
•
•
•
•
Sitio
Genitourinaria
Cabeza-Cuello
Parameningeal
Orbita
Extremidad
20-25%
10%
15%
9%
15-20%
35%
IRS-III
Rhabdomiosarcoma
Presentación Clinica
Sitio
Presentación
Genitourinaria
Hematuria
Obstrucción urinaria, incontinencia
Masa escrotal
RMS de la Vaginal: masa grapelikeMasa, dolor
Congestion Nasal, respiración por
la boca, epistaxis
Palsy de nervio craneal
Proptosis
Pérdida de oído, otorrhea
Hinchazón
Dolor
Cabeza-cuello
Extremidad
Rhabdomiosarcoma
Diagnosis y Estadío
• Sospecha clinica
Proyección de imagen de diagnóstico
– CT/MRI de primario
– CT Pecho
– Scan del hueso
– Medula osea asp/bx
• Biopsi
Metástasis Del Pulmón
Metástasis del hueso
Metástasis de la
medula osea
Rhabdomiosarcoma
Tratamiento
• Riesgo de estratificación:
– Edad
– Histología
– Sitio
– Estadía
• Tratamiento:
Riesgo-bajo
Riesgo-intermedio
Riesgo-alto
– Terapia de Quimioterapia, Cirugia ± Radiación
RMS vs NRMS
Característica
RMS
NRMS
edad (y)
< 10
> 10
C&C-GU-Extr
Extr-Pecho-C&C
2 subtipos
varios
Diseminación
Pulmón, hueso, MO, NL.
Pulmón, hueso
Quimioterapia
Beneficial
?
Multimodal
Cirugia/RT
70%
58%
sitio
Histología
Tratamiento
resultado
Sarcoma de Tejido Blando Non-RMS
Histología
Adultos
1. Liposarcoma
29%
2. MFH
25%
3. Sarc. Sinovial. 12%
4. Fibrosarcoma
10%
5. Leiomiosarcoma 8%
6. MPNST
5%
Niños
1. Sarc. Synovial.
2. MPNST
3. MFH
11%
4. Fibrosarcoma
5. Alveolar SPS 7%
6. HPC
24%
15%
8%
5%
Sarcoma de Tejido Blando en
Infantes
Tipo
< 1 mes < 1 año
1-15
años
RMS
25-30%
65-70%
55-60%
Non-RMS STS
70-75%
30-35%
40-45%
75%
60%
<10%
Fibrosarcoma
Hemangiopericytoma
El Cáncer en Niños
Cáncer
Leucemia aguda
Incidencia
28%
Tumor del SNC
21%
Linfomas
11%
Neuroblastoma
7.5%
Tumor de Wilms
6%
Sarcomade tejido blando
6%
Sarcoma OS y Ewing's
5%
Retinoblastoma
3%
Otros
12.5%
Tumor Abdominal
Tumores de tejido fino
Tumor de hueso
Tumor de los ojos
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Tumores Sólidos Pediátricos
Parte 3 de 3
Nora Donahue RN, BS
International Outreach
Carlos, Rodriguez-Galindo MD
Tumores Pediátricos Del Hueso
Lesión del hueso en XR
Dolor De la Extremidad
Un Simple quiste del Hueso
Osteosarcoma
Fibroma
Fiberous Displasia
Ansiedad
Eosinophilic Granuloma
Sarcoma de Ewing’s
Tumor de célula
gigante
Ostcoid Ostcoma
Ancurysmal quiste del hueso
Tumores del Hueso en Niños
Osteosarcoma
Incidencia
(casos/106/y)
% Cáncer de la ñiñez
edad (yrs)
Origin de la célula
Molecular
tratamiento
3.4
Sarcoma de
Ewing
2.8
2.6
2.1
12-18
5-25
Osteoblast
Prim. Neuroect. Cel
Rb , p53
Genes dupresores de
tumor
Quimio. + cirugia
t(11;22) EWS-FLI
Oncogene
activación
Quimio.+
cirugia/RT
tumor
tumor
Tumores del Hueso en Niños
Sitio
Osteosarcoma
Fémur Distal
32%
Sarcoma de
Ewing
5%
Tibia Próxima
16%
4%
Humerus Próximo
10%
6%
Pelvis
8%
20%
Espina dorsal
2%
10%
Costillas
1%
9%
Tratamiento De los Tumores Del
Hueso
OSTEOSARCOMA
Quimioterapia Sistemica :
–
–
–
–
Adriamicina
Cisplatin/Carboplatin
Methotrexate
Ifosfamida
Control local:
– Cirugia
Sarcoma de EWING
Quimioterapia Sistemica:
–
–
–
–
Adriamycina
Ifosfamida, cyclophos.
