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“el goce del máximo grado de salud es un derecho fundamental de todo ser humano sin distingos” Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos, UNESCO, París 2005 Art. 14 Responsabilidad Social y Salud. “Derecho a la atención médica de calidad” “Derecho a la educación sobre la salud” Declaración de Lisboa Asociación Médica Mundial Sobre los Derechos del Paciente Santiago, 2005 Informar, educar y difundir en la población deberes y derechos en el área de salud Ley de Salud y del Sistema Público Nacional de Salud. Artículos 20, 35, 45 17/08/05 “ Un paciente bien informado es un paciente satisfecho” Patient Education Institute www.patient-education.com “porque estaba bien informado, sentí que podía hacer más preguntas” Un paciente CAMPAÑA Educación del paciente o “Cómo lograr una mejor atención médica” ULA-FUNDACITE Febrero 1, 2007 Ximena Páez Facultad de Medicina ULA Educación del paciente En general, hay quejas de la atención médica XP/ULA/2007 Educación del paciente LAS CAUSAS SON MÚLTIPLES Y COMPLEJAS… XP/ULA/2007 Educación del paciente Pero, una de ellas es… LA FALTA DE INFORMACIÓN sobre DERECHOS de los pacientes DEBERES del personal de salud XP/ULA/2007 Educación del paciente La ignorancia de lo anterior conduce a: ERRORES resultados indeseables FALLAS en la atención QUEJAS de la comunidad! XP/ULA/2007 Educación del paciente DEBE EDUCARSE AL PACIENTE * Sobre sus derechos y responsabilidades * Sobre el concepto actual de la relación médico-paciente, relación de igualdad, confianza mutua y amplia comunicación XP/ULA/2007 Así, El paciente educado participará en las decisiones de su salud, junto con su equipo de atención “Nada que se refiera a mí, SIN MÍ” The National Patient Safety Foundation NPSF XP/ULA/2007 Una comunidad educada en salud debe estar en condiciones de EXIGIR y RECIBIR una ATENCIÓN MEJOR XP/ULA/2007 Educación del paciente ¿Qué es posible hacer? XP/ULA/2007 Educación del paciente Para empezar… A plazo corto y a bajo costo… Una campaña educativa… XP/ULA/2007 Educación del paciente Esto fue nuestra propuesta, “Campaña de Educación del Paciente” AMBULATORIOS URBANOS XP/ULA/2007 Educación del paciente Propósito: Convertir al paciente “pasivo”en un miembro activo, interesado y vigilante de su salud XP/ULA/2007 ¿Cómo educar a la comunidad? Por cualquier medio al alcance para la difusión de información XP/ULA/2007 Educación del paciente Elegimos el uso de: “carteles” MENSAJES Que hagan saber al paciente que es el miembro más importante de su equipo de salud y que debe tener una participación activa XP/ULA/2007 Educación del paciente Propaganda y Contenido XP/ULA/2007 Educación del paciente Ud! Participe en el cuidado de su salud! XP/ULA/2007 Sobre Deberes y Derechos… * XP/ULA/2007 Aprenda a comunicarse, infórmese sobre su salud XP/ULA/2007 Antes de tomar medicinas y de cirugía, PREGUNTE! XP/ULA/2007 Educación del paciente Pasos para mejorar su atención! XP/ULA/2007 Educación del paciente Obligaciones del Personal de Salud! XP/ULA/2007 Educación del paciente Y utilización de: “panfletos” MENSAJES Para ayudar a reducir errores médicos XP/ULA/2007 Prevención de Errores Médicos! XP/ULA/2007 Prevención de Errores Médicos! XP/ULA/2007 Educación del paciente Impactar a la comunidad con información sobre salud puede hacer CAMBIAR la conducta pasiva del paciente XP/ULA/2007 Educación del paciente Los pacientes “educados” miembros activos del equipo de salud estarán en mejores condiciones de obtener una mejor atención médica XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… Los mensajes fueron puestos en paredes o carteleras Ambulatorios