Download Control y adherencia al tratamiento de la HTA

Control y Adherencia
al Tratamiento en la
Hipertensión Arterial
Fecha de publicación 03/11/05
Dr. Reynaldo de la Noval Garcia
Departamento Cardiologia Preventiva
Instituto de Cardiologia. Habana. Cuba. Febrero 2005.
Las cifras elevadas de P.A pueden ser enfocadas
desde varios puntos de vista:
Como una enfermedad
28 – 32 %
Como un factor de riesgo establecido de otras
enfermedades de mayor letalidad. CI, Stroke, ICC, IR
Como un problema que afecta a un individuo
Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos
Como un problema que afecta a grandes poblaciones
Disminuyendo un 4 % las cifras medias de PA
Disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %
Por que ?
Es necesario el manejo y
control de la HTA
Porque:
 Hay 600 millones de hipertensos en el mundo
 De ellos mueren anualmente 3 millones como
resultado directo de la HTA
DISTRIBUCION DE LOS HIPERTENSOS
EN LA POBLACION
DESCONOCIDOS
CONOCIDOS
EN TRATAMIENTO
CONTROLADOS
(12.5%)
La Regla de Halves
La Regla de Halves
Solamente la ½ de los hipertensos son diagnosticados
Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados
Solamente la ½ de los tratados estan controlados
Al final, solamente el 12.5
% de los diagnosticados
se encuentran controlados.
Factores de Riesgo. INTERACCION.
Framingham
Tabaquismo
x 4.5
HIPERTENSIÓN
x 6
x 1.6
x 3
x 16
x 9
x 4
Hipercolesterolemia
Framingham Study, CRF, 1996
Factor de Riesgo
Enfermedad coronaria,
Stroke
Duplica
y a veces triplica el
riesgo,
especialmente
en varones
Arteriopatía periférica
Insuficiencia cardiaca
Su tratamiento tiene como principal objetivo la
reducción de la morbimortalidad cardiovascular,
conservando una buena calidad de vida.
Disminución del riesgo de padecer una
cardiopatía isquémica por el control de los
FRC.
Factor de Riesgo
Disminución
Disminución (R)
1%
Cesación
2-3%
50 - 70 %
1 mm Hg
22-- 33 %
%
Obesidad
Ejercicio físico
Normopeso
Sistemático
35 - 55 %
Alcohol
30-60 ml/día
25 - 45 %
Estrógenos en la postmenopausia
Terapia
sustitutiva
44 %
Aspirina
Dosis baja
Colesterol Total
Hábito de fumar
Control de la HTA
35 - 55 %
33 - 44 %
Framingham Study, CRF, 1996
PPH (Prevencion Primaria en HTA)
Estudio randomizado y controlado investigó durante 5 años
en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapido
en reposo si cambios en estilo de vida  HTA.
Metas:  4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo.
Restringir la sal a 4.5 g diarios
Reducir el alcohol a 26 g al dia por lo menos.
Realizar ejercicios fisicos isotonico moderado 30 mtos
3 veces por semana.
La incidencia de HTA fue del 9% en los tratados y del 19% en
los controles (p < 0,03).
Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic
Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.
HPT (Hypertension Prevention Trial)
Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos con PA
diastolica entre 78 y 89 mm de Hg.
Fueron asignados al azar en:
1.
2.
3.
4.
5.
Control
 de calorias
 peso y PA a los 6 meses y 3 años
 de sal
 Na orina a 6 meses No cambios sign. PA
 sal y calorias
menos eficaz que el # 2
 sal y  potasio
no efectos adicionales sobre la PA
Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.
TOHP (Grupo Colaborativo de Estudios de
Prevencion en HTA)
Iindividuos de ambos sexos con PA diastólica (80 – 89 mm Hg)
Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la PA:
(adelgazamiento, reducción del sodio, manejo del estrés) y de
los suplementos dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de
pescado). El período de control fue de 18 meses para aquellos
con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que
recibieron suplementos.
Los grupos con reducción en el consumo de sodio y los que
adelgazaron disminuyeron significativamente su PA.
A pesar de una buena adherencia, el control del estrés y el
agregado de suplementos no redujeron la PA.
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.
Se ha demostrado beneficio con
el tratamiento antihipertensivo ?
Si
Ensayos clinicos controlados han
demostrado con clara evidencia que
disminuye la incidencia de eventos
cardiacos mayores despues que tratamos
al hipertenso con drogas y logramos
mantenerlo CONTROLADO.
