Download Ruben Torres - Modeling the system

Desafios en la organizacion
de los
sistemas de salud
Modelando el sistema: APS y Redes Integradas de Servicios de Salud
RUBEN TORRES
Gerente a.i.
a.i.
Area de Sistemas de Salud
basados en la APS
•
Segmentación
“coexistencia de subsistemas con
distintas modalidades de
financiamiento, afiliación y
provisión, cada uno de ellos
‘especializado’” en diferentes
estratos de la población de acuerdo
a su inserción laboral, nivel de
ingreso, capacidad de pago, y
posición social. (Organización Panamericana de la Salud. Salud
en las Américas 2007. Vol. I, p. 319, Washington, DC: OPS; 2007).
Universidades
Medicina
Tradicional
Privado baja
complejidad
Municipios
ONG’s
Materno-Infantil
Infantil
Riesgos
Profesionales
MSP
Malaria-ETV
Seguro Social
VIH-SIDA
SIDA
Privado alta
complejidad
FRAGMENTACIÓN
Coexistencia de muchas unidades o entidades no
integradas en la red de servicios de salud.
Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los
recursos,
Deficiencias en la definición de roles y
responsabilidades,
nivel
de
competencias,
mecanismos de contratación y retención y
disparidades en los salarios del personal de salud,
Multiplicidad de instituciones pagadoras y de
mecanismos de pago de servicios,
Trabas jurídicas y administrativas,
Fragmentación
• “coexistencia de varias
unidades o establecimientos
no integrados dentro de la
red sanitaria asistencial”
(Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2007.
Vol. I, p. 319. Washington, DC: OPS; 2007).
Bienvenido al
Sistema de Salud
Entre por aquí
Componentes del crecimiento del gasto en salud
California HealthCare Foundation, 2010.
Protección social en salud
La definición del modelo de atención constituye un momento central en el
proceso de implementación de una política de protección social en salud
Acceso Inequitativo
% de hogares con gasto catastrofico en salud
12 paises de AL y C
15,4
16
14
11,2
12
9,8
10,3
10
8,4
7,2
8
5
6
4
2,2
2,4
2,8
3,3
2
0,4
0
C.Rica
Brasil
Mexico
Colombia
Bolivia
Peru
Ecuador
Argentina
R.Dominicana
Nicaragua
Guatemala
Chile
% de hogares con gasto catastrofico en salud
segun Quintiles de ingreso
12 paises de AL y C
2,4
2,5
2,1
2
1,7
1,5
1,3
1,4
1,5
1,1
1
0,7
0,5
0,48
0,8
0,5
0,3
0
C.Rica
Chile
Guatemala
Bolivia
Peru
Mexico
R.Dominicana
Argentina
Nicaragua
Ecuador
Brasil
Colombia
% de hogares con gasto catastrofico en salud segun
ubicacion geografica
12 paises de AL y C
2,5
2,5
2,1
2,2
1,9
2
1,6
1,5
1,3
1,3
1,6
1,4
1
1
0,8
0,5
0
0
Argentina
C.Rica
Guatemala
R.Dominicana
Peru
Brasil
Bolivia
Mexico
Ecuador
Nicaragua
Colombia
Chile
% de hogares con gasto catastrofico en salud
segun composicion del hogar
12 paises de AL y C
8
7,5
7
6
5
4,4
4
4
3,5
2,9
3
2,8
2,7
2,4
2,1
2
1,6
3,12
3,1
1,5
2,3
1,9
2,3
1,6
1,3
2,21
1,6
1,2
1,2 1,1
1,2
2,9
1,6
1,1
0,97
0,9
1
1,7
1,5
0,7
0,7
0,9
0,6
0
0
Peru
Mexico
Nicaragua
Guatemala
Ecuador
1 nino
Colombia
1 A. mayor
C.Rica
Chile
1 nino+1A.mayor
Brasil
R.Dominicana
Bolivia
Argentina
% de hogares con gasto catastrofico en salud
segun cobertura
12 paises de AL y C
2,5
2,5
1,9
2
1,5
1,5
1,2
1,5
1,6
1,7
1,3
1
0,5
0,59
0,7
0,5
0
0
C.Rica
Argentina
Chile
Brasil
Bolivia
Mexico
R.Dominicana
Peru
Ecuador
Guatemala
Nicaragua
Colombia
Tres referencias para este modelo de atención
APS como principio inspirador de las reformas
de los sistemas de salud hacia la cobertura universal
opción de política innovadora y sustentable para
enfrentar la crisis global de los sistemas de salud
Porque renovar la APS en las Americas ?