salas de espera y pasillos Otros en pasillos de escuelas medicina, ingeniería bibliotecas consultas privadas establecimientos comerciales XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… 9 Ambulatorios Venezuela Belén El Llano XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… Ambulatorio Cruz Roja Ambulatorio IPASME XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… Centro de Atención Médica Integral CAMIULA Patio consultas Emergencia XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… IVSS Hospital Sor Juana Inés Sala de espera Emergencia de adultos XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… IAHULA Consulta Pediátrica Emergencia Pediátrica XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… IAHULA Consultas Medicina Interna Gastroenterología Neurología Educación del paciente Durante la campaña… IAHULA Consulta Cardiología XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… IAHULA Unidad Cuidados Intensivos UCI T6 Adultos XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… Distribución de trípticos y hojitas volantes Pequeñas explicaciones sobre la campaña de educación Sondeo de opinión sobre atención médica a médicos, personal de salud no médico y pacientes XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… Gran acogida de la colectividad y Deseo de expresar sus opiniones XP/ULA/2007 Educación del paciente Durante la campaña… ENCUESTAS * Pacientes * Personal no médico * Personal médico ¿Qué dijeron? Educación del paciente RESULTADOS ENCUESTAS SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA (n= 518) POR AMBULATORIO IAHULA CAMIULA POR CATEGORÍA IVSS 20.3% 11 % 13.3 % 19.9 % MÉDICOS Venezuela Sor Juana Inés Belén IPASME 56% 13.5% 30.5% PERSONAL NO MÉDICO PACIENTES Cruz Roja 73.4% en los 5 primeros El Llano XP/ULA/2007 Educación del paciente ENCUESTAS A MÉDICOS (n=70) POR AMBULATORIO IAHULA Sor Juana Inés CAMIULA 31% IVSS Venezuela Belén IPASME 82.9 % mayores 30 años 1.5 veces más mujeres 65.7 % especialistas 84.3% graduados ULA Cruz Roja 75.7% en los 4 primeros El Llano XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos 100% cree que educar al paciente mejora la atención 90% o más, • le gusta que el paciente pregunte, • acepta que dar explicaciones es su obligación • cree que el paciente debe participar 90% dijo que la “letra de médico” era un problema, • 26.2% no sabe para quien • 33.8% paciente • 1.5% médico • 38.5% ambos XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos Sobre ENSEÑANZA DE SUS DEBERES 37.7% (25) dijo que NO le enseñaron 61.4% dijo que SI le enseñaron Sin embargo, de estos 14.3% (10), dijo NO conocerlos! ! Entonces, el 50% (35) NO SABE sus obligaciones!! XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos Sobre el CONSENTIMIENTO… Aunque 88.6% dijo que lo obtiene regularmente 48,6% (34) dijo que NO le enseñaron a QUÉ se refiere!! y 7.1% (5) NC,NS Entonces, el 55.7% (39) NO SABE qué ES!! XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos SOBRE OBLIGACIONES... “¿qué es letra de médico? ¿cuál es el problema?" un residente “no tengo conocimiento de lo que significa un consentimiento" un médico “el consentimiento válido es un deber que tengo como médico, pero eso en la realidad no se utiliza" un especialista XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos SOBRE OBLIGACIONES... “el paciente puede participar en las decisiones sobre su salud sólo hasta cierto punto, pues el paciente no tiene muchos conocimientos en el área médica" un especialista “el paciente debe recibir información que le permita participar racionalmente en las decisiones relacionadas con su problema médico" un especialista XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos SOBRE ATENCIÓN… “no tengo que atender al paciente, si hay otros que hagan lo mismo“ residente "la atención pública mejoraría si se disminuyera el número de pacientes" médico “soy la única especialista aquí y estoy abarrotada de trabajo, por lo que aunque quiera no puedo dedicarle a cada uno el tiempo que necesitan" médico XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos SOBRE RECURSOS… "hace falta todo, nadie se preocupa por nada" médico SOBRE FORMACIÓN ÉTICA… "en la carrera deforman al estudiante que copia el mal ejemplo del docente y se convierte a la medicina mercantilista" médico especialista XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos 24.3% NC,NS 75.7% dio 82 opiniones DERECHOS DEL PACIENTE Buena atención Información Buen trato Salud Atención Recibir tratamiento Ser escuchado Ser consultado Derechos más citados (84.2%) 1. Buena atención 2. Información 3. Buen trato 4. Salud 5. Atención Reclamar Derechos hum XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos SOBRE DERECHOS DEL PACIENTE… "los derechos del paciente son los de cualquier otra persona" médico XP/ULA/2007 Educación del paciente Médicos LO QUE CAMBIARÍAN Recursos 21.4% NC, NS, nada 78.6% dio 68 opiniones Atención Gerencia Trato al paciente Ambiente Educ. paciente Ética Trato al médico Selección personal Cambios más citados (73.5%) 1. Recursos 2. Atención 3. Gerencia 4. Trato al paciente 5. Ambiente Personal Espera XP/ULA/2007 ENCUESTAS A PERSONAL DE SALUD NO MÉDICO (n= 158) CAMIULA POR AMBULATORIO IVSS VENEZUELA IAHULA 77.9 % 21-50 años BELEN 5 veces más mujeres IPASME SOR JUANA 81% más de 2 años de trabajo CRUZ ROJA 74.7% en los 5 primeros EL LLANO XP/ULA/2007 Educación del paciente Personal de salud no médico OCUPACIÓN 60.8% (%) Enfermería 37,97 Limpieza, recepción 22,78 Administ., Archivo 10,76 Lab., Radiología 6,96 Trabajo social 5.70 Otros 14,56 XP/ULA/2007 Educación del paciente Personal de salud no médico Más del 95% cree que es bueno, • educar al paciente y • como pacientes estar informado 46.8% dijo ser mejor atendido que el resto por ser trabajadores de salud XP/ULA/2007 Educación del paciente Personal de salud no médico LO QUE CAMBIARÍAN Ambiente Personal Recursos Educ. paciente Atención Espera Trato al paciente Manejo citas Gerencia Trato al trabajador 77,2% dio 155 opiniones sobre qué cambiar Cambios más citados (72,9%) 1. Ambiente 2. Personal 3. Recursos 4. Educación paciente 5. Atención Comunic equipo salud Selección médicos XP/ULA/2007 Educación del paciente CAMBIOS Personal de salud no médico SOBRE LA ATENCIÓN... "la paciencia de los pacientes" enfermera "tratar bien a los pacientes" "falta calidad humana en emergencia" vigilante personal laboratorio "que haya más personal para darle mejor atención al usuario para que la gente esté contenta" enfermera "asignar horario para la consulta del paciente para bajar el nivel de ansiedad" enfermera “mejor me voy a mi casa y me trato yo misma” enfermera XP/ULA/2007 Educación del paciente Personal de salud no médico CAMBIOS SOBRE CITAS Y ARCHIVO… "computarizar archivo de información" "no hay espacio para las historias" "los pacientes son muy groseros" enfermera historias méd historias méd "cambios en cuanto al trato al trabajador y al paciente“ historias méd "cambiar computadoras“ historias méd "el paciente debe cumplir con la cita y no perderla" historias med “cambiar sistema de citas" historias méd XP/ULA/2007 Educación del paciente CAMBIOS Personal de salud no médico SOBRE LOS MÉDICOS… "que los médicos cumplan su horario“ personal laboratorio "hay médicos que no tienen ética profesional hacen