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ANTIDEPRESIVOS:
RIESGO DE
SUICIDIO
Hospital Son Llatzer (Palma Mallorca)
Juan Carlos Pérez Pons
17-11-2005
Servicio Farmacia
INDICE





SUICIDIO: Definición, etiología, factores,
frecuencia.
MEDICAMENTOS IMPLICADOS
¿VERDADERO/FALSO?
AGENCIAS OFICIALES
CONCLUSIONES
ANTIDEPRESIVOS: RIESGO DE SUICIDIO
COMPORTAMIENTO SUICIDA

Hallazgos Neurobiológicos. (Modelo Diátesis-Estrés).
Mann, 1998
- hiperactividad NA (episodios agudos ttno psiquiat., consumo
alcohol/sedantes, enf médica aguda,etc.). Estresores típicos.
- hipoactividad HTA1,2 (vulnerabilidad al comportamiento suicida,
independencia de los estresores, estabilidad en el tiempo.)

Características de la personalidad. (Perspectiva cognitiva):
- dificultad para la resolución de problemas
-

pensamiento dicotómico (todo/nada)
poca flexibilidad cognitiva
umbral bajo para el dolor emocional.
soporte social limitado.
Elevadas situaciones de estrés vital.
Genética. Herencia poligénica.
FACTORES RIESGO



1. Trastorno psiquiátrico.
2. Factores demográficos.
3. Edad. - Ancianos 4/1
Predisponen: dolor
físico o emocional
intolerable, inescapable
e interminable.
- Adolescentes 200/1


4. Enfermedades.
5 ¿otros? ¿Antidepresivos?
Por cada suicidio = 10-20 intentos suicidas
Note: Directly standardised to the
European Standard Population
BMC Public Health. 2004; 4: 63.
Year
Age-standardised mortality rates for suicide
and antidepressant-related poisoning
deaths and prescriptions per 100
population in England
Prescriptions per 100
population
Age-standardised mortality rates per million population
Suicide
TCAs
SSRIs
All
TCAs
SSRIs
1993
98.2
8.6
0.2
22.4
17.5
4.6
1994
94.8
8.7
0.1
24.5
17.9
6.2
1995
95.6
8.7
0.4
27.4
18.3
8.7
1996
90.6
9.7
0.4
30.9
18.8
11.8
1997
92.8
9.4
0.6
34.7
19.3
15.1
1998
95.7
8.8
0.7
37.9
19.7
17.9
1999
95.1
8.0
1.1
41.2
19.7
21.2
2000
90.2
6.9
1.3
44.9
19.7
25.0
2001
84.9
5.8
1.8
49.3
19.8
29.3
2002
84.3
5.3
1.8
53.2
19.9
33.1
1
2
hfDocs
Rank[d],D
La alta incidencia de suicidios es debida a la
toxicidad de los antidepresivos, pero no se
descarta que ellos mismos hayan inducido o
promovido el comportamiento suicida, debido
tal vez a la mejoría inicial de la iniciativa y del
retardo psicomotor antes que la mejoría del
Damluji & Ferguson, 1988
afecto.
No encontró asociación administración
fluoxetina y comportamiento suicida.
Fava & Rosenbaum, 1991
Artículos

Ideación/comportamiento suicida
pueden aumentar tras el tto con ATD.
Teicher et al., 1990.


Monitorizar en las primeras semanas.
Empezar con dosis bajas en pacientes
con alto riesgo suicida. Montgomery &
Pinder, 1987; Rotschild & Locke, 1991; Kapur et al,
1992)
POLEMICA






2003: R.U. prohíbe <18 años ISRS
excepto fluoxetina. (MHRA)
Junio 2003: paroxetina X 3/placebo.
Agosto 2003: venlafaxina. 2% ideas
suicidas.
Septiembre 2004: comité asesor
recomendaciones FDA.
Octubre 2004: estrategia FDA.
Abril 2005: EMEA.
NOTICIAS EN PRENSA
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



FDA salpicada en la polémica de ocultación de datos. (Diario
Médico 14-09-2004)
USA, vincula los atd al suicidio juvenil. (ABC 14-09-2004)
Antidepresivos deberán alertar sobre el riesgo de suicidio al
consumirlos ( EFE en Washington ) ( 2004-10-16)
ESTADOS UNIDOS RECONOCE QUE EL CONSUMO DE
ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS Y JÓVENES SE HA TRIPLICADO EN
LOS ULTIMOS AÑOS, SIN CONOCER DEL TODO SUS EFECTOS
SECUNDARIOS (09-12-2004)
RIESGO DE SUICIDIO
La seguridad de los antidepresivos en adultos, a debate. (El
Mundo 18-02-05)
SEROXAT
Un trabajo reaviva la polémica sobre los antidepresivos y el
riesgo de suicidio. (El Mundo 22-08-05)
EEUU | ADOLESCENTES
Los antidepresivos incluirán una etiqueta negra sobre sus
riesgos
EFE(15-10-2005)
Grupos de presión: asociaciones
de defensa del consumidor y
prensa influyen en las
decisiones de la industria y de
las agencias reguladoras.
USA-2002: 11 mill de recetas ATD <18 años
(8%). 2,7 mill <12 años.
POLEMICA




