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Las desigualdades sociales en salud:
una nueva visión para mejorar la salud
poblacional
Agradecimientos
Amaia Bacigalupe, Berta Ibáñez, Carlos Calderón, Covadonga Audicana, Elvira Sanz,
Elena Aldasoro, Enrique Morán, Eva Alonso, Imanol Montoya, Jon Zuazagoitia,
Koldo Cambra, Mª Teresa Martínez, Montse Calvo, Patxi Cirarda, Rosa Ruiz, Unai Martín
Santiago Esnaola
Servicio de Estudios e Investigación Sanitaria
Dirección de Gestión del Conocimiento y Evaluación
Departamento de Sanidad y Consumo
Guión de la presentación






Qué son las desigualdades sociales en salud
La realidad de la la CAPV
¿Cómo se producen?
Los determinantes sociales de la salud: una
nueva visión de las políticas de salud
El papel del sistema sanitario
Conclusiones
2
Esperanza de vida al nacimiento
por región, 1970-75 y 2000-05
Fuente: Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet 2007;370:1153-63.
3
Las desigualdades sociales en salud
Glasgow men(Lenzie) 82
Glasgow men (Calton)
4
*
54
Marmot 2009 (National data WHO 2009, Glasgow data: Hanlon et al. 2006)
4
Metro de Londres
Mortalidad por todas las causas por año de
seguimiento y categoría. Cohorte de hombres
funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años
(%) Probabilidad acumulada de mortalidad
35
25
Prof. y ejecutivos
Administrativos
Menos cualificados
30
Altos cargos
Gradiente social de
la salud
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Años de seguimiento
Fuente: Marmot et al. 1995
6
6
7
Definición de las desigualdades sociales en
salud



Diferencias en la salud que son sistemáticas,
socialmente producidas, e injustas
Afectan a las distintas dimensiones de la
salud
Ejes de desigualdad: género, socioeconómico,
lugar de residencia, etnia-país de origen,
edad, discapacidad, etc.
Adaptado de Whitehead M, Dhalgren G. Levelling up (part 1). WHO 2006
8
Relevancia de las desigualdades
socioeconómicas en salud

Las desigualdades sociales en salud existen en todos los países y
en forma de gradiente en la escala social.

El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.

Las desigualdades están aumentando.

Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en
salud se pueden reducir poniendo en práctica políticas sociales y
sanitarias apropiadas.

La reducción de las desigualdades sociales en salud es una forma
eficiente de aumentar el nivel de salud de una población.
9
Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258
Desigualdades sociales en salud en la CAPV
Esperanza de vida al nacimiento por
zonas básicas de salud, 2001-2005
Hombres
Mujeres
Rango: 9,6 años
Rango: 5,6 años
11
Esperanza de vida al nacimiento en la CAPV,
1975-2007
Años
Cambio en 34 años:
90
85
8,7 años
80
8,6 años
75
70
Hombres
Mujeres
65
60
1975
1979
1983
1987
1991
1995
1999
2003
2007
12
Diabetes hilkortasuna emakumezkoetan
Mortalidad por diabetes en las mujeres
Bilbao 1996-2003
Trabajadoras manuales (%)
Mortalidad por diabetes
RMEs
13
Desigualdades en la esperanza de vida a los 20 años
según el nivel de estudios, CAPV 1996-2001
Déficit masculino (años):
8,5
8,3 7,8
6,8
Años
65
Mujeres
Hombres
60
55
50
Sin
estudios
Primaria
Secundaria,
Profesional
Superior
Nivel de estudios
Fuente: Departamento de Sanidad. Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posición socioeconómica, 2006
14
Brecha:
3,7 años
5,4 años
Mortalidad atribuible a las desigualdades
socioeconómicas, CAPV 1996-2001
Nivel de
instrucción
16%
Confort de la
vivienda
Desempleo
Grupo
socioeconómico
13%
Tabaco
0
5
10
15
%
Mujeres
Hombres
15
20
25
Desigualdades absolutas en la mortalidad total y por
causas de muerte en Europa
Mujeres
2500
2000
Tasas por 100.000
1500
Otras causas
Causas externas
1000
Cardiovaculares
Cáncer
500
0
FIN
-500
SWE NOR DEN
Norte
ENG
Oeste
BEL SWZ FRA
Continental
TUR BAR MAD BSQ SLO HUN CZR POL
Sur
Este
16
Fuente: Adaptado de Mackenbach JP et al. N Engl J Med 2008;358:2468-81.
LIT
EST
Bálticos
EUR
Desigualdades absolutas en la mortalidad total y por
causas de muerte en Europa
Hombres
3000
2500
Tasas por 100.000
2000
Otras causas
Causas externas
1500
Cardiovaculares
Cáncer
1000
500
0
FIN
SWE NOR
Norte
DEN
ENG
Oeste
BEL SWZ
FRA
Continental
TUR
BAR MAD BSQ
Sur
SLO
HUN
CZR
POL
Este
17 2008;358:2468-81.
Fuente: Adaptado de Mackenbach JP et al. N Engl J Med
LIT
EST
Bálticos
EUR
Desigualdades socioeconómicas en la salud perinatal en la
CAPV, 1996-1997
Indice Apgar promedio al minuto
Peso medio al nacimiento
8,70
8,60
Gramos
3250
8,50
3200
3150
8,40
1º
2º
3º
4º
5º
3100
1º
(1 representa la zona más rica y 5 la más pobre)
Indice de privación
2º
3º
4º
5º
(1 representa la zona más rica y 5 la más pobre)
Indice de privación
Bajo peso al nacimiento (< 2.500g)
10
8
%
Media
3300
6
4
1º
2º
3º
4º
5º
(1 representa la zona más rica y 5 la más pobre)
18
Indice de privación
Prevalencia (%) estandarizada por edad de mala salud percibida por sexo
y grupo socioeconómico, ESCAV 1997-2007
Mujeres
30
25
%
20
15
10
5
0
1997
2002
I (alto)
II
III
2007
IV
V (bajo)
Hombres
30
25
%
20
15
10
5
0
1997
Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV
2002
I (alto)
II
III
2007
IV
V (bajo)
19
Indice de salud mental
Salud mental en las mujeres según la
situación laboral y la clase social
78
74
Grupo I-II
Grupo III
Grupo IV-V
70
66
Trabaja y
Labores
Hogar
Trabaja y
L.H. casi
nunca
Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV 2002
20
Labores
Hogar
exclusiv.
Las conductas relacionadas con la salud:
Consumo de tabaco
45 y más años
16-44 años
Prevalencia (% estandarizada por edad) por sexo y clase social, 1986-2007
Fuente: Bacigalupe A et al., 2011
21
Las conductas relacionadas con la salud:
Obesidad
Prevalencia estandarizada de personas obesas por nivel de estudios y sexo. CAE, 1992-2007
20
15
% 10
5
0
1992
1997
2002
2007
1992
1997
Hombres
Universitarios
Fuente: Bacigalupe A et al., 2011
Secundarios sup.
2002
2007
Mujeres
Secundarios bás.
22
Hasta prim arios
Factores determinantes de la salud
23
Fuente: Dalhgren G, Whitehead M 1991
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión
para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y
Navarro.
24
Los determinantes sociales de la salud:
una nueva visión de las políticas de salud
Sociedad y Salud:
¿Dónde estamos ahora?
Determinantes Sociales de la Salud
“Estilos de Vida Individuales”
Salud y Enfermedad Individual
Adaptado de Dennis Raphael
26
Políticas para reducir las desigualdades
sociales en salud