Etoposide
Vincristina
Control local:
– Cirugia
– Terapia de radiación
tumor
Sarcoma de Ewing
Familia de Tumores
– Sarcoma de Ewing del hueso
– Sarcoma Ewing Extraosseous
– Tumor Askins
– Neuroepitelioma Periferal
– Tumor Neuroectodermal Primitivo
Sarcoma de Ewing
Biologia
Karyotype
t(11;22)(q24;q12)
t(21;22)(q22;q12)
t(7;22)(p22;q12)
t(2;21;22)(q33;q22;q12)
t(17;22)(q12;q12)
Fusion
EWS/FL11
EWS/ERG
EWS/ETV1
EWS/FEV
EWS/EIAF
tumor
Riesgo en Diagnosis
Tumores de célula pequeña azul redonda
Rhabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewing
Neuroblastoma
Linfoma
Activation of Oncogenes with Transcritional
Control in Sarcomas
Sarcoma
Chromosomal Abnormality
Activated Genes
Rhabdomyosarc
(Alveolar)
t(2;13)(q35;q14)
PAX3+FKHR
PAX7+FKHR
Ewing’s Sarcoma
t(11;22)(q22;q12)
t(21;22)(q22;q12)
EWS+FL11
EWS+ERG
Desmoplastic Small
Round Cell Sarc
t(11;22)(p13;q12)
EWS+WTT
Synovial Sarcoma
t(x;18)(p11 2; q 11 2)
STT+SSX
El Cáncer en Niños
Cáncer
Leucemia aguda
Incidencia
28%
Tumor del SNC
21%
Linfomas
11%
Neuroblastoma
7.5%
Tumor de Wilms
6%
Sarcomade tejido blando
6%
Sarcoma OS y Ewing's
5%
Retinoblastoma
3%
Otros
12.5%
Tumor Abdominal
Tumores de tejido fino
Tumor de hueso
Tumor de los ojos
Mutación y cáncer: Estudio estadístico de
Retinoblastoma AG. Knudson, 1971
“… y la incidencia de casos hereditarios es así
µg = s.ƒh.i / 2(1 - e-m)
...
… y la probabilidad de un segundo acontecimiento es
µs = ƒh.i /2m
...
… la incidencia de mutaciones germinales puede ser
calculada
µg = ƒh.i.s / 2(1 - e-m)= (0.4) (5 x 105) (0.5)/(2)(0.95) = 5 x 10-6 for each generation …”
Two-hit Hypothesis
Rb1 y ciclo célular
E2F
M
rb
G1
G2
rb
rb
S
Rb inactivación:
Fosforilación
Retinoblastoma
Dos Formas Clínicas
• Hereditario, bilateral, multifocal (40%)
– Mutación Germline de RB1
• 25% casos: heredado de un padre portador
• 75% casos: “de novo” mutación temprana en
embriogenesis
– Tiempo mediano de diagnosis: 14-16 meses
• No-heredado, unilateral o unifocal (60%)
– Mutación de ambas alleles en una célula somatic
Tiempo mediano a diagnosis: 29-30 meses
Tumores Sólidos en Niños
• Diverso espectro de enfermedades
• Comportamiento biológico
• Incorporación de características biológicas en
decisiones del manejo
• Curable con terapia multimodal
• Meta importante: estrategias del tratamiento que
reducen al mínimo toxicidad del tratamiento
?
Preguntas y Respuestas
La pregunta fue hecha sin un
micrófono cerca, pero la
respuesta se presenta aquí.
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