Download CONCEPTO DE CÁNCER CERVICO UTERINO

INTRODUCCION
CANCER CERVICO UTERINO
¿Cuáles son las causas que influyen en el aumento de casos de cáncer
cérvico uterino en las mujeres de 20 a 60 años en los últimos 10 años en el
Estado de Nayarit?
Las mujeres en el Estado de Nayarit, entre las edades de 20 a 60 años
tienen más riesgo de desarrollar cáncer cérvico uterino a causa de:
 Falta de programas de prevención
 Falta de educación sobre todo en el cáncer cérvico uterino
 Falta de información de lo que pasa al iniciar a una edad temprana
relaciones sexuales
 Falta de cultura
 Por la promiscuidad y sus consecuencias
Todo esto influye a que exista un aumento de casos de cáncer cérvico
uterino en los últimos 10 años.
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OBJETIVOS:
Investigar cuáles son los factores que propician el aumento de cáncer cérvico
uterino.
1. Definir el concepto de el cáncer cérvico uterino
2. Describir la anatomía del cuello uterino
3. Investigar la historia natural del cáncer cérvico uterino
4. Mencionar otros factores de riesgo que podría provocar el cáncer cérvico
uterino
5. Investigar cuáles son las formas de detectar a tiempo el cáncer cérvico
uterino
6. Mencionar cuáles son los síntomas y signos
7. Clasificar las etapas
8. Mencionar los cambios emocionales en las pacientes con cáncer cérvico
uterino
9. Mencionar cuáles son los tratamientos a seguir
10.Definir los factores que no se tienen en cuenta pero se relacionan con el
cáncer cérvico uterino
11.Buscar si existen programas de prevención de cáncer cérvico uterino y
cómo funcionan
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CONCEPTO DE CÁNCER CERVICO UTERINO
El cáncer cérvico uterino es el crecimiento desordenado de las células
de esta región, formando así un tumor. Las características de este tipo de
tejido hacen del cuello uterino un órgano débil para la agresión por virus y
bacterias.
El cáncer cérvico uterino es un problema de salud pública en México,
sin embargo, mediante algunos procedimientos técnicos es posible identificar
lesiones precursoras y casos en forma temprana haciendo factible su control.
En nuestro país, diariamente se diagnostican alrededor de 20 casos, el
70% de ellos se encuentran en etapa clínica avanzada en donde el tratamiento
paliativo tiene pobre efecto sobre la calidad de vida y un costo elevado para
los servicios de salud, el problema es aun más grave cuando se considera que
en promedio pierden la vida 12 mujeres al día por esta causa, llama
poderosamente la atención que tengamos una de las tasas de morbi–
mortalidad más altas en el mundo a pesar de que se cuenta con un programa
de detección oportuna desde hace 35 años.
Es la primera causa de fallecimiento por tumor maligno en el sexo
femenino, presentándose la tasa más alta de incidencia en el grupo de 65 años
y mas. Esto señala que los grupos con mayor riesgo de sufrir cáncer cérvico
uterino son las mujeres de 40 años o más.
En relación al origen de la enfermedad, en los últimos 10 años se han
publicado estudios que señalan como principales factores de riesgo los
siguientes:










Bajo nivel socioeconómico
Baja escolaridad
Inicio de vida sexual antes de los 18 años
Que la mujer tenga varias parejas sexuales o que su pareja sexual tenga
varias
Infección del epitelio del cuello uterino por virus del papiloma humano
VPH
Desnutrición con hipovitaminosis E, C, D y A
Tabaquismo
Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años
Edad mayor de 25 años
Ausencia de estudios de citología cervical
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ANATOMIA DEL CUELLO UTERINO
El cuello uterino está constituido por dos zonas: el exocervix, la zona
más distal que limita con el extremo superior de la vagina, y el endocervix
que se extiende hasta el istmo uterino.
La unión entre el exocervix, revestido por epitelio plano
poliestratificado rico en glucógeno y el endocervix, tapizado por epitelio
cilíndrico monoestratificado mucosecretor, se denomina unión escamosa
columnar.
Su localización varía según la edad reproductora, se sitúa por fuera del
orificio exocervical, mientras que en la menopausia asciende hasta el inferior
del canal endocervical. El área comprendida entre estos dos extremos se
conoce como zona de transformación, porque en ella el epitelio mucosecretor
es sustituido por epitelio escamoso mediante el fenómeno de metaplasia.
La zona de transformación es de gran importancia, porque en ella se
desarrolla la mayoría de los cánceres del cuello uterino. El epitelio del cuello
uterino tiene una disposición de células ordenadas de la base hacia la
superficie, son de tamaño y forma regular, y las de posición basal tienen un
núcleo mediano y poco citoplasma; a medida que emigran a la superficie
muestran mayor cantidad de citoplasma y el núcleo se hace muy pequeño.