las cosas por hacerlas, no porque les guste el trabajo" secretaria "que haya más orden y no preferencias al momento de atender al paciente" vigilante "que sean más estrictos con la selección de residentes" enfermera XP/ULA/2007 Educación del paciente CAMBIOS Personal de salud no médico SOBRE LA GERENCIA… "realizar reuniones en equipo para mejorar la atención al paciente“ trabajador social "mejorar la comunicación entre el personal para así evitar problemas“ nutricionista "más armonía entre el personal" enfermera "dar prioridad a las emergencias ya que la gente se molesta" vigilante XP/ULA/2007 ENCUESTAS A PACIENTES (n= 290) IAHULA POR AMBULATORIO CAMIULA VENEZUELA IVSS 76.2% mayor de 26 años IPASME 2.5 veces más mujeres BELÉN 76.0% procedencia urbana SOR JUANA 81.7% asistencia regular CRUZ ROJA EL LLANO 54.4% en los 2 primeros XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes GRADO DE INSTRUCCIÓN (%) 75.9% Primaría 18,97 Secundaria 42,76 Superior 33,10 Ninguna 5,17 XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes 84.8% dijo que recibía explicaciones Pero, si las entendía, • 23.4% % dijo que nunca o a veces • 72.4% dijo que siempre Más de 75 % dijo que, • el tiempo de consulta es suficiente y • puede hablar con el médico XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes DERECHOS DE PACIENTES 5.2% dijo que NO tenía derechos! 10.7% NC, NS, todos 84.1% dijo que tenía derechos y menciona alguno, dio 275 opiniones Ser atendido Buena atención Buen trato 44% 27.3% Salud Información No esperar Por cotizar Participar Recibir medicinas Reclamar Ser curado Derechos más citados (88.4%) 1. Ser atendido 2. Buena atención 3. Buen trato 4. Salud 5. Información XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes SOBRE DERECHOS… "el derecho más grande es ser atendido bien por el médico” "derecho a reclamar la historia porque sin eso no me pueden atender" "para eso pagamos para ser atendidos“ "esto es pago y debe ser tan bueno como una privada" “derecho a que lo vean y a gozar de los beneficios que se ha ganado aquí“ XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes SOBRE INFORMACIÓN "el médico habla con términos que el paciente no comprende“ "casi siempre quedo con dudas cuando hablo con el médico“ "cuando no dan buena explicación, te regañan explicando" "cuando entro por emergencia, no recibo explicación de qué tengo ni de qué medicamento me están poniendo" “no es fácil hablar con el doctor porque llega tarde" XP/ULA/2007 Educación del paciente DERECHOS DE LOS PACIENTES MÉDICOS PACIENTES 1. Buena atención 1. Ser atendido 44% 2. Información 2. Buena atención 27.3% 3. Buen trato 3. Buen trato 4. Salud 4. Salud 5. Atención 5. Información 6. Recibir tratamiento 6. No esperar 7. Ser escuchado 7. Por cotizar 8. Ser consultado 8. Recibir medicinas 9. Reclamar 9. Reclamar 10. Derechos humanos 10. Ser curado 0.7% XP/ULA/2007 Educación del paciente DERECHOS DEL PACIENTE (%) NC, NS NO TIENE LISTA TOTAL MÉDICOS vs. 24.29 0.00 75.71 100 (17) (0) PACIENTES 10.69 5.17 84.14 100 (31) (15) (53) (244) (70) (290) XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes 5,2% NC, NS 7,9% no le gusta nada 11,7% le gusta todo 75,1% dio 229 opiniones LO QUE GUSTA Buen trato Buena atención Ser atendido 14.4% 39.3% 26.6% No esperar Información Ambiente Hay medicinas Hay especialidades Servicio gratis GUSTA más (92.6%) 1. Buen trato 2. Buena atención 3. Ser atendido 4. No esperar 5. Información XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes LO QUE DISGUSTA Espera !! Mal trato 31,0% NO le disgusta nada 3,5% NC, NS 65,5% dio 212 opiniones No insumos Ambiente Sistema de citas 12.7% 53.8% Mala atención