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Rehabilitación y Manejo Medico del
Paciente con Dolor de Espalda
William Micheo, MD
Director Y Catedrático
Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y
Salud Deportiva
Universidad De Puerto Rico
Recinto De Ciencias Médicas
OBJETIVOS
• Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de
espalda
• Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica
y progresión de la enfermedad discogénica
• Mencionar presentación clínica de subgrupos de
dolor de espalda e impacto en manejo
• Discutir un programa de manejo médico y
rehabilitación basado en la evidencia
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CONCEPTOS GENERALES
• 2nda causa visita a médicos
• 1ra causa de incapacidad en la población menor
de 45 años
• 1 % de la población con incapacidad crónica
• Costo anual de 20 billones de dólares
• 15 – 20% prevalencia anual
CONCEPTOS GENERALES
Dolor de Espalda Agudo
Guías AHCPR 90’s
•
•
•
•
•
•
Evaluación inicial buscar “banderas rojas”
La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas
Descanso en cama más de 4 días no indicado
Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda
4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos
Ciática vrs. dolor de espalda no específico
CONCEPTOS GENERALES
APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
• Historial y examen físico para dividir pacientes en
dolor de espalda no especifico, potencialmente a
asociado con radiculopatia o estenosis espinal o
aociado con otras causas
• No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en
pacientes con dolor de espalda no específico
• Estudios en pacientes con deficits neurológico
progresivo o cuando se sospechan condiciones
serias
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CONCEPTOS GENERALES
APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007
• Se debe ofrecer al paciente información sobre su
condición, progresión de enfermedad y actividad
• Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos
incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios
• Manipulación alguna evidencia para dolor agudo
• Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio,
masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y
rehabilitación interdisciplinaria
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EPIDEMIOLOGÍA
• 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en
algún momento de su vida.
• 5 % de individuos crónicamente incapacitadas
• La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4
semanas pero el por ciento de recurrencia es alto
• Pacientes entre 30-50 años de edad son los más
comúnmente afectados
• Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente
Identificación y Modificación
Factores de Riesgo - Extrínsecos
• Factores ocupacionales incluyen:
–
–
–
–
vibración
flexión continua
doblarse
rotar el tronco frecuentemente
• Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio
• Pobre técnica
• Equipo no apropiado
Identificación y Modificación
Factores de Riesgos - Intrínsecos
• Obesidad
• Cigarrillo
• Debilidad músculos de espalda, abdominales y
tronco
• Lesiones previas no tratadas
• Genética y predisposición familiar
• Variantes anatómicas
ANATOMIA Y BIOMECANICA
• Unidad funcional lumbar consiste de dos vertebras,
disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales
(3-joint complex)
• Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión
y transmiten carga
• Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento
y protegen el tejido neural
• Terminales nerviosos existen en multiples estructuras
de la columna incluyendo el disco
UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex)
ESTABILIDAD ESPINAL
Desgarre Anulo
Disc dessication
Disc dessication
High intensity
zone annular tear
High intensity
zone annular
tear
Degeneración Discal y Abultamiento
Disc dessication &
diffuse bulging
Disc dessication &
diffuse bulging
Disco Extruido
Disc extrusion
Estenosis Espinal
Central
spinal
stenosis
Diffuse disc
bulging and
degeneration
Central
spinal
stenosis
Disc bulge
3-joint
arthropathy
Ligamentum
flavum
buckling
INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR
CLASIFICACIÓN DE LESIONES
Tipo de Presentación
• Aguda-macrotraumatica
– Fractura de compresión
– Herniación discal aguda
• Sobreuso-microtraumatica
– Espondilolisis
– Degeneración discal
• Atraumático
– Disquitis
– Tumor
CLASIFICACIÓN DE LESIONES
Características del Dolor
• Axial-lumbar
• Lumbar con radiación a la pierna
• Ciática-radicular
• Claudicación neurológica
FISURA ANULAR
CLASIFICACIÓN DE LESIONES
Dirección de movimiento del Dolor
• Dolor con flexión
– Distención muscular
– Fisura anular
– Herniación discal
• Dolor con extensión
– Espondilolisis
– Síndrome de faceta lumbar
– Estenosis espinal