Esta constituido por el estroma que es fundamental tejido conjuntivo
fibroso. En el endocervix desembocan además glándulas productoras de moco
revestidas por el mismo tipo de epitelio. Entre el epitelio y el estroma del
cuello se encuentra la membrana basal, es una estructura formada por un
acúmulo de fibras colágenas, cuya importancia estriba en que cuando las
células epiteliales muestran cambios de malignidad, rompen la membrana
basal, invaden el estroma subyacente, se traba de un cáncer invasor y cuando
aún no rompen esta membrana y los cambios neoplásicos de las células sólo
involucran al espesor del epitelio se trata de carcinoma in situ.
Un 80 a 85% corresponde a carcinomas de células escamosas se origina
en la unión escamoso cilíndrica del cérvix y está presidida de displasia
cervical y cáncer in situ. Los adenocarcinomas se originan en el epitelio
cilíndrico endocervical y constituyen aproximadamente el 14%.
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HISTORIA NATURAL DEL CANCER CERVICO UTERINO
Historia natural
La mayoría de los autores está de acuerdo en que las displasias y el
carcinoma in situ progresan a carcinoma invasor si no se tratan; lo que no está
tan claro es el tiempo de progresión, aunque generalmente se acepta un
periodo de 10 años desde carcinoma in situ a carcinoma invasor. A pesar de
esto, un 10% de los casos podría progresar en menos de un año. Por otra
parte, un 10% de los carcinomas invasores podría originarse ex novo y no de
las transformación de una displasia.
Las lesiones precursoras han sido descritas en diferentes clasificaciones
de uso común (Cuadro 1). La primera de ellas es original de G. Papanicolaou,
quien hace 5 grupos. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) las clasifica según el grado de displasia (leve, moderada, grave)
basándose en la terminología histológica CIN (neoplasia intraepitelial
cervical). Así, CIN-1 correspondería a displasia leve, CIN-2 a displasia
moderada y CIN-3 a displasia grave o carcinoma in situ (ambos tipos de
lesión se citan indistintamente).
Por último, el National Cancer Institute (NCI) desarrolla el Sistema de
Bethesda, que introduce la expresión lesión escamosa intraepitelial (LEI) para
referirse a las lesiones precursoras. De este modo la LEI-1 o de bajo grado
incluye la CIN-1 y los cambios celulares asociados al VPH, y la LEI-2 o de
alto grado incluye la CIN-2 y la CIN-3.
Esta clasificación se basa en la similitud de etiología, comportamiento y
tratamiento de las lesiones en cada grupo. Así, las LEI-1 son lesiones de bajo
grado que podrían progresar, permanecer estables o regresar, mientras que las
LEI-2 tienen una alta probabilidad de progresar a carcinoma invasor si no se
tratan, y están asociadas generalmente a aneuploidía e infección por uno de
los tipos de alto riesgo del VPH.
Una vez que el tumor invade y rompe la membrana basal, el
crecimiento se acelera diseminándose por el estroma y manifestándose como
una ulceración o masa exofítica que, por extensión directa, infiltra la vagina,
el endometrio, los parametrios y el recto.
Se disemina fundamentalmente por vía linfática a los ganglios
regionales (sobre todo, a iliacos externos y obturadores). En conjunto, la
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incidencia de afectación ganglionar linfática es aproximadamente del 15% en
el estadio I y de un 28% en el estadio II. En cuando a los para-aórticos, el 6%
en estadio Ib, 12% en IIA, 19% en IIB y 29% en IIIB.
La diseminación hemática es rara, pero aumenta su frecuencia en casos
avanzados. Puede aparecer metástasis en el hueso, pulmón o hígado. Cuanto
mas avanzada esté la enfermedad, mas probabilidad hay de metástasis a
distancia.
Cuadro 1. Comparación entre las terminologías citológica e histológica para el cérvix
Citología
Histología
Sistema
Sistema OMS
Sistema Bethesda
Clasificación CIN
Papanicolaou
Clase I
Normal
Dentro
de
límites normales
Clase II
Atipia
Cambios reactivos o reparadores
Clase III
Displasia leve
LEI de bajo gradoa.
CIN-1
Clase III
Displasia moderada
LEI de alto grado
CIN-1
Clase III
Displasia grave
LEI de alto grado
CN-3
Clase IV
Carcinoma in situ
LEI de alto grado
CIN-3
Clase V
Carcinoma invasor de Carcinoma de células Carcinoma de células
células escamosas
escamosas
escamosas
Clase V
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
a
incluye cambios asociados con infección por el papiloma humano.
CIN = neoplasia cervical intraepitelial.
LEI = lesión escamosa intraepitelial.
Implicaciones programáticas
 Infección por VPH
Características:
La infección por VPH es muy común entre las mujeres en edad
reproductiva, puede permanecer latente, producir displasia o permanecer sin
ser detectada.
Manejo:
Si bien las verrugas genitales que se originan con el VPH pueden ser
tratadas, no existe ningún tratamiento para erradicar al VPH.
La prevención primaria a través del uso del condón ofrece algún grado
de protección.
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 Displasia cervical de bajo grado de malignidad
Características:
Este tipo de displasia generalmente es temporal y desaparece con el
tiempo. En algunos casos, sin embargo, progresa a displasia de alto grado de
malignidad.
En ocasiones, el VPH puede producir displasia de baja malignidad
dentro de meses o años después de haberse producido la infección.
