Download pacientes con fibrosis pulmonar idiopatica en uti

Renzo Villagomez
Medico.Hospital Británico de Buenos Aires
rvillagomez@gmail.com
C,A
FN: 26/12/1941
 51 años
 Diabético 2 NIR
 Extabaquista
 Consulta prequirurgica de cirugía de rodilla, medico
clinico describe “rales” a la auscultación
13/08/13: Remplazo total de rodilla
derecha
 Cirugía programada
 Se realizo Tc de torax 15/8
 Egreso 17/8
 27/8: Reingreso por infección del sitio quirúrgico. 28/8:
toilette quirúrgica.
 Leucocitosis
 Subfebril
 30/8 evoluciona con disnea rápidamente progresiva CF
III-IV, desaturación , malestar general, taquicardia
Pregunta 1: SEGÚN SU PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
, COMO PROCEDERÍA?
1.
2.
3.
4.
5.
NO REALIZA NINGUN ESTUDIO JUSTIFICANDO
A LA SEPSIS EL CUADRO CLÍNICO
CREE QUE ES INSUFICIENCIA CARDIACA E
INICIA DIURETICOS
REALIZA NUEVA IMAGEN DE LA INFECCIÓN
REALIZA ECO DOPPLER DE MMMII , AL SER
NAGATIVO, AGUARDA EVOLUCIÓN
REALIZA ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX
1.
2.
3.
4.
5.
NO REALIZA NINGUN ESTUDIO JUSTIFICANDO
A LA SEPSIS EL CUADRO CLÍNICO
CREE QUE ES INSUFICIENCIA CARDIACA E
INICIA DIURETICOS
REALIZA NUEVA IMAGEN DE LA INFECCIÓN
REALIZA ECO DOPPLER DE MMMII , AL SER
NAGATIVO, AGUARDA EVOLUCIÓN
REALIZA ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX
Pregunta 2: Y AHORA?
1.
ROTA ESQUEMA ANTIBIÓTICO
2. INICIA CORTICOIDES
3. INTENTA DETERMINAR SI ES UNA UIP
DEFINITIVA, PROBABLE O POSIBLE
4. INICIA BALANCE NEGATIVO INSISTIENDO EN LA
CAUSA CARDIOLÓGICA
5. NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Pregunta 2: Y AHORA?
1.
2.
3.
4.
5.
ROTA ESQUEMA ANTIBIÓTICO
INICIA CORTICOIDES
INTENTA DETERMINAR SI ES UNA UIP
DEFINITIVA, PROBABLE O POSIBLE
INICIA BALANCE NEGATIVO INSISTIENDO EN LA
CAUSA CARDIOLÓGICA
NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Ingresa a UTI
 Insuficiencia respiratoria tipo 1
 Hemodinamicamente sin drogas vasocativas
 Mascara al 50%c/reservorio
 Ecocardiograma: FSVI conservada. PSAP 35. patrón de
relajación retardada
 Laboratorios: leucocitosis( menor que al ingreso)
 Virológico
 Hemocultivos
 Perfil inmunológico : FAN 1/20, el resto negativo
 Progresión de insuficiencia respiratoria, requiere
Ventilación Mecánica NO invasiva
Pregunta 3
1.
Decide colocar catéter de Swan Ganz para evaluar el
perfil hemodinámico
2. Decide intubación orotraqueal y realización de
fibrobroncoscopia con BAL
3. Intubación y conección a ARM, y plantear biopsia
pulmonar por VATS
4. Inicia nuevo esquema antibiótico
 Tratamiento empírico cubriendo Neumonía Asociados
a Cuidados de la salud
Evolución
 Sin mejoría del cuadro clínico
 Insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica no
invasiva persistente
 Afebril
 Hemorragia digestiva baja : transfusiones ,
autolimitada.
Pregunta 4: AL NO HABER EVOLUCIÓN
FAVORABLE, UD :
1.
AHORA SI , INTUBACIÓN Y ARM
2. INTUBACIÓN Y FBC CON BAL
3. INTUBACIÓN Y BIOPSIA DE PULMÓN
4. INICIA CORTICOIDES SISTÉMICOS
5. HABLA CON LA FAMILIA Y NO TOMA MAS
CONDUCTAS
1.
AHORA SI , INTUBACIÓN Y ARM
2. INTUBACIÓN Y FBC CON BAL
3. INTUBACIÓN Y BIOPSIA DE PULMÓN
4. INFUSIÓN DE CORTICOIDES EN ALTAS DOSIS
(METILPREDNISOLONA)
5. HABLA CON LA FAMILIA Y NO TOMA MAS
CONDUCTAS
 Persiste en insuficiencia respiratoria
grave.