Mala gerencia Emergencias Conducta médicos Malos equipos DISGUSTA más (90.1%) 1. Espera 2. Mal trato 3. No insumos 4. Ambiente 5. Sistema de citas XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes SOBRE LA ESPERA… "el personal de citas pierde el tiempo hablando y no llega a la hora“ “me disgusta que me hagan perder tiempo” * "es normal esperar“ "pocas sillas y larga espera" XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes SOBRE EL TRATO… “me disgusta el mal humor que tiene algunos aquí” "el personal debe romper el hielo con el paciente” "a veces me gritan en el sitio donde dan las citas" "mala cara de las enfermeras“ XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes SOBRE EL TRATO… "que los médicos sean más sensibles, más abiertos hacia uno, más humanitarios“ "hay médicos que no me gustan porque no tratan con humanidad” "algunos médicos son muy groseros, parece que lo estuvieran regañando a uno“ "algunos doctores son muy receptivos con los pacientes, pero hay algunos que no dan ni los buenos días“ XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes LO QUE CAMBIARÍAN Espera Ambiente Atención Trato Recursos Personal Sistema de citas Información Emergencias Gerencia 27,6% no cambiaría nada 4,5% NC, NS 0,3% cambiaría todo 67,6% dio 226 opiniones Lo que CAMBIARÍAN (79,2%) 1.Espera 2.Ambiente 3. Atención 4. Trato 5. Recursos XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes CAMBIOS SOBRE QUE CAMBIAR… "que la atención al público sea con mayor vocación de servicio" "la arrogancia de los médicos que no se les puede cuestionar“ "a veces los médicos faltan a la consulta y pierdo el viaje“ "me gustaría que cambien la espera, las escaleras, los ascensores dañados" "la inseguridad“ XP/ULA/2007 Educación del paciente CAMBIOS Pacientes SOBRE EL AMBIENTE… "a cada rato se va la luz, hay fumadores en el hospital" "mejorar las estructuras pero no con divisiones de cartón" "más limpieza“ "debería haber emergencia, pero no la hay por la inseguridad“ "no hay baños suficientes, estacionamiento insuficiente" XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes CAMBIOS SOBRE LA ATENCIÓN… "las consultas terminan demasiado rápido" "se ha perdido la relación humana entre el personal y el paciente, no solucionan problemas, pareciera que quisieran que el paciente se vaya rápido“ "me disgusta las citas muy lejanas, el tiempo de espera largo y que no hay medicamentos" XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes CAMBIOS SOBRE LA ATENCIÓN… “no me atienden rápido y no me dan confianza" "no quiero oír cuentos de lo que pasó la noche anterior, o en la novela" (conversaciones del personal) “no atienden bien por ser viejo" "cuando es gratis no atienden bien, cuando es privado dan más tiempo“ XP/ULA/2007 Educación del paciente Pacientes CAMBIOS SOBRE LOS MÉDICOS… "no lo revisan a uno" "hay algunos médicos que si tiene una parte humana, otros ni siquiera tocan al paciente" "tengo quejas del mal carácter de los médicos" "médico prepotente, vengo por necesidad“ “si me atiende mal no me dan ganas de volver a verme con él" “me disgusta el incumplimiento de los horarios por parte de los médicos” XP/ULA/2007 Educación del paciente En fin… al PACIENTE LE GUSTA LE DISGUSTA y CAMBIARÍA 1. Buen trato 1. Espera 1. Espera 2. Buena atención 2. Mal trato 2. Ambiente 3. Ser atendido 3. Que no haya insumos 3. Atención 4. No esperar 4. Ambiente 4. Mejor trato 5. Información 5. Sistema de citas 5. Más recursos 6. Personal 6. Mala atención 6. Más personal 7. Ambiente 7. Gerencia 7. Sistema de citas 8. Que haya medicinas 8. Servicio en emergencia 8. Información 9. Que haya especialidades 9. Conducta de