6 ISRS a revisión( citalopram,
escitalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
y otros 3 (bupropion, mirtazapina,
venlafaxina). 24 estudios (4400
pac)
Marzo 2004: FDA requiere a la
industria que informe conductas
suicidas.
Sept 2004: todos ATD estudiados
aumentan el riesgo de
pensamientos y acciones suicidas
en pacientes pediátricos.
Advertencia a todos los ATD.
Oct 2004: estrategia múltiple.
POLEMICA






24 estudios: 4 %
niños/adolescentes
RS >: inicio/ajuste.
No hubo muertes.
Concluyen: mejor tto
combinación (terapia
cognitiva+fluoxetina). 71%
Aún se pueden prescribir los 9
medicamentos estudiados.
Principios racionales de
prescripción.
¿+ psicoterapia interpersonal ?
ESTRATEGIA FDA
Advertencia de “caja negra”
(black box warning).
 Diseñar guía de medicación
para los pacientes. (en
desarrollo)
 Envasado por unidad de uso
(cantidad suficiente para un
tto)

Todos los ATD que se estén desarrollando en este momento y
en un futuro.
EVIDENCIA

1 % aumento de la prescripción ATD se asocia con
una disminución 0,23/100.000 suicidios en
adolescentes. Olfson M et al. Relationship between andidepressant medication treatment
and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry, 2003, Oct; 30(10): 978-982.

No hay diferencias entre tratados con ISRS/ATD/no
tratados. Khan A et al. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and
placebo: Analysis of FDA reports. Am Journal of Psychiatry. 2003, Abr; 160(4): 790-792.

Ensayos publicados ISRS eficaces. Ens publicados+
no publicados (exc fluoxetina) no son eficaces y sus
riesgos superan los beneficios. Whittington CJ. Selective serotonine reptaje
inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004;
363: 13441-5.

No significación estadística que avale el RS (16.000
pac). Tto > 180 d reduce la ideación suicida
comparado con tto <55 d. Valuck RJ et al. Antidepressant treatment and risk of suicide
attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensity-adjusted retrospective cohort study. CNS Drugs.
2004;18(15):1119-32
EVIDENCIA
Jick H et al. Antidepressants and the risk of suicidal





behavihors. JAMA 2004;292:338-43.
Casos-control (159.810 pac).
1993-1999.
RS similar entre
amitriptilina/fluoxetina/paroxeti
na/dotiepina.
RS> primer mes de tto. (9 d)
RS > en paroxetina.
Limitaciones: no entrevistas,
¿cumplimiento?, no hay grupo
no expuesto.
¿EVIDENCIA?




Disminución de las
prescripciones 25%.
¿metodología? No diseñados
para el estudio de conductas
suicidas ni habían tenido en
cuenta factores de riesgo.
No hay diferencia entre ISRS y
otros ATD.
Beneficios superan los riesgos.
Revisión USA/UE 1960-2005. Licinio
& Wong. Depression, antidepressants and suicidality: a critical
appraisal. Feb 2005Nature Rewies. Drug Discovey. 4(2):165-71
*¿Qué es una etiqueta negra de advertencia?
*¿Qué causó la sospecha de la FDA?
*¿La FDA ha prohibido que los niños y adolescentes tomen antidepresivos?
*¿Pueden los antidepresivos ayudar a los niños y adolescentes con
depresión?
*Los antidepresivos, ¿aumentan el riesgo de suicidio?
*¿Qué otros factores, además de la depresión, aumentan el riesgo de
suicidio?
*Hablar acerca de las señales del suicidio
¿aumenta la posibilidad de que un niño o niña se haga daño?
*¿Cómo puedo estar seguro de que mi hijo tiene depresión?
*¿Cómo debe ser el tratamiento?
*¿Cómo puedo ayudar a controlar el riesgo del suicidio en mi hijo?
*¿Qué otros tratamientos para la depresión en niños y adolescentes
existen además de la medicación?
*¿Desaparecerá la depresión de mi hijo sin tratamiento?
*¿Puede mi hijo seguir tomando un antidepresivo que ahora es recetado?
*¿Cómo puedo proteger a mi hijo con depresión?
EMEA 2005