• Cambios demograficos y
epidemiologicos
• Profundos cambios politicos,
economicos,, sociales y
economicos
culturales
• Agenda pendiente: inequidad,
exclusion social...
• Acumulacion de lecciones
aprendidas y buenas
practicas
• Avances en tecnologias de
informacion y comunicacion
• Diferentes visiones en APS
What is a PHC-based Health System?
ProvideFramework
the bases for health
policies, legislation, evaluatio
n, and resource generation
and allocation
Social Goals: Provide a moral
anchor for policies and
programs enacted in the public
interest
Values
Principles
Elements
Framework
Structural and
functional basis
Sistema de Salud Basados en la APS
Capacidad para
responder a las
necesidades de
salud
Recursos
humanos
adecuados
Derecho a la Salud
Equidad
Solidaridad
Enfasis en
promoción y
prevención
“...un enfoque amplio de la
organización y operación de
los sistemas de salud, que
hace del derecho a alcanzar
el mayor nivel de salud
posible su principal
objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la
solidaridad del sistema”.
Cuidados
Innovadores
Integralidad
de la atención
Responsabilidad
sanitaria de los
equipos del
1er nivel
Centralidad de
las
personas, famil
ias y
comunidades
Redes
Integradas de
Servicios de
Salud
Continuidad
del cuidado
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
•
•
•
•
•
•
•
PRINCIPIOS
Respuesta necesidades de salud de la
población
Servicios orientados hacia la calidad
Responsabilidad y rendición de cuentas
Justicia social
Sostenibilidad del sistema de salud
Participación
Intersectorialidad
VALORES
• Derecho mayor nivel salud
posible
• Equidad
• Solidaridad
Centralidad en las personas, familias y comunidades
• El primer nivel de atención asume
responsabilidad sanitaria, lo que
implica:
– Primer nivel resolutivo:
interdisciplinariedad, acceso y calidad
– Conocimiento de la población, sus
prioridades de salud y singularidades
– Conocimiento del territorio y de sus riesgos
y recursos
– Clasificación del riesgo, planos de cuidado,
case management, auto-ayuda, …
•Obsolescencia social
social:
Inadecuacion a las necesidades de la gente:
gente: oferta de
servicios altamente tecnificados,
tecnificados, caros e inaccesibles
Integralidad de la atención
• Servicios y acciones de salud coherentes
con el curso de vida
• Promoción, prevención, curación,
rehabilitación y cuidados paliativos
contemplados por el modelo, inclusive en
el 1er nivel de atención
• Innovaciones en el cuidado (prácticas
clínicas) de los portadores de ECNT (CCM
y derivados)
• Integración de la vigilancia en salud con
los servicios de asistencia
El nuevo reto: hacer VISIBLE al paciente
Mañana (el paciente crónico)
Hoy (el paciente agudo)
El paciente
aparece
•
•
El paciente es
“tratado”
•
El paciente es dado
de “alta”
•
•
•
desaparece de la pantalla del radar
aparece o se busca
es tratado por un equipo
multidisciplinario
es dado de alta con un
tratamiento y plan preventivo
es activo y recibe apoyo
continuo del sistema
es socio–sanitario
Continua en la pantalla del
radar con monitorización
remota y ficha electrónica
Adaptado de: Bengoa, Rafael. Empantanados. RISAI 2008 Vol 1. No. 1 Observatorio
internacional para la calidad y gestión en enfermedades crónicas
Se paga un precio por
“los que desaparecen…”
Condición
Atención Insuficiente
Prevenible
Diabetes
Glicemia no controlada en el 24 % de
los casos
2,600 ciegos; 29,000
insuficientes renales
Hipertensión
Menos del 65 % de los pacientes
reciben tratamiento adecuado
68,000 muertes
Infarto del Miocardio
Entre el 39 % y 55 % no reciben
atención preventiva ni medicación
adecuada
37,000 muertes
Neumonía
36 % >de 65 anos no reciben vacunas
10,000 muertes
Cancer
Colorectal
62 % no recibieron pruebas de
tamizaje
9,600 muertes
Source: EBM Briefs. Laura Landro. The informed patient.
