Download Tema 7 Epidemiología y manejo clínico de la diarrea nosocomial

Universidad de Sevilla. Departamento de Medicina
Master en investigación médica, clínica y experimental
Infecciones nosocomiales
8-11 de junio 2015
Tema 7
Epidemiología y manejo clínico de la
diarrea nosocomial
Juan Gálvez Acebal
Profesor Asociado de Medicina
U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M Preventiva
HHUU V Macarena-V Rocío
Objetivos
• Conocer las características generales de la
diarrea nosocomial
• Actualizar los últimos conocimientos de las
infecciones por Clostridium difficile
• Analizar dos publicaciones recientes en
relación con lo anterior
Definición
• Diarrea
– Heces de menor consistencia
– Aumento número deposiciones (>3)
• Nosocomial > 3 días posteriores al ingreso
– No presente en el momento del ingreso
• Entre el 12-32% pacientes hospitalizados desarrollan diarrea
• C difficile es la causa infecciosa más frecuente
• Actualmente conocemos que los norovirus pueden ser causa
frecuente de brotes de diarrea nosocomial
Infección por norovirus
• Consituye la etiología principal de brotes alimentarios
• La mayoria de los brotes afectan a residentes de centros de larga estancia
• Incubación corta (24-48 h), duración 12-60 h, vómitos >50%, coprocultivo
neg
Infección por Clostridium difficile: Epidemiología
Aumento de su incidencia especialmente en ancianos
Gran consumo de recursos sanitarios
Lessa et al CID 2012
Evan et al Clin Infect Dis 2015
Cambios epidemiológicos
• Incidencia creciente
– Cepas hipervirulentas: BI/NAP1/027
– Poblaciones diferentes: casos comunitarios, jóvenes,
gestantes
• Mayor gravedad 10%
– Mortalidad cruda 30 días (9-38%)
– Atribuible a 30 días (5,7-6,9% )
– Incremento de formas severas
• Mayor número de recidivas 20-40%
• Impacto económico elevado
• Nuevos tratamientos
– Más de 50 ensayos clínicos registrados (ClinicalTrials.gov)
Evan et al Clin Infect Dis 2015
Wiegand et al J Hosp Infect 2012
Bauer et al, Lancet 2012
Aumento de casos comunitarios
Más jóvenes
Menos comorbididad
Menor relación con
antimicrobianos
- Portadores
- Zoonosis
- Papel de los alimentos
Gupta et al. Infec Drug Resit 2014
• Objetivo: Analizar el impacto del uso de
antimicrobianos en la incidencia de infección por C
difficile (ICD) en diferentes unidades de un hospital
• Método:
–
–
–
–
–
Estudio de cohortes retrospectivo
Junio 2010-Marzo 2014
Hospital de agudos universitario, Toronto
Pacientes adultos sin diagnóstico previo de ICD
Se exluyó pediatría, neonatología, psiquiatría y larga
estancia
– Aprobación comité ético
Brown et al. JAMA 2015; 175(4) 626 2015
Método
• Detección activa de casos de ICD por servicio de vigilancia y control IN
• Definición caso: Diarrea o colitis pseudomembranosa MAS detección
positiva de toxina CD en heces (PCR)
• Variables:
– Exposición antibióticos, clasificación ATC
• En los 10 previos, salvo metronidazol, metronidazol o fidaxomicina
• Alto riesgo: Cefalosporinas, carbapenemas, fluorquinolonas, clindamicina
• Bajo riesgo: tetraciclinas
– Factores de riesgo intrínsecos: Edad, sexo, unidad, ingresos previos,
medicación (antiácidos, quimioterapia), sonda alimentación, 10 días
previos.
– Factores de riesgo extrínsecos, referidos a unidad: edad media,
antibioterapia DDDs/100 pac día; antiácidos, quimioterápicos, sondas
de alimentación.
