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La difícil importancia de
trabajar con la primera
infancia
J.L. Pedreira Massa
Hospital Universitario Príncipe de
Asturias
OMS-Europa (1991)
Un desarrollo psicosocial apropiado será
decisivo para conseguir no solo la obtención
de habilidades individuales para afrontar con
éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que
se originan en el entorno social y ecológico,
sino que también es una ayuda para resistir
las presiones que pueden surgir para
adoptar conductas que atenten contra la salud
Los primeros cinco años: primera
infancia y su importancia/1
• Tiempo idóneo para realizar actividades de
promoción del desarrollo psicosocial, que incluyen
facetas individuales en las actividades sociales y
plantean los factores sociales que conforman la
respuesta individual, poniendo de relieve la
interacción entre todos los factores y la
complejidad del desarrollo humano.
• Es la etapa del desarrollo humano en el que se
inicia, se desarrolla y se consolida el proceso de
vinculación, con énfasis en las conductas de apego
y las figuras de apego y su jerarquización, de gran
impacto en los vínculos de otras etapas de la vida
Los primeros cinco años: primera
infancia y su importancia/2
– Las interacciones precoces, de capital importancia pues de
las que aparecen en la familia se evoluciona a la
generalización social, en cuanto a patrones específicos en
el contenido
– Forma particular en la expresión de los conflictos en la
relación y en la interacción, desde organización
psicosomática de las etapas más precoces (etapa
psicomotriz) a la emocional, pasando por los perfiles más
comportamentales (etapa pre-operatoria y operatoria)
– Procesos de aprendizaje individual y social, que establece
el tránsito desde el lenguaje ligado al habla (obtención de
fonemas y palabras, primeras frases) al aprendizaje
reglado, con el valor añadido de establecer el proceso de
sociabilización en la escuela
Los primeros cinco años: primera
infancia y su importancia/3
– Control de impulsos y canalización de la agresividad,
muy ligado al temperamento (componente psicoorgánico), cuya expresión funcional va desde el
control esfinteriano y los hábitos higiénicos a los
procesos de racionalización y sublimación
– Función del límite y la Ley, como modulador de los
deseos individuales y que va desde la prohibición
externa a la norma moral interiorizada
Dificultades estudios epidemiológicos
en primera infancia/1
• Factores dependientes del proceso:
– Síntomas inespecíficos y mutables: mezcla de
aspectos del desarrollo con síntomas
patológicos
– Interacción de factores bio-psico-sociales
muy patente
– Excesiva y prolongada dependencia del
contexto familiar
– Escaso nivel de desarrollo del lenguaje
Dificultades estudios epidemiológicos en
primera infancia/2
• Factores dependientes del sujeto:
– Muchos síntomas y/o factores de riesgo y/o signos de
alarma que pueden ser desviados o francamente
patológicos no es extraño que aparezcan en algunas
etapas del desarrollo normal
– Excesiva y prolongada dependencia del contexto
familiar + escaso nivel de desarrollo del lenguaje = La
comnotación viene de afuera del sujeto
– Existen factores psico-biológicos o vulnerabilidad que
interactúa con factores psico-sociales o indicadores de
riesgo
Dificultades estudios epidemiológicos
en primera infancia/3
• Factores dependientes de la metodología:
– Dificultad para la definición de caso, no existe un
sistema categorial ni dimensional propio para estas
etapas, lo suficientemente consensuado
– Las negativas a participar son mayores que en otras