http://www.thehealthgateway.com/
Innovar las prácticas clínicas
Variable
Modelo tradicional, con foco en
Modelo innovador, orientado
las condiciones agudas
también a las enfermedades crónicas
DURACION DE LA
INTERVENCION
Corta
Larga o permanente
Usualmente precisos
Usualmente inciertos
TIPO DE INTERVENCION
En general, cura
En general, cuidado sin cura
ROL DEL PERSONAL DE
SALUD
Prescripción de exámenes y
medicamentos
Orientación y alianzas con los usuarios
y sus familias
Centrada en el cuidado
profesional
Centrada en el cuidado multiprofesional y en el autocuidado
Concentrados en el
médico
Compartidos entre el equipo multiprofesional y los propios usuarios
Seguir las prescripciones
Asumir responsabilidad por su propia
salud junto con el equipo de salud
Reactivo, episódico y fragmentado
Proactivo, continuo e integrado
DIAGNÓSTICO E
PROGNÓSTICO
NATURALEZA DE LAS
INTERVENCIONES
CONOCIMENTO Y ACCION
CLÍNICA
ROL DEL USUARIO
SISTEMA DE ATENCIÓN A
LA SALUD
Fonte: modificado de (16) Vilaca, 2012.
APS: Guías & Capacitación
Comunidades de
Práctica en APS
Continuidad del cuidado
Necesidades de coordinación para:
• Compartir las informaciones esenciales para el
cuidado
• Hacer gestión integrada de la atención
• Regular el acceso a los diferentes puntos de la red
INSTRUMENTOS
• Gestión de la clínica (instrumentos de la EBM)
• Referencia y contra-referencia
• Renovación del rol de los servicios de atención
especializada
• Innovación de la oferta de servicios (como internación
domiciliar, cirugía/día, policlínicos de apoyo al primer
nivel de atención, etc.)
LO SIENTO, SOY ESPECIALISTA EN EL PIE
IZQUIERDO
MBE o MBE
La tecnología como problema
Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias
El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas
Regulación y Evaluación de tecnología sanitaria
“Desmedicalización” de recursos tecnológicos inicialmente médicos
LOS SISTEMAS DE ENFERMEDAD
Las limitaciones de la APS selectiva
• Ignora el contexto de las personas (determinantes
de la salud)
• Genera diferencias en el cuidado de la salud entre
grupos poblacionales (inequdad)
• No toma en cuenta las comorbilidades (perdida de
oportunidad)
• No contribuye al fortalecimiento de los sistemas de
salud
• El sistema lógico que
define la organización
de la estructura
funcional del sistema
de salud, con el
objetivo de responder
a las demandas,
necesidades y
expectativas de salud
de la población y de
su territorio, en el
pleno respecto de los
valores y de los
principios de la APS.
“una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para
prestar, servicios de salud
equitativos e integrales a una
población definida, y que está
dispuesta a rendir cuentas por
sus resultados clínicos y
económicos y por el estado de
salud de la población a la que
Shortell,, SM; Anderson
sirve” .OPS, 2009 (Modificado de Shortell
DA; Gillies
Gillies,, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems:
systems: the
holographic organization
organization.. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):201993;36(2):20-6).
LAS TENDENCIAS HEGEMÓNICAS EN LOS SISTEMAS DE SALUD
34
La falta de… o pobre coordinación de los cuidados
incrementa las hospitalizaciones evitables o innecesarias
Source:Medicare Standard Analytic File,2004
Necesidad de generar cambios en la identidad hospitalaria:
• Sin hospitales no habrá RISS
• Con los hospitales tampoco habrá RISS si
persiste el status quo de la cultura
organizacional hospitalaria actual
• Sin RISS no se resolverán los problemas y
retos actuales del hospital
36
• ¿Qué deberán hacer los hospitales en el
futuro?
• ¿Qué servicios prestarán?
• ¿Cómo se organizarán internamente?
• ¿Cómo se coordinarán con el resto de
componentes del sistema?
• ¿Cómo deberán ser construidos?
• ¿Qué competencias requerirán sus
recursos humanos?
37
La relación entre la fragmentación y el desempeño de los servicios de salud
La fragmentación de los servicios de salud
Otros factores causantes del bajo desempeño del sistema
Financiamiento:
•Insuficiencia
• Multiplicidad de inst. pagadoras y de mecanismos de pago de servicios
• Practicas de donantes u org. de coop. Int.que promueven prog.verticales.
