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CONVULSIONES
DR. RAÚL E. JIMÉNEZ MUÑOZ
MR1 – MEDICINA INTERNA
CSS – JUNIO 2012
DEFINICIONES
 Convulsion:


Descarga electrica excesiva, anormal y paroxistica, de
neuronas del SNC, con manifestaciones clinicas que pueden
variar de llamativas a sutiles.
5-10% de la poblacion.
 Epilepsia:


Convulsiones repetidas debidas a una causa recurrente.
0.5 – 1% de la poblacion.
DEFINICIONES
 Fenómeno paroxístico, ocasional e involuntario
precipitado por descargas neuronales anormales de
alto voltaje, simultáneas e hipersíncronas,
circunscritas a un área específica de la corteza y/o
con extensión a toda la superficie (OMS).
 Expresada clínicamente con trastornos bruscos y
transitorios de la conciencia, motores, sensoriales,
autonómicos y psicológicos percibidos a veces por el
paciente o el observador (ILAE).
DEFINICIONES
 Aura:

Advertencia consistente en olores o sabores anormales, conducta
inusual y automatismos orales o apendiculares. Dura pocos segundos
o minutos.
 Periodo Ictal:

Movimientos tonicos y/o clonicos de cabeza, tronco, ojos o
extremidades durante la convulsion. Dura segundos a minutos.
 Periodo Post Ictal:

Periodo de remision lenta con confusion, desorientacion, y letargo.
Puede ir acompañado de deficit neurologicos focales (Paralisis de
Todd).
DEFINICIONES
 Status Epileptico:
 Convulsiones persistentes o repetidas sin recuperacion
completa entre cada episodio. Operacionalmente definida
como una convulsion que dura mas de 5 minutos, o dos
convulsiones entre las cuales no hay recuperacion completa del
estado de conciencia.
 Status Epileptico No Convulsivo:
 Alteracion de la conciencia (desde la confusion hasta el coma)
sin manifestaciones motoras. Dx mediante un EEG.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
 Focales o Parciales.

Son aquellas que afectan a areas aisladas, presuponen una
lesion estructural focal.
Simples.
 Complejas.
 Parciales con generalizacion secundaria.

CLASIFICACION
 Generalizadas.

Afectan difusamente al cerebro.

Ausencia: por lo general ocurren durante la infancia y suelen durar
entre 5 y 10; pueden tener lugar docenas o incluso cientos de veces
al día. Las crisis de ausencia puede provocar una subita alteración
de la conciencia.

Clonica: provocan sacudidas rítmicas y contracciones musculares
que por lo general implican los brazos, el cuello y la cara.
CLASIFICACION
 Generalizadas.

Mioclonicas: consisten en contracciones musculares repentinas y
breves que se pueden presentar solas o en grupos y que pueden
afectar a cualquier grupo de músculos, aunque normalmente los
brazos se ven afectados.

Atónicas: producen el efecto contrario de las convulsiones tónicas.
Hay una pérdida repentina del control de los músculos,
especialmente de las piernas, que se traduce en el colapso en el
suelo y las posibles lesiones.
CLASIFICACION
 Generalizadas.

Tonico Clonicas: es el tipo más dramático. Se inicia con una pérdida
brusca de conciencia, a menudo en asociación con un grito o chillido.
Todos los músculos de los brazos y las piernas, así como el pecho se
vuelven rígidas. El paciente puede empezar a aparecer cianótico
durante esta fase tónica. Después de aproximadamente un minuto,
los músculos comienzan a contraerse por un período adicional de
uno a dos minutos. Durante esta fase clónica la lengua puede ser
mordida y esputo espumoso y sangriento se puede ver salir de la
boca. La fase postictal comienza una vez que termina el movimiento.
El paciente se encuentra inicialmente en un profundo sueño,
respirando profundamente, y poco a poco se despierta, a menudo se
que de un dolor de cabeza.
EPIDEMIOLOGIA
 Aunque una gran variedad de factores influyen en la
incidencia y prevalencia de las convulsiones, se
estima que casi un 5 a 10% de la poblacion dentra al
menos un episodio convulsivo durante su vida.
 La incidencia es mayor en la primera infancia de la
vida, y al final de la edad adulta.
ETIOLOGIA
De acuerdo con el nuevo sistema de clasificacion de la Liga Internacional contra la
Epilepsia, las muchas etiologias de una convulsion las podemos dividir en dos
categorias:
A.
CAUSAS GENETICAS.
B.
CAUSAS DESCONOCIDAS.
C. CAUSAS METABOLICAS /
ESTRUCTURALES:






Trastornos metabolicos.
Trauma.
Tumores y otras lesiones ocupantes de
espacio.
Enfermedades vasculares.
Enfermedades degenerativas.
Enfermedades infecciosas.
FISIOPATOLOGIA
 Concepto basico: existe un desbalance entre los
mecanismos exitatorios e inhibitorios a nivel
cerebral.
 Para que las descargas electricas se generen es
necesario que existan dos mecanismos para la
provocacion de la crisis:


Exitabilidad neuronal aumentada.
Sincronizacion de una determinada poblacion neuronal.
DIAGNOSTICO
 Presentacion clinica.

Anamnesis: Investigar la existencia de antecedentes familiares
de epilepsia, retrasos de desarrollo, traumatismos,
enfermedades pre existentes, medicamentos actuales o
recientes, consumo de drogas, alergias, y otros posibles
desencadenantes.

Investigar al paciente por la presencia o no de auras, la
existencia de incontinencia, mordedura de la lengua.
DIAGNOSTICO
 Exploracion Fisica:

Las crisis convulsivas son normalmente faciles de identificar.

Suele ser mas dificil evaluar las crisis epilepticas no
convulsivas, donde hay q ver sintomas sutiles de
automatismos, sacudidas de las extremidades, desviacion
ocular, entre otros.

Muchos pacientes consultan en el periodo post ictal.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
 Laboratorios y Gabinete:












BHC.
Glucosa.
PFR y electrolitos.
PFH.
Concentracion de farmacos.
Evaluacion por toxicos.
GSA.
Urinalisis.
Prolactina.
CPK
LDH.
Amonio.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
 Puncion Lumbar.

Es esencial cuando la presentación clínica es sugestiva de un proceso
infeccioso agudo que afecta al sistema nervioso central o el paciente
tiene antecedentes de un cáncer que se conoce da metástasis a las
meninges.

En otras circunstancias, la prueba no es probable que sea útil y
puede ser engañosa ya que una crisis prolongada en sí puede causar
pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.

La punción lumbar sólo debe realizarse después que una lesión
cerebral ocupante de espacio ha sido excluida por los estudios de
neuroimagen correspondientes.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
 Electroencefalograma (EEG).

No se requiere para el diagnostico inicial ni para el tratamiento.

Es un estudio esencial en la evaluación diagnóstica de las crisis
epilépticas. Si es anormal, puede ayudar a apoyar el diagnóstico de
las crisis epilépticas y también puede indicar si un paciente tiene
convulsiones generalizadas o parciales.

Entre los adultos que presentan una primera crisis, el EEG muestra
anomalías epileptiformes en un 23%. Este hallazgo aumenta
considerablemente la probabilidad de que el paciente experimente
un segundo ataque en los próximos dos años
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
 Electroencefalograma (EEG).

El uso de la privación del sueño y las medidas de provocación
durante la prueba, tales como la hiperventilación y la
fotoestimulación intermitente, aumentar el rendimiento.

Sin embargo, un EEG normal no descarta la epilepsia, y
muchas anormalidades en el EEG son inespecíficos.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
 Neuroimagen.

Un estudio de neuroimagen se debe hacer para excluir una
anormalidad cerebral estructural.