Manejo:
La displasia de baja malignidad generalmente debe monitorearse en vez
de ser tratada, ya que en la mayoría de los casos las lesiones presentan una
regresión o no progresan.
 Displasia cervical de alto grado de malignidad
Características:
Esta displasia, que es la precursora del cáncer cérvico uterino, es
significativamente menos frecuente que la displasia de baja malignidad.
La displasia de alto grado de malignidad puede originarse en algunos
casos de la displasia de bajo grado de malignidad y en otros, de la infección
por el VPH.
Manejo:
Es muy importante tratar este tipo de displasia, ya que una considerable
proporción de los casos progresa a cáncer.
 Cáncer infiltrante
Características:
Las mujeres con displasia de alto grado tienen el riesgo de presentar
cáncer infiltrante, lo que ocurre lentamente a lo largo de varios años.
Manejo:
El tratamiento del cáncer infiltrante requiere de hospitalización, lo que
resulta caro y a menudo no es eficaz.
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FACTORES DE RIESGO
Factores sexuales
El cáncer de cérvix tiene muchas de las características de una
enfermedad de transmisión sexual. Es más frecuente en mujeres que
comienzan su vida sexual en edad temprana, con múltiples compañeros
sexuales, en multíparas, en mujeres con partos a edad joven y en prostitutas,
mientras que es infrecuente en nulíparas y en mujeres que no han tenido una
vida sexual activa.
Tan importante como la promiscuidad sexual es que los miembros de la
pareja tengan a su vez otros compañeros sexuales; así Kessler demostró que el
riesgo de carcinoma de cérvix era mayor en esposas de hombres que
previamente estuvieron casados con mujeres que sufrieron esa enfermedad.
Factores infecciosos
Virus del papiloma humano (VPH). Es el primer factor responsable de
la asociación entre carcinoma de cérvix y enfermedades de transmisión
sexual, pudiendo ser un agente causal de esta enfermedad. Se ha observado la
asociación entre esta infección y la displasia.
La infección por VPH parece que desempeña un importante papel en el
proceso de transformación maligna del epitelio escamoso cervical y cumple
los requisitos para designarlo como causa de esta enfermedad.
Aproximadamente en un 53% de las neoplasias intraepiteliales hay
datos que confirman la infección por VPH, y se han encontrado partículas
virales (ADN y proteínas) en el 74% de los carcinomas invasores.
Unos 22 de los 70 subtipos descritos de VPH pueden infectar el tracto
anogenital humano, siendo los más comunes en esta enfermedad el 16 y 18, y
con menos frecuencia el 31 y 33 – 35. El 6 y el 11 provocan lesiones benignas
como el condiloma acuminado. El VPH – 18 se asocia con carcinoma
escasamente diferenciado, alta incidencia de afectación linfática y de
recidivas, mientras que el VPH – 16 se relaciona con tumores queratinizados
y menos recidivas.
Virus del herpes simple tipo 2 (VHS). El hecho de encontrar títulos
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altos de anticuerpos frente a este virus en el suero de pacientes con carcinoma
de cérvix sugiere una relación causa – efecto. Hollinshead y cols. recogen que
el 88% de estas pacientes tiene títulos altos de Ac frente al VHS, mientras que
esta proporción es solo del 11% en el grupo control. Sin embargo, la falta de
datos sobre la detección del genoma VHS en el carcinoma de cérvix hace
pensar que este virus no es importante en el desarrollo de esta enfermedad,
excepto quizá como cofactor. Similar interpretación se le concede a la
infección por clamidias, tricomonas y virus de Epstein-Barr.
Factores químicos
Aunque en animales parece que hay algún carcinógeno químico que
induce la aparición de este tumor, esto no se ha podido demostrar en seres
humanos. el uso de dietilestilbestrol aumenta la incidencia de carcinoma de
células claras de cérvix y vagina. Los compuestos hormonales en forma de
anticonceptivos no se pueden relacionar con un aumento de la incidencia. El
tabaco se ha citado como cofactor por el hecho de que las tasas de infección
por VPH en fumadoras son mayores.
Factores inmunológicos
Las mujeres con VIH presentan mayor incidencia y tasas de recurrencia
de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) que se correlacionan con el grado de
inmunosupresión. Además, las pacientes seropositivas al VIH que
experimentan carcinoma invasor tienen una forma de presentación de la
enfermedad más avanzada, con peor respuesta al tratamiento y mayor tasa de
mortalidad.
Factores socioeconómicos
La incidencia en la clase socioeconómica media – baja es muy superior
a la de la clase alta. Por otra parte, la distribución geográfica habla a favor de
la influencia de estos factores.
Factores culturales
Esta enfermedad es infrecuente en mujeres de raza judía o musulmana,
lo cual ha sido tradicionalmente explicado por la circuncisión; sin embargo,
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autores como Ackerman y Regato atribuyen esta baja incidencia a factores
genéticos.
El carcinoma de cérvix es un ejemplo de cómo se puede alterar la
incidencia, evolución y mortalidad del cáncer.