Completed and Ongoing Trials Included Within the BP Trialists'
Collaboration
Year
Acronimo
Titulo
2000
HOPE
Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study
2000
PART2
Prevention of Atherosclerosis
with Ramipril Trial
1999
QUIT
Quinapril Ischaemic Event
Trial
2000
SCAT
Sinvastatin/Enalapril
Coronary Atherosclerosis Trial
2000
PREVENT
Prospective Randomized
Evaluation of the vascular
Effects of Norvasc Trial
1997
SIST-EUR
Sistolic Hypertension in
Europe
1998
ABCD
Appropriate Blood Pressure
Control in Diabetes
n
Follow
up
(Años)
9,297
5
Ramipril vs
placebo
617
4
Ramipril vs
placebo
1750
2
Quinapril vs
placebo
460
5
Enalapril vs
placebo
825
3
Amlodipine vs
placebo
4695
2
Nitrendipine vs
placebo
470
5
Target DBP <=75
vs <=90
Tratamiento
primario
comparacion
Tratamiento de la HTA
13 Ensayos Clinicos
16 000 ancianos
Europa, USA, Japon, y
Australia. (5 años)
 AVE 35 %
 CI 20 %
 Mortalidad total 15 %
BMJ 1996 ; 313: 437- 438
14 Ensayos Clinicos
37 000 pacientes
diureticos y bb (5 años)
 PA diastolica 5-6 mm
 AVE 42 %
 Coronarios 14 %
Lancet 1990 ; 335: 827- 838.
Collins et al.
6 Ensayos Clinicos
(> 80 años)
 AVE 34 % (IC 95%)
  Fallo VI y C. graves
= Mortalidad causa CV
Lancet 1999; 353: 793 - 796
Gueyffier et al.
Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH
Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP
Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos
antihipertensivos en los metaanálisis
Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo
cardiovascular (CV), veremos que:La
La reducción de los ACV
(40 %)
La disminución de la ECV
(15 – 20%)
En países del norte de Europa
Con sistemas de salud eficientes y cobertura de
medicamentos necesarios, el impacto preventivo del
tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo
CV de los hipertensos tratados sigue siendo mayor
que el de los normotensos. Cuando se analizan las
cifras tensionales en diferentes países, la encuestas
coinciden en un:
control insuficiente
revelando una apatía del médico y una falta de agresividad en
relación con las cifras tensionales a lograr.
?
Factores que
pudieran
explicar esta
deficiencia
Factores dependientes de las entidades médicas
Las sociedades científicas, las escuelas de
Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras
unidades del Sistema de Salud podrían
ampliar la información pública sobre el riesgo de
padecer HTA, la facilidad del diagnóstico con
mediciones tensionales confiables y las
posibilidades de prevención con cambios en el
estilo de vida, sobre todo adoptando una dieta
hiposódica, combatiendo el sedentarismo, el
tabaquismo, el alcoholismo, etc.
Factores dependientes de las entidades médicas
(continuacion)
Las guías de manejo de la HTA para el médico asistencial
son frecuentemente discordantes y complicadas o no
existen.
• Cuando comenzar o a dónde llegar con el tratamiento
farmacológico ?
• Cuando, a pesar de adoptar durante un tiempo prudencial
medidas no farmacológicas, se mantengan cifras de PA
elevadas comenzar con drogas ?.
• Que tipo de drogas primero ?
• Cuales no ?
Factores dependientes de los pacientes.
Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre
todo porque la HTA es ASINTOMATICA en la mayoría
de los casos.
Los cambios de estilo de vida son difíciles de implementar
para el médico (cuestión de tiempo y dedicación) y difíciles
de cumplir por los pacientes (en nuestro medio prefieren
tomar una “ pastilla”).
A mayor cantidad de tomas de medicación por día menor es
la adherencia, y eso justifica el uso de monodosis diaria.
Factores dependientes de los pacientes. (cont)
Los efectos adversos de las drogas utilizadas también son
un factor importante en el no cumplimiento correcto de los
tratamientos.
(betabloqueadores, anticalcicos, diureticos)
Prevalencia, conocimiento, tratamiento
y control de la HTA en Latinoamerica.
Pais
Prev.
%
Conoc. Tratad. Control
Argentina
28.1
54
42
Brasil
26.8
50
30
Chile
22.8
43
26.1
Ecuador
28.7
41
23
Mexico
26.5
28
38
Paraguay
30.5
33.5
18.3
Peru
22.0
40
20
Uruguay
33.0
55
42
Venezuela
32.4
47
37
14.3
10.0
8.2
6.7
22.0
7.8
10.0
11.0
8.5
Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 , No. 2
Hipertensos controlados < 140 y < 90
Primera medición
1991 - 1992
Segunda medición
1994 - 1995
34 % Total
35 % Mujeres
32 % Hombres
45 % Total
60 % Mujeres
29 % Hombres
Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995
Control de la Hipertensión Arterial.
