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ESTRATEGIA DE ELIMINACIÓN DE LA
TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DE LA
HEPATITIS B 2016 - 2021
Jenny Carolina Peralta Carvajal
Consultora Convenio 519 de 2015
Organización Panamericana de la Salud –Ministerio
Salud y Protección Social
HALLAZGOS
Resumen de acciones de seguimiento a la
gestante con diagnóstico hepatitis B y su Recién
nacido, 2014.
100%
(121)
49.50%
(60)
35%
(22)
(42)
18%
1.60%
RN expuesto al VHB con
reporte inmunoglobulina
para VHB
Niño(a) expuesto al VHB
con seguimiento (HBsAg)
Gestantes con Hepatitis B Gestantes con seguimiento RN expuestos al VHB con
notificadas al SIVIGILA
(total/parcial)
reporte de vacuna VHB
2014
(2)
HALLAZGOS
Resumen del proceso diagnóstico de hepatitis B en
la gestante, 2014.
100%
(121)
(55)
45%
(16)
13%
Gestantes con
Hepatitis B
notificadas al
SIVIGILA 2014
Gestantes sin
HBsAg
(24)
20%
Gestantes con
prueba Core
IgM
(13)
(3)
(6)
11%
5%
Gestantes con
prueba Core
Total
Gestantes con
carga viral
2%
Valoración de
gestantes por
ginecología
Valoración de
gestante por
hepatólogo
(2)
2%
(5)
(1)
4.10%
0.80%
Valoración de Valoración por Tratamiento en
getsante por
perinatólogo
la gestante
Medicina
Interna
HALLAZGOS
•
•
•
•
•
Entidades territoriales con demoras o sin contratación de talento humano
Desconocimiento del PNCHV por parte de las entidades territoriales
No existe guía manejo clínico de la hepatitis B
Baja adherencia a protocolo de vigilancia de Hepatitis B, C y B-D
Limitada divulgación del evento de hepatitis B, en comparación con VIH y
Sífilis.
• Limitaciones en la percepción del riesgo y complicaciones de la Hepatitis B
• Desconocimiento de las acciones de seguimiento a gestantes con
diagnostico de hepatitis B y RN expuestos al VHB.
HALLAZGOS
• Presencia de barreras administrativas, geográficas, culturales, socio
económicas para acceder al diagnóstico del evento.
• Entidades territoriales sin insumos para realizar control de calidad a las
pruebas de laboratorio de su red a cargo.
• Desconocimiento en medidas para reducir el riesgo de TMI de hepatitis B
y rutas para la consecución de insumos.
• Limitada articulación entre EAPB, IPS, ET.
• Desconocimiento/vulneración de DSR (EAPB , IPS, Gestantes)
• Ausencia de herramientas que permitan el seguimiento de gestantes con
diagnóstico de Hepatitis B y el RN expuesto al VHB.
HALLAZGOS
• Baja respuesta al diligenciamiento de la matriz de casos de gestante
diagnosticadas con HB y reportadas al SIVIGILA en el año 2014.
• Pruebas rápidas hepatitis B no validadas.
• Dificultad para acceder a consultas preconcepcionales
• Fallas en la gestión del riesgo
• Fragmentación de la contratación de servicios
• Demoras en el aseguramiento de gestantes.
• Estigma, discriminación, manejo de confidencialidad.
• No se realizan acciones preventivas e intervenciones con el grupo familiar
del caso identificado y con su(s) pareja (s) sexual (es).
• Aspecto laboral de la gestante – Barrera acceso a servicios
OBJETIVO
Fortalecer la atención de la gestante con diagnóstico
de hepatitis B y su recién nacido expuesto al VHB a fin
de orientar los esfuerzos del país hacia la eliminación
de la transmisión materno infantil de la hepatitis B a
2030.