Bajo desempeño de los servicios de
salud
•Dificultades de acceso
•Servicios de baja calidad técnica
•Uso ineficiente de los recursos
•Incrementos de costos de producción
•Baja satisfacción de los usuarios
Gestion:
•Débil capacidad rectora de la autoridad sanitaria,
•Trabas juridicas y administrativas;
•Predominio de programas verticales;
•Segmentacion institucional;
•Descentralizacion de los servicios que fragmenta los niveles de atencion;
•Separacion de los servicios de s.publica de los de atencion a las personas;
•Modelo de atencion centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atencion
hospitalaria.
RRHH:
•Falta de calificacion, de cantidades, de distribucion, mecanismos de contratacion y retencion ,
•Disparidades en los salarios del personal,etc.
38
Descentralización - Desconcentración
Descentralización
Proceso por el cual los niveles centrales transfieren capacidad de
decisión, resolución y recursos a nivel de los gobiernos locales y contribuye a
dinamizar las posibilidades locales de autogestión y a reducir el impacto de las
conductas burocráticas de los gobiernos centrales.
Desconcentración
Supone al efecto de expansión territorial de las entidades del gobierno
central, que establecen delegaciones (oficinas) regionales y locales, con el
propósito de reducir el peso burocrático situado en la capital y supuestamente
mejores los niveles de eficiencia transfiriendo actividades a los niveles
periféricos, sin perder la capacidad de control de las decisiones políticas.
39
LA DESCENTRALIZACIÓN EN TANTO ESTRATEGIA PUEDE SER FUNCIONAL A DISTINTOS
MODELOS DE PAÍS Y SOCIEDAD
DESCENTRALIZACIÓN PARTICIPATIVA
•
LOGRA LA EFICIENCIA EN LA GESTIÓN PÚBLICA OPTIMIZANDO LOS RECURSOS DISPONIBLES Y
ACERCÁNDOLA AL USUARIO.
•
PASAR DE UNA LÓGICA SECTORIAL DEL APARATO CENTRAL DEL ESTADO A UNA TERRITORIAL DE BASE
LOCAL.
•
LOS GOBIERNOS LOCALES ASUMEN NUEVAS RESPONSABILIDADES MÁS ALLÁ DE SUS COMPETENCIAS
HISTÓRICAS.
•
REQUISITO PARA LA GOBERNABILIDAD . PROCESAMIENTO DE LOS CONFLICTOS EN LAS COMUNIDADES
LOCALES.
•
PROFUNDIZACIÓN DE LA DEMOCRACIA . GARANTIZANDO LA TRANSPARENCIA Y LA INCORPORACIÓN DE LA
CIUDADANÍA.
DESCENTRALIZACIÓN PRIVATIZADORA
•
SE REDUCE A LA PRIVATIZACIÓN DEL PATRIMONIO DEL ESTADO.
•
SE LE TRANSFIEREN LAS RESPONSABILIDADES A LA SOCIEDAD CIVIL ACHICANDO LAS COMPETENCIAS.
•
SE DESCONCENTRAN FUNCIONES SIN EL RESPALDO PRESUPUESTAL Y TÉCNICO NECESARIO.
•
SE PUEDEN PROFUNDIZAR DESIGUALDADES TERRITORIALES
TERRITORIALES.
40
EL PAPEL DE LAS GOBIERNOS LOCALES EN LAS POLÍTICAS SOCIALES
• Las Políticas Sociales no se contraponen con las obligaciones
de gestión de los Servicios Urbanos Tradicionales
• Los gobiernos locales como agentes públicos:
públicos
– organizan alianzas y programas de diversa índole.
– utilizan instrumentos jurisdiccionales propios y su poder
político para promover y orientar a otros actores locales.
locales.
– actúan como mediadores respecto al resto del sistema para
lograr objetivos consensuados y articulados intersectorial e
interinstitucionalmente
41
LA PLANIFICACIÓN SOCIAL ESTRATÉGICA EN LOS GOBIERNOS LOCALES
incluye también
:
• La generación del consenso y la coordinación de las acciones
para encarar los aspectos sociales de la cuestión urbana
• La articulación de programas sociales concebidos en otros
niveles de competencia que operativamente son de
aplicación local
• La representación y mediación de la sociedad local ante
otros programas orientados a su realidad social específica
42
Ventajas comparativas de
Los Gobiernos Locales:
• Como ámbito para profundizar la democracia.
