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Dificultad para identificar el
final de la vida
¿Qué y cómo lo hacemos?
Jose Montesdeoca Santana
Geriatra. U C Paliativos. Prof Asociado ULPGC
Hospital Universitario Insular de G Canaria
1
• Hipócrates escribió su «Libro de Pronósticos» hace
ya más de 2.000 años, aunque la Medicina sólo
recientemente ha comenzado a reevaluar este tema tan
importante para los cuidados del paciente. Él cerraba su
libro con las siguientes palabras: « (. . .) el médico
identificará correctamente aquellos que se
recuperarán y los que morirán, y en qué casos la
enfermedad se prolongará durante muchos días o
durante corto tiempo; debe ser capaz de formar un
juicio (. . .) y razonarlo correctamente sobre ellos.»
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Cuidados
Paliativos
Geriatría
Filosofía del cuidado
Cantidad
de vida
SINERGIAS
Calidad de
vida
Mejorar la atención
del paciente geriátrico
J.M. Ribera Casado / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):89–93
3
Matinez-Selles et al. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (4):409-21
Lunney et al Jama 2003
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Mayores
GRADO DE
ACUERDO
¿qué
debemos
hacer?
Envejecimiento poblacional
Envejecimiento del
envejecimiento
Jovenes
GRADO DE CERTEZA
¿qué pasa con el paciente?
Toma de
decisión
compartida
DIAGNOSTICO SITUACIONAL?
Amblas-Novellas et al- 2015.E Geriatric Medicine.6. 2.Abril (189-194) Frailty, severity, progression and
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shared decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life.
• El desarrollo de los cuidados paliativos oncológicos y
sus diferentes escalas de predicción del tiempo de
supervivencia de los paciente impulso su actividad hacia
otras patologías no oncológicas
• Se ha dirigido los esfuerzos en identificas criterios de
gravedad o terminalidad en pacientes con enfermedad
avanzada de un solo órgano.
• Criterios:
– Escasa sensibilidad y especificidad en su
capacidad de pronosticar supervivencia a medio
plazo 1
1. Pronostico vital en cuidados paliativos: ¿una realidad esquiva o un paradigma
erroneo?A.J. Cruz-Jentoft, L. Rexach Cano / Med Clin (Barc). 2013;140(6):260–262
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Anciano frágil es igual
a anciano vulnerable
Fragilidad= incapacidad
Incapacidad= perdida
de función
Fragilidad riesgo de
perder dicha función
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• Caídas, incontinencias, polimedicación,
autopercepción de salud, ABVD,
hospitalización, patologias,deterioro
cognitivo, estado nutricional, UPP,
parámetros clínicos, trastornos de la
movilidad, disminución sensorial,
trastornos del animo, características
sociodemográficas y ambientales, edad
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• Las enfermedades crónicas de un órgano
acabarán siendo:
– Incurables
– Progresivas
– Alto impacto emocional
– Su curso clínico puede ser difícil de predecir
– Pero sus síntomas se pueden prolongar en el
tiempo, y además son frecuentes las
exacerbaciones seguidas de recuperaciones.
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No existen
recomendaciones
sobre guías clínicas
precisas sobre
actuación al final de
la vida
2013
2010
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TRANSICIONES
CLAVES AL FINAL
DE LA VIDA Y
MODELO DE
CUIDADOS
PROGRESIVOS
SUPERVIVENCIA
OBJETIV0
PROPUESTO DE
CUIDADOS
FUNCIONALIDAD
BIENESTAR / CONTROL DE SINTOMAS
Amblas-Novellas et al- 2015.E Geriatric Medicine.6.2. Abril (189-194) Frailty, severity, progression and shared
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decisison-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life.