INTERVENCIONES CLAVE DE LA
ESTRATEGIA
1. Intervenciones de promoción y prevención.
2. Intervenciones de diagnóstico y atención de la
gestante
3. Atención del recién nacido expuesto al VHB.
4. Seguimiento al recién nacido expuesto para VHB
5. Monitoreo y Evaluación.
INTERVECIONES DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Garantía del aseguramiento
Promoción de la consulta preconcepcional
Identificación de antecedentes de vacunación para hepatitis B
Recomendación de vacunación a mujer en edad fértil con
intención reproductiva sin antecedente vacunal de hepatitis B
Fortalecimiento de las capacidades comunitarias
Captación e inducción de la gestante a control prenatal
INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN
7. Control prenatal de inicio temprano
8. Identificación de situaciones de riesgo para hepatitis B
9. Oferta sin barreras a la prueba de tamizaje para Hepatitis B
10. Información sobre Hepatitis B previa a la prueba
11. Entrega de condones para la prevención de ITS
INTERVENCIONES DE DIAGNÓSTICO Y
ATENCIÓN DE LA GESTANTE
INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE
1. Prueba para HBsAg a toda gestante en el primer control
prenatal
2. Entrega de resultados
3. Abordaje de convivientes y contacto(s) sexual(es)
4. Notificación del caso al Sivigila
5. Realización de pruebas serológicas complementarias
6. Ajustes al Sivigila de acuerdo a los resultados
7. Realización de carga viral
INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE
8. Atención en control prenatal de Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
9.Consulta especializada de acuerdo a disponibilidad y acceso
10. Tratamiento antiviral para la gestante
11. Alistamiento de insumos para profilaxis del recién nacido
12. Programación y atención del parto
13. Realización de prueba HBsAg al momento del parto
INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE
14. Recomendaciones para la alimentación del niño(a) expuesto al
VHB
15. Asesoría para la anticoncepción
16. Control del puerperio y remisión a atención especializada de la
hepatitis B
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
EXPUESTO AL VHB
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL
VHB
1. Aplicación de la vacuna de hepatitis B en las primeras 12 horas
de vida.
2. Aplicación de la inmunoglobulina para hepatitis B en las
primeras 12 horas de nacido.
3. Inicio de la lactancia materna.
4. Inicio del esquema de vacunación de acuerdo al PAI.
5. Involucramiento de la comunidad.
SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO
EXPUESTO PARA VHB
SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO
PARA VHB
1. Ingreso al control de crecimiento y desarrollo
2. Inicio Seguimiento del estado de salud del infante
3. Realización de pruebas para detección HBsAg y Ac HBs
4. En caso de infección por VHB remisión a especialista y
notificación al Sivigila
5. Realización de unidades de análisis de caso de hepatitis B:
MONITOREO Y EVALUACIÓN
Será responsabilidad de la EAPB asegurar el
seguimiento de la madre y su hijo(a) desde el
diagnóstico hasta la definición del diagnóstico
final del niño frente a la hepatitis B y
continuar el seguimiento a la mujer finalizada
la gestación.
INDICADORES
• Proporción de gestantes tamizadas para Hepatitis B
• Cobertura de vacunación de Hepatitis B en el recién nacido
expuesto al VHB
• Cobertura de administración de inmunoglobulina específica para
Hepatitis B en el recién nacido expuesto al VHB
• Cobertura de la vacunación de hepatitis B en niños y niñas
expuestos a la TMI del VHB (tercera dosis)
• Seguimiento de niños(as) expuestos a la TMI del VHB
• Proporción de casos de TMI de Hepatitis B
ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
PERSONAS CON HEPATITIS B CRÓNICA
Epidemiología de la Hepatitis B en Colombia.
• En Colombia, un estudio serológico realizado en 1980 mostró una
prevalencia de positividad al antígeno de la hepatitis B que varió de 3
– 8%, dependiendo del grupo etario, con un estimado de 600.000 –
4´000.000 portadores del virus.
• En 2008 se reportó una incidencia acumulada de hepatitis B, en
Colombia, de 3,0 casos por cada 100.000 habitantes, con prevalencia
entre el 2-5% de seroprevalencia de antígeno de superficie.
• Departamentos con alta endemia (prevalencia de portadores de 820% con antígeno de superficie positivo) fueron Amazonas, Guaviare,
Guainía y Tolima.
• Departamentos con endemia moderada (prevalencia de portadores
de 2-7% con antígeno de superficie positivo) fueron Huila, Arauca,
Norte de Santander, Casanare, Santander, Caldas, Guajira, Bogotá,
Vichada, Cesar, Boyacá, Magdalena, Cundinamarca, Antioquia, Meta,
Risaralda, Bolívar.
Idrovo Cubides Víctor, Suárez Q Carmen Yanette, Álvarez Quintero Patricia. Epidemiología e historia natural de la
hepatitis B. Rev Col Gastroenterol [Internet]. 2009 Mar [cited 2016 Apr 11] ; 24( Suppl 1 ): 4s-12s. Available
from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572009000500003&lng=en.
