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Atentados con explosivos:
patrones de las lesiones y
atención médica
Este proyecto fue auspiciado por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a
través del acuerdo de cooperación U17/CCU52416301, titulado en inglés “Linkages of Acute Care and EMS
to State and Local Injury Prevention Programs for
Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones
entre la atención aguda y el sistema de servicios
médicos de urgencias (SMU) y los programas locales
de prevención de lesiones para la preparación y
respuesta en situaciones terroristas).
Se estableció un currículo para el seminario Atentados con explosivos:
patrones de las lesiones y atención médica a través del programa
Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos de urgencias
(SMU) y los programas locales y estatales para la prevención de las
lesiones, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Médicos de Urgencias
(American College of Emergency Physicians, ACEP) fue el adjudicatario
principal en este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones
siguientes:






American Medical Association (AMA)
American Trauma Society (ATS)
National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
National Association of EMS Physicians (NAEMSP)
National Association of State EMS Officials (NASEMSO)
National Native American EMS Association (NNAEMSA)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Se estableció un grupo de trabajo con expertos representativos
del área de la medicina de urgencias, que incluye médicos,
cirujanos, personal de enfermería y de SMU. En base a un
enfoque de consenso, se determinaron las competencias
medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo
redactor definió los objetivos de enseñanza y el contenido del
curso en base a las competencias medulares.
El currículo del seminario Atentados con explosivos: patrones de
las lesiones y atención médica abarca el contenido mínimo que
debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades
de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos.
El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la
información clínica más reciente relacionada con la lesiones por
onda expansiva causadas por actos terroristas.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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
Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de
Urgencias (American College of Emergency Physicians, ACEP)
–
–
–
–
–
–
–

Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from
Terrorism Task Force (CO-TIFT)
Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator
Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager
Diana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator
Cynthia Singh, MS, Grants Development Manager
Kathryn Mensah, MS, Grants Administrator
Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant
Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
–
–
–
–
–
Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for
Injury Prevention and Control
Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center
for Injury Prevention and Control
Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National
Center for Injury Prevention and Control
Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center
for Injury Prevention and Control
Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury
Response, National Center for Injury Prevention and Control
12/06
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
5
Temas de discusión



Antecedentes
Atentados con explosivos
Lesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias




Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimental
Experiencia militar
Consideraciones especiales
Consideraciones sicológicas
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Antecedentes
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Antecedentes

El terrorismo puede definirse en base a
cuatro elementos clave que lo componen:
–
–
–
–
Premeditación
Objetivo político
Población civil como blanco
Dirigido por grupos sub-nacionales
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Antecedentes



Mayor uso de explosivos en los atentados
terroristas
Aumento de incidentes con número masivo
de víctimas
Ejemplos recientes
–
–
–
–
–
Mumbai (2006)
Tel Aviv (2006)
Metro en Londres (2005)
Metro en Madrid (2004)
Tel Aviv (2001)
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Antecedentes: perspectiva histórica

1968-1999
– 7,000 atentados terroristas internacionales

1969-1980
– 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte

1980-2001
– 324 atentados con explosivos en EE.UU.

2001-2003
– 500 atentados terroristas internacionales con explosivos

2005
– 399 atentados terroristas internacionales con explosivos
Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Departments
of State, Justice; Terrorism Research Centre
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Antecedentes: artefactos explosivos
Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MD
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Antecedentes: artefactos explosivos

Dispositivos explosivos improvisados (DEI)
– Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade
Center I)
– Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho)
– Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)
– Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)

Bombas incendiarias
– Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)



Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés)
Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)
Dispositivos de detonación mejorada
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Antecedentes: artefactos explosivos
DEI




Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en casa”
Construidos a partir de explosivos, productos de
detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de
productos del hogar
Concebidos para causar lesiones y la muerte
A menudo empacados con objetos metálicos, tales
como clavos y balineras; podrían contener sustancias
químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba
sucia)
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Antecedentes: agentes explosivos
Explosivo de alto poder:
(HE, por sus siglas en inglés)
 Nitroglicerina (NTG)
 Dinamita
 Plástico
 Nitrato de amonio/
fueloil (ANFO)
 Trinitrotolueno (TNT)
 Triperóxido de triacetona
(TAPT)
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Explosivo de alto poder:
(LE, por sus siglas en inglés)
 Productos derivados del
petróleo
("Cóctel molotov")