• Pronostic Indicator Guidance. (PIG-GSF)
– Gold Standards Framework
– www.goldstandardsframework
• The PiPs Prognosticator
• Criterios de paciente terminal (National
Hospice Organizatión norteamericana)
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Insuficiencia orgánica
• Insuficiencia Cardiaca
–
–
–
–
–
–
–
–
Disnea IV NYHA, taquicardia en reposo, hipotensión crónica
Desnutrición
Frac de eyección menor o igual al 20%
Falta de respuesta a tto, diuréticos, ieca, ara II,bloqueantes beta,
vasodilatadores, inotrópicos
Contraindicado trasplante cardiaco
Hiponatremia y deterioro de la función renal ( que no hay mejora
tras dos-tres días de tto)
Disminución de hematocrito
Valores elevados de peptidos natriuréticos (BNP: Brain
natriuretic peptide) NT-pro-BNP
Formiga F et al. 2007. Med Clin 128 (7) 263-7. Insuficiencia cardíaca terminal
Rexach Cano . 2010 Med Pal 17 (5) 286-300 Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca
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• Insuficiencia renal crónica
–
–
–
–
Grado IV-V
No diálisis
Sto i.renal: vomitos ,anorexia, prurito, esta funcional
Sd hepatorrenal /pericarditis
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Epoc Gold 2011
MARCADORES
PUNTUACION
FEV1 (%)
Distancia recorrida en la prueba de 6 min marcha
Disnea (escala MRC)
IMC
0
> o = a 65
> o = 350
0-1
> 21
1
50-64
250-349
2
< o = 21
2
36-49
150-249
3
3
< o igual a35
< o = 149
4
0-2 puntos (82% de supervivencia a los 52 meses
3-4 puntos (69%)
5-6 puntos (60%)
7-10 puntos (25%)
MARCADORES
B IMC (kg/m2)
O FEV1 (%)
D Disnea (escala MRC)
Ex Exacerbaciones graves( se incluyen únicamente
visitas a urgencias hospitalarias o ingresos)
PUNTUACION
0
> 21
> o = a 65
0-1
0
0-2 puntos (82% de supervivencia a los 52 meses
3-4 puntos (69%)
5-6 puntos (60%)
7-9 puntos (25%)
si bodex mayor de 4 se recomienda Bode (marcha de 6 min)
1
< o = 21
50-64
2
1-2
2
3
36-49
3
>o=3
< o igual a35
4
15
16
Gisbert Aguilar et al. Med Pal 2010 17 (6) 365-373 Cuidados paliativos
en enfermedades no oncológicas: Insuficiencia hepatica
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Parkinson
• Falta de respuesta a la medicación
• Reducción de independencia y necesidad de
ayuda para las actividades de la vida diaria
• Falta de predictibilidad de la enfermedad con
periodos OFF
• Presencia de disfagia, problemas de estabilidad,
congelación y caídas
• Demencia grave, stomas psiquiatricos
–
Kulisevsky et al. 2013. 28 (9):558-83 Neurología. Enfermedad de Parkinson avanzada.
Características clínicas y tratamiento.Parte II
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Demencia
* Índice de Katz ≤ 7 o FAST >7
* Índice de Barthel = 0
* Deterioro cognitivo grave (MMSE <6)
* Y uno de:
- Presencia de complicaciones (infecciones
- Disfagia
- Recurrencia de fiebre tras tto antbiotico
- neumonías por aspiración
- Desnutrición ( perdida de peso mas del 10%, albumina menor de 2,5 g/dl)
- Úlceras por presión refractarias grado 3-4
19
20
• Coma: (estado vegetativo
persistente)
– Mas de 3 meses si la etiología es
anoxico-isquemica
– Mas de 12 meses si la etiologia es
traumatica
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Gold Standards Framework (GSF)
• Prognostic Indicator Guidance (PIG-GSF)
• Pregunta sorpresa ¿ estaría sorprendido
si este paciente falleciere en los próximos
meses, semanas, días? (6-12 meses)
• Indicadores del deterioro general
– Comorbilidades
– Dependencia funcional
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Le sorprendería que el paciente muera en los próximos 612 meses
• Si la respuesta es no debemos reevaluar
regularmente a los pacientes
• Si la respuesta es si:
– Identificarlo y realizar registro
– Evaluar consulta con paciente y familia
– Evaluar necesidades de apoyo probable
– Discusión y planificación de voluntades
anticipadas
www.goldstandardsframework.org.uk
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Identifica dos o más indicadores
generales de deterioro de salud
• 1. Mal estado general o deterioro funcional progresivo, con escasas
expectativas de mejora (necesidad de ayuda para su cuidado personal o
inmovilizado más del 50% del día).
• 2. Hospitalización no programada en dos o más ocasiones en los últimos 6
meses.
• 3. Significativa pérdida de peso (5-10%) en los últimos 3-6 meses y/o bajo
índice de masa corporal (IMC<20).
• 4. Persistencia de síntomas de difícil control a pesar de recibir el
tratamiento adecuado de las causas subyacentes.