Objetivo
Emitir recomendaciones basadas en la mejor evidencia
científica disponible para la prevención, el diagnóstico, manejo
y seguimiento de los individuos con hepatitis B crónica,
adultos residentes en Colombia, con el fin de disminuir la
morbilidad, mortalidad, discapacidad, comorbilidad infecciosa
y no infecciosa, eventos adversos, resistencia, toxicidad
asociada, cirrosis, falla hepática y falla terapéutica.
Usuarios
• Encargados de formular políticas en salud
• Agencias gubernamentales
• Entidades prestadoras de servicios de salud
• Profesionales de la salud, médicos y médicos especialistas
que manejan personas con sospecha y diagnóstico de
hepatitis B crónica.
Población diana
Individuos con sospecha o diagnostico de infección por
hepatitis B crónica y los profesionales de la salud que estén
relacionados con los procesos de prestación de servicios de
salud para esta población (médicos generales, médicos
familiares, médicos infectologos, médicos hepatólogos y
médicos internistas).
Clasificación clínica de la hepatitis B según resultados
serológicos y ADN viral
Hep B
HB Ag s
Aguda
+
-
+
HBc Ig
G
-
Infección aguda
resuelta
-
+
-
Vacunado
-
+
Portador crónico
+
Hepatitis crónica
activa
Hepatitis crónica
activa pre-core
mutante
Anti HBs HB c IgM
HB Ag e HB anti e DNA viral
+
-
+
+
-
+
-
-
-
-
-
-
-
-
+ /-
-
+
-
+
-
-
+ /-
+
-
+
+
-
-
+ /-
-
+
+
Evaluación no invasiva del estadio de la enfermedad
hepática al inicio y durante el seguimiento
Recomendación 1:
Se recomienda la elastografía transitoria (FibroScan) o el fibroTest
para la evaluación de cirrosis hepática; y en contextos de recursos
limitados y dificultad para el acceso se podrá usar el índice
Aspartato-Aminotransferasa/Plaquetas (APRI por sus siglas en
inglés), con puntuación >2 en adultos, o pruebas FIB4.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Diagnóstico: Biopsia Hepática
• La biopsia de hígado se considera el estándar de oro para
hacer la estadificación de la enfermedad hepática y para
evaluar el grado de fibrosis.
• No se utiliza ampliamente en lugares de recursos limitados
debido a su alto costo, a su carácter invasivo, a la incomodidad
del paciente, al riesgo de complicaciones, al error en el
muestreo, así como a la necesidad de interpretación
histológica por expertos.
• Se han desarrollado varios sistemas de puntuación de la
biopsia de hígado, entre los cuales los que se utilizan más
ampliamente son el sistema METAVIR, y las puntuaciones de
Knodell e Ishak
Sistema METAVIR de puntuación de la biopsia
de hígado
Etapa
METAVIR
F0
F1
F2
F3
F4
Definición
S in fibrosis
Fibrosis
portal
septo
Fibrosis
portal
con
septo
N um erosos
septos
sin
cirrosis
Cirrosis
sin
Fuente: Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection; World Health
Organization; 2015.
Diagnóstico: Pruebas no invasivas
• Varias pruebas no invasivas para la fibrosis basadas en
índices sanguíneos o séricos (APRI, FIB-4 y una prueba
comercial – FibroTest,) o principios de ultrasonido
(elastografía transitoria [por ejemplo, FibroScan])
• Se utilizan para evaluar y estadificar la fibrosis hepática, lo
que reduce la necesidad de la biopsia de hígado en las
personas con una causa establecida de enfermedad hepática.
Pruebas no invasivas seleccionadas para
evaluar estadificación de fibrosis hepática
Prueba
APRI
FIB4
FibroTest
FibroScan
Componentes
Estadios de
Requisitos
Costo
fibrosis evaluados
AST, plaquetas
≥F2, F4 (cirrosis)
Pruebas de suero
simple
y
hematología
Edad,
AST,
ALT, ≥F3
Pruebas se suero +
plaquetas
simple
y
hematología
gGT,
haptoglobina, ≥F2, ≥F3, F4
Pruebas
++
bilirrubina
especializadas.
(cirrosis)
A1apolipoproteina, α2Pruebas
en
macroglobulina
laboratorios
especificados
≥F2, ≥F3, F4
Elastografía transitoria
Equipo dedicado
+++
(cirrosis)
Fuente: Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection; World Health Organization; 2015.
ALT alanina aminotransferasa; AST aspartato aminotransferasa; gGT gamma glutamil transpeptidasa
En personas con hepatitis B crónica, ¿A quién
tratar y a quién no tratar?