etapas de la vida, por lo que la selección muestral tiene
dificultades relevantes
– Los instrumentos de evaluación comportamental y
psicopatológica no están lo suficientemente
estandarizados
– La aparición de sesgos es demasiado frecuente
Contenidos “tramposos” del
desarrollo/1
• En la primera infancia la presentación más
común es la neuromotriz y la somática, por
lo que se precisa formación y experiencia
• Diferenciar retraso cognitivo y PCI
– Signos de alarma comunes, referidos a ciertos
retrasos parciales en miembros inferiores
– Fundamental: alteración sentido de
anticipación
Contenidos “tramposos” del
desarrollo/2
• La hipotonía: Diferencias entre las sintomáticas
de origen neurológico y las tipo relacional por
hipoestimulación:
– Excesivas pruebas complementarias y complejas que
polarizan atención parental y dificultan comprensión
posterior de otros contenidos
– Lo relacional aparece como desorganización
psicosomática severa, psicosis infantil precoz y
autismo infantil, para lo que basta investigaciones
musculares y de regulación tónica (p.e. Exploración
Bojta)
Contenidos “tramposos” del
desarrollo/3
• Trastornos neurológicos regresivos y síndrome
tardío:
– Aparecen signos neurológicos menores, antecedentes
neonatales inespecíficos, ciertas anomalías en
mantenimiento postural en primeros meses
– Intervalo libre de síntomas, junto a lo neuromotor
inespecífico aparecen trastornos finos de la motricidad
o manifestaciones psicosomáticas o comportamentales
– Secuelas tardías de tipo dispráxico, organización
gestual y tónica con dificultades e hiperkinesia
– No abusar de utilizar términos como hipercinético o
disfunción cerebral mínima por imprecisos y poco
rigurosos en estas edades
Tasas de prevalencia general de
trastornos mentales infancia
Tipo trastorno
Tasa prevalencia estimada
Retraso mental severo
3/1.000
Retraso mental ligero
25/1.000
Autismo infantil
3-4/10.000
Psicosis infantil
4-5/10.000
Trs. Emocionales específicos infancia y
adolescencia (medio urbano)
6/100
Trs. Emocionales específicos infancia y
adolescencia (medio rural)
3/100
Epilepsias
Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)
4-8/1.000
Prevalencia detectada de
trastornos primera infancia
9%
7,20%
9,00%
8,00%
7,00%
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
0-2años
3-5años
1,40%
0,50%
niños
niñas
Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000
Tras. psicosomáticos primera infancia
Trastornos psicosomáticos
0-2 años
50 50 50
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tras. psicosomáticos
3-5años
50 50
50
45
40
67 67
Sueño
Alimentación
Espasmo Sollozo
35
30
25
20
31
25
15
0
0
10
5
5
0
niños
niñas
niños
niñas
Sueño
Alimentación
Espasmo Sollozo
Somatización digestiva
Trastornos funcionales primera infancia
Trastornos funcionales
0-2 años
100 100
100
90
80
70
100
Trastornos funcionales
3-5años
70
63
60 55 55
67
60
50
40
30
50
Inquietud
Tr.lenguaje
40
Rabietas
Tr.esfínteres 30
Traumatofilia
20
Tr.motores
33 33
20
10
44 44
38
30
25
0
niñas
19
15
10 10
10
0 0
niños
45
Inquietud
Tr.lenguaje
Rabietas
Tr.esfínter
Retraido
Traumatofilia
Tr.motores
Tics
0 0 0
0
niños
niñas
Clasificación diagnóstica 0-3 años
• Eje I: Diagnóstico primario o
fenomenológico
• Eje II: Diagnóstico de trastornos
relacionales e interactivos
• Eje III: Trastornos de tipo médico
• Eje IV: Factores de estrés psicosocial
• Eje V: Nivel funcional del desarrollo
emocional
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico primario
• Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:
– 100 Trs. estrés traumático
– 200 Trs. afecto
•
•
•
•
•
•
Ansiedad temprana
