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Exacerbaciones de
Bronquiectasias
Dra. Rosa Estevan
Jefa de Rehabilitación Respiratoria. Inst R. Vaccareza. UBA
Neumonologa. Hospital Muñiz. CABA.
La bronquiectasia es crónica, irreversible y
progresiva. El pronóstico depende de la
enfermedad subyacente, la extensión del tejido
dañado, la repercusión funcional y la severidad
de las exacerbaciones
El uso a largo plazo de antibióticos orales
influencia el desenlace en adultos?
Los pacientes con mas de 3 exacerbaciones por
año o aquellos con menor número pero con
morbilidad requieren antibioticoterapia a largo
plazo
Síntomas y signos de exacerbación en
bronquiectasias
Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas

Aumento de la tos

Aumento del volumen de esputo

Aumento de la purulencia

• Aumento de la disnea, aumento de las sibilancias
Y al menos uno de los siguientes signos

Fiebre (temperatura ≥38ºC)

Malestar general

Aumento del número de leucocitos

Aumento de la proteína C reactiva o de la ESD
Signos y síntomas de una
exacerbación grave
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
 Deterioro significativo de la saturación arterial de oxígeno
 Deterioro significativo de la función respiratoria
 Hipercapnia
 Taquipnea intensa
 Inestabilidad hemodinámica
 Deterioro del estado cognitivo
Factores de riesgo para padecer una exacerbación por
Pseudomona aeruginosa
 Hospitalización reciente
 Administración frecuente (más de cuatro ciclos en el último año) o
reciente (en los últimos tres meses) de antibióticos
 Enfermedad severa
 Aislamientos previos de Pseudomona aeruginosa durante una
exacerbación o paciente colonizado por este microorganismo
Exacerbación
Leve/Modera
da
Exacerbacion
Grave
Antibioticos EV a
Dosis altas
1-2 semanas
Antibioticos orales
A dosis altas
1-2 semanas
Situación basal
recuperada
Situación basal
No recuperada
Situación basal
recuperada
Intensificar
tratamiento
antibiotico
Normativa SEPAR
Tratamiento empírico
 Sin colonización o infección crónica previa conocida: ATB
empírico para cubrir Pseudomona
 Si tiene colonización o infección crónica previa conocida:
adecuar el ATB a ese germen. (ATB con alta penetración en
Pulmón)
 Duración hasta que el esputo deje de ser purulento
 Mínimo :10 días. Pseudomona :14 a 21
 Si es grave 2 ATB ( B Lactámicos –Aminoglucósidos)
Nueva exacerbación
 Exacerbación precoz : antes de 2 meses
 Exacerbación tardía: mas de 2 meses.
Colonización Bronquial
 COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL: Primer aislamiento
(cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable.
 COLONIZACIÓN BRONQUIAL INTERMITENTE: Alternancia de
cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y
sin recibir antibióticos.
 COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Tres o más cultivos
consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6
meses
 INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Colonización bronquial
crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión
clínica
TRATAMIENTO DE LA
COLONIZACION E INFECCION
BRONQUIAL
INICIAL:
 En el caso del primer aislamiento de Pseudomona
para evitar colonización crónica.
 Ciprofloxacina 750mg :1 cada 12 horas via oral +
Tobramicina 300mg 1 cada 12 horas inhalada o
Colistin 1-2mU/12 horas inhalada.
INFECCION BRONQUIAL CRONICA
Administración prolongada de ATB
Drenaje de secreciones
Romper el circuito infección inflamación
Duración hasta esputo mucoso
Oral o Ev.
Inhalada: Colistin o Tobramicina (ciclos de 28
días). No menos de 3 meses.
Colonización por PA.- Tratamiento
Fase de estabilidad clínica (mantenimiento)