Fluoxetina, fluvoxamina, sertralina,
paroxetina, citalopram, escitalopram,
venlafaxina, mianserina, reboxetina y
mirtazapina. Ab 2005
+ milnacipram (Sep 2005)
+ atomoxetina (Sep 2005)
EMEA 2005
EMEA 2005
Aviso


Contestación AGEMED: Cualquier medicamento puede estar en ensayo
clínico, comercializado o no,lo lógico es que el promotor, los investigadores
y los comités de seguimiento tengan en cuenta los nuevos riesgos
emergentes que van apareciendo. Nuestras notas informativas se
distribuyen dentro de la Agencia y a todas las CCAA y Sociedades
científicas implicadas, por lo tanto, todos los involucrados en los EC tienen
la información y el promotor debe tomar medidas si la nueva información
de seguridad afecta al desarrollo del ensayo en marcha.
Nuestras notas informativas se orientan fundamentalmente a la práctica
habitual y por lo tanto a su uso en las indicaciones autorizadas, en el caso
de que se refieran a EC así se menciona. Como sabes es habitual el caso
de que información de seguridad procedente de ensayos clínicos afecte a
las condiciones de autorización de medicamentos comercializados.
Contestación del Laboratorio: La promotora Lilly convoco el mismo día de
Septiembre a todos los investigadores del estudio de ATX sobre ATX y riesgo de
suicidio. Al mismo tiempo nos mando información por escrito y se ha modificado
el consentimiento informado, además de a los pacientes que estaban ya en el
estudio, a los que se les informo y si quieren continuar firmaran un adedum con
la nueva anotación. Además les hemos comentado que estén alerta a
sentimientos de tristeza, llanto, ideas suicidas etc. Tienen un tf de contacto las
24 horas del día que pueden utilizar ante cualquier incidencia
PRINCIPIOS RACIONALES DE
PRESCRIPCIÓN (OMH)

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



Terapia combinada: fluox+CBT+IPT
SSRI en depresión moderada/severa (13-18 años).
Alguna evidencia.
< 13 años, poca evidencia.
Informar padres/familia y paciente.
Primeras 4 sem: monitorizar c/7d.
5-8 sem: seguimiento c/15d
>8 sem: seguimiento c/30d.
Cambio dosis: monitorizar.
Educación sobre la aparición de síntomas.
Médico: plan de crisis.
No suspender los ttos actuales.
DIRECTIVAS
FUTURAS



TORDIA (tto de la depresión
refractaria en adolescentes). 3 ATD,
solos o + terapia cognitiva.
TASA (tto adolescentes que intentaron
suicidarse). ATD + ayuda/manejo
crisis (terapia cognitiva)
Información etapa prolongada. > 12
sem
CONCLUSIONES


Prevenir la ocurrencia de la ideación suicida/
ofrecer respuestas alternativas para la
resolución de problemas.
Intervención terapéutica/comportamiento
suicida:
- enseñar al paciente a utilizar alternativas.
- reconocer eventos discretos que lo impulsan.

Desafortunadamente, la evaluación de RS,
ocurre cuando ya se ha hecho un intento
autolítico.
CONCLUSIONES






Fluoxetina aprobado en depresión
pacientes pediátricos.
Sertralina, fluvoxamina y clomipramina
aprobados para TOC en niños y jóvenes.
Aprox 30-40 % responden a medicación
alternativa. Necesidad clínica individual.
Monitorizar. Evaluar respuesta 6-8 sem.
RS pequeño, pero…………
¿Adultos?
ADULTOS

Metanálisis (477 ensayos/placebo, 40.000 pac).
No demostró ISRS aumentan el RS pero sí una
asociación con conductas autolesivas. Gunnell et al. BMJ. Feb
2005.



Metanálisis (702 ensayos/placebo, 87.000 pac).
Incremento de RS tanto en los ISRS como en los
otros ATD. Fergusson D et al. BMJ Feb 2005.
Metanálisis (16 ensayos no pub, 1500 pac) x7 RS
en ttos paroxetina/placebo. Aursnes et al. BMC Med Aug 2005.
FDA alert (7/2005): venlafaxina también en
adultos.
ADULTOS



Existe un riesgo poco frecuente pero serio
asociado a ISRS.
Los pacientes tratados serán mas propensos
a hablar de sus pensamientos suicidas o
comentarle a alguien sobre sus intentos de
suicidios.
Dr. Fassoer: “ Como médico, me preocupan
los pacientes que tienen pensamientos
suicidas y no hablan de ellos”
Cuando una puerta
se cierra, otra se
abre; pero hay
veces que nos
quedamos tanto
tiempo mirando a
una cerrada que no
nos deja ver todas
las demás que SÍ
están abiertas para
nosotros.