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María Alejandra Roa López
Médica y cirujana Universidad del Valle
Epidemióloga Universidad del Bosque y Universidad CES
Referente Programa de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud – IAAS
Secretaría de Salud de Medellín
Caso Escherichia coli NDM
Pedro Perez: 30 años, soltero,
régimen subsidiado
Sudoración e
insomnio
Sd. Abstinencia
vs sepsis
MC “Me duele la cabeza”
TRM T4
2008
Sonda a
permanencia
Orina:
leucocitosis
nitritos
bacterias
Cuadro
hemático:
leucocitosis
neutorfilia
SRIS taquicardia
fiebre pus por
escara sacra y
trocantérica
Escara
17 sep 2014
EA: varios días de
astenia, adinamia,
hiporexia, fiebre,
escalofrío y orina
fétida EF TA 90/50
Pulso 110 x min
ITU complicada inician tratamiento
Amikacina 750 a 900 mg dia
19 sep escara
trocanterica der
limpia y gluteo izq
20 y 21 sep 2014: remisión a MIno mejoría con el tratamiento
Caso Escherichia coli NDM
Pedro Perez: 30 años, soltero,
régimen subsidiado
Urocultivo
positivo pvu
S + OTM
Amikacina
Ceftriaxona 1 g
c 12 hr
SRIS PPL+
emesis
malestar
22 sep 2014 5to día:
remisión a ortopedia
Suspenden ceftriaxona
inician oxacilina 2 gr c 4 hrRX cadera reacción perióstica
en cuello femoral
Persiste
SRIS y sg
de
infección
en escara
Alta
voluntaria
24 sep 2014, 7mo día
UPGD 3r
nivel
25 sep 2014
Caso Escherichia coli NDM
Pedro Perez
Caso Escherichia coli NDM
Pedro Perez: 30 años, soltero,
régimen subsidiado
Manejo antibiótico a cargo
de infectología
Retiro sonda 4 oct
Cateterismo
intermitente
Cistostomía
abierta 1. 12
25 sep urocultivo
e coli BLEE MDR
Hueso SAMS
Escara SEMR
Aislamiento
de contacto
desde el 27
sep
Evolución
tórpida de
escaras
VAN, PTZ,
MIN, AMS,
CLI, CIP,
AMK, TGC
15 oct tejido kpn
8 oct suspenden AB por hepatitis
medicamentosa
18 oct orina kpn MR
22 dic alta
18 nov orina ECO MR
22 nov tejido e coli MR + SEMR
30 nov e coli MR
5 dic hueso E coli MR
INFECCIÓN INCURABLE
Que es la resistencia bacteriana?
Que implica la resistencia bacteriana?
Paciente
Lenta respuesta a terapia/riesgo de tratamiento fallido
Incremento morbilidad/mortalidad
Uso de antimicrobianos de amplio espectro: potencia reacciones adversas
Hospital
Control de infección más difícil
Uso de antimicrobianos de amplio espectro: incremento de costos
Mayor estancia hospitalaria: incremento de costos
Sociedad
Riesgo de propagación de infección en el ámbito hospitalario y comunitario
Penicilinas
Ácido
clavulánico
Monobactámicos
Cefalosporinas
Carpapenemas
Suárez C.(2009). Enferm InfeccMicrobiolClin. 27(2):116–129
Esquema de clasificación de las
Betalactamasas
Bush, K. (2010). AAC. 54 (3): 969 - 976
Que es una Betalactamasas de
espectro extendido (BLEE)
Enzimas clase
molecular A y D
Resistencia a:
Penicilinas
Inhibidas por
Ácido
clavulánico
(inh de Blactamasa)
NO a
carbapenémicos
Paterson. (2005). CMR. 18 (4): 657 - 686
Cefalosporinas
I II III
Aztreonam
Mecanismos de resistencia de los
carbapenémicos
• Cambios en proteínas de la membrana
externa
• Bombas de eflujo
• Producción de enzimas tipo β lactamasas
(AmpC y carbapenemasas)
• Modificaciones del sitio blanco (PBP)
Que son Carbapenemasas?