Recomendación 2:
Como prioridad, todos los adultos, adolescentes y niños con HBCa
y evidencia clínica de cirrosis compensada o descompensadab (o
cirrosis basada en una puntuación APRI de >2 en adultos) deben
tratarse independientemente de los niveles de ALT, el estatus
HBeAg o los niveles de ADN VHB.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
Punto de buena práctica clínica
Una vez se realice el diagnóstico de hepatitis B
crónica, se hace necesario solicitar pruebas para VIH,
Hepatitis C y Hepatitis delta.
Recomendación 3:
Se recomienda brindar tratamiento a adultos con HBC que no
tienen evidencia clínica de cirrosis (o con base en un puntaje
APRI ≤ 2 en adultos), pero que tienen niveles de ALT
persistentemente anormalesc y evidencia de un nivel alto de
replicación de VHB (ADN >20 000 UI/mLd), independientemente
del estado de HBeAg.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
Personas con coinfección VHB/VIH
Recomendación 4:
Se recomienda iniciar ART en individuos con coinfección
VHB/VIH, independientemente del conteo de CD4
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
A quién no tratar pero continuar en seguimiento
Recomendación 5:
No se recomienda la terapia antiviral, y puede ser diferida, en
personas sin evidencia clínica de cirrosis (o con base en un
puntaje APRI ≤ 2 en adultos), y con niveles persistentemente
normales de ALT y bajo nivel de replicación de VHB (ADN <2000
UI/mL), independientemente del estatus HBeAg o la edad.
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
A quién no tratar pero continuar en seguimiento
Recomendación 6:
Se sugiere diferir el tratamiento en personas con HBeAg positivo
con 30 años de edad o menos y niveles persistentemente
normales de ALT, en aquellos lugares en los cuales no esté
disponible la prueba de ADN de VHB.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Tratamiento antiviral de primera línea para HBC
Recomendación 7:
En todos los adultos, adolescentes y niños con edad de 12 años o
más en quienes la terapia antiviral está indicada, se recomiendan
los análogos nucleósidos/nucleótidos (AN) que tienen una amplia
barrera a la resistencia a los medicamentos (tenofovir o
entecavir). El entecavir se recomienda en niños con edad de 2–11
años
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
Recomendación 8:
No se recomiendan los AN con baja barrera a la
resistencia (lamivudina, adefovir o telbivudina), ya que
pueden desencadenar resistencia al medicamento.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
Recomendación para personas con coinfección VHB/VIH
Recomendación 9:
Se recomienda como opción para iniciar TAR en adultos,
adolescentes y niños de 3 años de edad o más con coinfección
VHB/VIH: Tenofovir + emtricitabina+ Efavirenz como una
combinación de dosis fija en pacientes mayores de 40 Kg y en
menores de 40 Kg en dosis ajustada al peso.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Recomendación 10:
En personas con sospecha o confirmación de resistencia
antivirala, b, c (por ejemplo, historia de exposición previa
o de no respuesta primaria) a la lamivudina, entecavir,
adefovir o telbivudina, se recomienda el cambio a
tenofovird.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia
baja)
Cuándo detener el tratamiento
Tratamiento permanente con análogos de nucleósido
Recomendación 11:
Todas las personas con cirrosis basada en evidencia clínica (o en
una puntuación APRI >2 en adultos) requieren tratamiento de
por vida con análogos nucleósidos/nucleótidos (AN) y no deben
descontinuar la terapia antiviral por el riesgo de reactivación, la
cual puede causar lesión hepática severa aguda sobre crónica.
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
Interrupción del tratamiento
Recomendación 12:
La interrupción del tratamiento con AN puede ser considerada
excepcionalmente en:
• Personas sin evidencia clínica de cirrosis (o basado en la puntuación
APRI ≤2 en adultos)
• Y que pueden ser seguidas cuidadosamente a largo plazo para
determinar reactivación
• Y si hay evidencia de pérdida de HBeAg y seroconversión a anti-HBe
(en personas inicialmente HBeAg-positivo) y después de la
finalización de al menos un año adicional de tratamiento.
• Y en asociación con niveles de ALT persistentemente normales y
niveles de ADN VHB persistentemente indetectables
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad
Reinicio de tratamiento
Recomendación 13:
La recaída puede ocurrir después de suspender la terapia con
AN. Se recomienda reiniciar el tratamiento si hay signos
consistentes de reactivación (El HBsAg o HBeAg se convierte en
positivo, los niveles de ALT aumentan, o el ADN VHB se convierte
en detectable de nuevo).