Una RMN es preferible a un CAT para identificar lesiones
específicas, tales como displasias corticales, infartos o
tumores.
TRATAMIENTO
 No se recomienda iniciar tratamiento con farmacos
antiepilepticos tras un unico episodio convulsivo no
provocado., ya que dos tercios de los pacientes que
presentan una convulsion no tendran recurrencias.
 No se requiere tratamiento si la convulsion es
provocada por factores que se resuelven.
TRATAMIENTO
 Generalmente se usaran agentes antiepilepticos tras
la segunda crisis, ya que en este punto hay mas
riesgo de que hayan recurrencias.
 La seleccion del medicamento ha de ser individual
para cada paciente, segun su eficacia, y su rango de
efectos adversos, interacciones y costos.
 Se iniciara con un solo farmaco, y una terapia
combinada solo tras dos intentos secuenciales
adecuados y fallidos con farmacos individuales.
STATUS EPILEPTICO
0 – 5 min.
5 – 25 min.
 ABC, Monitor cardiaco.
 Fenitoina 20 mg/kg IV
 Dar Oxigeno, Intubar de





ser necesario.
Hx clinica dirigida.
Tomar muestras de sangre.
Destrotix.
Tratar la hipertermia
pronto.
Lorazepam 0.1 mg/kg IV a
2 mg/min.
a 50 mg/min
o
 Fosfenitoina 20 mg/kg
IV a 150 mg/min.
STATUS EPILEPTICO
25 – 30 min.
30 – 50 min.
 Fenitoina adicional 5-
 Fenobarbital 20 mg/kg
10 mg/kg IV a 50
mg/min.
o
 Fosfenitoina adicional
5-10 mg/kg IV a 150
mg/min.
IV a 50-75 mg/min.
0
 Considerar anestesia con
Midazolam o Propofol si
el paciente ya esta en
UCI, presenta
alteraciones sistemicas
importantes, o si la
convulsion lleva mas de
60 min.
STATUS EPILEPTICO
50 – 60 min.
Mas de 60 min.
 Fenobarbital adicional
 Midazolam.
5 – 10 mg/kg IV a 5075 mg/min.
 Propofol.
COMPLICACIONES
 Muerte neuronal.
 Rabdomiolisis.
 Lesiones orales y corporales.
 Broncoaspiracion.
 Acidosis Metabolica / Acidosis Lactica.
 Falla Respiratoria.
 Edema Pulmonar.
BIBLIOGRAFIA
 Evaluation of the first seizure in adults. Steven C Schachter,




MD, Timothy A Pedley, MD, Janet L Wilterdink, MD. oct 12,
2011.
Overview of the management of epilepsy in adults. Steven C
Schachter, MD, Timothy A Pedley, MD, Janet L Wilterdink,
MD. feb 16, 2012.
Initial treatment of epilepsy in adults. Steven Karceski, MD,
Timothy A Pedley, MD, Janet L Wilterdink, MD. mar 15, 2012.
Pathophysiology of seizures and epilepsy. Carl E Stafstrom,
MD, PhD, Jong M Rho, MD, Timothy A Pedley, MD, Janet L
Wilterdink, MD. ene 15, 2010.
Status epilepticus in adults. Mark M Stecker, MD, PhD,
Timothy A Pedley, MD, Janet L Wilterdink, MD. abr 2, 2012.
BIBLIOGRAFIA
 Medicina de Bolsillo. Marc S. Sabatine. Cuarta
edicion. 2011.
 Manual Washington de Terapeutica Medica. Coroy
Foster, Nevile Mistry, Parvin Peddi, Shivak Sharma.
33ª. Edicion. 2010.
 Harrison. Principios de Medicina Interna. Kasper,
Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. 17ª
Edicion.
 Current. Medical Diagnosis and Treatment. Stephen
McPhee, Maxine A. Papadakis. 2012.
GRACIAS ...