– Adherencia a higiene de manos, en cuatro periodos
Análisis estadístico
• Factores de riesgo en pacientes
– Modelo de regresion de Poisson
– Predicción tiempo admisión-desarrollo ICD
– Expresado como incidencia por paciente/día
• Factores de riesgo en unidades hospitalarias
– 5 modelos bivariantes de regresión
– Cada factor extrinseco se relacionó con incidencia ICD
– Asociación uso antibióticos(DDD100) e incidencia ICD
• Modelo multivariante de regresion de Poisson
– Se incluyeron factores individuales: Días de ingreso, edad,
género, diabetes, antibioterapia, IBP, quimioterapia, sonda
alimentación
•
Paquete estadístico R
Resultados:
Caracteríticas de los pacientes
Se incluyeron 34.298 pacientes,
de 16 unidades hospitalarias
Mediana edad 68,4 años (RIQ 5481)
Antibioterapia previa 45,5%
ICD: 255 pacientes
Incidencia: 5,95 10.000 pac/día
Los FR individuales fueron:
- Edad (RR 1,07 por 10 años)
- Reingreso (RR 1,42)
- Exposición ATB (RR: 2,46)
- Sonda alimentación (RR: 1,52)
Resultados: Caracteríticas de las unidades hospitalarias
El uso de antibiótico osciló entre 21,7 y 56,4 DDD/100 pac-día
UCIs 47,2 DDD/100, No UCIs 30,9 DDD/100 (p<0,001)
El analisis conjunto de la
exposición a los
antibióticos a nivel
individual y por unidades
puso de manifiesto que no
existían diferencias entre
ambos grupos en relación
con la densidad de uso de
ATB en la Unidad (p: 0,16)
Pac con ATB previos: Inc
1,8/10.000
Pac sin ATB previo: Inc
1,6/10.000
Cada 10% de incremento de
la DDDs/100 pac-día en la
tasa de utilización de
antibióticos en una unidad
se asocia de forma
significativa e independiente
con el desarrollo de ICD
Discusión y conclusiones
• La densidad de uso de antimicrobianos en una unidad incrementa el
riesgo de padecer una ICD con independencia de que el paciente reciba o
no antimicrobianos o existan otros factores de riesgo
– Aumento de colonizaciones asintomáticas
– Aumento de pacientes que continuen elimando esporas
– Alta contaminación del medio
• Implicaciones:
– Apoya resultados de metaanalisis sobre impacto favorable de programas de buen uso de
antimicrobianos
– Incrementar medidas de vigilancia y control en unidades con DDD/100 elevadas
– Importancia de higiene de manos con agua y jabón
• Limitaciones
– Factores confusores no medidos: comorbilidad, diferencias en sospecha diagnóstica
casos leves
– Aplicables a un solo centro, con numero limitado de unidades
– Seguimiento incompleto tras el alta
Patogenia
1. Infección por C difficile
toxigénico
2. Alteración de la
microbiota intestinal
1. Número
2. Diversidad
3. Especies
3. Respuesta inmunológica
Rupnik N Engl J Med 2015
Leffler et al, N Engl J Med 2015
Buffie et al. Nature 2015
Rupnik et al. N Eng J Med
2015
Abordaje terapéutico
Antibioterapia
Respuesta
inmune
Medidas coadyuvantes
Restaurar flora
intestinal
Cirugía
• Nutrición e hidratación
adecuadas
• Suspender antibióticos
innecesarios
• Evitar IBP
Medidas de control
-Aislamiento
Antibioterapia
%
Revisión sistemática 2000-2011
N=7005 pacientes (39 estudios)
•
Diferencias en función de:
– Tipo de diseño cohortes>EC
– Periodo > 2005
– Edad > 65 años
– Geografía: N América>Europa
– Seguimiento > 1 mes
– Promotor
Muy pocos estudios analizaron el
efecto de las diferentes cepas
Metronidazol
30
25
Vancomicina
27.1
24
22.4
20
14.2
15
10
5
P=0,002
P=0,26
0
Fracasos
Recidivas
Vardakas et al. Int J Antimicrob Agents, 2012
Vancomicina vs metronidazol
Eficacia clínica: curación inicial
Drekonja et al Ann Intern Med 2011
Eficacia de Vancomicina vs metronidazol en
función de la severidad
Análisis por protocolo
N=76
100
Vancomicina
98
90
76
80
60
Metronidazol
97
P=0,36
P=0,02
Casos leves
Casos severos
40
• Severidad definida por
– Edad> 60 años
– Temperatura > 38,3ºC
– Leucocitos > 15.000
20
0
Zar et al.Clin Infect Dis 2007
Eficacia similar a vancomicina con menos recidivas, sobretodo en
pacientes con tratamiento antimicrobiano concomitante.