• (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
Monitorización para la progresión de la enfermedad y
la respuesta al tratamiento en personas con HBC
antes, durante y después del tratamiento
Monitorización para la progresión de la enfermedad y
la respuesta al tratamiento en personas con HBC
antes, durante y después del tratamiento
Recomendación 14.
• Se recomienda monitorizar lo siguiente, por lo menos
anualmente:
• Los niveles de plaquetas, de ALT (y AST para APRI), HBsAga,
HBeAgb, y los niveles de ADN de VHB.
• La adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico
debe ser controlada regularmente y en cada visita.
• En el paciente que inicia tratamiento se debe realizar medición de
los niveles de ADN de VHB al inicio, a los tres meses, y
posteriormente por lo menos una vez al añoc.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Una monitorización más frecuente en personas que aún
no cumplen criterios para el tratamiento antiviral
Recomendación 15
En personas quienes no cumplen aún los criterios para terapia
antiviral: Monitorización más frecuente para el progreso de la
enfermedad, puede estar indicada en: personas que tienen
niveles intermitentemente anormales de ALTd ** o niveles de ADN
VHB que fluctúan entre 2000 UI/mLe y 20000 UI/mL.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Una monitorización más frecuente en personas en
tratamiento o después de la interrupción del tratamiento
Recomendación 16
En personas en tratamiento o después de la interrupción del
tratamiento: Monitorización más frecuente durante el tratamiento (por
lo menos cada 3 meses por el primer año) está indicada en:
• Personas con enfermedad más avanzada (cirrosis compensada o
descompensadag);
• Durante el primer año de tratamiento para evaluar la respuesta al
tratamiento y la adherencia;
• Donde la adherencia al tratamiento es una preocupación;
• En personas coinfectadas con VIHf; y
• En personas después de la interrupción del tratamiento.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Monitorización de la toxicidad de tenofovir y entecavir
Recomendación 17.
La medición de la función renal basala y la evaluación del riesgo
basal para disfunción renalb deben ser consideradas en todas las
personas antes de iniciar la terapia antiviral.
• La función renal debe ser monitorizada anualmente en personas
en terapia a largo plazo con tenofovir o entecavir, y el crecimiento
debe ser monitorizado cuidadosamente en los niños.
Punto de buena práctica clínica
Se debe hacer un seguimiento más frecuente al anual,
con evaluación clínica, en pacientes con alteración
renal.
Monitorización para el carcinoma hepatocelular (CHC)
Recomendación 18
Se recomienda la vigilancia de rutina para el CHC con ultrasonido
abdominal y prueba de alfa-fetoproteína cada seis meses para:
• Personas con cirrosis, independientemente de la edad u otros
factores de riesgo.
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
• Personas con historia familiar de CHC.
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
• Personas mayores de 40 años (edad inferior puede aplicar de
acuerdo a la incidencia regional de CHCa), sin evidencia clínica
de cirrosis (o con base en puntuación APRI ≤2), y con niveles de
ADN VHB > 2000 UI/mL.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Prevención de la transmisión del VHB de la madre al
niño(a) usando la terapia antiviral
Recomendación 19
• Recomendaciones existentes en mujeres embarazadas y mujeres
lactantes infectadas con VIH
• En mujeres embarazadas y mujeres lactantes infectadas con VIH
(incluidas las mujeres embarazadas en el primer trimestre de
embarazo y las mujeres en edad fértil), se recomienda como primera
línea TAR: una combinación de dosis fija, una vez al día de tenofovir +
emtricitabina, usando como tercer componente lopinavir/ritonavir o
atazanavir/ritonavir. Esta recomendación se aplica tanto al
tratamiento de por vida como para la TAR iniciada en la prevención de
transmisión vertical.
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja a moderada)
Prevención de la transmisión de la hepatitis B y las
medidas para reducir la progresión de la enfermedad
en personas con hepatitis B crónica
Punto de buena práctica
Las personas con hepatitis B crónica deben recibir asesoramiento
respecto a factores que podrían acelerar la progresión de la
enfermedad (como el alcohol), el riesgo y los modos de transmisión
luego de estar enfermo, y la necesidad del seguimiento a largo plazo.