EN EL GOBIERNO MUNICIPAL ES POSIBLE LA PARTICIPACIÓN POLÍTICA DE SECTORES SOCIALES
CARENTES DE PODER ECONÓMICO, LO QUE , EVIDENTEMENTE CONTRIBUYE A LA
DEMOCRATIZACIÓN DEL ESTADO Y REDUCE LOS EFECTOS DE LA CRISIS DE REPRESENTACIÓN.
• Como instrumento para aumentar la eficacia y
la legitimidad del Estado.
EL MUNICIPIO TIENE UNA MAYOR POSIBILIDAD DE IDENTIFICACIÓN DE (Y CON) LAS DEMANDAS
COLECTIVAS.
SUS FUNCIONES ESTÁN ASOCIADAS A CUESTIONES BÁSICAS DE LA VIDA SOCIAL.
• Como motor de desarrollo económico social y
las posibilidades de la intersectorialidad.
EL MUNICIPIO POSIBILITA UNA ADECUADA ARTICULACIÓN ENTRE EL ESTADO Y LA SOC. CIVIL.
43
44
Redes multicéntricas
45
Dada la gran variedad de contextos externos y
factores internos de los países, no es posible
prescribir un único modelo organizacional de RISS.
El objetivo de política pública entonces es alcanzar
un diseño que satisfaga las necesidades
organizacionales específicas de cada sistema.
No obstante la variedad de contextos de los
países, la experiencia acumulada en los últimos años
indica que las RISS requieren de algunos atributos
esenciales para su adecuado funcionamiento.
Atributos Esenciales de las RISS
Modelo Asistencial:
Población y Territorio
• Amplio conocimiento de las
necesidades y preferencias
• Proveer servicios integrales
y equitativos
• Desarrollar acciones de
Salud Pública
• Promover acción
intersectorial ►
Determinantes sociales de la
salud
Extensa Red de
Servicios
• Servicios integrales
• Servicios integrados
• Disponibilidad de centros,
servicios y recursos
acordes con las
necesidades de la
poblacion.
Mecanismos de
Coordinación Asistencial
• Mecanismos de
coordinación a todo lo largo
de la red incluyan:
– Normalización de
procesos
• Guías de practica clínica
• Protocolos de Atención
– Adaptación mutua
• Grupos de trabajo
• Gestión de casos
• Diseños
organizacionales
matriciales.
– Sistemas eficientes de
referencia y
contrarreferencia
Primer Nivel de Atención
Multidisciplinario
• Palabra clave:
multidisciplinario,
• Equipos con responsabilidad
sobre toda la población,
• Puerta de Entrada y
coordinación en toda la red,
• Integración operativa de
programas focalizados,
• Integra acciones
intersectoriales y de Salud
Pública.
Servicios Especializados
en el lugar mas
apropiado
Atención de Salud
centrada en la persona,
la familia y la comunidad
Atención Apropiada:
• ajustada a las necesidades de toda la población
• intervenciones seguras, efectivas, y basadas en la
mejor evidencia científica,
• organizada y con asignación de recursos según
criterios de equidad y eficiencia económica.
• Atención Apropiada,
• Servicios especializados en
entornos extra-hospitalarios,
• Hospitales para Agudos y
Cuidados Intensivos.
La “persona como un todo”,
Procesos de decisión clínica
compartidos,
Educación para la salud,
autocuidado y autogestión de la
enfermedad,
Enfoque de Derechos,
Enfoques interculturales y de
género,
Familias y comunidades como
receptoras y prestadoras de
servicios de salud.
Modelos Asistencial:
Atención de Salud centrada en las personas
Atributos Esenciales de las RISS
Dimensiones: el control, la estructura, la
composicion y el funcionamiento de la red.
Responsabilidades:
Formular los fines de la organización (Visión, Misión,
Objetivos estratégicos)
Coordinar los diferentes órganos de gobierno
Asegurar que los fines sean consistentes a través de
toda la red
Monitoreo y evaluación de los resultados procesos y
asegurar un buen desempeño
Normalizar las funciones clínicas y administrativas
Asegurar una financiación adecuada para la red
Atributos Esenciales de las RISS
Convertir a las comunidades en socios activos en
la gobernanza y evaluación del desempeño
Formas de expresarse:
Intercambio de información
Consulta
Involucramiento
Colaboración
Empoderamiento
Atributos Esenciales de las RISS
Desarrollar vínculos con otros sectores para
abordar los determinantes mas “distales” de la
salud y la equidad en salud.