 01/10 pasa a sala general priorizando
confort del paciente
 02/10 Óbito
DISCUCIÓN
 COMPLICACIONES PULMONARES
 BIOPSIA DE PULMON EN FPI
 EXACERBACION AGUDA DE FPI
 INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS DE
LOS PACIENTES CON EXACERBACIÓN
Complicaciones
 Tipo de cirugía
 Tipo de Paciente
 Dependientes del Medio
 Cirujano
 Complejidad hospital
Medicare database
JD Birkmeyer N Engl J Med 2002; 346:1128-37
Tipo de Cirugía
Complicaciones de la Cirugía Torácica
Incidencia: 20 –
40% (1-3)
•
•
Factores de ••
Riesgo: (4) •
•
•
(1) Chest 1982; 82: 25-28
(2) Ann Thorac Surg 1985; 40: 349-52
Edad Avanzada.
F. Respiratorio Anormal.
Fumar (Smoke-Free Period )
Obesidad.
Comorbilidad (Cardíaca)
Tipo de Cirugía.
ASA Score.
(3) Chest 1994; 105: 760-66
(4) Chest 2001; 120: 705-10
Factores de Riesgo para Complicaciones
Pulmonares Postoperatorias
Ann Intern Med. 2006;144:581.
EXACERBACIÓN AGUDA DE FPI
Kondoh Y, Taniguchi H, Kitaichi M, Yokoi T, Johkoh T, Oishi T et al (2006) Acute exacerbation of
interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir Med 100:1753–1759
Kim DS, Park JH, Park BK, Lee JS, Nicholson AG, Colby T (2006) Acute exacerbation of idiopathic
pulmonary fibrosis:frequency and clinical features. Eur Respir J 27:143–150
A Kaplan-Meier estimate for survival according to the thin-section CT classification: define usual
interstitial pneumonia (UIP) pattern (black, 28 patients), possible UIP pattern (green, 13 patients)
and inconsistent with UIP pattern (red, 10 patients).
Usui Y et al. BMJ Open 2013;3:e002971
©2013 by British Medical Journal Publishing Group
A cohort study of mortality predictors in patients with
acute exacerbation of chronic fibrosing interstitial
pneumonia
Existen reportes de exacerbaciones
agudas de EIP como complicación
de cirugía torácica
VATS ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO
Respiratory Medicine (2013) 107, 629-632.Morbidity and
mortality in patients with usual interstitial pneumonia
(UIP) pattern undergoing surgery for lung biopsy.Till
Plones et al
Asian Cardiovasc Thorac Ann.2014 Sep 4.Thoracoscopic
lung biopsy in 285 patients with diffuse pulmonary
disease.Samejima J et al
 Incidencia de EA en cirugia torácida es
baja: 2 to 7 %
 Aunque la mortalidad por EA fue alta:
60%
Mechanical ventilation for acute respiratory failure in pulmonary fibrosis
patients was associated with a 100% mortality, despite aggressive
therapeutic and diagnostic procedures
Fumeaux T, Rothmeier C, Jolliet P. Outcome of mechanical ventilation for acute respiratory
failure in patients with pulmonary fibrosis. Intensive Care Med. 2001; 27:1868–1874.
Patients with IPF admitted to the ICU have poor short- and longterm prognosis. Patients with IPF and their families should be
informed about the overall outlook when they make decisions about
life support and ICU care
Saydain G, Islam A, Afessa B, et al. Outcome of patients with
idiopathic pulmonary fibrosis admitted to the intensive care unit. Am
J Respir Crit Care Med. 2002; 166:839–842.
Nuestra experiencia
“Evolución de los
pacientes con
insuficiencia
respiratoria aguda en
las enfermedades
intersticiales
pulmonares crónicas
ingresados en la
Unidad de Cuidados
Intensivos”
 1° junio 2005- 1°julio 2008
 24 PACIENTES
 IRA+ FIBROSIS PULMONAR
IDIOPATICA(FPI)16p
IRA +EIP NO FPI
 Criterios de Exacerbación Aguda de FPI
 Pruebas de función pulmonar/APACHE
II
 Un tercio cumplían criterios de Exacerbación Aguda de
FPI
 2 pacientes requirieron Asistencia Ventilatoria
Mecánica(8.3%)
 En total 4 fallecimientos (16.7%)
 ARM: 100% vs No ARM 9.1%(p=0.022)
CONCLUCIÓN
 Alta mortalidad de la exacerbación aguda de FPI
 Se debería poder hablar con el paciente y familiares de la
decisión de su ingreso a unidades de cuidados críticos y
evaluar cuidados de confort del paciente
Muchas gracias