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Antonio José Martín Martínez R1 MFyC Arritmia sostenida más frecuente 3’6% del total de urgencias en España 10% de ingresos en el área médica Riesgo ACV x5 IC, Muerte Súbita, Morbilidad CV Número de pacientes al alza 1-2% de la población 5-15% a los 80 años Alto coste sanitario Sexo ◦ + varones ◦ Mujeres +ACV +síntomas Predisposición genética ◦ Inicio precoz ◦ 1/3 pacientes variantes genéticas predisponentes ◦ Riesgo añadido bajo Mecanismos ◦ Remodelado auricular ◦ Mecanismos electrofisiológicos Mecanismos ◦ Remodelado auricular estrés remodelado estructural auricular disociación eléctrica reentrada perpetuación de la arritmia Mecanismos ◦ Remodelado auricular cambios funcionales y estructurales auriculares estasis sanguínea (OI) episodios FA daño miocárdico factores protrombóticos medio protrombótico ACV Mecanismos ◦ Mecanismos electrofisiológicos Inicio focal: focos automáticos en el tejido auricular, sobre todo en venas pulmonares, que desencadenan FA Múltiples ondas y rotores que se propagan por la musculatura auricular siguiendo un patrón caótico ECG Sintomáticos/asintomáticos (FA silente) Cribado en mayores de 65 años ETT FA diagnosticada por 1ª vez, independientemente de duración o gravedad FA paroxística <7días FA persistente >7días FA persistente de larga duración >1 año FA permanente: se asume la FA. No se adoptan medidas de control del ritmo Letargo, palpitaciones, disnea, opresión torácica, trastornos del sueño, estrés. FR ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Edad HTA IC Valvulopatías Obesidad DM EPOC Alcohol y tabaco Letargo, palpitaciones, disnea, opresión torácica, trastornos del sueño, estrés. FR ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Edad HTA IC Valvulopatías Obesidad DM EPOC Alcohol y tabaco Inestabilidad hemodinámica/síntomas graves Factores precipitantes/enfermedades CV Riesgo de ACV/anticoagulación FC/control de frecuencia Control del ritmo 1. Anticoagulación 2. Control de frecuencia 3. Control del ritmo Único tratamiento de la FA que aumenta la supervivencia Predicción del riesgo de ACV ◦ Escala CHA2DS2-VASc 0 No anticoagulación ≥1 varones, ≥2 mujeres Anticoagulación FÁRMACOS ◦ Antagonistas de la vitamina K Acenocumarol Warfarina ◦ Nuevos anticoagulantes Dabigatrán Apixabán Rivaroxabán Edoxabán Anti-vitamina K ◦ 48h ◦ Estrecho rango terapéutico ◦ Monitorización ¡¡¡ÚNICO TTO SEGURO EN PACIENTES CON FA, EN TODAS LAS SITUACIONES QUE REQUIERAN ANTICOAGULACIÓN!!! Nuevos anticoagulantes ◦ Efecto predecible ◦ No necesitan monitorización de dosis ¡¡¡INDICADOS EN ANTICOAGULACIÓN DE PACIENTES CON FA NO VALVULAR!!! Prótesis valvular mecánica FA valvular Estenosis mitral moderada-severa Nuevos anticoagulantes ◦ Dabigatrán (Pradaxa) inhibidor directo trombina 150mg/12h ◦ Apixabán (Eliquis) 5mg/12h ◦ Edoxabán (Lixiana) 30-60mg/24h ◦ Rivaroxabán (Xarelto) 15-20mg/24h inhibidores factor Xa Nuevos anticoagulantes ◦ Dabigatrán (Pradaxa) IDARUCIZUMAB 150mg/12h ◦ Apixabán (Eliquis) 5mg/12h ◦ Edoxabán (Lixiana) 30-60mg/24h ◦ Rivaroxabán (Xarelto) 15-20mg/24h ANDEXANET ALFA ACO y función renal: ◦ Se puede emplear con seguridad la ACO en pacientes con FA y ERC moderada-severa (FG>15) Antiagregantes ◦ El tratamiento antiagregante aumenta el riesgo de sangrado y es inferior para reducir el riesgo de ACV comparado con los ACO ¡¡¡NO SE RECOMIENDA EL TTO ANTIAGREGANTE PARA LA PREVENCIÓN DE ACV EN PACIENTES CON FA!!! La oclusión percutánea o quirúrgica de la orejuela izquierda puede reducir el riesgo de ACV en pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación oral. Control agudo ◦ No datos de ICC ó FEVI>40% Betabloqueantes Calcioantagonistas no dihidropiridínicos ◦ ICC ó FEVI<40% Betabloqueantes Digoxina (amiodarona) Control agudo ◦ No datos de ICC ó FEVI>40% Betabloqueantes Calcioantagonistas no dihidropiridínicos ◦ ICC ó FEVI<40% Betabloqueantes Digoxina (amiodarona) ¿OBJETIVO? Control a largo plazo Ablación del NAV y marcapasos ◦ La ablación del NAV y el implante de un MCP VVI pueden controlar la frecuencia ventricular cuando la medicación sea incapaz de controlar los síntomas y la FC No se ha demostrado beneficio entre el control de FC y ritmo y sólo control de FC en la FA Tto sintomático El paso a ritmo sinusal en paciente con FA y criterios de riesgo NO excluye la anticoagulación Farmacológica Cardioversión Eléctrica Estrategias Ablación con catéter Cardioversión farmacológica ◦ Con cardiopatía estructural Amiodarona ◦ Sin cardiopatía estructural Flecainida Propafenona Cardioversión farmacológica ◦ “Pill in the pocket” Episodios poco frecuentes de FA paroxística Cardioversión eléctrica ◦ Rápida y eficaz ◦ Inestabilidad hemodinámica ◦ Anticoagulación >48h: 3 semanas antes y 4 semanas después <48h: dosis única ETE para descartar trombos Ablación con catéter ◦ Foco en venas pulmonares ◦ FA recurrente ◦ Tras fracaso de tto médico ◦ Anticoagulación <48h estable >48h FA inestable Cardioversión eléctrica urgente (previa ACO o ETE) Bb Digoxina Ca. Antagonistas Digoxina Bb Digoxina (amiodarona) Digoxina No Control de FC Anticoagulación ¿ICC/FEVI<40%? Dosis única sc Sí FA estable <48h Flecainida Eléctrica No Cardioversión Farmacológica Anticoagulación Según CHA2DS2-VASc Propafenona ¿cardiopatía estructural? Sí Amiodarona FA estable >48h o duración desconocida Control de FC (igual que en caso anterior) Anticoagulación Según CHA2DS2-VASc Eléctrica Cardioversión Electiva Anticoagular 3 semanas antes y 4 semanas después Farmacológica Está indicado el cribado oportunista de FA en mayores de 65 años mediante ECG o palpación de pulso Analítica con hhtt y función renal Se debe anticoagular sin demora a todo paciente con criterios de riesgo Tto antiagregante NO indicado Derivación a Cardiología para ampliar estudio (ETT) Seguimiento y control a largo plazo Guía ESC 2016 sobre diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la EACTS. Medicina de Urgencias y Emergencias. Luis Jiménez Murillo. 5ª Edición. Manual CTO Medicina y Cirugía: Cardiología. 9ª Edición.