Menos eficacia en ribotipo 027.
Solo puede administrarse por via oral
• La ICD se caracteriza por una alteración de la microbiota intestinal que se
• La ICD se caracteriza por una alteración de la microbiota intestinal, que se
encuentra disminuida en número y diversidad especialmente de
determinadas especies
• Esto es mas frecuente en casos recidivantes y refractarios
• El tratamiento antimicrobiano y otras medidas resultan insuficientes
• Se considera una medida clave restaurar
- Administración de probióticos
- Adnministración de cepas de c difficile no toxigénico
-Trasplante fecal
• Objetivo: Revisión sistemática de la evidencia sobre:
• Eficacia del trasplante fecal en ICD recidivada, refractaria y episodios
iniciales, método utilizado, reacciones adversas, aceptabilidad
Métodología
• Medline, Cochrane Lib,
ClinitralTrial.gov
• 1980-2015
• 2 investigadores/ 3er
evaluador independientes
• Resultados descriptivos
• Características estudios,
poblacion, resultados
(resolución síntomas 1º),
mortalidad, recurrencia,
efectos adversos
• Fuerza de la evidencia
Resultados: Recidivas
Resultados
• Recurrencias:
– 2 ensayos clínicos: 75% (27/36) eficacia
• TF vs vancomicina: eficacia 81% vs 31% vs 23% (p<0,001)
• TF colonoscopia vs SNG: 80% vs 60% (p=0,63)
– 21 series de casos: 85% eficacia
•
•
•
•
Diferentes poblaciones
Diferentes métodos
Diferentes criterios de curación
Administración previa de antimicrobianos
• Casos refractarios:
– 7 estudios: Eficacia 55%
• Diferentes métodos
• Episodio inicial
– 7 casos, series de casos diversos
Trasplante fecal de donantes sanos vs vancomicina
Ensayo clínico controlado , randomizado, no ciego
Mayor eficacia clínica
Incremento de la diversidad de la
microbiota intestinal
Población seleccionada: edad avanzada, inmunocompetentes, no graves
No tratamiento antibiótico concomitante
Efectos adversos escasos
Nood et al NEJM 2013
Diferencias en los métodos de seleccion de donantes,
preparación del paciente y administración
Resultados: seguridad y aceptación
• Efectos adversos
– En los dos ensayos se describen leves: diarrea,
flatulencia, molestias abdominal
– En series de casos se describen cuadros diversos 15%
– No existen datos a largo plazo
• Aceptación por los pacientes
– Inicialmente baja en fases precoces de los ensayos
– Alta en series de casos
– Un estudio indicó que el 97% estaría dispuesto a
realizarlo
Conclusiones
En general los
resultados son mejores
que con otras medidas
terapéuticas en el
tratamiento de las
recurrencias, pero el
nivel de evidencia
científica es bajo con
limitaciones
metodológicas y auqne
parece ser bien
tolerado, es preciso
conocer más datos de
seguridad
Respuesta inmunológica
Mayor nivel de IgG en pacientes colonizados vs sintomáticos
Síntomas menos severos en los sintomáticos con mayores niveles de IgG
El nivel de IgM se relaciona con la recurrencia
Kelly C JMM 2011
Tratamiento inmunológico
• Inmunoglobulinas
– Series de casos refractarios y/o recurrentes,
eficacia variable
• Ac monoclonales (CDA1 y CDB1) vs placebo
– Lowy, N Engl J Med 2010
– Ensayo multicéntrico doble ciego
7 vs 25% recidivas (IC95% 7-29; p<0,001)
• Vacunas en desarrollo