• Son la familia mas versátil de las β lactamasas
• Pueden hidrolizar tanto los carbapenémicos
como otros β lactámicos
• Son resistentes contra la acción de los
inhibidores de β lactamasa disponibles
• Pueden estar codificadas tanto en el
cromosoma de la bacteria como en
elementos genéticos móviles
Familias de Carbapenemasas
– Clase A - Tipo serina o serincarbapenemasas (KPC,
NME, IMI, SME)
– Clase D (OXA-23, OXA-24, OXA 58).
– Carbapenemasas clase B Metalo betalactamasas
(VIM, IMP, NDM, SPM, GIM, SIM)
• Las carbepenemasas poseen el perfil más
amplio de hidrólisis descrito para
betalactamasas
Poirel (2010). AAC. 54: 24 – 38. Nordmann (2009). Lancet Inf Dis. 9: 228-236
Qué es una metalobetalactamasa?
• Es una carbapenemasa
• Enzima presente en GRAM
negativas que inactivan los
carbepenemes y en general
a todos los betalactámicos
excepto aztreonam
• Presentan diferencias
moleculares pero todas
inactivan carbapenemes
NDM confiere resistencia a todos los
antibióticos betalactámicos
• Los microorganismos
productores de NDM son
considerados
multirresistentes= pocas
opciones terapéuticas
para pacientes infectados
• Diseminación nosocomial
o extra hospitalaria a
través de elementos
genéticos transferibles
entre diferentes cepas
POR QUE VIGILAR
METALOBETALACTAMASAS CLASE B?
1. Tasas de mortalidad entre el 18 y 67%
2. NDM no está asociado con un solo clon sin o con muchas
especies no relacionadas ( diseminación horizontal)
3. Aislado en e coli y kpn, el nivel de resistencia puede variar
4. Los plásmidos que contienen el gen bla NDM son diversos y
albergan otros genes de resistencia a aminoglucósidos,
macrólidos, rifampicina y sulfametoxazol entre otros
5. Muchos son sólo susceptibles a colistina, tigeciclina y menor
medida a fosfomicina
Nordmann, Poirel: Propagación mundial de enterobacterias productoras de carbapenemasa
http://www.css.gob.pa/KPC%20Global%20Spread_SPA.pdf
POR QUE VIGILAR
METALOBETALACTAMASAS CLASE B?
6. Al contrario de una epidemia viral la epidemia de
carbapenemasa no se detiene espontáneamente
7. Múltifactorial: falta de higiene, sobreuso de antimicrobianos,
aumento de viajes...
8. La presión selectiva de drogas antimicrobianas no solo
betalactamicos promueve su diseminación
9. Debemos conservar la efectividad de los antimicrobianos
existentes tanto como sea posible
10. Infecciones comunes como pielonefritis se pueden convertir
en amenaza para la vida por falta de tto.
Nordmann, Poirel: Propagación mundial de enterobacterias productoras de carbapenemasa
http://www.css.gob.pa/KPC%20Global%20Spread_SPA.pdf
Factores de riesgo para el desarrollo
de la resistencia bacteriana
Huésped
Comorbilidades
Sexo Masculino?
Uso
previo de
ATB
Procedim/
invasivos
Estancia en UCI
OR 24.9
(variable de confusión?)
Colonización
repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/10544/1049612925-2.pdf?sequence=2&isAllowed=y
Hepáticas- Renales
Pulmonaresinmunosupresión
Neurológicas
Falla cardiaca (1)
Familia Enterobacteriaceae
• Organismos gram-negativos, que no forman
esporas, anaerobios facultativos que fermentan
la glucosa y otros azucares, reducen el nitrato a
nitrito, productores de catalasa, pero no de
oxidasa. Algunos son móviles
• El hábitat principal de un grupo de
enterobacterias con importancia médica, es el
tracto gastrointestinal del hombre y algunos
animales pero su distribución es amplia en la
naturaleza.
