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Cirugía ultraradical en cáncer de ovario
avanzado
Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab
Unidad de Ginecología Oncológica
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné
Universidad de Chile
Cáncer de ovario avanzado
• Citorredución primaria de máximo esfuerzo como
factor pronóstico.
Griffiths CT. Natl Cancer Inst Monogr 1975.
Aure JC. Obste Gynecol 1971.
Smith JP. Am J Obstet Gynecol 1979.
• Por cada 10% en el incremento de la citorreducción
aumenta en un 5.5% la supervivencia.
Bristow RE. J Clin Oncol 2002.
Cáncer de ovario avanzado
Cirugía del abdomen superior

Experiencia del Memorial Sloan-Kettering luego
del 2001:
-
Incremento en la citorreducción óptima (78% vs. 40% P
< 0.001)
Sin diferencias en SLE, SG y quimiosensibilidad vs.
grupo cirugía óptima y abdomen superior no bulky.
Diferencia con grupo de cirugía subóptima (P< 0.001)
-
-
Eisenhauer EL. Gynecol Oncol 2006.
37 Annual Meeting SGO 2006.
Cáncer de ovario avanzado
Cirugía del abdomen superior
Cáncer de ovario avanzado
Cirugía del abdomen superior
Citorreducción primaria vs intervalo
Primario
Citorreducción %
Intervalo
N=102
N=98
54
86
p=0.001
AJOG 195:568,2006.
Neoadyuvancia en
cáncer de ovario avanzado.
Ventajas
•
Citorreducción completa en la gran mayoría de
pacientes.
•
Menor morbilidad quirúrgica.
•
Se eliminan pacientes con quimioresistencia.
EORTC-GCG
Citorreducción subóptima
Masa residual > 1 cm
(n=278)
End Points:
PFS
Survival
3 ciclos de PC
Remisión completa
Remisión parcial
Enfermedad estable
Progresión
Off study
Random
Cirugía
No cirugía
3 ciclos de PC
Van der Burg ME. N England J Med 1995.
GOG 152
Citorreducción subóptima
Masa residual > 1 cm
(n=425)
End Points:
PFS
Survival
3 ciclos de PT
Remisión completa
Remisión parcial
Enfermedad estable
Progresión
Off study
Random
Cirugía
No cirugía
3 ciclos de PT
Rose PG. Proc ASCO 2002.
Pacientes en EORTC/ GOG 152
EORTC IDS
GOG 152
PC
PT
Etapa IV
21%
6%
Performance status > 2
17%
7%
1-2
6%
12%
2-5
30%
56%
5-10
38%
23%
>10
26%
9%
Quimioterapia
Masa residual post cirugía
Van der Burg ME. N England J Med 1995.
Rose PG. Proc ASCO 2002.
Beneficio de NACT
n
%
Enfermedad masiva del
abdomen superior
249
64,7
Estadio IV (Se excluye
metastasis Pleural)
226
58,7
Condiciones médicas
214
55,6
Metástasis en porta hepatis
193
50,1
Metástasis diafragma
135
35,1
Infiltración intestinal con
necesidad de resección
126
32,7
Ascitis
114
17,4
Metástasis esplénica
58
51,1
Valores extremos de CA-125
40
10,4
Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012
Casos NACT en
Estadio IIIC-IV
ESGO
SGO
< 10%
30%
60%
> 40%
39,7%
4%
Cornelis S. Int J Gynecol Cancer 2012
342 pacientes
durante el
período
316 pacientes
elegibles
285 o 90% PDS
203 o 71%
citorreducción
óptima
26 mal
performance o
rechaza cirugía
31 o 10%
NACT
82 o 29%
citorreducción
subóptima
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
PDS en MSKCC
PDS EORTC 55971
Edad mediana (rango)
60 (25-88)
62 (25-86)
Estadio FIGO IV
36 (13%)
77 (22,9%)
CA 125 mediana preop
610 (16-14512)
1130 (16-27185)
Cirugía abdomen superior
93 (33%)
N/A
Masa residual ≤ 1 cm
203 (71%)
131(41,6%)
Complicaciones Grado 5
2 (0,7%)
8 (2.5%)
Chi D. Gynecol Oncol 2012.