Pólvora
(polvo negro)

Puede convertirse en HE
si está en el explosivo
(p. ej., bomba tubo)
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Atentados con explosivos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Atentados con explosivos

Comando de incidentes
– Toda un área = escenario del crimen →
preservación de las pruebas
– Respuesta de múltiples jurisdicciones

Seguridad en el lugar del suceso
– Bombas sucias, artefactos secundarios,
derrumbe de edificios, ambientes con gran
cantidad de polvo (probablemente
contaminados), fragmentos de bombas
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Atentados con explosivos:
investigación penal

Principios de la investigación penal y la
preservación de pruebas
–
–
–
–
Indicadores del escenario del crimen
Pruebas y la cadena de custodia
Evitar alterar o comprometer las pruebas
Detención de posibles sospechosos/autores del
atentado
– Identificación rápida y toma de notas
– Documentación de las declaraciones de las
víctimas y los testigos
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Seguridad en el lugar del suceso
Seguridad en el lugar del suceso:
riesgos comunes








Artefactos secundarios
Metralla
Derrumbe de edificios
Contaminantes aéreos
Pacientes contaminados
Escenario/ambiente contaminados
Autores del atentado
Pacientes terroristas
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Seguridad en el lugar del suceso:
riesgos comunes








Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos blandos
Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso
(que no deberían circular por el área)
Personas que se comportan de manera extraña
Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no
deberían estar ahí)
Vehículos no dañados o que no deberían estar ahí
Daño estructural
Clima
Posibles sitios donde colocar los artefactos
secundarios
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Seguridad en el lugar del suceso:
EPP adecuado contra las explosiones








Overoles
Chaqueta pesada
Guantes gruesos
Botas con punta de acero
Casco
Protección para los ojos
Mascarilla anti-partículas
Respirador con filtro contra emanaciones
fumígenas tóxicas
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Seguridad en el lugar del suceso:
principios comunes

Contener el incidente
– Negar la entrada a todos menos a los socorristas
– Definir las zonas




Caliente
Tibia
Fría
Contener a las personas
– No permitir que nadie
abandone el lugar del
suceso sin revisarle antes
– Descontaminar si es necesario
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Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, FACEP
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Seguridad en el lugar del suceso:
principios comunes





No causar ninguna otra lesión o destrucción
Protéjase
Activar la respuesta de
comando y riesgo
(del Sistema de Comando
de Siniestros, ICS en inglés)
Limitar el acceso
Contener el incidente
Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP
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Seguridad en el lugar del suceso:
principios comunes





Seguridad de los trabajadores
Protección de los voluntarios y del público
no presente en el atentado
Protección de los lesionados
Tratamiento de los lesionados
Seguimiento de pacientes y trabajadores
con posibles efectos a largo plazo
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Triage
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Triage





Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultas
La muerte sobreviene a menudo por los
efectos combinados de las lesiones por onda
expansiva, balísticas y térmicas (lesión
multidimensional)
Heridos capaces de caminar
Lesiones ocultas/internas
Muchos pacientes no críticos que requieren
atención médica y de laboratorio intensa
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Triage



La naturaleza de las lesiones podría
conducir al sobretriage
Hasta un 75% de las víctimas van por sí
solas al hospital en trasporte privado
Triage de campo
– Proceso dinámico
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Triage

Factores que determinan si las necesidades
rebasan los recursos
– El triage rápido es imposible si hay muchos
pacientes
– El traslado al hospital se retrasa si hay muchos
pacientes
– La capacidad de tratamiento de los socorristas se
ve rebasada en presencia de muchos pacientes
– Aumento de las necesidades de atención en los
hospitales locales
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Lesiones por onda expansiva
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Lesiones por onda expansiva:
aspectos singulares



Causan lesiones multiorgánicas a grandes
grupos de personas
Causan muchas lesiones graves simultáneas
Patrón oculto de lesión
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Lesiones por onda expansiva:
física de la explosión




Conversión química rápida de un sólido o un líquido
en gases altamente presurizados
Los gases se expanden rápidamente y comprimen
el aire circundante
Se generan ondas de presión y viento de la onda
expansiva que se propagan en todas las
direcciones
El movimiento de las ondas depende del medio por
el cual viajan, p. ej. aire comparado con agua
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Lesiones por onda expansiva:
física de la explosión
Importancia de los tipos de lesión comparados con la distancia
Emergency War Surgery, 3rd Edition
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Diagrama utilizado con la autorización
de John-Phillipe Dionne, PhD
32
Antecedentes: física de la explosión
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Haga clic para ver la animación
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Lesión por onda expansiva:
gravedad