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SINTOMAS Y SIGNOS DEL CÁNCER CÉRVICO UTERINO
El cáncer invade primeramente las capas superficiales (etapa
preinvasora o carcinoma in situ), en esta etapa no presenta molestias y sólo es
detectable por un frotis anormal de Papanicolaou, se requieren de 2 a 10 años
para que el cáncer invada los tejidos, después de la invasión la muerte se
produce de 3 a 5 años si no hay tratamiento o respuesta a éste.
El síntoma más frecuente de enfermedad avanzada es la hemorragia
vaginal, en particular después del coito.
La enfermedad avanzada se puede acompañar de secreciones vaginales
fétidas, dolor pélvico de tipo ciático, inflamación de miembros inferiores y
pérdida de peso. Puede haber quejas que indiquen anemia, insuficiencia renal
(uropatía obstructiva) o fístulas pélvicas.
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PAPANICOLAOU
Desde 1940, el porcentaje de muertes en mujeres con cáncer cervical
(cuello de útero) ha decrecido un 70%, en gran parte porque muchas mujeres
se han sometido a un Papanicolaou. Aunque no es infalible, este test detecta el
95% de cánceres cervicales y, lo que es más importante, los detecta en un
estado en el que todavía no se ven a simple vista y, por lo tanto, pueden ser
tratados y, casi invariablemente, curados. Ocasionalmente el Papanicolaou
puede identificar un cáncer endometrial o de ovarios.
La citología vaginal también llamada Papanicolaou, es muy reveladora.
Se practica durante el examen pélvico, y resulta un poco incómodo. Con una
espátula de madera, un cepillo o una esponja de algodón, el médico raspa
suavemente la superficie del cérvix para recoger células, y también toma
muestras de dentro del canal cervical insertando una torunda de algodón. Las
células son enviadas al laboratorio para un análisis microscópico.
Un resultado negativo significa que su cérvix es normal. Un resultado
positivo significa que aparecen células anormales. Este resultado positivo no
prueba que haya cáncer, ni siquiera displasia, pero usualmente significa que
deben hacerle un reconocimiento intenso como una colposcopia o una
biopsia.
La Organización Panamericana de la salud recomienda que deben
hacerle su primera citología antes de empezar a tener relaciones sexuales y
después de pasado un año. Si los dos resultados son normales, el médico y
usted quedarán de acuerdo con los intervalos de tiempo que deben pasar entre
una y otra, a no ser que usted esté en el grupo de alto riesgo. Si es así, tendrán
que realizárselo una vez al año. Mujeres de alto riesgo son aquellas que han
comenzado a tener relaciones sexuales antes de los 18 años, que han tenido
varias parejas sexuales o que han tenido herpes o verrugas venéreas. A partir
de los 60 años, las mujeres pueden dejar de hacerse citologías.
Si su madre ha tomado un estrógeno sintético llamado DES durante su
embarazo, usted está en la categoría de alto riesgo. Deben hacerle una
citología al menos una vez al año, empezando a los 14 años o incluso antes si
ya ha tenido la primera menstruación.
Los resultados generalmente obtienen una clasificación de 1 a 5:
1) Completamente normal. No ha presencia de células anormales.
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2) Se presentan algunas células atípicas, pero ninguna sugiere cáncer.
Puede deberse a una inflamación y/o posible infección.
3) Se presentan algunas células anormales, sugiriendo, pero no
confirmando, la presencia de cáncer (reciben el nombre de
displasia).
4) Algunas células que parecen ser cancerosas, señales de cáncer
temprano.
5) Indicaciones de que las células son de un cáncer avanzado.
Para que esta prueba sea realmente eficaz y segura, usted debe seguir
estas recomendaciones. Tenga en cuenta que la seguridad de su análisis
dependerá de la calidad del laboratorio que realiza la prueba con la muestra
que su médico envía.
Trate de fijar su cita con el médico entre los días 15 y 20 antes de su
ciclo menstrual. No utilice duchas vaginales por lo menos durante tres días
antes de su examen. Si lo hace, no habría suficiente cantidad de células en su
mucosa vaginal para una prueba segura. No utilice espumas anticonceptivas o
jaleas durante los cinco días anteriores al examen.
La OPS indica que si todas las mujeres se sometieran a este tipo de
control, y a la colposcopia una o dos veces al año, sería posible eliminar las
muertes por este tipo de cáncer.
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ETAPAS DEL CANCER CERVICO UTERINO
Etapa
Datos clínicos
0
Carcinoma preinvasor
Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial (los casos en etapa 0 no
deben incluirse en estadísticas terapéuticas).
I
Carcinoma invasor
Carcinoma estrictamente limitado al cuello uterino (no debe
considerarse extensión al cuerpo).
Ia
Carcinomas preclínicos del cuello uterino, o sea, los que se
diagnostican sólo con microscopio.
Ia1
Invasión estromática mínima evidente microscópicamente.
Ia2
Lesiones detectadas microscópicamente que pueden medirse. El
límite superior de la medición no debe mostrar una profundidad de
invasión mayor de 5 mm a partir de la base del epitelio, ya sea
superficial o glandular, de donde se origina, y una segunda
dimensión, la propagación horizontal, no debe exceder 7 mm. Las
lesiones mayores han de clasificarse como Ib.
