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Trastornos digestivos funcionales
Colon irritable
XXVI CURSO DE APARATO DIGESTIVO
COLEGIO DE MÉDICOS
Santa Cruz de Tenerife
19-23 Marzo 2007
Dr. Carlos Casanova Trujillo
Médico Adjunto
Servicio de Digestivo del HUC
Funciones Aparato
Digestivo
•
•
•
•
•
•
F. Motora
F. Secretora
F. Digestiva
F. Absortiva
F. Eliminación
F. Inmunológica
• Integradas en
respuestas
coordinadas
• Reguladas minuto a
minuto
• Moduladas por
múltiples estímulos
SII - Fisiopatología
Percepción
Integración
Efecto
Conocimiento
Estado afectivo
Vista
Sonido
Olfato
Sensib. somática
Sensibilidad
visceral
Motilidad
Secreción
Flujo sang.
Inflamación
Serotonina
 Las células
enterocromafines (CE)
segregan serotonin
 La serotonina se une a
receptores en los
nervios que modulan
las motilidad, secreción
y sensibilidad
 SERT (serotonin
reuptake transporter) la
introduce en las células
epiteliales para su
inactivación
Gerson MD, Rev Gasterol Dis 2003; 3:S25
SII - Fisiología -
Receptores Serotonérgicos
Neurona motora
excitatoria
ACh
Contracción
5-HT3
5-HT4
Neurona motora
Inhibitoria
5-HT1A
5-HT1D
NO, VIP
Relajación
Trastornos digestivo funcionales
Definición: conjunto de molestias
atribuibles al aparato digestivo en las
que no se demuestra una causa
orgánica
“Orgánico”
Trastorno GI
Dominio primario
Criterio
Medición
Opciones Trat.
Ejemplos
“Funcional”
Trastorno GI
Organo/tejido Persona
Patológico
Síntomas
Histología
Motilidad
Patología
Sensación
Endoscopia
Percepción
Radiología
Psicosocial
Medicación
Pro/anti-kineticos
Cirugía
Analgésicos
Antidepresivos
Conductual
Esofagitis
Ulcera péptica
Enf. Crohn
Pancr. Cancer
Dolor esofágico
Dispepsia funcional
SII
Dolor abd. funcional
“Espero doctor, que no sea Ud. uno más de esos 20
doctores incompetentes que dicen que no tengo nada y
que no me encuentran nada anómalo.”
www.RomeCriteria.org
Rome III
Trastornos funcionales
intestinales (C)
 Sindr. intestino irritable (C1)
 Distensión funcional (C2)
 Estreñim. funcional (C3)
 Diarrea funcional (C4)
 No específico (C5)
1786
SII - Fisiología
Estrés afecta
función GI
Dolor
Sensibilidad
Hipersensibilidad
SII
visceral
Post-infeccioso
Comidas
Dolor / Motilidad
1950
1960
SNC / SNE
Reactividad
autonómica
Contracciones
simultáneas
1970
1980
1990
2000
Mecanismos
Motilidad
Interacción
Cerebro-intestino
Marcadores mioeléctricos
Inflamación
Hipersens. visceral
1. Alteraciones de motilidad
SII - Fisiología
2000
Comida
1500
Motilidad
sigmoidea
1000
SII
500
Normal
0
0
50
Minutos
10
0
130
Rogers J, Gut 1989;30:634
SII Fisiopatología
Diarrea Estreñimiento
Contracciones segm.
no propulsivas
Contracc. propulsivas
Tono rectal postprandial
Hipersensib. rectal
Respuesta gastrocólica
Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652
2. Alteraciones de la
sensibilidad
SII - Fisiología
60
SII
40
%
Dolor
Normal
20
0
20
60
100
140
180
Balón rectosigma. Volumen (ml)
Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187
SII - Hipersensibilidad
Sensibilidad
del órgano
•inflamación mucosa
•Distensión mecánica
SNC
Modulación
• Cortex
• Vias Cerebrales
Hipersensibilidad visceral
Hiperalgesia
Alodinia
Hiperexitabilidad
Medular
• ON activación
• otros
Sensibilización
• SII Post-infeccioso
• Neuropatía
847
SII
Alteración en la sensibilidad visceral
 Estímulos anormales
Estimulos repetitivos sobre
el intestinol
 Inflamación aguda
Infección
? otros
 Traumatismo neurológico
Operaciones
Procedimientos Invasivos
Zighelboim J, Dig Dis & Sci 1995; 40:819
Drossman DA et. al., Gastroenterology 2002
SII - Sensibilizacón Sensorial
Sensibilidad
Mecánica aferente
Circuitos
medulares
sensibilizados
Raiz de
ganglio dorsal
Estimulación
Repetida
ALODINIA E HIPERALGESIA
La hipersensibilidad dolorosa tiene 2 propiedades:
1º Puede manifestarse como:
- Alodinia: un estimulo que normalmente no es
doloroso, puede provocar dolor
- Hiperalgesia: donde un estimulo doloroso previo
induce una respuesta dolorosa exagerada.
