Download LACTANCIA Y ANESTESIA

VALERIA LILIAN GIRALDO TASCON
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
TUTOR DR OSCAR CAÑAS
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Beneficios de la lactancia
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Anatomía de la mama
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Fisiología de la lactancia
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Factores que afectan la transferencia de medicamentos
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Farmacocinética
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Rutas de entrada de las drogas a la leche
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Fármacos, lactancia y anestesia
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Consideraciones generales
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Lactancia y analgesia peridural
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Nutrición óptima
↓ mortalidad
◦ (↓ muerte súbita del lactante)
↓ morbilidad
↓ DM 1
↓ Alergias
Mejor neurodesarrollo
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↓ Sangrado post-parto
Mejora involución uterina
↓ Ca de ovario y mama
↓ Peso de madre
Mejora remineralización
ósea
Ahorro económico
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Cada seno 15 – 20 lobos → subdivide en lóbulos

Unidad funcional
◦
◦
◦
◦
◦
Alvéolo → aparato secretor
Ducto
Células mioepiteliales
Nervios
Vasos sanguíneos
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Embarazo : estrógenos y progesterona estimulan desarrollo
del tejido mamario pero inhiben a la prolactina
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La salida de la placenta remueve la inhibición → prolactina →
estimula producción de leche
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Lactancia es estimulada por succión → liberación de
prolactina y oxitocina → producción y excreción de leche
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Síntesis de componentes de leche :
proteínas y grasas
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No excretan los medicamentos de la
misma manera que el riñón.
◦ PARACELULAR:




48 – 72 h post- parto
Epitelio alveolar en desarrollo
Gaps entre células → paso de fármacos del fluido intersticial a la leche
Volumen calostro ↓ da ↓ cantidad de fármacos aunque la [ ] está ↑
◦ TRANSCELULAR:
 Se cierran los gaps intercelulares
 Transferencia de fármacos a través de células alveolares epiteliales
 Difusión pasiva a través de membranas lipídicas : capilares, células
alveolares.
 Transporte activo : [ ] en leche > plasma materna
 Iodo radioactivo, cationes orgánicos como cimetidina y ranitidina
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Factores que afectan la concentración de drogas en la madre
◦ Dosis , frecuencia y vía de administración
◦ Velocidad de depuración
◦ Unión a proteínas plasmáticas.
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Factores que afectan la transferencia a través de la mama
◦ Flujo sanguíneo en la mama
◦ Metabolismo, grado de ionización de drogas
◦ Solubilidad de la droga en agua y lípidos
◦ Afinidad relativa de unión a proteínas del plasma y de la leche
◦ Diferencias entre el pH del plasma y la leche materna.
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Factores que afectan la concentración de la droga en el lactante
◦ Tiempos, frecuencia y duración de alimentación
◦ Volumen de leche consumida
◦ Capacidad del lactante para metabolizar la droga
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124

Biodisponibilidad:
◦ Al dar por VO → proporción de la dosis presente en la
circulación sistémica.
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Volumen de distribución:
◦ Volumen aparente en el cual la cantidad total de un
medicamento es distribuido para tener una
concentración plasmática en un momento determinado.

Conversión enzimática de sustancias liposolubles no polares
en hidrosolubles que pueden ser filtrados por el riñón o
excretados en orina o bilis.

Algunos factores requieren metabolismo para ↑ efecto
farmacológico
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Reacciones fase 1:
◦ Oxidación
◦ Reducción
◦ Hidrólisis

Reacciones fase 2 :
◦ Conjugación

Metabolismo de primer paso:
◦ Común en fármacos que tienen ↑ rata de extracción hepática
◦ Cuando [ ] en vena hepática es < que el 50% de la porta
◦ Depuración dependiente del flujo sanguíneo hepático.

Interacción con enzimas inductoras o inhibidoras:
◦ Común en factores con ↓ rata de extracción hepática
◦ Depuración dependiente del metabolismo y no del flujo
sanguíneo hepático.
Renal : ↓ bajo peso molecular
◦ Filtración glomerular
◦ Secreción tubular proximal.
◦ Difusión tubular distal
Biliar : ↑ peso molecular
◦ Relajantes musculares
Saliva
Leche materna:
◦
◦
◦
◦
◦
No unidas a proteínas
Liposolubles
↓ peso molecular
pH en la leche es < plasma
La [ ] de ácidos débiles es < y de bases débiles es >

Absorción en el estómago
◦ Ácido del estómago desnaturaliza
muchos fármacos
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Distribución
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Depuración
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Metabolismo del primer paso por
el hígado
◦ Algunos fármacos incluso no
alcanzan el plasma del lactante
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La filtración glomerular empieza a aumentar
significativamente a las 34 ss de embarazo
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TFG en neonato a término al nacer → 25% de adulto
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Se alcanzan niveles del adulto a 3 – 5 m
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Función tubular madura más lento
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Hay inmadurez del sistema citocromo y de los
procesos de absorción
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Lactante exclusivo : consume en teoría → 0.15 L/Kg/d
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Si la dosis que el lactante recibe en la leche es < que
la terapéutica → ↓ riesgo
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Si la droga generalmente no se da a los lactantes →
se relaciona con la dosis de un adulto de 60 Kg.
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Dosis del lactante relativamente seguras → no más
del 10% de la dosis del adulto
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Incluye la depuración del lactante
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Índice de exposición( % ) = A x ( L/P) / Cl x 100
A → consumo de leche : 0.15 L/Kg/d o 0.1 ml/Kg/min
L/P → leche / plasma
Cl → depuración ( ml/Kg/min)
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Índice de exposición < 10% seguro