Medidas generales para reducir la transmisión del VHB: Las personas
que son HBsAg positivo deben adoptar
• el uso correcto y frecuente del condón durante la relación sexual si la
pareja no es VHB inmune, ni ha sido vacunado;
• no compartir navajas de afeitar, cepillos de dientes, u otros artículos
de cuidado personal;
• no donar sangre, órganos o esperma; y
• seguir las precauciones universales estándar con heridas abiertas o
sangrado.
Vacunación VHB de familia y los contactos sexuales
(fuente: Existente posición de la OMS sobre la vacuna
contra la hepatitis B [2009])
Los miembros del hogar y las parejas sexuales de las personas con hepatitis
B crónica tienen un mayor riesgo de infección por el VHB y deben ser
vacunadas si son negativos para HBsAg, anti-HBs y IgG anti-HBc.
las pruebas post-vacunación para anti-HBs no se recomiendan. Sin
embargo, en algunos grupos, como los trabajadores de la salud o los
contactos sexuales de personas HBsAg positivos, las pruebas posteriores a
la inmunización para anti-HBs son deseables.
Las personas que no desarrollan niveles protectores de anticuerpos HBs 12 meses después de la revacunación pueden ser consideradas para repetir
la vacunación (0, 1 y 2 meses con un refuerzo de 6 meses), con el doble de
la dosis estándar de la vacuna.
Punto de buena práctica
Reducción de alcohol para reducir la progresión de la
enfermedad (fuente: Existente OMS sobre la atención y
tratamiento de personas con infección por el VHC [2014].
La ingesta significativa de alcohol (> 20 g / día en mujeres y> 30 g / día
en hombres) puede acelerar la progresión de VHB y la cirrosis
relacionada con el VHC.
Breve evaluación de la ingesta de alcohol debe llevarse a cabo en todas
las personas con infección por el VHC, seguida por la oferta de una
reducción del comportamiento de alcohol en personas con una ingesta
moderada a alta de alcohol.
Esto se basó en una revisión sistemática en personas con hepatitis C,
pero los estudios también incluyen personas con HBC. Por lo tanto, un
enfoque similar sería aplicable a aquellos con HBC.
Punto de buena práctica
El paquete ASSIST (Prueba de detección de consumo de alcohol,
tabaco y sustancias) fue considerado un marco adecuado para
diseñar intervenciones de detección y reducción de consumo de
alcohol, ya que está basada en la evidencia y propone un
enfoque estandarizado, está dirigido a nivel de la atención
primaria de la salud. El programa ASSIST incluye herramientas
para llevar a cabo una evaluación del nivel de consumo de
alcohol y otras sustancias, y las instrucciones sobre la aplicación
de una breve intervención de orientación.
Prevención de la transmisión de hepatitis B y C en centros
de salud
Recomendaciones
• Higiene de las manos: incluyendo la preparación de las manos
para cirugía, lavado de las manos y uso de guantes
• Manejo seguro y eliminación de elementos cortantes y
desechos
• Limpieza segura de los equipos
• Pruebas a la sangre donada
• Acceso mejorado a sangre segura
• Entrenamiento de personal de la salud
ADOPCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
PERSONAS CON HEPATITIS C CRÓNICA
Epidemiología
• Se estima que la prevalencia global de esta infección es de
aproximadamente 3% y que se producen al año 3 – 4
millones de casos nuevos.
• En América Latina se estima que entre 7 – 9 millones de
adultos están infectados, siendo los países con mayor
prevalencia (≥ 2,5%) Granada, Bolivia, Haití, Trinidad y
Tobago y El Salvador
• En Colombia se estimó para el 2010, un número de personas
infectadas de 425.191, para una prevalencia de 0,97%
World Health Organization; Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection; . 2014.
Diez-Padrisa N, Castellanos LG. Viral hepatitis in Latin America and the Caribbean: a public health challenge. Revista panamericana de
salud publica = Pan American journal of public health. 2013 Oct;34(4):275-81. PubMed PMID: 24301739. Epub 2013/12/05. eng.
Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011 Feb;17(2):107-15. PubMed PMID: 21091831. Epub 2010/11/26. eng.
Objetivo
El objetivo de estas recomendaciones adoptadas es
proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia en la
tamización de la infección por el VHC, y el cuidado y
tratamiento de personas con infección por el VHC en
Colombia.
Usuarios
• Encargados de formular políticas en salud
• Agencias gubernamentales
• Entidades prestadoras de servicios de salud
• Profesionales de la salud, médicos y médicos especialistas
que manejan personas con sospecha y diagnóstico de
hepatitis C crónica.