Ib
Lesiones de dimensiones mayores a la etapa Ia2, que se observen
clínicamente o no. la afección del espacio preformado no debe
alterar la clasificación por etapas, pero ha de registrarse de modo
específico para determinar si debe afectar decisiones terapéuticas en
el futuro.
II
El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino, pero no se ha
extendido a la pared. El carcinoma invade la vagina pero no el tercio
inferior.
IIa
Sin afección parametrial obvia.
IIb
Con afección parametrial obvia.
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III
El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica (en el examen
rectal, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor y la pared
pélvica) o el tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los
casos con hidronefrosis o riñón no funcional.
IIIa
Sin extensión a la pared pélvica.
IIIb
Con extensión a la pared pélvica o hidronefrosis, o bien ambas, o
riñón no funcional.
IV
El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha
afectado clínicamente la mucosa de vejiga o recto. Un edema buloso
como tal no permite que el caso se asigne a la etapa IV.
IVa
Propagación del crecimiento a órganos adyacentes.
IVb
Propagación a órganos distantes.
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TRATAMIENTO
Principios generales
La mayoría de los casos de carcinoma de cérvix tienen como principal
tratamiento la cirugía, asociada o no a la radioterapia. De cualquier forma el
tratamiento debe ser individualizado, según la extensión de la enfermedad y
las características de las pacientes. Con estas dos modalidades abarcamos los
estadios I, II y algunos III, quedando el carcinoma inicialmente avanzado y la
recidiva como situaciones en las que aún hay que ensayar nuevas medidas
terapéuticas para llegar a establecer cuál es la mejor actitud. El tratamiento
del carcinoma de cérvix lo determina fundamentalmente el estadio de la
enfermedad.
Cuadro 2.
Porcentaje de supervivencia mundial a los 5 años en el carcinoma cervical
según la etapa de la clasificación de la FIGO
Etapa
Número de pacientes
I
I
III
IV
12 143
10 285
8 206
1 378
Supervivencia a los 5
años (en %)
81.6
61.3
16.7
12.1
Adaptado de Petterson F (ed.): “Annual report on the result of treatment in gynecological cancer”. Int J
Obatet, 1991: 36 (Suppl.): 35.
Cirugía
Desempeña un papel fundamental en esta enfermedad. Puede ser
curativa para las pacientes en estadios I y IIA. Dependiendo de la extensión
de la enfermedad, el procedimiento adecuado puede ser la conización cervical
o la histerectomía radical + linfadenectomía bilateral.
La conización cervical se utiliza para el diagnóstico de lesiones
preinvasivas, pero además puede ser el tratamiento de elección en pacientes
con CIN-3. Las complicaciones son: hemorragia, estenosis cervical y
perforación uterina, aunque son poco frecuentes.
La histerectomía total extrafascial incluye la escisión del útero, cérvix
y cúpula vaginal. Puede estar indicada en casos seleccionados de CIN-3 y en
el carcinoma microinvasor de menos de 3 mm sin invasión linfovascular.
La histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral requiere
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una disección más extensa, extirpando en bloque el útero, cérvix, parametrios,
ganglios pélvicos y el tercio superior de la vagina. Algunos cirujanos realizan
además una disección selectiva de los ganglios para-aórticos, comenzando en
la bifurcación aórtica si hay sospecha de afectación que no se ha podido
comprobar mediante radiología. Como complicaciones mas frecuentes, se
pueden citar: la hemorragia, la vejiga neurógena, las fístulas urinarias (<2%) y
el absceso pélvico.
La linfadenectomía selectiva para-aórtica o la biopsia de un ganglio
linfático de esta localización forma parte del tratamiento de esta enfermedad.
Pretende que la paciente pueda ser mejor tratada al ampliar el campo de
radiación si los ganglios están afectados.
La exenteración pélvica es una opción en algunas pacientes que tras la
radioterapia sufren una recidiva central en la pelvis. Incluye la extirpación de
vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio, ovarios, vejiga y recto. En el
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center recogen una mortalidad operatoria
del 9.8% y un índice de supervivencia a los 5 años del 23%. En los últimos
años, los nuevos equipos de radioterapia y el avance de las técnicas han hecho
que la recidiva central sea un hallazgo inusual. Esto, unido a la disminución
de la incidencia del carcinoma invasor, hace que esta intervención se realice
de forma anecdótica.
Radioterapia (RT)
La aplicación de la terapia como radio en el carcinoma de cérvix se
debatió por primera vez en 1913, en el Congreso de Halle. La RT se puede
utilizar como tratamiento principal en todos los estadios del carcinoma de
cérvix. Es necesaria una cuidadosa planificación del tratamiento para alcanzar
la máxima dosis en el tumor, a la vez que se minimiza el riesgo de
complicaciones. La combinación de RT externa y RT intracavitaria se usa en
la mayoría de los estadios, con excepción del IA, donde la intracavitaria sola
es suficiente.
La radioterapia externa se usa para tratar toda la pelvis y los
parametrios, incluyendo los ganglios linfáticos iliacos, pero la enfermedad
central se trata posteriormente con RT intracavitaria cuando está indicada:
- Lesión voluminosa cervical.