Salud y equidad en salud en todas las políticas
(CDSS, OMS)

Distribución del poder, la riqueza y los recursos

Condiciones de vida y de trabajo

Entornos saludables

El papel de los sistemas de salud

Información, investigación y docencia
27
“Salud en Todas las Políticas” (SeTP)

1986: Carta de Ottawa





Determinantes individuales -> Determinantes sociales
“Hacer las opciones saludables las más fáciles”
Política públicas saludables
…
2006: Presidencia finlandesa de la EU

Visión bidireccional
Política

Ganar-ganar

Papel de la EIS
Salud
Bienestar
28
El papel del sistema de salud
Proporción (%) de mujeres de 50-64 años que se han hecho una
mamografía en los tres años previos
100
Clase social
80
I (alto)
II
III
IV
V (bajo)
%
60
40
20
0
1992
1997
2002
Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV
30
2007
Diferencias de género en el tratamiento de
revascularización precoz en el IAM
31
Fuente: Aldasoro E et al. Med Clin 2007;128:81-5
Diferencias de género en el tratamiento de revascularización
precoz en el IAM
Riesgos relativos ajustados por edad según clase social. CAPV, 2000
hombres
mujeres
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
1
2
3
1
4
0,5
0,5
0
0
Fuente: Aldasoro E et al. 2010
32
2
3
4
Control deficiente de la diabetes tipo 2 según nivel socioeconómico del área de residencia. CAPV, 2000
(OR y IC 95% ajustado por edad y duración de la enfermedad)
LDL > 100 mg/dl
HbA1c >6.5%
OR
3
OR
3
2
2
1
1
0
0
I
II
III
IV
V
I
II
Indice de privación
Fuente: Larrañaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.
33
III
IV
V
Desigualdades socioeconómicas en la prevalencia de
complicaciones crónicas. CAPV, 2000
(OR y IC 95% ajustado por edad, sexo, duración de la enfermedad y
factores de riesgo asociados)
OR
Complicaciones crónicas
2
1
0
Macroang
Ne uropat.
Retinopat
Ne fropat.
Fuente: Larrañaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.
34
Equidad
Mayor atención a mayor necesidad
Servicio
Medida de necesidad
35
“
Ley de atención inversa
(Julian T Hart. Lancet 1971)
Menor atención a mayor necesidad
Servicio
Medida de necesidad
36
El papel de los sistemas de salud
1.
Promover la perspectiva multisectorial
2.
Hacer frente a la “ley de atención inversa” (Julian T Hart. Lancet 1971)

Fortalecer el autocuidado y los cuidados informales

Accesibilidad

Asignación de recursos

Atención adecuada a las necesidades y de calidad
3.
Fortalecer el sistema de atención primaria de salud
4.
Disminuir las consecuencias (sociales, económicas y de salud) de
la enfermedad
5.
Conocer (monitorización e Investigación) e innovar
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007
37
Medidas para evitar la “ley de atención inversa”


Promoción de políticas fiscales que aseguren la financiación
pública
Accesibilidad

Mantenimiento del sistema público de prepago y disminución
del copago (farmacia, etc.)