Población diana
La población diana serán los individuos con sospecha o
diagnóstico de infección por hepatitis C crónica y los
profesionales de la salud que estén relacionados con los
procesos de prestación de servicios de salud para esta
población (médicos generales, médicos familiares, médicos
infectologos, médicos hepatólogos y médicos internistas).
Tamización para identificar personas con infección por
VHC
Recomendación 1:
Se recomienda que una prueba serológica sea ofrecida a los
individuos que hacen parte de poblaciones con alta prevalencia
de VHC o a quienes han tenido historia de comportamientos o
exposiciones de riesgo.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Cuándo confirmar el diagnóstico de infección crónica por
VHC
Recomendación 2:
Se sugiere que la prueba de ácido nucleico (PAN) para la
detección de ácido ribonucleico (ARN) de VHC sea realizada
luego de una prueba serológica positiva para VHC, para
establecer el diagnóstico de infección crónica por VHC. (Ver
Figura 1).
Se sugiere realizar la PAN para ARN de VHC como parte de la
evaluación para iniciar tratamiento para la infección por VHC.
(Recomendación condicional, calidad de la evidencia muy baja)
Tamización para el uso de alcohol y asesoría para reducir
niveles altos y moderados de ingesta de alcohol
Recomendación 3:
Se recomienda la evaluación de la ingesta de alcohol para todas
las personas con infección por VHC, seguida de la oferta de una
intervención comportamental para la reducción de consumo de
alcohol en personas con una ingesta de alcohol de moderada a
alta.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Evaluación del grado de fibrosis y cirrosis hepática
Recomendación 4:
Se recomienda la elastografía transitoria (FibroScan) y el fibroTest
para la evaluación de fibrosis hepática; y en contextos de
recursos limitados y dificultad para el acceso se podrá usar el
índice Aspartato-Aminotransferasa/Plaquetas (APRI por sus siglas
en inglés) o pruebas FIB4.
(Recomendación condicional, calidad de la evidencia baja)
Evaluación para el tratamiento
Recomendación 5:
Todos los pacientes con infección por VHC crónica, adultos y
niños, incluyendo personas que se inyectan drogas, deben ser
evaluados para definir el inicio del tratamiento antiviral.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada )
Tratamiento de personas con infección crónica por el virus
de la hepatitis C de genotipo 1
Punto de buena práctica:
En pacientes con hepatitis C crónica de genotipo 1, se debe
evaluar el subtipo viral (1a, 1b), la exposición previa a
tratamientos con IFN, ribavirina o antivirales de acción directa de
primera generación, y la presencia de cirrosis, para definir la
duración del tratamiento y la necesidad de ribavirina
Esquemas preferidos
Recomendación 6:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de paritaprevir + ritonavir + ombitasvir
diario (Dosis fija) + dasabuvir por 12 semanas
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta)
Esquemas preferidos
Recomendación 7:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de ledipasvir + sofosbuvir por 12
semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas preferidos
Recomendación 8:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 12
semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas preferidos
Recomendación 9:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1 con tratamiento previo con
telaprevir o boceprevir, se recomienda como una opción
terapéutica el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 12 semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia
moderada)
Esquemas alternativos
Recomendación 10:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1b sin evidencia de
polimorfismo N5Sa, se recomienda como una opción terapéutica
el uso de daclatasvir + asunaprevir por 24 semanas**.
(Recomendación condicional, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas alternativos
Recomendación 11:
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 1, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de simeprevir + sofosbuvir por 12
semanas
(Recomendación condicional, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas con recomendación en contra
Recomendación 12:
No se recomienda el uso de boceprevir + ribavirina + IFN
pegilado α, para el tratamiento de personas adultas con infección
crónica por virus de la hepatitis C de genotipo 1.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta)
Tratamiento de personas con infección crónica
por el virus de la hepatitis C de genotipo 2
Punto de buena práctica
En pacientes con hepatitis C crónica de genotipo 2, se debe
evaluar la exposición previa a tratamientos con IFN o ribavirina,
y la presencia de cirrosis, para definir la duración del
tratamiento y la necesidad de ribavirina
Esquemas preferidos
Recomendación 13
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 2, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de sofosbuvir + ribavirina por 12
semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta)
Esquemas alternativos
Recomendación 14
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 2, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 12
semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta)
Tratamiento de personas con infección crónica
por el virus de la hepatitis C de genotipo 3
Punto de buena práctica
En pacientes con hepatitis C crónica de genotipo 3, se debe
evaluar la exposición previa a tratamientos con IFN o ribavirina,
y la presencia de cirrosis, para definir la duración del
tratamiento y la necesidad de ribavirina.
