Download Anestesia y analgesia obstetrica ip Olivares

IP Olivares Morales Arceli Gpe.
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La analgesia o anestesia
obstétrica se refiere a
múltiples técnicas útiles para
aliviar el dolor que acompaña
al trabajo de parto, parto o
procedimiento quirúrgico.
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Factores de riesgo anestesico:
Obesidad notable.
 Edema importante o anomalias anatomicas
de la cara o cuello.
 Dientes protuberantes o dificultad para
abrir la boca.
 Corta estatura
 Asma u otras complicaciones medicas.
 Historia previa de complicaciones
anestésica.
 Bocio
 Problemas médicos maternos graves
 Trastornos hemorrágicos
 Preeclampsia grave

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Sencillez
Seguridad
Preservación de la homeostasia fetal
Seguridad materna y del feto
Fácil administración
Inicio rápido y predecible
Control materno en el trabajo de parto
Analgesia en todas las etapas
Mantener el esfuerzo materno
Facilitar el nacimiento sin procedimiento
invasivos
FASE INICIAL DEL PRIMER
PERIODO
Vías aferentes
viscerales del dolor
entran a la médula
espinal en T10-L1
(T11-T12)

*Las vías MOTORAS uterinas
salen a nivel de T7 y T8.
FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO Y 2º
PERIODO
Vías aferentes viscerales y
somáticas del dolor (N.
pudendo) entran a la médula
espinal de S1-S5 (S2-S4).
Contracción uterina
Distensión y estrechamiento
de las estructuras pélvicas
(peritoneo pélvico, fascia,
ligamentos y músculos).
 Presión de los nervios
lumbares.



TERCER PERIODO
Las causas son las mismas que en el segundo
periodo.
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Es usualmente bien tolerado con el
alumbramiento espontáneo

La analgesia puede ser necesaria para la
extracción manual de la placenta.
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Meperidina (Demerol®)
 El más utilizado.
 Es más efectivo en las etapas iniciales del trabajo de




parto.
Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la aplicación IM.
Puede suprimir la respiración en RN (Tx Naloxona).
EA: hipotensión ortostática, náusea y vómito.
Su uso también se ve reflejado en calificaciones
neuroconductuales anormales. (APGAR)
“Narcóticos pueden causar depresión respiratoria
en el RN”
 Antagonistas de los narcóticos:
 NALOXONA: 5% de los pacientes
▪ Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el
SNC
▪ No se han reportado efectos adversos.
▪⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los
narcóticos.
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Se puede realizar de dos formas:
 Anestesia profunda
▪ Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital
menor y genitocrural, que proporcionan ramas
sensitivas a una parte de la vulva
 Anestesia superficial
▪ Mediante pulverización, con anestésico local.

Se consigue una disminución de los dolores
producidos por el paso de la presentación fetal, al
final del parto.
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Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador
habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del
expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo
sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el
exterior del perineo y vulva.
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La dosis total será de 400 mg de lidocaína.
BLOQUEO PUDENDO
 Ventajas
 Bien aplicada la absorción sistémica es muy
pequeña.
 Existen pocas posibilidades de que el fármaco
afecte al feto.
 Fácil aplicación
BLOQUEO PUDENDO
 Complicaciones
 Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.
 Hematoma, por perforación vascular.
 Infección grave en el sitio de inyección.
▪ Diseminación a:
▪ Musculatura glútea
▪ Espacio detrás del músculo psoas mayor.
a)
Dosis intratecal: (diferentes pautas)
- Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg)
- Sufentanilo (10 μg)
- Fentanilo (25μg)
- Meperidina (10 mg)
- Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,252,5mg)
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto
Inicio y alivio inmediato
Mayor satisfacción materna.
2. Deambulación en el parto:
- Facilitación diuresis espontánea.
- No demostrado que tasa partos
instrumentales y cesáreas.
- Ventajas potenciales: contracciones + intensas y menos
frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar
fetal, puntuaciones Apgar + altas.
3. Estabilidad hemodinámica:
- CSE con opioides +/- dosis
bloqueo simpático mínimo.
bupivacaína
Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente
para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante.
4. Dilatación cervical + rápida:
- Tsen et al
CSE vs epidural acelera
significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas.
< dosis AL
Causas
adrenalina circulante tras analgesia
1.
Efectos secundarios opioides intratecales madre:
náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras
administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).
- Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras
punción.
2.
3.
Efectos sobre el feto:
- Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100
- Nielsen et al: no diferencias significativas FCF.
- No aumenta el riesgo de cesárea.
Dificultad técnica: fracasos < 5%.
4. Posición catéter:
- Imposible determinar con certeza si el catéter está
en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo.
- Si urgencia y catéter no bien colocado
Anestesia general
5. Riesgos asociados a punción dural:
- Cefalea postpunción dural: estudios incidencia
cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD
Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre
Catéter y AL presión espacio epidural
5. Riesgos asociados a la punción dural (II):
- Riesgo de infección (meningitis)
- Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No
demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a
término.
EPIDURAL
SUBARACNOIDEO
Técnica más compleja. Inicio acción
lento.
Técnica más simple y segura. Inicio
inmediato.
Alta variabilidad respuesta
Dosis respuesta predecible
Menos fiable anestesia segmentos
sacros, por menor bloqueo L5-S1
Mejor anestesia en región sacra
Mayor riesgo inyección intravascular
y toxicidad sistémica
Dosis bajas AL. Menor riesgo
toxicidad sistémica.
Intensidad y duración del bloqueo
pueden ajustarse
Requiere un poco más de tiempo de
recuperación que bloqueo epidural
ABSOLUTAS
RELATIVAS
Infección en el punto de punción
Técnica única cirugías nivel >T10
Afecciones dermatológicas que
impidan correcta asepsia
Deformidades columna vertebral
Septicemia o bacteriemia
Predisposición a neuropatías
Alergia a los AL, Shock o hipovolemia Tratamiento con IMAO
grave
Coagulopatías. Enfermedades
degenerativas
Cefaleas o dolor de espalda
frecuentes
Aumento de la presión intracraneal
Afecciones neurológicas
estabilizadas
Negativa del paciente. Paciente poco Inestabilidad psíquica
colaborador. Psiquiátrico.
a)
Material:
Diferente longitud
Agujas
subarac.fino
Bisel atraumático
(Whitacre y
Sprotte)
- Aguja a través de aguja:
Localizar espacio epidural
Avanzar aguja subaracnoidea
por interior aguja epidural
Salida LCR
Inyectar AL y/o fentanilo
Retirar aguja subaracnoidea
Introducir y fijar catéter
Aguja de doble luz
Aguja epidural
Aguja introductora
Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.
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Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos.
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Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor
(analgesia postoperatoria).
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dosis total anestésico
riesgo toxicidad.
hipotensión y más tardía.
Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.
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Cefalea postpunción dural.
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Pérdida de audición.
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Hemorragia cerebral.
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Posibilidad introducción catéter
orificio duramadre (incidencia
mínima o nula).
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Meningitis aséptica por introducción
de partículas metálicas por roce de las
2 agujas.
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Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review
Notes and Lecture Series. pp. 42-3.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia
de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006.
pp. 473-494.