10 de Octubre 1995. (n = 1000)
Están controlados ?
40.8 %
El tto es adecuado ?
62.3 %
Si
Si
No
37.7 %
No
59.2 %
De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41
Proyecto: CHAJAG 1997
Control de la hipertension arterial en el municipio de
Jaguey Grande
Año 1997 Poblac. 56 873 habitantes
3 areas de salud . 72 Medicos familia
Patient Education Program PEP (OMS)
Registro anual de IMA y Stroke.
Cursos y Talleres a medicos y enfermeras
El Gobierno Local incremento la oferta de
verduras y frutas para cubrir la demanda
creciente de estos productos.
Prevalencia
1997
12. 5 %
25.7 %
Conocidos
70.6 %
91.7 %
17 %
62 %
Controlados
2000
Dueñas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una
Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001
Mortalidad
ECV
17.1 %
CI
24.2 %
IMA
24.5 %
Stroke
8.8 %
Cancer
2.6 %
Total
0.4 %
El tratamiento es
adecuado ?
100
Control de la HTA
27.0 %
75
32.4 %
22.8 %
50
73.0 %
44.8 %
25
0
n = 500
Controlados (224)
Parcialmente controlados (114)
No controlados (162)
Tto adecuado (365)
Tto no adecuado (135)
Third National Health and
Nutrition Examination Survey
• Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos, 1742 negros no hispanos
y 1067 mexicanos residentes en USA.
• Todos mayores de 18 años e hipertensos.
• La HTA basal, medida convencionalmente, se consideró normal si era
inferior a 140/90 mmHg.
• Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar los cambios en el
estilo de vida de estos hipertensos.
El control tensional resultó diferente dependiendo
básicamente del tipo de raza y sexo;
19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos,
17,5% y 28,6% para los de raza negra
12,7% y 18,0% para los mexicanos.
He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058
Tras el ajuste estricto de diferentes covariables resultó
que el mejor control tensional se observaba:
 En los casados (odds ratio 2,39)
 En los que disfrutaban de seguros médicos privados
que les permitiesen un más estricto control tensional en
las visitas médicas, (odds ratio 2.98)
 En los que se evaluaban la TA cada seis meses y
particularmente en los que habían adoptado cambios
sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando
su alimentación, su peso, cesando fumar y practicando
ejercicio físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11)
He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058
Conclusiones:
Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez más la
necesidad de adoptar cambios radicales en el estilo de vida para
mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos.
Comentario:
NHANES III puso de manifiesto, cuando se publico, el bajo nivel de
un adecuado control tensional en la población USA, con un ajuste
promedio en torno al 27%.
Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los que
se publicaron en España en el estudio Controlprés (16%) o en el
Reino Unido (12%).
Es imperativo junto a la acción de los fármacos antihipertensivos,
introducir modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta
para lograr entre todos mejorar las decepcionantes cifras actuales
sobre la calidad y eficacia de los tratamientos antihipertensivos.
Se define la adherencia al tratamiento como la
medida en que el paciente asume las normas o
consejos dados por el médico o el equipo de
salud, tanto desde el punto de vista de los
hábitos o estilo de vida recomendados como del
propio tratamiento farmacológico prescripto,
expresándose como el grado de coincidencia
entre las orientaciones sugeridas por el
profesional y el cumplimiento de las mismas por
el paciente.
Journal of Hypertension
2001, Vol. 6 , No. 2
Sugerencias al médico para mejorar la adherencia
 Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento,
como así también de los posibles efectos adversos de las drogas.
 Elección de tratamientos simples:






a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria
b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas
c) drogas que tengan pocos efectos colaterales
d) drogas con precios accesibles
e) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y
sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias.
 Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia,
y al equipo de salud.
 Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se
recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona idónea.
 En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no
farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente.
Sugerencias sobre el mensaje que debe ser
transmitido al paciente
Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando
detalladamente los siguientes conceptos:
1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación definitiva.
2) Requiere tratamiento de por vida.
3) Requiere controles periódicos.
4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala tolerancia al
sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta hiposódica y los
cambios en el estilo de vida.
5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones
cardiovasculares.
6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de
presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo.