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ANESTESIA RAQUÍDEA
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ
RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB
ANESTESIA RAQUÍDEA
Analgesia
Sensitiva
Bloqueo
Simpático
Bloqueo
Motor
Volumen
Concentración
Espinal
Epidural
Caudal
Dosis
Miller´s Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone
ANESTESIA RAQUÍDEA
A pesar de las similitudes, hay diferencias fisiológicas y
farmacológicas.
Raquídea
Masa de mdto
(volumen) pequeña
carente de efecto
sistémico.
Epidural
Masa de
anestésico
grande con
riesgo de efecto
sistémico.
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Relativas
• Negativa del paciente.
• Posición.
• Hipertensión Intracraneal.
•
•
•
•
•
Coagulopatías.
Infecciones cutáneas.
Hipovolemia.
Sépsis.
Enfermedades neurológicas previas.
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Sépsis en sitio distinto al de punción.
(corioamnionitis o infección de
extremidades inferiores)

Enfermedad cardíaca: niveles
sensoriales por encima de T6 es una
contraindicación relativa para
anestesia espinal.

Estenosis aórtica.
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ANATOMÍA

Bloqueo sensitivo ME.

Inicio

Tronco encefálico
Termina distalmente


Cono medular
L3 en lactantes, L1 en adultos.
30% - T12, 10% - L3.
Espacio subaracnoideo S2
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ANATOMÍA

Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran variabilidad
interindividual.

Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras).

Volumen del LCR solo guarda relación con el peso.
 Responsable del 80% de la variabilidad de la altura del
bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.
 El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión intraabdominal.
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ANATOMÍA
MENINGES

Piamadre: Muy vascularizada.

Aracnoides: Avascular, responsable del 90%
de la resistencia a la migración
farmacológica.

Duramadre: Extensión de Duramadre
craneal.Va desde agujero magno hasta S2
(filum terminal)
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ANATOMÍA

SS: LCR, nervios raquídeos,
trabéculas, vasos sanguíneos, lig.
Dentados.

Espacio Subdural (virtual): líquido
seroso. Fracaso ocasional.
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES


Bloqueo adrenérgico α1 y β.
FC y TA
Simpatectomía depende altura del bloqueo.





2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea)
Misma altura con epidural.
Ptes sanos normovolemicos: RVS
15 – 18%
Ancianos Cardiopatas: RVS
25% y GC 10%
Ptes coronarios RVS
33%
(La precarga depende de la posición del paciente durante la
anestesia espinal)
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES

Factores de Riesgo para Hipotensión
Hipovolemia
Hipertensión
perioperatoria
Obesidad
Altura del
Bloqueo
Consumo
alcohol
crónico
> 40 años
Procedimiento
urgencia
(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por
encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto
cardíaco después de la anestesia espinal.) 20 grados
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
 FC puede descender por bloqueo alto.


Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.
Bloqueos más altos de T4



Normotensos: TAM
32%. FSCE no cambia.
Hipertensos: TAM
50%. FSCE
19%.
FSCO: similar a la TAM.
Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)
Replanteamiento de la Cocarga.
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
RESPIRATORIO
Pocas consecuencias clínicas.


Vt: sin cambios.
Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por parálisis de la
musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)
Paro respiratorio poco frecuente.


Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del
encéfalo. (Frénico – Diafragma)
Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de
músc. respiratorios.
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes

Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática
(vagal) sin oposición. (Atropina T5)
Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.
Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia
peridural que endovenosa.
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo
sanguíneo arterial.
• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático. Cuando el
flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo
sanguíneo hepático.
La PA debe ser controlada durante la anestesia para
mantener la perfusión hepática.
• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la
superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con
enfermedad hepática.
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EFECTOS FISIOLÓGICOS
RENAL
La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica. Los
descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión fisiológica
escasa.
• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50 mmHg
Bloqueos Neuroaxiales


Retención Urinaria.
Retraso de Egreso Hospitalario.
Evitar administración excesiva cristaloides.
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TÉCNICA
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TÉCNICA
PREPARACIÓN
Quincke
Equipo
Sprotte
Medicamentos
Agujas Intradurales:




Cortantes. (Quincke – Babcock)
Separan. (Whitacre y Sprotte)
Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción.
Grandes mejoran sensación táctil.
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Whitacre
TÉCNICA
POSICIÓN
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TÉCNICA
POSICIÓN
El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado,
para estar cómodo durante el procedimiento.
El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y
después de la administración de la anestesia espinal.
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TÉCNICA
PROYECCIÓN Y PUNCIÓN






Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.
L2-L3, L3-L4, L4-L5.
La piel se debe limpiar con una solución estéril de limpieza, y el
área debe ser cubierto de manera estéril.
Habón cutáneo.
Bisel paralelo a las fibras durales long.
Anestesia local. opcional.
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA



Se palpa el espacio
deseado.
La aguja se coloca con un
ángulo craneal leve de 10 a
15 grados.
Avanza los tejidos y
ligamentos hasta llegar al
SS. (Duramadre)
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA




Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR.
Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29), esto
generalmente toma 5-10 segundos.
Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro de 90 grados
puede ser útil.
Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad de la aguja, y
colocar la aguja más craneal.
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA

Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad.



> profundo al previo (apófisis espinosa inf) más cefálico.
< profundo al previo (apófisis espinosa sup) más caudal.
Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea media.
Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se
reinserta la aguja.
Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios
en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN MEDIANA




Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el
paciente puede sentir una parestesia.
Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es
una raíz nerviosa cola de caballo
Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto
con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe
ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.
Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg.
0,5 ml/seg
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA





Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o
dificultad para flexionar la columna vertebral.
El paciente puede estar en cualquier posición:
sentado, lateral, prono.
Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia
espinal. Palpar la apófisis espinosa.
La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia
el centro del espacio.
Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm
inferior a la apófisis espinosa superior.
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN PARAMEDIANA
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)




Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1.
Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas iliacas
posterosuperiores.
Dirección cefálica y medial.
Primera resistencia que se pasa es el ligamente amarillo.
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TÉCNICA
APROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)
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FARMACOLOGÍA
La elección de un anestésico local se basa en la potencia del agente,
el inicio y duración de la anestesia y los efectos secundarios de la
droga.
La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la
eliminación.
Absorción
1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.
3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.
4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.
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FARMACOLOGÍA
La médula espinal tiene dos mecanismos para la captación de
los anestésicos locales.
1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que
es un proceso lento. Sólo la parte más
superficial de la médula espinal se ve afectada
por la difusión de los anestésicos locales.
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FARMACOLOGÍA
2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de
la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC.
Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras
perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la
médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula espinal.
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FARMACOLOGÍA
El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de los
anestésicos locales del tejido de la ME.
Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el
espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la
duramadre en ambas direcciones.
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DISTRIBUCIÓN
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BARICIDAD
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MEDICAMENTOS
LIDOCAINA



El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una
duración de 1 a 1,5 h.
Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con
síntomas neurológicos transitorios (SNT)
SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los
pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.
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MEDICAMENTOS
BUPIVACAINA



Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia
espinal con muy poca incidencia de SNT.
El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una
duración de 210 a 240 min.
Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia
espinal en los Estados Unidos.
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MEDICAMENTOS
TETRACAINA


Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210 a
240 minutos al igual que la bupivacaína.
SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.
Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al
30%.
Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la
bupivacaína.
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ADITIVOS PARA LOS AL
VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA
INTENSIFICAN Y
PROLONGAN LA ANESTESIA
FENILEFRINA
VASOCONSTRICCIÓN
SINDROME
DE CAUDA
EQUINA??
LIMITA LA REABSORCIÓN
SISTÉMICA DEL AL
PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN.
MAYOR TIEMPO DE CONTACTO
CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.
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ADITIVOS PARA LOS AL
EPINEFRINA
AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)
Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)
Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000)
Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)
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ADITIVOS PARA LOS AL
OPIOIDES



Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de
la ME: (mu, Kappa, delta).
Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han
utilizado por vía intratecal.
Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea,
prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención
urinaria.
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ADITIVOS PARA LOS AL
AGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)




Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y
bloqueo motor.
Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por
mecanismos presinápticos y postsinápticos.
Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y facilita
la acción de los anestésicos locales, prolongando así el
bloqueo del motor cuando se usa como aditivo.
Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y
sedación.
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ADITIVOS PARA LOS AL
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa



Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen
analgesia cuando se inyecta por vía intratecal.
Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la
acetilcolina y la generación de óxido nítrico.
Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia
ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades
inferiores. (no permiten su uso generalizado.)
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COMPLICACIONES
LESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE



Tasa de complicación neurológica 0,03%.
Daño neurológico puede ocurrir después de la introducción de
agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de la médula
espinal, la contaminación bacteriana del espacio subaracnoideo, o
formación de hematoma.
No se sabe si la inyección del anestésico local después de una
parestesia provocada se debería evitar.
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COMPLICACIONES
SINDROME DE CAUDA EQUINA





Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.
El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se
asocia.
Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través
de catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples.
Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de
anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede ayudar
a prevenir el síndrome de cauda equina.
Evitar uso conservantes.
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COMPLICACIONES
ARACNOIDITIS



Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de
esteroides.
Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal,
sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la
columna vertebral, el trauma.
Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales,
detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se
inyectan en el canal espinal.
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COMPLICACIONES
HEMATOMA ESPINAL





Rara complicación después de la anestesia espinal.
Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante.
Factores de riesgo: la intensidad del efecto anticoagulante, edad
avanzada, el sexo femenino, antecedentes de hemorragia
gastrointestinal, el uso de aspirina concomitante, y la duración de
la terapia.
La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio
epidural.
Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay undesarrollo
progresivo, se puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)
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COMPLICACIONES
MENINGITIS






Puede ser Bacteriana o aséptica.
Fuentes infección: Contaminación del equipo para el
procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del
anestesiólogo.
Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.
Aséptico: Contaminación química, detergentes.
Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos.
Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium
tuberculosis.
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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN



Primera vez por el Dr. August Bier en 1898.
Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las actividades
cotidianas.
Cefalea:
elevación de la cabeza.
o mejora con decúbito
supino.
Pérdida de LCR
Tracción sobre las raíces
nerviosas y las estructuras
intracraneales cuando el
paciente está de pie.
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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN






Presión LCR
Dolor
FSC
Flujo
Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito.
sanguíneo
cerebral FSC
< Indicencia con
edad y tipo agujas.
Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama, analgésicos y
sumatriptán.
1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan espontáneamente.
Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)
 Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas.
 2do parche. Eficacia 90%.
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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN

Complicaciones del Parche epidural:
 Dolor de espalda (35%),
 Dolor en cuello,
 Dolor en extremidades inferiores,
 Elevación de la temperatura transitoria,
 Parálisis de pares craneales,
 irritación de la raíz nerviosa,
 Convulsiones,
 Deterioro mental agudo,
 Hematoma subdural,
 Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda equina.
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COMPLICACIONES
CEFALEA POST-PUNCIÓN

Tratamiento:
 Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.
 1 taza café
150 mg cafeina.
 Vasoconstricción, estimula SNC.
 Complicaciones: Convulsiones, FA.

Sumatriptan:
 Agonista de la serotonina
vasoconstricción cerebral
 Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang, Prinzmetal.
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COMPLICACIONES
ANESTESIA ESPINAL ALTA

Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia
cerebral.
TENSIÓN ARTERIAL
GASTO
CARDIACO
ISQUEMIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULAR
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COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR



Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.
Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevención.
(atropina, efedrina, adrenalina)
Situaciones implicadas:
 Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%)
 Sedación excesiva.
 Disminución de la precarga.
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COMPLICACIONES
COLAPSO CARDIOVASCULAR

BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)
Barorreceptores de
baja presión de la
AD

Células Marcapasos
Coronarios.
Mecanorreceptores
AI.
Manejo según guias de ACLS.
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GRACIAS