Reacción duelo/aflicción prolongada
Depresión infancia temprana
Expresividad emocional mixta
Trs. identidad de género
Trs. Reactivo de apego por deprivación/maltrato
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico primario
• Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:
– 300 Trs. adaptación
– 400 Trs. Regulación, hipo/hiper o disregulaciones de
procesos fisiológicos, sensoriales y síntomas
comportamentales
•
•
•
•
Tipo I: hipersensible
Tipo II: hiporreactivo
Tipo III: desorganizado motor, impulsivo
Tipo IV: otros
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico primario
• Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:
– 500 Trs. sueño
– 600 Trs. comportamiento alimentario
– 700 Trs. relación y comunicación:
• Patrón A: Dificultades severas para gestos simples
• Patrón B: Comunicación intermitente
• Patrón C: Pueden ser evitativos o rígidos
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico de la interacción
• Contenidos básicos a evaluar:
– Aspectos cualitativos de la interacción
– Tono afectivo
– Involucramiento psicológico
• Tipos fundamentales:
–
–
–
–
–
–
901. Interacción sobreinvolucrada
902. Interacción subinvolucrada
903. Interacción ansiosa/tensa
904. Interacción colérica/hostil
905. Interacción de tipo mixto
906. Presencia de maltrato:
• Verbales
• Físicos
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
• Sexuales
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico médico y evolutivo
• Cualquier trastorno coexistente del
desarrollo, incluyendo criterios médicos
y/o neurológicos según ICD-10, DSM
Pediatric Classification
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico estrés psicosocial
• Descripción del estrés y su impacto:
– Efectos leves: Obstaculiza la adaptación al medio
– Efectos moderados: Dificultades adaptativas, pero
permanecen intactas interacción y comunicación
– Efectos severos:
•
•
•
•
Identificar fuentes de estrés
Severidad
Duración (agudo o persistente)
Impacto general
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años:
Diagnóstico nivel funcional del
desarrollo emocional
• A. Procesos o capacidades esenciales
(atención, intencionalidad, comunicación,
representación)
• B. Resumen funcional del nivel emocional
según la meta alcanzada
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Interacción de los factores
• Un trastorno o un grupo de ellos puede tener
diferente significación e interpretación
dependiendo de:
–
–
–
–
–
–
Nivel cultural del entorno
Capacidad de tolerancia hacia la conducta infantil
Capacidad de contención de las ansiedades
Etapa del desarrollo del niñ@ y temperamento
Edad cronológica
Experiencias previas
Peligros potenciales
• Establecimiento y suspensión de demanda depende
en exclusiva de figuras parentales (¡ojo! daño
narcisista importante hacia su función por el hecho
de solicitar ayuda)
• Proliferación indiscriminada y descontextualizada
de recursos con coberturas parciales (no soluciona
problema inicial para el que habían sido creados y
puede agravarlo)
• Peligro severo: Las crisis y acontecimiento vitales
aparecen de forma sintónica y coincidente
temporalmante con contenidos de etapa del
desarrollo
Modelos de vinculación parental en conductas
de internalización en niñ@s
Padres que
manifiestan
cariño
.61
Modelo Paterno
.40
.50
-.58
Coherencia
.88
Relaciones
pareja
positiva
.45
Parentalidad
positiva
-.71
Conductas
internalización
.34
-.43
Explica el 41%
Ansiedad en
parentalidad
de la varianza
Anterior escolaridad
Guardería
Modelos de vinculación parental en conductas
de internalización en niñ@s
Padres que
manifiestan
cariño
.51
Modelo Materno