Incluye:
Colaboración entre el sector publico (educación,
trabajo, vivienda, alimentación, ambiente y protección
social), con el sector privado con o sin fines de lucro,
organizaciones de carácter religioso
Atributos Esenciales de las RISS
Traspaso de gestión de departamentos
individuales a equipos multidisciplinarios, con
estructuras matriciales y líneas de servicio clínico.
Sistemas de garantía/mejoramiento continuo
Centralización e integración de las funciones de
apoyo clínico, y de compras, almacenamiento y
distribución de medicamentos e insumos médicos
Mecanismos de gestión y evaluación de
tecnologías medicas
Sistemas de apoyo logísticos (transporte sanitario,
centrales de regulación de citas medicas, etc)
compartidos.
Atributos Esenciales de las RISS
RRHHumanos en numero y competencias
suficientes para garantizar una adecuada
cobertura geográfica y poblacional
Equipos Básicos de Salud para el Primer Nivel de
Atención
Perspectiva de Salud Publica y respuesta clínica
Nuevos roles y puestos
Nuevas competencias
Plan de desarrollo organizacional de las RISS
Políticas nacionales de formación y gestión de
RRHH
Cambios de cultural organizacional
Atributos Esenciales de las RISS
Un solo sistema de información consistente con la misión y
los objetivos estratégicos.
Debe proveer información sobre: situación de salud, demanda y
utilización, información operacional y debe apoyar otros
procesos (citas, referencias/contrarreferencias, facturación,
etc.)
Requiere:
Un sistema de integración de aplicaciones
Un identificador único
Definiciones comunes de términos y estándares
Una base de datos adecuada.
Atributos Esenciales de las RISS
Procesos, productos y servicios que contribuyen al logro de
resultados claramente definidos.
Marco de planificación, gestión, monitoreo y evacuación.
Atributos Esenciales de las RISS
Sistemas de Incentivos y Rendición de Cuentas para
promover la integración, fomentar la coordinación entre
proveedores y el apego a los objetivos estratégicos de la red
Planificación y asignación de presupuestos en base a la
necesidad de la población.
El sistema de asignación de recursos responsabiliza a cada
unidad operativa de los costos directos y los que genera
sobre el resto de la red.
Definidos los objetivos estratégicos, las metas de salud de la
red y los recursos asignados (Acuerdos de Gestión),
autonomía y flexibilidad en la gestión.
Las Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) pueden mejorar la eficiencia global
• Reducción en hospitalizaciones innecesarias
• Reducción en la utilización excesiva de servicios y
exámenes diagnósticos
• Disminución en los tiempos de estadía hospitalaria
• Mejorías en las economías de escala y de producción
conjunta
• Mejor balance entre especialistas y generalistas
• Continuidad asistencia se asociaría a mejorías en la
efectividad clínica, en la capacidad de respuesta de los
servicios, en la aceptabilidad de los servicios y en la
eficiencia del sistema de salud
61
Crisis del Modelo de Atención Predominante
Centrado en la atención episódica de cuadros
agudos,
Organizado por niveles “de complejidad” en
torno a la oferta,
Hospital-céntrico con alta dependencia y
consumo de tecnología,
Medicalizado, con predominio de especialistas,
Centrado en servicios curativos y procesos
fragmentados,
Pobre continuidad de la atención, calidad y
economías de escala,
Sistemas de referencia y contra-referencia
inoperantes,
Generador de gran insatisfacción ciudadana.
La atención hospitalaria:
es causa importante de la fragmentación en
la organización y en la provisión de cuidados,
contribuye a ampliar la brecha entre demanda
y oferta,
incrementa los costos en los sistemas de salud,
serios problemas de seguridad de los pacientes,
poca capacidad gerencial y pobres sistemas
de gestión.
Los sistemas de Referencia
y
Contra-referencia no
solucionaran
los problemas de la
fragmentación.