FACTORES BIOPSICOSOCIALES
•
•
•
•
•
Insatisfacción con el trabajo
Falta de apoyo familiar
Ansiedad o depresión coexistente
Compensación pendiente
Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad
Dolor Agudo Espalda
• Lesión anatómica
– Daño al anulo fibroso
– Irritación química o compresión de raíz
– Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como
ligamentos posteriores
• Déficit biomecánico
– Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos
isquiotibiales y flexores de la cadera
– Hipomovilidad segmentaria espinal
DOLOR DE ESPALDA AGUDO
Fase Aguda Rehabilitación
•
•
•
•
•
•
•
Periodo corto de descanso en cama*
Hielo
Estimulación eléctrica
Ejercicio aeróbico de bajo impacto*
Ejercicios isométricos-estáticos
Ejercicios de extensión
Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia
Farmacoterapia
Empirica
• Dolor agudo-nociceptivo
-Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes)
-Antiinflamatorios
• Dolor agudo-neuropático
-Gabapentina
-Amitriptilina
• Disfunción de sueño (Espasmo Muscular)
-Ciclobenzaprina
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Programa Ejercicios
•
•
•
•
Estático, reclutamiento muscular
Estabilización
Dirección preferencial (McKenzie)
Dinámico
-Concéntrico
-Excentríco
• Tolerancia aeróbica
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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
•
•
•
•
•
•
Identificar posición neutral
Trabaja los músculos de espalda y tronco
Se puede iniciar en prono
Se progresa a ejercicios en rodillas
Se progresa a ejercicios en superficie inestable
Trabaja en patrones motores que aseguran
estabilidad para completar tareas necesarias
PROGRAMA McKENZIE
• Identificar dirección preferencial del dolor
• Identificar posición que centraliza el dolor
• Programa de extensión para dolor de origen discogénico
• Programa de flexión para problemas de elementos
posteriores y estenosis espinal
PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN
DOLOR DE ESPALDA AGUDO
Fase de Recuperación
• Calor superficial*
• Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en
área cercana a el disco herniado y raíz afectada)
• Ejercicios de extensión*
• Ejercicios de estabilización*
• Ejercicios de acondicionamiento físico general
• Técnicas intervencionales
*Evidencia
EJERCICIOS DE EXTENSIÓN
FORTALECIMIENTO MEDULAR
“CORE STRENGTHENING”
• Músculo de la espina importantes para mantener
estabilidad en múltiples condiciones
• Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la
extremidad superior durante tareas de la vida diaria
y el deporte
• Combina carga excéntrica antes de contracción
concéntrica
• Trabaja balance a través de varios planos
PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN
PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN
BOLA SUIZA
FLEXIBILIDAD DINAMICA
• Movimiento controlado en tres planos
– Sagital
– Transverso
– Frontal
• Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo
– Contracción excéntrica absorbe carga
– Contracción isométrica estabiliza
– Producción de movimiento contracción concéntrica
EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL
EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL
EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO
DOLOR DE ESPALDA AGUDO
Fase de Mantenimiento-Funcional
•
•
•
•
Programa de estabilización
Programa de flexibilidad de tronco y piernas
Programa de balance y coordinación muscular
Programa de fortalecimiento de músculos de tronco,
espalda y pierna*
• Actividad específica del deporte
• Transición a programa de mantenimiento
*Evidencia
DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO
Manejo
•
•
•
•
•
•
•
Educación al paciente*
Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda*
Ejercicio aeróbico
Medicamentos para exacerbación del dolor
Tratamiento interdisciplinario*
Terapia física para exacerbación
Técnicas intervencionales
*Evidencia científica
CONCLUSIONES
• Dolor de espalda condición médica común con
factores de riesgo identificables
• Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y
exacerbaciones a través de la vida
• El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y
compresión
• La enfermedad discogénica es caracterizada por una
cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y
cirugia es indicada en un # limitado de pacientes
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CONCLUSIONES
• Manejo agudo actividad de bajo impacto,
medicamentos y limitar el descanso en cama
además de educación
• Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de
estabilización y extensión
• Fase funcional ejercio de fortalecimiento
• Dolor crónico manejo con educación y ejercicio,
tratar síntomas en exacerbaciones agudas
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¿Preguntas?
wmicheo@usa.net
william.micheo@upr.edu