Esquemas preferidos
Recomendación 15
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 3, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de sofosbuvir + ribavirina + IFN
pegilado α2a por 12 semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas preferidos
Recomendación 16
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 3, se recomienda como una
opción terapéutica el uso de daclatasvir + sofosbuvir por 12
semanas.
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)
Esquemas alternativos
Recomendación 17
Para el tratamiento de personas adultas con infección crónica por
virus de la hepatitis C de genotipo 3 que no sean candidatos para
recibir INF, se recomienda como una opción terapéutica el uso de
sofosbuvir + ribavirina por 24 semanas.
(Recomendación condicional, calidad de la evidencia alta)
Puntos generales de buena práctica clínica para el
tratamiento de personas con hepatitis C crónica
Puntos de buena práctica
El tratamiento de pacientes con coinfección VHC/VIH, debe
realizarse teniendo en cuenta las mismas recomendaciones
establecidas para población general, realizando una evaluación
cuidadosa de las interacciones medicamentosas.
El tratamiento para pacientes con infección crónica por virus de
la hepatitis C de genotipos 4, 5 o 6, debe ser decidido por un
hepatólogo, infectólogo o gastroenterólogo con experiencia en
el manejo de hepatitis C, de acuerdo a las características de
cada caso particular.
Puntos generales de buena práctica clínica para el
tratamiento de personas con hepatitis C crónica
Puntos de buena práctica
El esquema de tratamiento para cada paciente debe ser
formulado por un hepatólogo, infectólogo o gastroenterólogo
con experiencia en el manejo de hepatitis C; y el seguimiento
puede ser realizado por un profesional médico con experiencia
en el manejo de esta enfermedad.
El plan de manejo para pacientes con hepatitis C crónica y
cirrosis descompensada debe ser definido por un hepatólogo
con experiencia en el tratamiento de hepatitis C.
PTV: Paritaprevir; OBV: Ombitasvir; r:
Ritonavir; LDV: Ledipasvir; SOF: sofosbuvir;
DCV: Daclatasvir; SMV: Simeprevir; RBV:
Ribavirina; peg-IFN: Interferón pegilado 2 α
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Duración del tratamiento en semanas.
Solo en pacientes con cirrosis
compensada (Child-Pugh A). No se
debe usar en pacientes con cirrosis
descompensada (Child-Pugh B - C).
Este esquema aplica para pacientes
con falla previa a peg-IFN + RBV. No
hay evidencia que sustente su uso en
pacientes previamente tratados con
telaprevir o boceprevir.
Este esquema aplica para pacientes
con falla previa a peg-IFN + RBV o con
inhibidores de proteasas de primera
generación.
Este régimen aplica para pacientes
previamente tratados.
Este régimen no se debe usar en
pacientes con genotipo 1a, cirrosis y
polimorfismo Q80K.
Este esquema aplica para pacientes
previamente tratados con IFN y RBV.
Este esquema se debe usar en
pacientes no tratados previamente y
que no son candidatos a tratamiento
con IFN.
Genotipo
Cirrosis
Duración1
Ribavirina
PTV + OBV + r + dasabuvir
1a
No
12
Sí
PTV + OBV + r + dasabuvir
1b
No
12
No
PTV + OBV + r + dasabuvir2
1b
Sí
12
No
PTV + OBV + r + dasabuvir2-3
1a
Sí
24
Sí
LDV + SOF
1
No
12
No
LDV + SOF4
1
Sí
12-24
No
DCV + SOF5
1
No
12
No
DCV + SOF5
1
Sí
12
Sí
DCV + SOF5
1
Sí
24
No
1
No
24
No
Esquema
DCV +
asunaprevir3
SMV + SOF
1
No
12
No
SOF6
1
Sí
12
Sí
SMV + SOF6
1
Sí
24
No
RBV7
2
No
12
Sí
SOF + RBV7
2
Sí
16
Sí
DCV + SOF
2
No
12
No
DCV + SOF
2
Sí
16
No
SOF + RBV + peg-IFN
3
No
12
Sí
SOF + RBV + peg-IFN
3
Sí
12
Sí
DCV + SOF
3
No
12
No
DCV + SOF
SMV +
SOF +
3
Sí
24
Sí
RBV8
3
No
24
Sí
SOF + RBV8
3
Sí
24
Sí
SOF +