Reducir la carga bacteriana
Reducir el estímulo y la respuesta inflamatoria
Disminuir el daño pulmonar
Mantener o mejorar la función pulmonar
Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones
Calidad de vida y
Mortalidad
Reducir la carga bacteriana
1) Antibióticos:
. Uso regular vía parenteral / 3-4 meses (ciclos 14 - 21 d)
. Uso contínuo vía aerosol de:
. Colistemetato sódico:
. Tobramicina :
2 millones u /12 horas
300 mgr/12 horas (28 d)
Antibióticos nebulizados en BQ no FQ
 Tobramycin Solution for Inhalation Reduces
Sputum pseudomonas aeruginosa Density in
Bronchiectasis Alan F. Barker, Leslie Couch, Stanley B. Fiel and
col.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 2, August 2000,
481-485
 A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for
Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis*. Scheinberg, Paul, MD,
FCCP, Shore, Eric MD Chest. 127(4):1420-1426, April 2005.
Eficacia
 Se alcanzan concentraciones muy elevadas
 Disminución de la carga bacteriana
 Mejoran la función pulmonar o disminuyen su declive
 Reducción en el número de hospitalizaciones
 Sin producir nefro ni ototoxicidad constatable
 Puede haber aumento gradual de la CMI (> 128 mg/l)
 Abandonos por broncoconstricción y dificultad
respiratoria
Reducir la carga bacteriana
2) Macrólidos (Inmunomodulador) :
. Azitromicina: 500 mgr / 48 h ( periodo indefinido)
3) Efecto sobre el aclaramiento mucociliar
. Suero salino hipertónico (7%):
1 aerosol / 12 h
. DNAse (Pulmozime 2.5 mgr):
1 aerosol / 24 h
4) Medidas de control epidemiológico
Aclaramiento mucociliar.- S. Hipersalino
A Controlled Trial of Long-Term Inhaled Hypertonic Saline in
Patients with Cystic Fibrosis
Elkins, Mark R.; Robinson, Michael; Rose, Barbara R. And col
Volume 354(3), 19 January 2006, pp 229-240
Baja laboral - escolar
Calidad de vida
(n: 164)
Sin cambios microbiol.
Colonización por PA.- Tratamiento
Fase de exacerbación (1)
Reducir de forma rápida la carga bacteriana
1) Antibióticos en asociacion via parenteral :
. Piperacilina / ticarcilina ó
. Ceftazidima / cefepima ó
. Imipenem / meropenem ó
. Aztreonam
+ Aminoglucosido
(tobramina o amika)
Colimicina
Siempre en función de resultado de microbiología
Reducir de forma rápida la carga
bacteriana
Fase de exacerbación
•
A dosis máxima. Preferentemente en combinación
•
Mínimo de 14 días prorrogable a 21 días
•
Según antibiograma En las pan resistentes: según ciclo
precedente eficaz
•
No siempre el antibiograma predice el resultado clínico
•
Mantener Antibióticos en aerosol
•
Ingreso hospitalario: . Exacerbación moderada o grave
Tratamiento
• Medidas Generales :
- Nutrición
- Hidratación
- Fisioterapia respiratoria : Ejercicios
Drenajes posturales
Humos
- Irritación bronquial
Gases
Tratamiento Farmacológico
• Broncodilatadores : Hiperreactividad B
Salbutamol.
LABA
Corticoides Inhalados
• Vacunas
• Oxigeno: Hipoxia
TRATAMIENTO: REHABILITACION
RESPIRATORIA
 Programa de rehabilitación respiratoria
Eliminar secreciones
Mejorar tolerancia física
Calidad de vida
TRATAMIENTO: DE LAS COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 O2-VNI
 Transplante pulmonar:




Agudizaciones frecuentes
Insuficiencia respiratoria crónica
Fev1 <30%
Microorganismos multiresistentes es una contraindicación
relativa
Conclusión
 Realizar un abordaje multidisciplinario.
 Tratar en forma rápida y con antibióticos en forma
prolongada las exacerbaciones.
 En pacientes colonizados los antibióticos inhalados
se muestran eficaces y de fácil manejo.
 Es fundamental un programa de rehabilitación
respiratoria
 Considerar el transplnate pulmonar