Naturaleza del artefacto - agente, cantidad
Método de colocación - incendiaria,
explosiva
Naturaleza del sitio de la detonación abierto, cerrado
Distancia hasta el artefacto
Barrera de protección existente
Otros riesgos ambientales
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Murrah Building
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Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma City
35
Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las lesiones
JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical Association
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Russell Square, atentado en Londres, 2005
Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía, Londres
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Mumbai, India: Julio, 2006
Reuters/Prashanth Vishwanathan
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Lesiones por onda expansiva:
fisiopatología
Mecanismos posibles*
 Escamación
– Producida por la onda de choque que atraviesa
tejidos de diferentes densidades → perturbación
molecular

Implosión
– Producida por gases atrapados en órganos
huecos que se comprimen y luego expanden →
perturbación visceral
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Lesiones por onda expansiva:
fisiopatología

Cizallamiento
– Producido por tejidos de diferentes densidades que se
mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las
vísceras

Trabajo irreversible
– Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la
tracción del tejido
*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres
mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la
actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por
considerársele un posible mecanismo de lesión.
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Lesiones por onda expansiva:
categorías

Lesión primaria
– Causada por la onda expansiva → hiperpresurización

Lesión secundaria
– Causada por escombros propulsados por el aire →
heridas producidas por metralla

Lesión terciaria
– Causada por el viento de la onda expansiva → fuerte
impacto

Lesión cuaternaria
– Causada por otros vectores → calor, radiación
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Lesiones por onda expansiva:
primarias

Traumatismo cerrado a causa de la onda de
hiperpresurización
– Únicas de los explosivos de alto poder
– Se producen cuando la onda de
hiperpresurización choca contra las superficies
corporales
– Lesiones por una fuerza contundente
– Producen barotraumas
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Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP
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Lesiones por onda expansiva:
primarias

Lesiones más comunes:
– Estallido pulmonar - barotraumatismos
pulmonares
– Lesión cerebral traumática (LCT), conmoción
– Ruptura de la membrana timpánica (tímpano)
– Daño al oído medio
– Hemorragia abdominal
– Perforación de los órganos abdominales
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Lesiones por onda expansiva:
secundarias

Las lesiones secundarias por onda expansiva
son la causa más frecuente de muerte en
los atentado con explosivos. Estas lesiones
son causadas por escombros que son
propulsados a causa de la explosión. A
menudo los terroristas colocan tornillos,
clavos y otros objetos punzantes en las
bombas para agravar las lesiones.
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Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
46
Lesiones por onda expansiva:
secundarias

Los tipos más comunes de lesiones
secundarias por onda expansiva son:
– Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, abdomen
y extremidades en la forma de traumatismo
penetrante y cerrado
– Fracturas
– Amputaciones traumáticas
– Lesiones a tejidos blandos
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Lesiones por onda expansiva:
secundarias

Traumatismo penetrante (heridas por metralla)
– Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por
caminos impredecibles
– La persona afectada puede que tenga solo signos
externos leves
– Tienen un umbral muy bajo para los estudios por
imágenes (radiografías sencillas, tomografías
computarizadas)
– Presúmase que todas las heridas están
contaminadas
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Lesión secundaria
Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of Roentgenology 2006; 187:609-616
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Lesiones por onda expansiva:
terciarias


Las lesiones terciarias ocurren cuando los
individuos son propulsados por el efecto del viento
de la onda expansiva.
Los tipos más comunes de lesiones terciarias por
onda expansiva son:
– Traumatismos craneales
– Fracturas del cráneo
– Fracturas óseas

El tratamiento para la mayoría de las lesiones
terciarias por onda expansiva sigue los protocolos
establecidos para esas lesiones en particular.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
50
Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP
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51
Lesiones por onda expansiva:
cuaternarias

Toda lesión o enfermedad relacionada con
una explosión o enfermedad que no se deba
a un mecanismo primario, secundario o
terciario es considerada lesión cuaternaria
por onda expansiva. Esto incluye la
exacerbación o complicaciones de
afecciones preexistentes.
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Lesiones por onda expansiva:
cuaternarias