• Problemas
atención:
de
calidad
en
la
Inseguridad de los pacientes
Alta variabilidad clínica
Insatisfacción ciudadana
Insatisfacción de los trabajadores de la
salud
Deterioro de las instalaciones
Mala gestión de los recursos
La organización por niveles “de complejidad” y la prestación de cuidados
basado en especialistas fragmenta y es inadecuada para enfrentar los
problemas actuales del perfil de morbi-mortalidad.
“Las personas con condiciones crónicas intentan obtener
un continuo de servicios en un sistema de
financiamiento y provisión de servicios de salud
orientado a la provisión episódica de cuidados.”
Adaptado de Pere Vallribeira-CSC
¿porqué un Nuevo Paciente?
COMUNIDAD
DIVERSIDAD
SOCIAL Y
CULTURAL
FAMILIA
PACIENTE
USUARIO
OTRO
SUJETO DE
DERECHOS
CIUDADANO
66
¿porqué un Nuevo Paciente?
SANO
CENTRADO
EN LA
SALUD
NUEVO
PACIENTE
SUJETO
COLECTIVO
NUEVO
VÍNCULO
DESDE UN
EQUIPO
67
¿porqué un Nuevo Paradigma?
Cambio de paradigma
MECANICISTA
PODER - DOMINACION
Controlar y determinar
a los demás
Poder concentrado
ESTRUCTURA JERÁRQUICA
ECOLÓGICO SISTEMICO
PODER - SERVICIO
Influenciar y
persuadir a los
demás
Poder circulante
ORGANIZACIÓN EN REDES
68
Desafíos de los Sistemas de Salud
Garantizar proteccion social en salud a todos los ciudadanos.
Reformas económicas que ha reducido el tamaño y el papel del Estado.
Segmentación y fragmentación de la provisión de servicios y de los sistemas de seguridad social
Contribuir a la eliminacion de inequidades en el acceso a los
servicios
•
•
Paquetes básicos de beneficios. SEGMENTACIÓN EXPLICITA
Planes declarados “universales” en el discurso (“acceso universal a listas de espera”).
SEGMENTACIÓN DE HECHO
Garantizar la calidad de los servicios
Satisfacer las necesidades de salud de la poblacion.
•
•
•
Modelos de atención no centrados en los usuarios de los sistemas
Enfocados en la recuperación de la enfermedad, con una mirada excesivamente medicalizada y
bajo presiones de la industria por generar mayor consumo de tecnologia.
El poder reside al interior de los hospitales (no integrados con otros niveles de atencion) y los
procesos de asistencia médica están fragmentados a su interior generando pérdida de
continuidad, de calidad y de economía de escala.
Eliminar la imposibilidad de pago como barrera de acceso
69
Los beneficios de la APS
• Mejora los indicadores de salud a nivel de la
poblacion
(50% disminucion mortalidad en Europa en los ultimos 50 anos, por mejoria de la atencion
medica, y la mitad restante por la APS. Bunker)
• Mejora la equidad en salud (en el acceso y los
resultados)
• Mejora la eficiencia, con menores costos.
• Mayor satisfaccion de los usuarios con los
servicios
Impacto de la APS en la salud poblacional
• En los paises de la OCDE la APS tuvo un importante papel en la
mejoria de la salud poblacional
10000
PYLL
Low PC Countries
5000
High PC Countries
PYLL= Potential
Years of Life
Lost
(anos de vida
prematuramente
perdidos
0
1970
1980
1990
Mortalidad prematura y APS Performance
En 18 paises de OCDE, 1970-1998
Macinko et al., 2003
2000
Impacto de la APS en la Salud Publica
Las reformas de la APS en Costa Rica redujeron significativamente la mortalidad en ninos y adultos
–– With reform
++ Without reform
Por cada 5 anos adicionales
despues de la reforma de
APS, la mortalidad infantil fue
reducida un 13%
… y la mortalidad de los
adultos fue reducida en un 4%
Tendencias en mortalidad de menores de 5 anos en distritos con y sin reforma de APS
Costa Rica, 1985-2001
Rosero-Bixby, 2004
Impacto de la APS en la Salud Publica
El programa de Agentes Comunitarios de Salud en Ceara (Brasil) fue
fundamental para disminuir la mortalidad infantil
Tasa de
mortalidad
Infantil
La TMI (por 1,000 nacidos vivos) por mes y ano en las municipalidades participantes
del Programa de Agentes Comunitarios de Salud,Ceará, Brazil, 1993-1998
Svitone et al., 2004
Impacto de la APS en la equidad
El gasto en salud en APS es mas propobre que cualquier otro tipo de gasto.