Lancet Infec Dis 2013;13:785-96
Tendencia en la detección de ERC por
100.000 días/paciente
ICHE Agosto 2014;35: 978
Klebsiella pneumoniae resistente a
carbapenémicos Medellín 2012 a 2016
140
120
Número
100
80
60
40
20
0
T4-12 T1-13 T2-13 T3-13 T4-13 T1-14 T2-14 T3-14 T4-14 T1-15 T2-15 T3-15 T4-15 T1-16
Trimestre
muestras de vigilancia n=1262
muestras clínicas n =940
* Fuente archivos whonet Medellín, análisis software whonet, primer aislamiento por paciente, todas
las muestras de todos los servicios MIC MEM >=2
Enterobacterias productora de
carbapenemasas
• Infecciones graves
• En pacientes inmunocomprometidos y
debilitados
• Prolongan el tiempo de hospitalización
• Aumentan la mortalidad
• Opciones terapéuticas limitadas
• Capaces de trasmitir la resistencia a otras
bacterias
• Medidas de control especiales
Que le pasa a los portadores?
• La mayoría son asintomáticos
– NDM es una proteína que se encuentra en
enterobacterias pero no tiene actividad tóxica ni
virulenta
• La colonización no es peligrosa en sí misma
– El problema surge cuando se produce una
infección por lo difícil que puede resultar tratarla
Que me pasaría si tuviera una
infección?
• En la mayoría de casos se usa un tratamiento
antibiótico alternativo
• Factores importantes a considerar
– Tipo de infección
– Tipo de microorganismo
– Estado basal del paciente
Si tuviese una infección por una
bacteria NDM me la detectarían?
• Microbiología de rutina: antibiogramas y
pruebas fenotípicas (SOSPECHA)
• Para determinar la presencia de gen NDM u
otro se deben realizar pruebas genotípicas (ej
PCR)
• La identificación precisa es de interés
epidemiológico más que clínico
Hay motivos para alarmarse?
• La aparición de NDM no supone una novedad
• Las Metalo B-lactamasas se describieron
desde la década de los 90´s y aún son poco
frecuentes
• El problema es que desde su descubrimiento
se han expandido en todo el mundo y su
frecuencia va en aumento (40% de las MBL)
• No hay nuevo arsenal terapéutico por lo que
los recursos son limitados
QUE SE HA HECHO?
Nature 2013;499:394
NDM= Nueva Delhi
Metalobetalactamasa
Desde el año 2008 primer
aislamiento en un paciente de Suecia
que había viajado a la India
Se reportan aislamientos en USA,
Cánada (2010), Guatemala (2011)
(Alerta de OPS), Paraguay, Uruguay,
Colombia 2012, Brasil, Argentina,
Honduras, México, Nicaragua y Costa
Rica en 2013
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24472
Alertas OPS/OMS
22 Nov
2011
19 Dic
2012
7 Mar
2014
Resalta la importancia de
establecer
oportunamente medidas
de prevención y control de
la infección en los
servicios de atención de
salud, así como para la
vigilancia y detección de
éste mecanismo de
resistencia relacionado
con un incremento en la
morbilidad y la mortalidad
nosocomiales
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24472
Circular 057 de 2012: Fortalecimiento de las acciones
de prevención, vigilancia y control de la emergencia y
diseminación de infecciones por Enterobacterias
resistentes a carbapenémicos
Evento de interés en Salud
Pública
Distribución geográfica de los
microorganismos productores de NDM en
Colombia 2012 - 2014
“Circulación de carbapenemasas tipo New Delhi Metalo B lactamasa
NDM en Colombia 2012 a 2014”, INS
Caracterización de 21 Casos con genotipo NDM
municipio de Medellín 2013 - 2016
70
Porcentaje
60
50
43%
40
57%
Femenino
Masculino
30
20
10
0
Adultos >=50 a Adultos <=49 a
Neonatos
Rango de edad
Colombia: Hasta 2014 58 aislamientos, fuente INS
Pediatrico
Caracterización de 21 Casos con genotipo NDM
municipio de Medellín 2013 - 2016
%
%
48
27
18
29
14
9
9
5
5
5
5
5
5
5
5
Lugar de procedencia
Microorganismo
43%
57%
Infección
Colonización
5
5
Alerta epidemiológica
Enterobacterias con resistencia transferible a colistina.