- Tumores exofíticos de fácil sangrado.
- Tumores con necrosis o infección.
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- Afectación de los parametrios.
Si se confirma la existencia de enfermedad metastásica en los ganglios
linfáticos para-aórticos, puede administrarse RT retroperitoneal.
La braquiterapia consiste en el uso de técnicas intracavitarias
utilizando colpostatos, cilindros vaginales o agujas. El radioisótopo mas
empleado es el cesio-137. La braquiterapia no es útil como tratamiento único
cuando existen ganglios linfáticos pélvicos positivos. La mayoría de las
pacientes requiere dos inserciones separadas en el tiempo entre 1 y 3 semanas.
Ocasionalmente puede usarse implantes intersticiales. Intentamos conseguir
una distribución óptima de la dosis al combinar RT pélvica y RT
intracavitaria y, a veces, intersticial.
Las secuelas gastrointestinales se manifiestan en los 2 primeros años
tras la RT, mientras que las complicaciones del tracto urinario probablemente
no se ven hasta 3 ó 4 años después. Si se combina con cirugía, el índice de
complicaciones se eleva por el potencial daño a los uréteres y vejiga
(estenosis uretral, fístulas urétero-vaginales o vésico-vaginales). Las secuelas
tardías de la combinación de cirugía y fibrosos del intestino delgado, fístulas
recto-vaginales y vésico-vaginales.
Quimioterapia (QT)
Esta modalidad terapéutica no se ha estudiado con detenimiento,
aunque podría desempeñar un papel importante si se encontraran regímenes
eficaces. Las que más se beneficiarían de su aplicación serían las pacientes en
estadios III o IV con recidiva tras la cirugía y/o RT, o con ganglios positivos
para-aórticos, los cuales tienen menos probabilidades de curarse con un
tratamiento estándar.
Los factores que reducen la eficacia de este tratamiento son:
disminución de la vascularización pélvica, reserva de médula ósea limitada y
pobre función renal debido a obstrucción ureteral por el tumor o fibrosis. Mas
adelante se desarrolla este apartado con mas detalle.
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Esquema de tratamiento
CIN-3
Incluye la displasia grave y el carcinoma in situ. El tratamiento estándar
es quirúrgico: la conización cervical. Sin embargo, pacientes muy
seleccionadas podrían beneficiarse de otras técnicas, como la crioterapia, la
ablación con láser o la electroterapia, si reúnen las siguientes condiciones:
- La lesión es enteramente visible con colposcopia (lesiones
ectocervicales).
- El legrado endocervical es negativo (no ha extensión endocervical).
- Es visible la unión escamosocilíndrica.
- No hay sospecha citológica ni colposcópica de lesión invasora oculta.
Cuando hay invasión endocervical y la paciente quiere preservar la
fertilidad, se trata con conización.
La histerectomía abdominal o vaginal no se recomienda por sistema, ya
que no disminuye el índice de recurrencia (0.3%), pero merece consideración
en:
- Mujeres que no desean tener más hijos.
- Márgenes del cono de biopsia afectados por el tumor.
- Existencia de patología uterina asociada (. Eje., miomas).
La RT intracavitaria puede ser el tratamiento de elección cuando la
cirugía está contraindicada.
Estadio IA
El tratamiento de elección sería la histerectomía. No se recomienda la
disección linfática pélvica sistemática. Cuando la cirugía esté contraindicada,
se utiliza RT intracavitaria.
Estadio IA1. Invasión microscópica que no se puede medir. El
tratamiento sería la histerectomía. Si la mujer desea tener más hijos, se puede
realizar una conización y seguimiento estrecho si los márgenes del cono de
biopsia están libres de tumor.
Estadio IA2. Si la lesión es menor de 3 mm y no hay infiltración
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linfovascular, está indicada la histerectomía total extrafascial. Greer y cols.
recogen márgnes positivos histológicos en el 66% de las pacientes en estadio
IA2 tratadas con conización y en un 24% de éstas, carcinoma residual con
márgenes negativos. No es necesaria la disección ganglionar porque el riesgo
de afectación es inferior al 1%. Sin embargo, cuando se produce el caso
contrario (lesión mayor de 3 mm o invasión linfovascular) se debe tratar como
un estadio IB. Los tumores con invasión entre 3 y 5 mm tienen un índice de
metástasis ganglionares del 8%.
Estadios IB y IIA
El tratamiento de elección puede consistir igualmente en histerectomía
radical + linfadenectomía pélvica o RT radical (externa más intracavitaria).
El elegir una uotra modalidad depende de varios factores. En mujeres jóvenes
se prefiere generalmente la cirugía, ya que permite preservar la función
ovárica (con mejor función vaginal), proporciona información pronóstica y
tiene menos complicaciones a largo plazo que la RT. Otras razones para elegir
la cirugía son la coexistencia de enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad
inflamatoria intestinal, masas anexiales, etc.
Los resultados de la RT intracavitaria sola en inferiores a los obtenidos
con la combinación de RT externa y RT intracavitaria.