Muy importante en prematuros y lactantes enfermos

Índice de exposición alto si ↓ depuración
Shinya Ito, Drug therapy for breast-feeding women,NEJM, 2000:july 13 . 119
MORFINA
• Segura
• Rápida absorción. Metabolismo de primer paso
• Biodisponibilidad 15-50% en adultos
MEPERIDINA
•
•
•
•
Meperidina y normeperidina: vida ½ 15-20 h. Excreción en leche materna
Evitar su uso
Sedación neonatal hasta 36h después de la dosis
Lactantes monitorizar : sedación, cianosis, bradicardia y/o convulsiones
CODEÍNA
•
•
•
•
•
Entra a leche rápidamente: base débil, lipofilidad, ↓ unión a proteína
Reportes ocasionales de sedación
Altas dosis ingeridas en leche materna son < que dosis terapéuticas
La dosis debe ser la mínima necesaria para controlar dolor
10% de codeína → desmetilación en hígado materno → morfina
J.J. Lee, Breast feeding and anaesthesia, Anaesthesia.1993.Vol48 , 616-625.
REMIFENTANIL
• No datos publicados
• Vida ½ corta
• Ideal para madres lactando con cirugías cortas
FENTANYL
• Administración EV 50-400 mg → paso insignificante a leche materna
• Corta vida ½ de eliminación materna
• Rápida eliminación renal
Neonatos con historia de apnea, bradicardia y/o cianosis
no deben se amamantados por madres que estén
consumiendo opioides
ACETAMINOFEN
• Cantidad excretada en la leche materna es pequeña
• < que dosis terapéutica del lactante
AINES:
ASPIRINA
•
•
•
•
•
Excretada en leche → ↑ concentración
Neonatos: inmadura biotransformación y excreción → ↑ exposición
Riesgo : Sd de Reyé, disfunción plaquetaria , hipoprotrombinemia.
Riesgo de Kernicterus : por bilirrubina desplazada de las proteínas
Acidosis metabólica
IBUPROFENO – DICLOFENACO - KETOROLACO
• Seguros
• Excretados en cantidades ↓↓↓
NAPROXENO
• Poca transferencia a la leche
• Hay reportes de disturbios GI después de terapia prolongada
• Probablemente seguro 1 sem
TIOPENTAL
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Cesárea: dosis 3.8 – 7 mg/K → exposición del lactante es insignificante
Altas dosis, dosis repetidas o infusión IV puede no ser segura
Somnolencia
Metahemoglobinemia
Espasmos infantiles con anormalidad en el EEG
↓ ganancia de peso
Vómito
Succión inadecuada
PROPOFOL - ETAMIDATO
• ↓ excreción en leche materna
• Exposición insignificante
• Rápida eliminación
KETAMINA
• No información
• No es el agente ideal por efectos psicomiméticos frecuentes
(halucinaciones, catalepsia, nistagmus)
GASES ANESTÉSICOS
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Poco o nada ha sido publicado
Distribución plasmática corta
Los niveles en leche son probablemente
insignificantes
ANTICOLINESTERASAS
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Neostigmine: amonio cuaternario
Vida ½: 15 – 30 min.
No se ha detectado en leche materna
RELAJANTES MUSCULARES
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Amonios cuaternarios
Ionizados a pH corporal normal
↓ liposolubilidad
No atraviesan membranas biológicas
Usualmente confinados al espacio extracelular
No se espera que crucen el epitelio mamario y
que alcancen la leche materna
↓ absorción TGI
ANTICOLINÉRGICOS
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Atropina y hioscina
Amonios terciarios
Rápidamente absorbidos del TGI
Cruzan BHE
Atropina → trazas en leche materna
Hioscina → cantidades insignificantes
Lactantes susceptibles a efectos tóxicos de los anticolinérgicos
Hioscina → efecto depresor SNC a ↓ dosis terapéutica
Psicosis tóxica
Glicopilorato : amonio cuaternario. No cruza BHE ni placenta.
En teoría tampoco debe haber en leche materna
ANESTÉSICOS LOCALES
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Lidocaína
◦ Cantidad excretada en leche materna ↓
◦ 30% de biodisponibilidad oral
◦ Lactancia se puede continuar
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Bupivacaína
◦ Niveles en leche muy ↓ no detectables en sangre
del lactante
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Diazepam y sus metabolitos
◦
◦
◦
◦
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Excretados en LM
Letargia, ↓ de peso, cambios electroencefalográficos
Posible hiperbilirrubinemia
Suspender lactancia
Lorazepam
◦ Seguro como premedicación oral
◦ ↓ paso a LM
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Midazolam
◦
◦
◦
◦
Excretado ↓ en LM
No efectos en lactantes
Vida media plasmática corta 2-5 h
Lactancia segura
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Ranitidina
◦ Excretado en LM Rn L:P > 1
◦ ↓ Datos del efecto en el lactante, probablemente seguro
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Omeprazol
◦ Podría suprimir la secreción de ácido gástrico en el lactante
◦ Evitar durante la lactancia