Servicios de “bajo umbral”

Barreras culturales, idioma, etc.

Asignación de recursos acorde a las necesidades

Atención adecuada a las necesidades

Equidad en la calidad
38
Conclusiones

Gran relevancia de las desigualdades sociales en salud y en la
atención sanitaria

Es necesario monitorizar de forma sistemática las desigualdades
sociales en salud y en la atención sanitaria

Necesidad de políticas para reducirlas

Salud en Todas las Políticas

Políticas dirigidas a los determinantes estructurales, condiciones de
vida, condiciones de trabajo y conductas

Atención sanitaria: Contrarrestar la “ley de atención inversa”

Monitorización e investigación
39
“La clave para lograr la salud para todos es
situar a los últimos los primeros”
Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2). WHO Regional Office for Europe, Copenhagen,
2006.
Eskerrik asko!
¡Muchas gracias!
sesnaola@ej-gv.es
Intervenciones sobre las desigualdades sociales
en salud
Estratificación social
Posición social
Exposición diferencial
Vulnerabilidad
diferencial
Factor de riesgo
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Salud / enfermedad
Mayor estratificación
social
Consecuencias económicas
y sociales
Fuente: Diderichsen F. 2001
42
Diferencias en las
consecuencias
Intervenciones sobre las desigualdades sociales
en salud
Estratificación social
Reducción de la
estratificación social
Contexto social
-Políticas sociales y
sanitarias
Reducción de la
exposición
Reducción de la
vulnerabilidad
Posición social
Exposición diferencial
Factor de riesgo
Salud / enfermedad
Reducción de la
consecuencias sociales
e económicas
Consecuencias
Mayor estratificación
social
Vulnerabilidad
diferencial
económicas
y sociales
Fuente: Diderichsen F. 2001
43
Diferencias en las
consecuenicias
44
La EIS en Euskadi: ¿Qué hemos hecho?

2004: Publicación primera guía en castellano para la EIS

2006-2007: EIS en el ámbito municipal: PRI de UBC

2007-2009: EIS en el ámbito autonómico: cribado de las actuaciones de la
administración autonómica vasco

2008-2010: EIS de plan urbano del espacio liberado por el soterramiento del
ferrocarril en Vitoria-Gasteiz y la estación intermodal

2010: Talleres de formación: Departamento de Sanidad (80 técnicos), Ayuntamiento
de Vitoria-Gasteiz, Ayuntamiento de Bilbao
45
La EIS en Euskadi: ¿Qué estamos haciendo?

Proyectos EIS

EIS del proyecto de regeneración urbana del área portuaria de Pasaia (Gipuzkoa)

Evaluación del impacto en la equidad en salud del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal-Osarean

Metodología integrada entre la EIS y la EIA (Evaluación del Impacto Ambiental)

Normativa: Anteproyecto de la Ley de Salud Pública de Euskadi

Organizativo: Creación de redes

Equipo para el desarrollo de la estrategia de EIS en el Departamento de Sanidad y Consumo y el Gobierno Vasco

Programa de desarrollo de la EIS en Bizkaia

Formación: Programa de formación de formadores

Organización de la XI Conferencia Internacional de EIS – Granada 14-15 de abril 2011

Impulso de la Asociación Española de Evaluación de Impacto en Salud
46
Más información…

Amaia Bacigalupe de la Hera, Unai Martín Roncero. Desigualdades sociales
en la salud de la población de la Comunidad Autónoma Del País
Vasco
http://www.ararteko.net/RecursosWeb/DOCUMENTOS/1/1_701_3.pdf

Comisión de determinantes sociales de la salud de la OMS
http://www.who.int/social_determinants/en/index.html

Curso “Desigualades sociales en salud”
http://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2007/09/02/73141.aspx



Encuesta de Salud de la CAPV http://www.osanet.euskadi.net/r85publ01/es/contenidos/informacion/encuesta_salud_2007/es_es07/encuesta_s
alud_2007.html
Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posición
socioeconómica en la CAPV, 1996-2001
http://www.osanet.euskadi.net/r85publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/ad
juntos/desigualdadesSocialesMortalidad.pdf
Atlas de mortalidad en ciudades de España (1996-2003)
http://www.osanet.euskadi.net/r85publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/ad
juntos/atlasMortalidadEspania.pdf
47
48