-.58
.61
-.24
Coherencia
.88
Relaciones
pareja
positiva
-.43
.79
Parentalidad
positiva
-.49
Conductas
internalización
.48
Explica el 71%
Ansiedad en
parentalidad
de la varianza
Anterior escolaridad
Guardería
Modelos de vinculación parental en conductas
de externalización en niñ@s
Padres que
manifiestan
cariño
.61
Modelo Paterno
.36
-.39
Coherencia
.59
Relaciones
pareja
positiva
.50
.30
-.44
Parentalidad
positiva
-.78
Conductas
externalización
.85
Explica el 69%
Ansiedad en
parentalidad
de la varianza
Anterior escolaridad
Guardería
Modelos de vinculación parental en conductas
de externalización en niñ@s
.51
Padres que
manifiestan
cariño
Modelo Materno
.62
-.74
Coherencia
Relaciones
pareja
positiva
.79
Parentalidad
positiva
-.59
Conductas
externalización
.29
Explica el 39%
Ansiedad en
parentalidad
de la varianza
Anterior escolaridad
Guardería
Evaluación de la intensidad de la conducta de
apego según etapas del desarrollo precoz
Nacimiento biológico
Inicio relación
Inicio
simbólica
diferenciación
Inicio
Consolidación
constancia
acercamiento
objeto
Crisis
acercamiento
Hacia
constancia
objetal
Inicio
prácticas
Meses
0
2
6
9
16
18
24
36
Gateo
Maduración
Coordinación
del sistema
óculo-manual
visomotor
Sedestación
transicional
Intensidad apego
Deambulación
vertical
Surgir lenguaje
comprensivo y
gestual
Surgir
simbolización
Surgir lenguaje
expresivo
Fuente: Peral & cols. (1990)
MODELOS DE VINCULACIÓN
• Modelo A: Vinculación ansioso-evitativa
(distorsión o confusión en bebés ante
proximidad parental o ignorancia)
• Modelo B: Vinculación segura (bebés buscan
proximidad y contacto)
• Modelo C: Vincul. ansioso/ambivalente
(rechazo contacto e interacción con padres)
• Modelo D: Vinc. desorientada/organizada
(seguridad con figura apego, no en todos los
contextos, conductas evitación y ansiedad
separación)
CARACTERES DEL APEGO/ VINCULO
CON INTERÉS PSICOPATOLÓGICO
• Modalidades sensoriales y perceptivas:
construcción de una realidad en bebé
• Atañen a madre y construyen lugar bebé
• Incluyen competencias del bebé
• Incluyen interacciones madre-bebé
• Sistema comunicación: producciones
lingüísticas y comportamientos con calidad de
informaciones
• Procesos biológicos y cognitivos (actividad
psíquica) según sea vivencia del entorno
REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA
TEMPERAMENTO BEBE
• Actividad (tono y motilidad)
• Ritmo funciones fisiológicas (frecuencia e
intensidad)
• Aproximación/alejamiento ante estímulos
• Adaptación situaciones nuevas (bebé tras
calmarle)
• Intensidad reacciones emocionales (llanto
o irritabilidad con o sin descargas motrices)
REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA
TEMPERAMENTO BEBE/2
• Humor y calidad emociones (“niño
bueno”, “llorón”, “simpático”,…)
• Capacidad mantener emoción (rostro
humano, timbre voz)
• Distracción ante estímulos
• Reactividad general ante estímulos
PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE
TVI EN NIÑ@
• Rasgos de carácter: facilidad pasos al acto,
escasa tolerancia frustración, irritabilidad,
terquedad, caprichos,…
• Cierta fragilidad emocional: vulnerabilidad
hacia establecimientos vinculares
• Vulnerabilidad psicosomática: por hiper o
hipoestimulación
• Problemas secundarios somáticos o
sensoriales (p.e. Traumatofilia)
PERSPECTIVA LONGITUDINAL DE
TVI EN FIGURAS PARENTALES
• Temor/inseguridad a estimular bebé
(p.e. ingreso neonatología, alt. percepción)
• Respuestas hiperansiosas ante
intranquilidad bebé (p.e. interpretaciones
distorsionadas)
• Sobreprotección (culpa-reparación)
• La “causa de todos los males” (p.e.
Buscar “causa”, justificaciones,...)