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Metoclopramida
◦
◦
◦
◦
Concentrado en LM
No reporte de efectos adversos en el lactante
Riesgo teórico de complicaciones en SNC y efecto antidopaminérgico
Evitar durante la lactancia.
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Ciprofloxacina
Cloramfenicol
Doxepin
Oro
Sulpiride
Amiodarona
Andrógenos
Antiandrógenos
Danazol
Ergotamina
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Azathioprina
Ciclosporina
Methotrexate
Ciclofosfamida
Drogas citotóxicas en
quimioterapia de cáncer
Iodo radioactivo
Compuestos que
contengan Iodo
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
DROGA
TOXICIDAD
Atenolol
Β bloqueo excesivo
Cafeína
Irritabilidad, pobre sueño
Cocaína
Irritabilidad marcada
Ergotamina
Vomito , diarrea
Doxepin
Depresión respiratoria. Succión y deglución pobre
Hipotonía . vomito
Fluoxetina
Irritabilidad. Pobre ganancia de peso
Litio
Niveles séricos cercanos al terapéuticos en el lactante
Nicotina
Choque. vomito
Fenobarbital
Sedación
Salicilatos
Acidosis metabólica
Teofilina
Irritabilidad
S.Ito, A.Lee, Drug excretion into breast milk-overview, Advance drug delivery reviews, 55(2003) 617-627.
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Sulfonamidas
Metronidazol
Tetraciclinas
Izoniacida
Omeprazol
Metoclopramida
Aspirina
Meperidina
Carbimazole
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Fluoxetina
Diazepan
Fenobarbital
Etosuximida
Hidroxicloroquina
Fenotiazinas
Litio
Teofilina
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
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Bromocriptina
Cabergoline
Tiazidas
Anticonceptivos orales combinados
Ergotamina
Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7, 119-124
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Tener en cuenta:
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Edad del lactante / prematurez
Morbilidades
Cantidad de lactancia
Depuración
Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender
lactancia por 12 – 24 h
◦ Lactantes a término o mayores generalmente pueden reiniciar
lactancia cuando la madre esté despierta, estable y alerta → el
medicamento ha dejado el plasma
◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y
descargar la leche por 12 h
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La mayoría de estudios
son observacionales
retrospectivos
TORVALDSEN STUDY :
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Ensayo “prospectivo” 2006
1280 mujeres
Conclusión : lactancia exitosa es < en madres con epidural
durante trabajo de parto
Limitaciones:
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No fue prospectivo sino retrospectivo
Confundió asociación con causalidad
No se revisaron los hallazgos clínicos
Se hicieron encuestas 1 , 8, 16 y 24 sem postparto
Analgesia usado en el trabajo de parto auoreporada por la paciente
Grupo de peridural → mezclado con combinación de opioides orales como
la meperidina
◦ Incluyeron las de cesárea : peridural y raquídea
◦ No se describe la infusión peridural utilizada.
Torvaldsen et el.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a
prospective cohort study.Int breastfeedingJ2006:1:24:1-7
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Prospectivo , randomizado, doble ciego
Objetivo : determinar si el fentanyl utilizado para analgesia
peridural tenía impacto en la lactancia exitosa
Mujeres que habían lactado antes de la analgesia peridural
aleatorizados en 3 grupos
◦ 1. no fentanyl
◦ 2. 150 microgr. de fentanyl.
◦ 3. > de 150 microgr de fentanyl
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Mujeres con alto fentanyl : dificultad con lactancia 25%
intermedio o no fentanyl : 10%
No significancia estadística P=0.09
Score neurocomporameal
<en lactantes
Mujeres asignadas a altas dosis de fentanyl P=0.03
A las 6 sem no lactancia → 17% alto fentanyl
3.5% intermedio fentanyl
2% no fentanyl
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Soporte postparto crítico para la lactancia exitosa
Evitar largos periodos de analgesia peridural
Colocarlo justo cuando sea necesario para ↓ los efectos
en el trabajo de parto que pueden secundariamente
afectar la lactancia
◦ Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP → suspender
lactancia por 12 – 24 h y evitar el uso de opioides
◦ Madres con liposucción → altas dosis de lidocaína : extraer y
descargar la leche por 12 h
◦ No usar Meperidina, Diazepam
◦ Evitar Metoclopramida, Omeprazol, Hyoscina.
◦ Ideal Propofol, Remifentanil, Midazolam.
◦ Seguros Acetaminofen, Ibuprofeno
◦ Naproxeno max 1 sem.
◦ En analgesia peridural usar bajas dosis de opiodes.