Las lesiones cuaternarias por onda
expansiva más comunes son:
–
–
–
–
–
–
–
–
Quemaduras
Traumatismos craneales
Asma
EPOC
Otros problemas respiratorios
Angina
Hiperglucemia
Hipertensión
– Lesiones por aplastamiento
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Lesiones por onda expansiva:
estallido pulmonar
Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-1688
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Lesiones por onda expansiva:
estallido pulmonar
Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan
V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.
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Lesiones por onda expansiva:
estallido pulmonar

Manifestaciones clínicas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Taquipnea
Hipoxia
Cianosis
Apnea
Sibilancia
Ruidos respiratorios disminuidos
Hemoptisis
Tos
Dolor torácico
Disnea
Inestabilidad hemodinámica
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Lesiones por onda expansiva:
estallido pulmonar

Tratamiento
– Alto flujo de oxígeno en suficiente cantidad para
prevenir la hipoxemia, vía máscara sin
recirculación de aire
– Presión continua positiva de aire (CPAP, en
inglés)
– Intubación endotraqueal
– Administración de líquidos con criterio (similar a
la contusión pulmonar)
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57
Lesiones por onda expansiva:
cabeza

Las ondas expansivas primarias pueden
causar conmociones o traumatismos
craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la
víctima haya sufrido un golpe directo en la
cabeza.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
58
Lesiones por onda expansiva:
cabeza

Tómese en cuenta la proximidad de la víctima a
la explosión, en particular cuando el paciente
presenta:
–
–
–
–
Pérdida del conocimiento
Dolor de cabeza
Fatiga
Poca concentración, letargo, amnesia y otros
síntomas generales
– Los síntomas de conmoción y de trastorno de estrés
postraumático (TEPT) pueden ser similares.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
59
Lesiones por onda expansiva:
ruptura de la membrana timpánica

La ruptura de la membrana timpánica indica
exposición a una onda de hiperpresurización.
La ruptura de la membrana timpánica puede
encontrarse en víctimas con lesiones
pulmonares e intestinales graves, entre otras, o
puede ocurrir de manera aislada. Su presencia
no indica que haya otras lesiones por onda
expansiva graves.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
60
Lesiones por onda expansiva:
ruptura de la membrana timpánica
Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
61
Lesiones por onda expansiva: oído

Además de la ruptura de la membrana
timpánica, las lesiones del oído pueden
incluir daño a los huesecillos, daño coclear y
la presencia de cuerpos extraños.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
62
Lesiones por onda expansiva: oído



Presentación: pérdida auditiva aguda
(conductiva, neurosensorial)
Hallazgos: cuerpos extraños en el canal
auditivo, ruptura de la membrana timpánica,
daño a los huesecillos, daño coclear
Tratamiento: observación; entre el 50 y
80% de las rupturas de la membrana
timpánica sanan; la pérdida auditiva
neurosensorial a menudo es permanente
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
63
Lesiones por onda expansiva:
abdomen

Las lesiones abdominales (también
conocidas como estallido abdominal)
incluyen hemorragia abdominal y
perforación de los órganos abdominales.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
64
Lesiones por onda expansiva:
abdomen

Entre las manifestaciones clínicas se
encuentran:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dolor abdominal y testicular
Tenesmo
Sangrado rectal
Laceraciones de las vísceras macizas
Dolor al rebote
Contractura abdominal
Ruidos hidroaéreos abdominales ausentes
Signos de hipovolemia
Náuseas
Vómito
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
65
Lesiones por onda expansiva:
lesiones múltiples

Las lesiones múltiples, especialmente la
lesión por onda expansiva y quemadura, o
la lesión por onda expansiva y la lesión por
aplastamiento, son comunes en los
atentados con explosivos.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
66
Lesiones por onda expansiva:
lesiones múltiples


Evítese la estrechez de criterio durante la
evaluación inicial
A menudo los protocolos de tratamiento son
contradictorios
– Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido
pulmonar comparado con lesión por aplastamiento

Es probable que sea necesario administrar líquidos
con criterio para permitir una adecuada perfusión
tisular sin producir una carga volumétrica en el
paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonar
– La presencia de otras lesiones complica la administración,
la cantidad y la selección de los líquidos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
67
Lesión por onda expansiva:
lesiones múltiples
Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,
autobús)
 Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal,
ruptura de la membrana timpánica
 Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones
oculares, torácicas, abdominales
 Terciarias: amputación traumática, fracturas de rostro,
pelvis, costillas, columna vertebral
 Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, quemaduras
por explosión de primer grado y de segundo grado
superficiales, de grosor parcial o total
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
68
Lesión por aplastamiento
Lesión por aplastamiento:
definición

La lesión por aplastamiento ocurre cuando una
parte del cuerpo está sujeta a un alto grado o
presencia prolongada de una fuerza o presión
– El término suele referirse tanto a efectos puntuales
(es decir, partes del cuerpo) como a efectos
generalizados.