Estudio
GOG 172
GOG 158
GOG 158
AGO-OVAR 3
AGO-OVAR 5
AGO-OVAR 7
Regimen
IV
Cis 75 mg/m2
Pac 135 mg/m2
Cis 75mg/m2
Pac 135 mg/m2
Carbo AUC 7.5
Pac 135 mg/m2
Carbo AUC 6
Pac 185 mg/m2
Carbo AUC 5
Pac 175 mg/m2
Carbo AUC 5
Pac 175 mg/m2
Pacientes
210
400
392
176
290
285
PFS
18.3
19.4
20.7
22.8
22.8
25.1
49.7
46.7
57.4
56.9
52.5
54.6
Mediana
meses
OS
Mediana
meses
Armstrong DK. N Engl J Med 2006
Ozols RF. J Clin Oncol 2003
du Bois A. J Natl Cancer Inst 2003
du Bois A, J Clin Oncol 2006
Pfisterer J. Proc Am Soc Clin Oncol 2005
Du Bois A. Cancer 2009
Du Bois A. Cancer 2009
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de
avanzado
Quimioterapia ovario
neoadyuvante
en cáncer de ov
CAOV
No Tratamiento
ECOG > 3
Objetivo:
32
• Describir la supervivencia
de pacientes7con COAv
sometidas a QMT neoadyuvante vs cirugía primaria.
QMT
• Marzo de 2008-Junio
de 2010
( 27.2 meses de
CCP
neoady
seguimiento)
46% (11)
54% (13)
Progresión
38% (5)
Cirugía
Intervalo
62% (8)
Arab C. Congreso SCHIGO 2010.
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de
ovario avanzado
Variables
CCP
(n=11)
QMT neoadyuvante
(n=8)
49
58
91% (10)
88% (7)
100%
38%
Estancia (mediana en
días)
7
4
Morbilidad postop (%)
27 (3)
25 (2)
Mortalidad postop (<
28 días)
0
1
Edad (mediana)
Cirugía óptima (R<1)
Linfadenectomía
Arab C. Congreso SCHIGO 2010.
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de
ovario avanzado
Variables
CCP
(n=11)
QMT neoadyuvante
(n=8)
P-valor
Supervivencia
87% [IC95 :39 a 98]
60% [IC 95: 13 a 88]
p>0,05
Esperanza de vida
(meses)
24
18
Quimiosensibilidad
78% [IC 95:40 a 97]
89% [IC 95:52 a 99]
p>0,05
Quimioterapia neoadyuvante en cáncer de
ovario avanzado
Curva de Kaplan-Meier en Cáncer de ovario avanzado
0.86
según Cirugía primaria y/o Quimioterapia neoadyudante
0.625
• No hay evidencia para plantear diferencias en la
supervivencia del COAv tratado con QMT
neoadyuvante o cirugía primaria.
12
Tiempo en meses
Cirugía primaria
24
Quimioterapia neoadyudante
27.2
Supervivencia en cáncer de ovario avanzado
100
75
50
39
24
39,5
Meses
2008 a 2011
2002 a 2006
Tasa de eventos esperados
2002-2006
2008-2011
Casos
29
33
Tiempo (meses)
60
30
0,48 [0.3-0.7]
1.1 [0.8- 1.6]
Tasa (casos/mes)
P valor 0.013
Cáncer de ovario avanzado
Hospital Santiago Oriente
Casos
Tiempo Percentil 50
(meses)
Eventos
%
IC 95%
2002-2006
30
16
27
90
74-97
Neoady
4
15
4
100
45-100
Cirugía
primaria
26
16
23
88
70-97
2008-2011
26
27
16
62
43-78
Neoady
16
17
11
69
44-86
Cirugía
primaria
10
47
5
50
24-76
Indicación de Quimioterapia neoadyuvante
•
Pacientes en malas condiciones generales (>80 años) con
imposibilidad de realizar esfuerzo quirúrgico máximo.
•
Metástasis intrahepáticas múltiples o > de 2 cm.
•
Enfermedad extra-abdominal > 2 cm excepto en linfonodos
supraclaviculares e inguinales.
•
Enfermedad intra-abdominal > 2 cm a nivel del porta hepatis o
arteria mesentérica superior.
•
Extensa invasión de la serosa intestinal con necesidad de
resección intestinal > 1.5 m.
Vergote I. Int J Gynecol Cancer 2008.
Pre-look laparoscópico 47% (15)
Arab C. Congreso SCHOG 2009.
GOG 172
429
Terapia IV
215
Estadios III
Cirugía primaria
R≤1
Terapia IP
214
mg/m2
Cisplatino IV 75
Paclitaxel IV 135 mg/m2
Día 1: Paclitaxel IV 135 mg/m2
Día 2: Cisplatino IP 100 mg/m2
Día 8: Paclitaxel IP 60 mg/m2
Armstrong D. N Engl J Med 2006
Variable
Rama IV
Rama IP
RR (IC 95)
P
Value
PFS
18.3
23.8
0.80 (0.64-1)
0.05
OS
49.7
65.6
0.75 (0.58-0.97) 0.03
Armstrong D. N Engl J Med 2006