El gasto en
cuidado
hospitalario
es mas pro
ricos
Uruguay
Hospitals
Trinidad
PHC
All
Gasto en APS
es mas pro
pobres
Nicaragua
Jamaica
Honduras
Todos los gastos son
propobres en 6 de 8
casos
Guyana
Ecuador
Costa Rica
Gasto publico en
salud dirigido al
20% mas pobre
Columbia
Chile
Brazil
Argentina
- Equidad
-1
0
1
2
3
4
5
+ Equidad
Equidad en el gasto publico en salud en A.Latina, por tipo de servicios
Filmer, 2003
Los sistemas de Salud con una fuerte APS son mas eficientes
2
Primary Care Score
APS fuerte
UK
1.5
DK
NTH
1
FIN
SP
CAN
AUS
0.5
SWE
JAP
GER
0
1000
APS debil
BEL
1500
US
FR
2000
2500
3000
3500
Per Capita Health Care Expenditures
Starfield & Shi, 2002
4000
¿QUE PODEMOS APRENDER DE LAS REFORMAS
DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN NUESTROS
PAÍSES?
“No existen esquemas preestablecidos para el diseño de servicios de
salud. No son exportables. Un servicio de salud es el resultado de la
ciencia y la tecnología - con la cultura - , la tradición y los hechos
históricos que son inherentes al patrimonio de cada país y con un
proceso de cambio político y social que facilita su desarrollo”
Brotherston, JH. 1982.
Contextos diferentes determinan estrategias
políticamente ajustadas a cada realidad.
diferentes,
posibles
y
viables
Éxito asociado a:
•transformaciones del modelo de atención, y reformas sectoriales amplias
coherentes, reformas de la protección social.
•mayor disponibilidad de recursos, y a marco legal y administrativo apropiado.
•gradualidad de los cambios.
•estabilidad de las políticas y de los esfuerzos a lo largo del tiempo.
•procesos participativos, involucrando a las partes interesadas.
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APS y desarrollo humano sostenible
Otras
estrategias de
desarrollo
Desarrollo
humano
sostenible
APS
Sistema de Salud
Servicios de Salud
1er. nivel de atencion
Person, Family & Community
Barreras y facilitadores de RISS
Barreras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Segmentación y debilidad institucional del sistema
de salud, incluyendo la función rectora .
Reformas sectoriales de los años 80s y 90s
(privatización del aseguramiento de la salud;
carteras de servicios de salud diferenciadas entre
distintos aseguradores; competencia entre
proveedores para la captación de recursos;
diversificación y precarización de regímenes
laborales del personal de salud; y esquemas
regresivos de recuperación de costos)
Grupos de intereses opuestos de gran poder
(especialistas y ultra especialistas; aseguradoras
privadas; industria de medicamentos, insumos, etc.)
Modalidades de financiamiento externo que
privilegian programas verticales
Deficiencias de sistemas de información, monitoreo
y evaluación
Debilidades de gestión
Facilitadores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Compromiso y apoyo político de alto nivel para el
desarrollo de las RISS
Disponibilidad de recursos financieros
Liderazgo de la autoridad sanitaria y los gestores
de servicios
Desconcentración y flexibilidad de la gestión local
Incentivos financieros y no financieros alineados
con el desarrollo de RISS
Cultura de colaboración y trabajo en equipo
Participación activa de todas las partes
interesadas
Gestión basada en resultados
Los procesos de integración:
son difíciles, complejos y de muy largo plazo
requieren cambios sistémicos amplios, no basta con
intervenciones aisladas y puntuales
requieren del compromiso del personal de salud, los gestores de
los servicios, los formuladores de política y la comunidad
La integración de los servicios no significa que
todo tiene que estar integrado en una
modalidad única; hay múltiples formas y niveles
de integración que pueden encontrarse en un
mismo sistema
Estudios sugieren que la integración personal
de salud-sistema, la integración de los sistemas
de información y la integración clínica, son las
que se perciben como los más difíciles de
realizar.
La integración no es una cura para la falta de
recursos.
Gracias
Obrigado
Gracias
Merci
Obrigada
Thanks
torresr@paho.org