Implicaciones para la salud pública en las Américas
10 de junio de 2016
Microorganismos con mecanismos de resistencia a la colistina a través de
plásmidos mcr-1, aislados tanto en animales como en humanos
implementar y mantener la capacidad para detectar, prevenir y controlar la
transmisión de microorganismos con resistencia transferible a colistina.
tomar medidas que conduzcan a prohibir el uso de estos antimicrobianos para
profilaxis y como promotores de crecimiento en animales destinados al consumo
humano.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=35008&lang=es
Ten tips on how to win the war against
resistance to antibiotics
Intensive Care Med (2015) 41:899–901
DOI 10.1007/s00134-014-3594-z
The World Alliance Against Antibiotic Resistance
(WAAAR)
1. Reconocimiento de la amenaza representada
por la resistencia
2. Financiamiento de recursos para planear la
contención de la resistencia
3. Acceso permanente a antibióticos de calidad
garantizada
4. Enfoque prudente, controlado y monitoreado
de antibióticos (descalamiento- listado de
antibióticos protegidos
The World Alliance Against Antibiotic Resistance
(WAAAR)
5. El desarrollo de nuevos TEST rápidos, preciso
y disponibles para el diagnóstico de infección
6. Prevención de la transmisión bacteriana
a) Higiene de manos con soluciones
hidroalcohólicas*****
b) Tamizaje no generalizado
c) En UCI precauciones estándar y el baño diario
con clorhexidina (incluso más eficaz que el
tamizaje y el aislamiento)
The World Alliance Against Antibiotic Resistance
(WAAAR)
7. Educación e información
8. Vigilancia a la resistencia bacteriana y al
consumo de antibióticos
9. Promoción de la investigación y el desarrollo
de nuevos medicamentos
10.Incluir a los antibióticos en la lista de la
UNESCO como patrimonio intangible de la
humanidad
Prevención de
la infección
• 1. Vacune
• 2. Retire catéteres
Diagnóstico y • 3. Adapte el tratamiento al agente patógeno
tratamiento
• 4. Consulte a los expertos
eficaces
Uso acertado de los
antimicrobianos
Prevención de
la transmisión
• 5. Controle el uso de los antimicrobianos
• 6. Use datos locales
• 7. Trate la infección, no la contaminación
• 8. Trate la infección, no la colonización
• 9. Sepa rechazar la vancomicina
• 10. Deje de tratar si hay cura
• 11. Aísle el agente patógeno
• 12. Rompa la cadena
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Aspectos%20generales/Doce%20pasos%20para
%20prevenir%20la%20aparicion%20de%20resistencias%20a%20antimicrobianos%202012.pdf
Paso 1
Paso 2
• VACUNE
• Administre la vacuna de la gripe y la vacuna
antineumocócica a los pacientes de alto riesgo
antes de dar de alta hospitalaria.
• Vacune contra la gripe al personal sanitario.
•
•
•
•
RETIRE LOS CATÉTERES
Use catéteres sólo cuando sean indispensables.
Use el catéter correcto.
Ponga en práctica los protocolos de inserción y
cuidado del catéter.
• Retire los catéteres cuando no sean indispensables
• ADAPTE EL TRATAMIENTO AL AGENTE PATÓGENO
Paso 3
• Haga cultivos de las muestras del paciente.