médicos 9. Emergencias 10. Que sea gratis 10. Malos equipos 10. Gerencia XP/ULA/2007 Educación del paciente ¿Está Ud. contento?... SATISFACCIÓN EN LOS AMBULATORIOS MÉDICOS PERSONAL PACIENTES 81,43% ( 57) 89,29% (141) 84,48% (245) NO 17,14% (12) 8,86% (14) 13,45% (39) NC 1,43% (1) 1,90% (3) 2,.07% (6) SI pero, sin embargo… XP/ULA/2007 Educación del paciente TODOS QUISIERAN CAMBIAR MUCHAS COSAS… MÉDICOS PERSONAL NO MÉDICO PACIENTES 1. Recursos 1. Ambiente 1. Espera 2. Atención 2. Personal 2. Ambiente 3. Gerencia 3. Recursos 3. Atención 4. Trato al paciente 4. Educación del paciente 4. Mejor trato 5. Ambiente 5. Atención 5. Recursos 6. Educación del paciente 6. Espera 6. Más personal 7. Nivel ético del personal 7. Trato al paciente 7. Sistema de citas 8. Trato al médico 8. Sistema de citas 8. Información 9. Selección de personal 9. Gerencia 9. Emergencias 10. Personal 10. Trato al trabajador 10. Gerencia XP/ULA/2007 Educación del paciente Los encuestados, aunque dicen estar contentos con el trabajo o servicio, quieren cambiar muchas cosas… Pero las prioridades para los cambios son diferentes para el paciente, médico o personal no médico. XP/ULA/2007 Educación del paciente OPINIONES SOBRE CAMBIOS EN ATENCIÓN MÉDICA (%) NC,NS NADA TODO OTRAS TOTAL 17,7 2,9 2,9 78,6 100 (11) (2) PERSONAL 4,4 16,5 1,90 77,2 100 PACIENTES 4,5 27,6 0,34 67,6 100 (80) (1) 20,9 1,16 72,00 100 MÉDICOS TOTALES (7) (13) 6,0 (31) (26) (108) (2) (3) (6) (55) (122) (196) (373) (70) (158) (290) (518) XP/ULA/2007 PACIENTES "deberían ser los pacientes los más importantes aquí, pero son los médicos“ El miembro MÁS importante del equipo de salud... "Dios" paciente paciente anciana PERSONAL DE SALUD NO MÉDICO “el paciente” vigilante y personal de limpieza (varios) MÉDICOS “el miembro más importante del equipo de salud en orden: director, jefe de servicio, médicos y enfermeras” especialista ?? "el paciente no forma parte del equipo de salud" residente "el paciente y yo" especialista XP/ULA/2007 Educación del paciente EL MIEMBRO MÁS IMPORTANTE DEL EQUIPO DE SALUD EL PACIENTE MÉDICOS PERSONAL 42.7% 41.8 % (29) (66) PACIENTES 20.7% (60) 50.7% EL MÉDICO 14.7% (10) 19.6% (31) OTROS/TODOS* 42.7% (29) 22.8% (36) 28.3% (82) NS NC 2.9% (2) 15.8% (25) 0.3% (1) TOTAL 100.00% (70) 100.00 % (158) 100.00% (290) * (147) muchas veces sin incluir al paciente XP/ULA/2007 Muy necesario para pacientes y personal de salud!! Educación del paciente Instituciones educativas y/o asistenciales deben EDUCAR al Equipo de Salud para MEJORAR la ATENCIÓN XP/ULA/2007 Educación del paciente Por tanto, Mejorar la atención sería la -METAde cualquier campaña o programa de salud XP/ULA/2007 Educación del paciente Lograr una mejoría, -aunque sea pequeñaes ganancia y cualquier solución que se intente está justificada! XP/ULA/2007 Educación del paciente Esperamos QUE… * Esta idea de educar a la comunidad pueda llegar a más público y que esta“campaña” se pueda convertir en un PROGRAMA DE SALUD! * Las instituciones consideren en sus planes de FORMACIÓN Y ASISTENCIA, este estudio preliminar de opiniones sobre la atención médica local. XP/ULA/2007 Educación del paciente AGRADECIMIENTOS PATROCINANTES UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Vicerrectorado Académico CDCHT Facultad de Medicina FUNDACITE MÉRIDA XP/ULA/2007 Educación del paciente AGRADECIMIENTOS CENTROS ASISTENCIALES * PACIENTES * PERSONAL NO MÉDICO * MÉDICOS XP/ULA/2007 Educación del paciente AGRADECIMIENTOS A los estudiantes de MEDICINA Andrés Pardo, Gabriel Bohórquez, Ángela Mercado, Carla Acosta, Soraima Díaz y Caren Cabrita María José Chacón, Rosanna Bishop, José M. Hernández, César Brito XP/ULA/2007 ???