• 5. Paciente dependiente para la mayoría de las necesidades de cuidados.
• 6. Solicitud por parte del paciente de cuidados de soporte paliativos o la
retirada del tratamiento
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CUESTIONARIO FRAGIL
J.E. Morley*. Frailty: A time for action. European Geriatric Medicine 4 (2013) 215–216
• FATIGA: ESTA CANSADO?
•
– Anemia, hipotiroidismo, depresión
RESISTENCIA: No se puede subir un tramo de escalera?
– Sarcopenia, d.mellitus, ic, epoc, polifarmacia
• AEROBIC: No puede caminar una cuadra? (100-150 mts)
• illness: tiene mas de 5 enfermedades?
• Perdida de peso: ha perdido mas de 5% de su peso en los
ultimos 6 meses (o IMC < 20 kg/m2)
3 o mas respuestas positivas: Fragil
1-2 respuesta positivas: Prefragil
Ninguna respuesta positiva: No fragil
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• El proceso habitual para todas las decisisones
de atencion medica se basa en el equilibrio
entre los principios eticos ( autonomia,
beneficencia, no maleficencia y justicia)
• Cuando los principios parecen colisionar y
competir uno contra otro, es importante para
determinar los deseos del paciente y sopesar
las diferentes opciones antes de tomar
decisiones sobre el cuidado
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Beneficiencia
• Beneficencia implica que primero se debe
establecer si el tto será beneficioso
– Es beneficioso para el paciente?
– Tiene otro objetivo?
•
•
•
•
Evitar discutir con el paciente o la familia
Evitar acciones legales
Esta realizando una investigación con el paciente
Curiosidad para ver si funciona
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Maleficencia (no hacer daño)
• Evaluar el riesgo del daño
• Las posibilidades de hacer algo bueno
supera la posibilidad de daño? dar el
tto
• La relación riesgo beneficio debe ser
proporcional a la dolencia
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Autonomia
• Viene a identificarse con la capacidad de tomar
decisiones y de gestionar su propio cuerpo
• No debemos tratar si no sabemos lo que desea el
paciente
• Regulado por el consentimiento informado
– Debemos dar información sobre objetivo del tto, que
esperamos con el mismo y riesgos
• Que tto es el mas beneficioso y evita mas daños?
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Justicia
• Cuales son las prestaciones de asistencia
sanitarias de deben estar cubiertas por igual
en todos los ciudadanos
• Se utiliza para establecer los criterios de
distribución de recursos escasos
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Qué hacemos?
• Prepararnos para la toma de decisiones y
tto al final de la vida nunca es fácil
– Que información tengo sobre esta patología?
– Que nos indica la ley 41/2002 y el D 13/2006?
– Que quiere el paciente o que deseaba (Mav)?
– Que quiere la familia si no hay Mav?
– Registrar, comunicar y coordinar el plan de
cuidados
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Debilidades
• Ningún protocolo es adecuado
• Parámetros analíticos (ninguno es definitivo)
– Albumina, colesterol, hemoglobina, etc
• Gran dificultad en estimación de supervivencia
• Caemos en la trampa del pronostico
• Parálisis en la dificultad de establecer pronostico (en htal
de agudo mas temor por la estancia media)
• No tener estipulados tiempos y criterios de
supervivencia no debería retrotraernos en realizar
control de síntomas en nuestros pacientes
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Fortalezas
• Valoración geriátrica integral: Trabajo en equipo,
evaluación multidimensional, cuidados basado en
objetivos y preferencia psicosociales y cuidados de
apoyo
• Leyes y aspectos éticos
• No esta reñido realizar tto paliativo y curativo
• Geriatras familiarizados con la pluripatología y el final
de vida
• Atención basada en el aquí y ahora de nuestros
pacientes
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Toma de decisiones
•
•
•
•
•
Enfermedad
+ Grado de evolución de la misma
+ Grado de deterioro funcional global
+Gravedad de las agudizaciones/crisis
+Deseos, metas opiniones del paciente
/familia durante el curso de la enfermedad
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Sobras y luces
• Existe poca información sobre la atención
paliativa en este segmento poblacional
(enfermedad crónica//edad
avanzada//riesgo de morir)
• La atención debe basarse mas en la
realidad de los enfermos y familias que
en el pronostico de la enfermedad
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36