Isquemia traumática aguda, con o sin lesiones
asociadas, describe una lesión real a los tejidos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
70
Lesión por aplastamiento:
síndrome de aplastamiento

Término utilizado para describir las
manifestaciones de los órganos ante una lesión
por aplastamiento después de la reperfusión de
las partes del cuerpo afectadas
Impreso con la autorización de OrthoWorld.com
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
71
Lesiones por aplastamiento:
síndrome compartimental

El síndrome compartimental es un conjunto
de signos y síntomas localizados que se
presentan cuando la presión de perfusión
cae por debajo de la presión tisular en un
espacio anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidos
involucrados
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Lesión por aplastamiento:
incidencia

5 - 15% de las situaciones con víctimas
masivas
– Desastres naturales, especialmente terremotos y
tornados
– Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas
atrapadas
– Accidentes industriales, agrícolas y de transporte
– Lesión por onda expansiva (todos los tipos)
– Combate
– Inmovilización prolongada con compromiso
vascular y microvascular importante
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Lesión por aplastamiento:
ejemplos de sucesos

Tyre, Líbano (1982)
– Derrumbe de edificios

Beirut, Líbano (1983)
– Atentado con explosivos contra
barracones militares

Oklahoma City (1995)
– Atentado con explosivos contra
el Murrah Federal Building

Khobar, Arabia Saudita (1996)
– Atentado con explosivos contra
las torres de Khobar
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
Imágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry
74
Lesión por aplastamiento:
fisiopatología

Áreas más afectadas
–
–
–
–
–
Extremidades inferiores
Extremidades superiores
Pelvis
Glúteos
Músculos abdominales
Impreso con la autorización de OrthoWorld.com
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Síndrome de aplastamiento
Síndrome de aplastamiento

Puede presentarse en ausencia de
traumatismo y evolucionar en ausencia de
signos y síntomas tempranos
–
–
–
–

Embolia o trombosis arterial
Anemia grave
Toxinas
Medicamentos legales y drogas estupefacientes
Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y
la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados;
causa principal de la mortalidad temprana
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
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Síndrome de aplastamiento:
fisiopatología
Rabdomiólisis
 Las células musculares dañadas liberan las
siguientes sustancias:
–
–
–
–
–
–
–
Potasio
Purinas
Ácido láctico
Fosfato
Mioglobina
Tromboplastina
Creatina
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
78
Síndrome de aplastamiento:
fisiopatología

Reperfusión
– El daño a los músculos esqueléticos alcanza su
mayor grado después de la reperfusión
– Los radicales superóxidos que se producen durante
la reperfusión atacan los ácidos grasos libres y
causan edema celular, muerte y necrosis
– La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio
intracelular por calcio, con lo cual produce una
mayor alteración del metabolismo intracelular
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
79
Síndrome de aplastamiento:
fisiopatología












Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis y la reperfusión
Potasio
Calcio
Fosfato
Mioglobina




Cambios de líquidos 
Reperfusión

Purinas

Hipoxemia

Tromboplastina 
Creatinina

Sodio

Hiperpotasemia

Hipocalciemia

Hiperfosfatemia

Mioglobinemia

Hipovolemia

Radicales libres

Hiperuricemia

Ácido láctico

Sistema complemento
Niveles elevados de suero
Azoemia
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
Arritmias
Arritmias
Daño renal
Daño renal
Insuficiencia renal
Daño renal
Daño renal
Acidosis
DIC
80
Síndrome de aplastamiento:
clínica


Condición general de un paciente con
lesión por aplastamiento dictada por otras
lesiones, retraso en la extricación,
condiciones ambientales
Clínica común
– Hipotermia o hipertermia
– Deshidratación/shock
– Variación del estado mental de alerta a
comatoso
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
81
Síndrome de aplastamiento:
clínica