PERFILES EVOLUTIVOS TVI/1
• Perfil psicosomático:
1) Significación cuerpo, táctil y cercanía
corporal
2)Cuadros clínicos:
•
•
•
•
•
•
Trs. esfinterianos
Algias (cefaleas, abdominalgias)
Trs. digestivos (vómitos, diarreas,…)
TCA
Trs. sueño
Impacto sobre evolución afecciones crónicas
(recaídas, incumplimiento)
PERFILES EVOLUTIVOS TVI/2
• Perfil conductual
1) Función de trasmitir límites, acceso a
sustitutos, aceptación frustración
2)Cuadros clínicos:
•
•
•
•
Trs. comportamiento y adaptación social
Trs. disociales
Trs. relacionales
Comportamientos adictivos
PERFILES EVOLUTIVOS TVI/3
• Perfil afectivo y del humor:
1) Interacción entre proceso vinculación,
pérdida y duelo
2)Cuadros clínicos:
• Trs. ansiedad separación
• Trs. depresivos
• Distimias
Importancia de la primera infancia
para el comportamiento posterior
Imitación
Importante en
primera infancia
Identificación
Interiorización
Recorrido demanda en primera
infancia/1
Niño <4a. Con sospecha de trastorno del desarrollo madurativo
Sí
No
Confirmación diagnóstica pediátrica:
Ped. At. Primaria/Ped. At. Especializada
Programa de crecimiento y desarrollo niño
sano en Ped. At. Primaria
CAUSA GENÉTICA
CAUSA SENSORIAL
CAUSA ENDOCRINO Y/O METABÓLICA
CAUSA NEUROLÓGICA
OTRA CAUSA SOMÁTICA
TRASTORNO FUNCIONAL
HIPO ESTIMULACIÓN
MALOS TRATOS
TRASTORNOS PROFUNDOS DEL DESARROLLO
Recorrido demanda en primera
infancia/2
CAUSA GENÉTICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Genética
Sí
Síndrome X Frágil
AVD/Logopedia
Problema dominante
motor/tono
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Psicomotricidad
Sí
Fisioterapia
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en primera
infancia/3
CAUSA SENSORIAL
Sí
AVD
Déficit visual
ONCE
Servicio Rehabilitador
Orientación sensorial
No
Servicio ORL
Déficit auditivo
Sí
•Audiometría
AVD
•*DEA
Orientación
sensorial
•*Spect
Desmutización (?)
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Prótesis (?)
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en primera
infancia/4
CAUSA ENDOCRINO-METABÓLICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Endocrinología Infantil
Orientación
Sí
Psicomotricidad
AVD
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en primera
infancia/5
CAUSA NEUROLÓGICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Servicio Neuropediatría
AVD
Sí
Rehabilitación/Fisioterapia
Logopedia/Ortofoniatría
Psicomotricidad
No
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
Recorrido demanda en primera
infancia/6
OTRA CAUSA SOMÁTICA
Sí
Servicio Pediatría Hospital
Proceso agudo y/o crónico
AVD
Sí
Rehabilitación/Fisioterapia
Logopedia/Ortofoniatría
Psicomotricidad
Detección problemas
emocionales y/o
relacionales y/o
vinculares
No
Sí
Salud Mental Infancia y adolescencia
TRASTORNO FUNCIONAL
Recorrido demanda en primera
infancia/7
HIPO ESTIMULACIÓN
Sí
Enfermedad mental figuras parentales
(psicosis, retraso mental, depresión, consumo sustancias)
Violencia familiar
Cesión familiar
Escaso nivel socio-cultural
Sí
AVD
Fisioterapia
Salud Mental Infancia y adolescencia
Logopedia
Psicomotricidad
No
Ayuda domiciliaria
Recorrido demanda en primera
infancia/8
PRESENCIA MALOS TRATOS
Sí
Recorrido específico: colaboración servicios clínicos +
servicios sociales + servicios educativos + sistema judicial
No
TRASTORNO PROFUNDO DEL DESARROLLO
Sí
AVD
Fisioterapia
Logopedia
Salud Mental Infancia y adolescencia
Fuente: J.L. Pedreira (199)
Psicomotricidad
Estimulación Temprana
Desarrollo infantil y situaciones
del entorno
EVALUACIÓN
Desarrollo psicosocial
Fuente:
•Entrevistas con niñ@
• Entrevistas con padres
Problemas
• Otras informaciones
Desarrollo psicomotor
Normal
Ligera desviación:
•Asesoramiento