El uso de RT externa tras la cirugía está recomendado en pacientes con
ganglios positivos, extensión al parametrio, invasión profunda del estroma y
tumor de más de 4 cm. de diámetro, pero presenta la misma tasa de
supervivencia que la RT radical con mayor índice de complicaciones. Por
ello, en pacientes IB2 con tumores mayores de 3 cm. con afectación de
ganglios para-aórticos o con extensión extracervical, se recomienda la RT
radical.
Estadios IIB, III y IVA
El tratamiento de elección es la radioterapia. El régimen usual consiste
en RT externa más 1 ó 2 aplicaciones de intracavitaria. Si por alguna razón
médica, o por configuración anatómica inusual, no se puede administrar
braquiterapia, hay que usar altas dosis de RT externa por el mayor riesgo de
recidiva central. Con una adecuada RT, pacientes con enfermedad
locorregional masiva tienen posibilidad de curarse. Parece importante que la
duración global del tratamiento sea corta (menos de 8 semanas) para el
20
control pélvico.
Ocasionalmente, se ha podido realizar una histerectomía tras altas dosis
de irradiación en pacientes con carcinoma en “barril” y limitada infiltración
de parametrios, que regresa completamente a las 3 – 6 semanas de la RT.
Casos excepcionales de estadio IVA, con afectación del recto o la
vejiga sin llegar a la pared pélvica, podrían ser tratados con exenteración
pélvica.
Los resultados de aplicar RT y cirugía son comparables a los obtenidos
con RT sola en estos estadios, pero con mayor número de complicaciones. El
índice de supervivencia en pacientes tratadas con RT sola o con RT más
lifadenectomía pélvica fue similar, aunque con más efectos tóxicos para la
combinación de ambas modalidades.
Estudios del Gynecologic Oncology Group (GOG) indican que el uso
concomitante de hidroxiurea como radiosensibilizador consigue mejorar el
índice de respuestas completas, alarga el intervalo libre de progresión y
mejora la supervivencia en estadios IIIB y IVA.
Estadio IVB
Se trata con RT y/o QT paliativas.
Combinaciones de radioterapia y cirugía
RT preoperatoria
En muchas instituciones se usa la RT antes de la histerectomía en el
tratamiento de pacientes en estadio IB o IIA. Unas veces se usa sólo la RT
intracavitaria; en otras ocasiones, se administra RT pélvica e intracavitaria
seguida a las 4 – 6 semanas de histerectomía extrafascial en pacientes con
masa endocervical de 6 o más cm., con intención de lograr una disminución
de la recidiva local. Sin embargo, Thoms y cols. recogen que no hay
diferencias cuando se aplica RT radical sin cirugía. El GOG lleva a cabo un
ensayo prospectivo y aleatorio de RT con o sin histerectomía extrafascial, en
pacientes con estadio IB y tumores de 4 cm. o mas de diámetro, que puede
aclarar este aspecto.
RT postoperatoria
21
Se administra si hay ganglios metastásicos, márgenes quirúrgicos
afectados tras la cirugía, invasión profunda del estroma o afectación de
parametrios. Si antes de la cirugía se administró RT intracavitaria sola, se dará
RT externa. Si ya se administró RT externa, ésta debe completarse hasta 55
Gy. Si no se dio ningún tipo de RT, puede administrarse una combinación de
ambas modalidades.
Algunos autores mantienen la hipótesis de que la dosis administrada en
el postoperatorio es innadecuada para el control de la enfermedad
microscópica por secuelas de la cirugía o hipovascularización de la zona. Si
esto fuera cierto, los tumores con factores de alto riesgo conocidos podrían
tratarse con RT radical.
El papel de la quimioterapia
Debido a que la cirugía y la RT han sido muy eficaces en el tratamiento
de la mayoría de los casos de carcinoma de cérvix inicial, la QT se ha usado
tradicionalmente en la enfermedad avanzada y en la recidiva que no puede ser
controlada por las otras dos modalidades. Existen varios factores, comentados
anteriormente, que complican el uso de la QT en estas pacientes.
La localización de este tumor y su vasculización regional proporcionan
una razón para el estudio de la perfusión intraarterial de la QT. También ha
sido estudiada como radiosensibilizadora para potenciar el tratamiento
radioterápico convencional.
Quimioterapia con agentes únicos
Entre todos los fármacos usados en el carcinoma de cérvix (cuadro 3)
los que mas actividad han demostrado son el cisplatino (C-DDP) y la
ifosfamida (IFM).
El CDDP es el agente único con actividad mejor documentada contra el
carcinoma de cérvix. A dosis de 100 mg/m2 ha mostrado mayor índice de
respuestas (31%) que a dosis de 50 mg/m2 (21%), pero esto se ha acompañado
de un incremento de los efectos tóxicos y las tasas de supervivencia en los dos
grupos no muestran diferencias significativas. La infusión de 24 horas en
mejor tolerada que la de 2 horas, pero no varía la eficacia.