Parte afectada (por lo general, una
extremidad)
– Edema tenso y disminución de la sensibilidad
– Posible aspecto brillante, contuso, necrótico de
la piel que recubre la lesión

Posible presencia de heridas penetrantes
(peor diagnóstico)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
82
Síndrome de aplastamiento:
complicaciones potenciales






Hiperpotasemia
Hipocalciemia
Hiperfosfatemia
Acidosis metabólica
Hipotermia
Insuficiencia renal aguda
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
83
Síndrome de aplastamiento:
tratamiento



El peor riesgo se presenta inicialmente
después de liberar la extremidad atrapada
aplastada y reestablecer la circulación
Lo más importante del tratamiento es la
reanimación intensa con líquidos y la
diuresis rápida
La cantidad de daño tisular está relacionada
con la necesidad de diálisis
– No puede determinarse el daño tisular real en
base al área del cuerpo afectada
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
84
Síndrome de aplastamiento:
tratamiento

Retraso en el tratamiento asociado a una
mayor morbilidad y mortalidad
– 50% de insuficiencia renal a las 6 horas
– 100% de insuficiencia renal a las 12 horas
– La rabdomiólisis inducida por una insuficiencia
renal tiene una mortalidad de 40%
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
85
Síndrome de aplastamiento:
tratamiento
Prehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización inicial
(ABC)
 Reanimación con líquidos antes de extricar al
paciente con una extremidad o la pelvis
gravemente atrapadas o atrapadas por
mucho tiempo (más que una mano o un pie)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
86
Síndrome de aplastamiento:
tratamiento
Hospitalario



Reanimación con líquidos
Diuresis rápida
Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones
metabólicas
– Hiperpotasemia
– Hipocalciemia



Tratamiento del daño tisular
Reducción del dolor
Agitación
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
87
Síndrome compartimental
Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es un conjunto
de signos y síntomas localizados que se
presentan cuando la presión de perfusión
cae por debajo de la presión tisular en un
espacio anatómico cerrado por un tiempo
suficiente como para comprometer la
circulación y la función de los tejidos
involucrados
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
89
Síndrome compartimental

Puede causar los efectos generales del
síndrome de aplastamiento si no se le trata
o no se le trata de manera adecuada.
Foto utilizada con la autorización del Institute for Foot
and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
90
Síndrome compartimental
Hallazgos clínicos indicativos de la lesión




Ambientes similares a los de la lesión por
aplastamiento, pero también puede ocurrir con
traumatismo subagudo
Fracturas óseas
Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en
un compartimiento cerrado, con perturbación extensa
del tejido
También puede ocurrir de manera subaguda debido a
la inmovilización prolongada en una superficie rígida
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
91
Síndrome compartimental:
fisiopatología



Significado del daño a la masa muscular
Típicamente ocurre en grupos de músculos
importantes envueltos en un recubrimiento
fibroso e inelástico
El daño tisular/muscular causa edema en un
volumen cerrado
– Ciclo progresivo del edema, compromiso de la
perfusión, hipoxia tisular y alteración celular,
más edema, etc.
– Si no se le trata, producirá los mismos efectos
que la lesión por aplastamiento
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
92
Síndrome compartimental: clínica

Cinco síntomas
–
–
–
–
–

Dolor
Palidez
Parestesia
Parálisis
Presión
Progresión de los síntomas
– (algunas veces, sexto síntoma)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
93
Síndrome compartimental:
tratamiento
Prehospitalario
 Evaluación primaria y estabilización inicial
(ABC)
 Sospechar presencia de síndrome
compartimental
 Inmovilizar parte afectada
 Tratar otras lesiones
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
94
Síndrome compartimental:
tratamiento
Hospitalario
 Evaluación primaria, estabilización y
reanimación, evaluación secundaria
 Diagnosticar a través del examen
 Tratar los efectos generales del síndrome
compartimental de manera similar a los de
la lesión por aplastamiento
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
95
Síndrome compartimental:
lesiones a las extremidades

Tratamiento de las lesiones a las
extremidades
–
–
–
–
Indicación de amputación en el sitio
Uso adecuado del torniquete
Uso adecuado de las compresas hemostáticas
Anestesia y analgesia adecuadas
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
96
Síndrome compartimental:
procedimiento