• Haga el tratamiento empírico en base a los agentes patógenos
probables y según los datos de sensibilidad local.
• Modifique el tratamiento definitivo según los agentes
patógenos conocidos y los resultados de sensibilidad.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Aspectos%20generales/Doce%20pasos%20para
%20prevenir%20la%20aparicion%20de%20resistencias%20a%20antimicrobianos%202012.pdf
Paso 4
Paso 5
Paso 6
• CONSULTE A LOS EXPERTOS
• Consulte a los expertos en enfermedades infecciosas
en los pacientes con infecciones graves.
• CONTROLE EL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
• Participe en actividades locales para mejorar el uso
de antimicrobianos
• USE DATOS LOCALES
• Conozca las sensibilidades antibacterianas locales.
• Conozca su población de pacientes.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Aspectos%20generales/Doce%20pasos%20para
%20prevenir%20la%20aparicion%20de%20resistencias%20a%20antimicrobianos%202012.pdf
Paso 7
•
•
•
•
TRATE LA INFECCIÓN, NO LA CONTAMINACIÓN
Use una antisepsia apropiada para los cultivos.
Cultive la sangre, no la piel ni la punta del catéter.
Utilice métodos apropiados para obtener y preparar las
muestras.
Paso 8
•
•
•
•
TRATE LA INFECCIÓN, NO LA COLONIZACIÓN
Trate la neumonía, no el aspirado traqueal.
Trate la bacteriemia, no la punta del catéter.
Trate la infección urinaria, no el sondaje permanente.
Paso 9
• SEPA RECHAZAR LA VANCOMICINA
• Trate la infección, no los contaminantes ni la
colonización.
• La fiebre en un paciente con catéter intravenoso no es
una indicación para el uso rutinario de vancomicina.
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Aspectos%20generales/Doce%20pasos%20para
%20prevenir%20la%20aparicion%20de%20resistencias%20a%20antimicrobianos%202012.pdf
Paso 10
Paso 11
Paso 12
• DEJE DE TRATAR SI LA INFECCIÓN SE CURA O ES
POCO PROBABLE
• Deje de tratar si se cura la infección.
• Deje de tratar si los cultivos son negativos y la
infección es poco probable.
• Deje de tratar si no hay diagnóstico de infección.
• AÍSLE EL AGENTE PATÓGENO
• Tome las medidas de precaución establecidas.
• Contenga los líquidos corporales infecciosos (tome
las medidas de precaución recomendadas para el
aislamiento de contactos, gotas o partículas aéreas).
• En caso de duda, consulte a los especialistas en
control de infecciones.
•
•
•
•
ROMPA LA CADENA DE CONTAGIO
Quédese en casa cuando esté enfermo.
Mantenga las manos limpias.
¡Dé ejemplo!
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Documentos/Aspectos%20generales/Doce%20pasos%20para
%20prevenir%20la%20aparicion%20de%20resistencias%20a%20antimicrobianos%202012.pdf
Ignaz Semmelweis (1818–1865): Padre del
control de las infecciones: padre del
lavado de manos
Precauciones
estándar y
Aislamiento y
cohortización
Aseo y
desinfección
Medidas para la
prevención y el control
de infecciones
Protocolo
de Higiene
de manos
Identificación
temprana de
portadores
Rotular Historia
paciente
positivo
Tips para el uso Responsable de
Antibióticos en las UPGD
• El uso acumulativo es mas
importante que la
selección que ejerce un
agente específico
• Restricción y vigilancia en
el uso de antibióticos a
través del formulario
terapéutico
• Restricción a la
prescripción por
especialidades.
• Seguimiento al uso
adecuado de la profilaxis
antibiótica prequirúrgica.
• Actualización y
adherencia a guías y
protocolos a la luz de los
perfiles de sensibilidad
• Seguimiento al uso
racional de antibióticos a
través de médicos
entrenados
Que sigan curando depende de todos