Servicios
Especializados
• Seguimiento
Anormalidad:
Derivar Servicio
Especializado
Casi todos los
días hay
problemas con
los niñ@s:
Problemas evidentes:
•Información
* Ayuda al niñ@
• Asesoramiento
* Seguimiento
Condiciones de vida
Trastornos
psicosociales:
Derivar Servicio
Especializado
Nocivas
Agencias sociales
Conceptos utilizados/1
• Intervención:
– Equipo multidisciplinar
– Evaluación previa
– “Toma a cargo” bio-psico-social
• Primera infancia: 0-5 años de edad
• Territorio:
– Marco geográfico de partida
– Contexto donde se genera y transforma información
– Incluye varias agencias y servicios con posibilidad de
intervenir sobre un mismo caso
Conceptos utilizados/2
• Coordinación:
– Esfuerzo de recursos asistenciales de un territorio
– Dependencias administrativas y tareas diferentes
– Evitar solapamientos o duplicidades, objetivos y
criterios comunes en cobertura
• Integración funcional:
– Formulación conjunta de programas a desarrollar por
recursos de dependencias diferentes
– Redefine roles profesionales en las coberturas, según
formación de profesionales y objetivos
Conceptos utilizados/3
• Aspectos psicosociales:
– Interacción entre los niveles biológicos y
psíquicos en un contexto social determinado
– Visión en perspectiva, evita hablar de modelos
– Concepto tendente a la integración
comprensiva de los problemas
– Peligro de un reduccionismo a la hora de
intervenir, si se prima alguno de los aspectos y
se margina al resto
Contenidos teóricos de
intervención
• Recepción: Escueta y descriptiva del
problema
• Proceso evaluación:
– Entrevista(s) de evaluación clínico-relacional
– Posible utilización de pruebas
complementarias y escalas de evaluación
• Diseño de la intervención:
– “Devolución” a la familia
– Líneas generales de abordaje e intervención
J.L. Arsuaga
(2000)
Chimpancé más
protocolo, igual a
hombre
Contenidos prácticos de
intervención/1
• Caracterización del problema
– Aparición de varias dificultades
– Forma de expresión:
•
•
•
•
Trastornos psicomotores
Trastornos funcionales
Trastornos expresión somática
Trastornos expresión comportamental
– Dificultades en la trasmisión/comprensión de
las dificultades psicosociales
Contenidos prácticos de
intervención/2
• Marco familiar
– Procedencia de la familia: Información previa
– Comprensión/elaboración/aceptación del
problema:
• Nivel socio-económico-cultural
• Tipo de funcionamiento cognitivo
• Características de las dificultades
– Factores de co-morbilidad social en la familia
Contenidos prácticos de
intervención/3
• Marco de referencia de los servicios del
territorio
– Disarmonía en los diferentes servicios
asistenciales
– Concepto diferente del marco de intervención
y de los criterios de contextualización/coresponsabilización
– Prioridades y definición del funcionamiento
del servicio asistencial que interviene
Fernando Savater
(Mi primer editor, 2001)
Allá que me fui: tembloroso
pero siempre más propenso
a aceptar el ridículo que la
renuncia
Instrumentos operativos para
abordar las dificultades/1
• Funcionamiento de los servicios del territorio
– Periodicidad y constancia: Favorecer “imagen mental”
del conjunto de los recursos existentes
– Iniciar por técnica de enlace (“caso-a-caso”)
– Interconsulta y enlace:
•
•
•
•
•
Evaluación
Abordaje
Seguimiento
Formación
Investigación
Instrumentos operativos para
abordar las dificultades/2
• Prioridades
–
–
–
–
Evitar mensajes diferentes y/o contradictorios
Secuenciar las intervenciones
Potenciar aspectos de rehabilitación física
Favorecer la intervención directa de las figuras
parentales
Almudena Grandes
Miel y limón (2000)
¿Qué mecanismo impulsa
a la gente a ofrecer
remedios que nadie les
ha pedido?