2º Se presenta:
- no solo en el tejido agredido: alodinia/hiperalgesia 1ª
- sino que puede darse en tejidos sanos próximos:
alodinia/hiperalgesia 2ª
SII - Sensibilización
Hiperalgesia
Sensación
Dolor
Agresión
Alodinia
Inocuo
Normal
Nocivo
Intensidad del estímulo
4. Post infección
Sindrome del intestino irritable postinfeccioso
Fisiopatología.
1. Inflamación de la mucosa gastrointestinal
2. Alteración de la permeabilidad mucosa
3. Alteración de la flora colónica
4. Alteración motora
5. Hipersensibilidad visceral
Factores predisponentes.
1. Factores dependientes del agente etiológico
2. Factores dependientes del huésped
SII-PI
Sintomas intestinales: 4 Meses Postinfeccion
100
SII-PI (n=28)
Controles (curados, n=28)
Controles sanos (n=34)
80
60
%
40
20
0
Pérdidas Urgencia
>3
Esfuerzo
BM/wk
Heces
duras
Gases
Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651
Epidemiología SII
Prevalencia de Dispepsia y SII
Post-Infeccion
Dispepsia
SII
20
20
16
16
12
12
8
8
%
Control
4
0
4
3
infeccion meses
Pre
6
meses
Control
0
12
3
Pre
meses infeccion meses
Post-infección
6
meses
12
meses
Post-infección
Mearin, et al,. Gastroenterology 2005; 129:98
SII-PI
Scores psicológicos: 4 Meses Post
Infección
25
20
15
Score
SII-PI (n=28)
Controls (curados, n=28)
Controles sanos (n=34)
P=0.01
P=0.02
10
P=0.001
P=0.001
P=0.001
P=0.001
P=0.001
P=0.001
5
0
HAD
Ansiedad
HAD
Depresión
QOL
Función
emocional
QOL
Limitaciones
de actividad
Dunlop et al, Gastroenterology 2003;125:1651
SII Post-infeccioso - Interaccón Cerebro-Intestino
Distres
Psicológico
Inflamación
mucosa
Síntomas
SII
Sensibilidad
visceral
Desencadenante
Infección
aguda
Alteración en
motilidad
secreción
Drossman, Gut 1999; 44:306
Gwee et. al., Gut 1999; 44:400
Criterios Rome III–
Sindrome Intestino Irritable
Dolor abdominal recurrent or disconfort por lo menos 3 días /mes
en los últimos 3 meses asociado con 2 ó más :
Mejoría
con la
defecación
y
Comienzo
asociado con
cambios en la
frecuencia
y
Comianzo
asociado a
cambios en la
forma de las
heces
Longstreth G., Gastroenterology 2006
SII - Diagnóstico
Evaluación Diagnóstica
Rome III
 Examen Físico
 Hemograma
 Test aliento lactulosa
 Est. funcionales
 Examen heces
 Sangre oculta
 Leucocitos
 Parásitos
 Sigmoidoscopia o
Colonoscopia (>50 años)
 Otros estudios si se estima que son necesarios
Tratamiento
SII - Tratamiento
Tasa de respuesta a placebo
Respuesta placebo (%) p<.05
Autor
Fármaco
Piai ‘81
Prifinium
33
yes
Milo ‘80
Domperidona (Motilium) 34
yes
Page ‘81
Diciclomina (Colchimax) 54
yes
Heefner ‘78 Desipramina
60
+
Myren ‘82
Trimiprimine
67
no
Longs ‘81
Metamucil
71
no
Fielding ‘81 Timolol
73
no
Fielding ‘80 Trimebutine (Polibutin)
88
no
Sindrome del intestino irritable
Tratamiento
Abordaje individualizado
Predominio
estreñimiento
Predominio
diarrea
Dolor
abdominal
- Increm. de bolo
- Espasmolíticos
- Espasmolíticos
- Medidas dietéticas
- Loperamida
- Antidepresivos
- Laxantes
Manejo de los factores estresantes asociados
Antidepresivos
Explicar correctamente al paciente su enfermedad
SII - Tratamiento
Esquema
Severo
Moderado
Leve
Todos
Metas realistas
Antidepresivos
Tratamiento del dolor
Fármacos sobre la
(motilidad/sensibilidad)
Tratamiento
Psicológico
Modificación de dieta y estilo de vida
Buena relación / Tratamiento continuado
Educación / Revaloración
667
y
después...
- Colon irritable desde hace 15 años
- Tengo gases en la barriga que me comprimen
el pecho
- Me parece que tengo una depresión senil
por que estoy disgustado y tengo malestar
abdominal,
- Desde hace 3m a raiz de problemas famimliares
tengo molestias abdominales que alivian al
defecar y expulsar gases
REEVALUACION CONTINUA DEL
PACIENTE FUNCIONAL