Medición de la presión compartimental
Uso de la quetamina
Fasciotomías
Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Services
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
97
Síndrome compartimental:
procedimiento


La fasciotomía es definitivamente el tratamiento
indicado, sin embargo, la presión tisular a la
cual se requiere sigue creando polémica.
Entre los diferentes puntos de vista destacan:
– Fasciotomía temprana cuando las presiones son >45
mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg de
presión diastólica
– Fasciotomía retardada (después de las 48-72 horas)
aumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a la
gran cantidad de tejidos necróticos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
98
Síndrome compartimental:
procedimiento

Fasciotomía
– Suministrar analgesia y anestesia adecuadas
– Administrar antibióticos preoperatorios de amplio
espectro
– Asegurarse de medir la presión en TODOS los
compartimientos de la extremidad (pueden estar
afectados múltiples compartimientos)
– Medir las presiones compartimentales antes y
después de la fasciotomía
– Asegurar una hemostasia adecuada
– Cubrir la herida abierta y usar compresas voluminosas
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
99
Tratamiento de paciente atrapado

Tratamiento
– Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la
víctima

Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-1.5 l
por hora
– Estabilizar la extremidad
– Minimizar los efectos generales potenciales de la
reperfusión

Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctima
– Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de
bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, y
luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NS
infuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejar
abierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódico
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
100
Amputación en el sitio

Indicaciones:
– Imposibilidad de extricar a la víctima sin causarle
más daños
– Las toxinas ambientales continuas plantean otro
riesgo a la víctima y a los rescatistas
– Demasiado tiempo de espera, aún después de la
extricación, hasta que el paciente reciba el
tratamiento definitivo
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
101
Amputación en el sitio



Debe ser realizada por un traumatólogo o
cirujano ortopédico
Pocos sistemas de SMU tienen protocolos
para este procedimiento
Suministrar analgesia y anestesia adecuadas
– Quetamina (anestésico disociativo)


Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de
potasio en suero
Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar
de la anestesia adecuada
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
102
Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Services
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
103
Experiencia militar
Experiencia militar



Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una
experiencia considerable en el manejo de
lesiones por onda expansiva y por explosivos
Con prontitud, los militares han buscado y
adoptado nuevas estrategias para el
tratamiento de la hemorragia, la primera causa
de muerte prevenible
La mortalidad es mucho más baja en el
conflicto actual
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
105
Experiencia militar

Mortalidad después de sufrir heridas
–
–
–
–
–
–
Guerra revolucionaria
Segunda Guerra Mundial
Guerra de Corea
Guerra de Vietnam
Guerra del Golfo Pérsico
Guerra global contra el terrorismo
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
42%
30
~25
~25
~25
<10
106
Experiencia militar

Avances médicos a raíz de la guerra global
contra el terrorismo
–
–
–
–
–
Uso ampliado de la cirugía de prevención
Sangre completa
Torniquetes
Agentes hemostáticos
Compresas hemostáticas
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
107
Experiencia militar
Foto cortesía de Cybernetics International
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
108
Experiencia militar

Cirugía de prevención
– Técnica conocida por 20 años, pero lenta en ser
aceptada
– Principio medular: evitar la "Tríada mortal"



Hipotermia
Coagulopatía
Acidosis metabólica
Cada afección empeora las otras dos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
109
Experiencia militar

Cirugía de prevención
– Detener el sangrado
– Retirar los contaminantes principales
– Las heridas se dejan abiertas para evitar el
síndrome compartimental abdominal

"Taponarlas y envolverlas"
– Transferir a la UCI
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
110
Experiencia militar

Cirugía de prevención
– Reanimar en la UCI:



Normalizar la presión arterial
Normalizar la temperatura corporal
Normalizar los factores de coagulación
– Regresar al quirófano para la cirugía definitiva
entre 12 y 18 horas más tarde
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
111
Experiencia militar

Hemostasis IV
– INR>1.5 a la llegada indica necesidad de
transfusión masiva (TM)
– Plasma reciente descongelado, el mejor líquido
de reanimación en la TM

Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la
dilución del factor coagulante a >50%
– Menos cristaloides (efectos acidóticos,
inflamatorios negativos en la coagulación)

Hextend (un coloide), preferible
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
112
Experiencia militar

Hemostasis IV
– Uso de sangre completa reciente
– Uso temprano de crioprecipitados
– Factor VIIa recombinante (rFVlla)
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
113
Experiencia militar

Torniquetes
– Se recomienda ampliamente usar los torniquetes
para detener cualquier hemorragia importante
en las extremidades.
– No se conoce ningún caso adverso en los cuales
hayan sido utilizados de manera inadecuada
– Aplicarlos prontamente (como "primer recurso;
no como último recurso")
– Todo soldado lleva consigo por lo menos uno en
todo momento
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
114
Experiencia militar

Compresas hemostáticas
– La clave para evitar la coagulopatía por la TM es
en primer lugar detener el sangrado
– Utilizado principalmente en hemorragia en sitios
diferentes de las extremidades
– Las compresas se aplicas con presión por 5
minutos; el paciente es envuelto en una manta y
trasladado
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
115
Experiencia militar

HemCon (chitosán)
– Originalmente disponible en forma de vendas
– Ahora disponible en rollos para taponar las heridas

QuikClot
– Muy exotérmica (hasta 147 grados °F)
– Difícil de desbridar
– Nueva esponja hemostática Advanced Clotting
Sponge (ACS)

Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
116
Consideraciones especiales
Consideraciones especiales





Embarazo
Niños
Personas de edad avanzada
Discapacitados
Limitaciones lingüísticas
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
118
Consideraciones especiales:
embarazo




Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser
detectadas
Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de
embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una
monitorización fetal continua
La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión
primaria por onda expansiva
Pruebas de exploración para determinar presencia de
hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer
trimestre de embarazo
– Para que el examen sea concluyente se requieren una
ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y
una interconsulta gineco-obstétrica.
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
119
Consideraciones especiales: niños




Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso o
un informe de los problemas que aquejan al paciente
La contusión pulmonar es una de las lesiones más
comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión
puede que no sea clínicamente evidente al principio,
pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones,
contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del
tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se
sospecha la presencia del estallido pulmonar.
Equipos especializados
Identificación de los centros regionales de traumatología
pediátrica
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
120
Consideraciones especiales:
personas de edad avanzada





El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia
en el hospital, más larga y complicada
Puede haber mayor incidencia de lesiones ortopédicas
Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con
especial consideración
Probablemente deban modificarse los métodos de
descontaminación debido a las limitaciones de
movilidad
Puede ser necesaria la descontaminación técnica de
equipos médicos como las sillas de ruedas, las
andaderas y otros aparatos para caminar
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
121
Consideraciones especiales:
discapacitados


Debe prestarse especial atención a los
pacientes con afecciones médicas
subyacentes
Las fracturas no tratadas o tratadas de
manera inadecuada pueden causar serias
discapacidades de larga duración
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
122
Consideraciones especiales:
limitaciones lingüísticas




La diversidad de lenguas en la población puede crear
obstáculos imprevistos
Interacción con personas sordas, con dificultades
para oír, personas que han perdido la audición y los
sordociegos
Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así
como la historia individual del paciente.
Traducción
– Recursos en el sitio del suceso
– Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de
lenguajes por señas
– Servicios de interpretación telefónica
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
123
Foto cortesía de Kwikpoint
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
124
Cortesía de la Cruz Roja Americana
Consideraciones sicológicas
Consideraciones sicológicas

Secuelas de un atentado con explosivos
–
–
–
–
Enojo
Frustración
Impotencia
Deseo de venganza
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
127
Consideraciones sicológicas

Sucesos que afectan la salud mental
–
–
–
–
Poco o ningún preaviso
Suceso de duración desconocida
Amenaza potencial a la seguridad personal
Riesgos de salud desconocidos
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
128
Consideraciones sicológicas

Sugerencias para los socorristas
–
–
–
–
–
Promover
Promover
Promover
Promover
Promover
la
la
la
la
la
seguridad
calma
unión entre las personas
autoeficacia
esperanza
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
129
Temas de discusión: revisión



Antecedentes
Atentados con explosivos
Lesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias




Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimental
Experiencia militar
Consideraciones especiales
Consideraciones sicológicas
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
130
Temas de discusión
Capacidad de atender necesidades crecientes
 Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en 2.5
horas después del atentado
 Necesidad de aumentar la capacidad de atención:
tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e
insumos (sangre, etc.)
 La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un
peligroso sobretriage o subtriage
Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 4385
Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica
131