22
Cuadro 3
Quimioterapia con agentes únicos en el carcinoma cervical
Respuestas (%)
Agentes alquilantes
Ciclofosfamida
38/251 (15)
Clorambucilo
11/44 (25)
Melfalán
4/20 (20)
Ifosfamida
25/84 (29)
Mitolactol
16/55 (29)
Compuestos de metales pesados
Cisplatino
Carboplatino
182/785(23)
27/175 (15)
Antibióticos antitumorales
Adiamicina
Bleomicina
Mitomicina
33/205 (16)
19/176 (11)
5/23 (22)
Antimetabolitos
Fluorouracilo
Metetrexato
Hidroxiurea
29/142 (20)
17/96 (18)
0/14 (0)
Alcaloides vegetales
Viscristina
Vinblastina
Etopósido
10/55 (18)
2/20 (10)
0/31 (0)
Miscelánea
Altretamina
Irinotecán (CPT-11)
Pacliaxel
Docetaxel
12/64 (19)
13/55 (24)
9/52 (17)
1/13 (8)
GOG: Gyncologic Oncology Group.
La ifosfamida es un agente alquilante con tasas de respuesta entre un 33
– 50 % según el esquema. A dosis de 1.5 g/m2 en 30 minutos durante 5 días
alcanza un 40% de respuestas globales (RG) y un 20% de respuestas
completas (RC).
Uno de los nuevos agentes mas prometedores es el irinotecán (CPT11), un inhibidor de la topoisomerasa I. Takenchi y cols. recogen un 24% de
RG en carcinoma de cérvix. Datos preliminares de un ensayo clínico en fase
II de MD Anderson Cancer Center muestran un índice de respuesta de 27%.
El paclitaxel ha mostrado alguna actividad en el carcinoma escamoso
23
de cérvix, con tasas de respuesta del 14 – 17%.
La duración de la respuesta con agentes únicos es breve, normalmente
entre 4 – 6 meses, con una supervivencia entre 6 – 9 meses.
Poliquimioterapia
Se han desarrollado varias combinaciones en fase II, con altas tasas de
respuesta (<50%), incluso en pacientes que habían recibido RT. Los
resultados de algunos ensayos están en el cuadro 4. En un estudio de Buxton y
cols. se consigue una tasa de respuestas del 72% para la combinación de Bleo
+ IFM + CDDP en pacientes con tumores localizados y previamente
irradiados. Sin embargo, no hay ensayos adecuados en fase III que
demuestren que alguna combinación de QT ofrezca beneficio sobre el CDDP
como agente único. Por esto, aún debe considerarse el CDDP en monoterapia
como el tratamiento recomendado.
Cuadro 4
Quimioterapia combinada en el carcinoma cervical avanzado o recurrente
Régimen de
Número de Radioterapia Porcentaje de Porcentaje de
quimioterapia
pacientes
previa (%)
respuestas
respuestas
combinadas
globales
BLM + IFO + CDDP.
49
86
20
69
Buxton y cols.
BLM + IFO + CBDCA.
Murad y cols.
21
49
23
60
VLM + BLM + CDDP.
Friedlander y cols.
33
66
18
67
5FU + ADM + VCR +
CFM.
Chab y cols.
31
87
9
58
BLM: bleomicina. IFO: ifosfamida. CDDP: cisplatino. CBDCA: carboplatino. VLB: vinblastina. 5FU: 5
flourouracilo. ADM: adriamicina. VCR: vincristina. CFM: ciclofosfamida.
QT neoadyuvante
Cinco ensayos aleatorios que compararon QT seguida de RT frente a
RT sola en estadios IIB hasta IVA, no pudieron demostrar ningún beneficio
en la supervivencia en la rama con QT. Algún estudio incluso mostró un
aumento de los efectos tóxicos. El ensayo de Tattersall y cols. muestra un
menor control local de la enfermedad y menor tasa de supervivencia global en
24
pacientes que recibieron QT neoadyuvante. Esto puede que se deba a que los
efectos tóxicos de la QT impiden una dosis adecuada de RT, y a resistencia
tumoral.
Quizá la RT neoadyuvante sea más adecuada cuando se combina con
cirugía, donde parece disminuir la afectación linfática en relación con
controles históricos. Sin embargo, el ensayo aleatorizado de Sardi y cols. en
pacientes con estadio IB voluminoso no muestra ningún beneficio en la
supervivencia global de las pacientes que recibieron QT neoadyuvante con
CDDP + VCR + Bleo antes de la cirugía y RT, en comparación con las
pacientes que fueron sometidas a cirugía y RT postoperatoria sólo.
QT adyuvante
No se ha demostrado su eficacia.
QT intraarterial
Teóricamente ofrece la ventaja de aumentar la concentración del
fármaco en el lecho tumoral con menor repecusión sistemática. Las respuestas
obtenidas no han sido superiores a las de la QT sistemática y sí ha habido
complicaciones relacionadas con el catéter.
QT como radiosensibilizador
Estos estudios se desarrollaron a partir de los resultados positivos
obtenidos inicialmente con la hidroxiurea. Hresshyshyn y cols. y Piver y cols.
compararon el tratamiento con hidroxiurea o placebo combinados con RT en
estadios IIIB – IV. la respuesta fue del 68% y 48%, respectivamente, con
significación estadística. El resultado de este estudio sigue siendo
controvertido al no estar las pacientes estadificadas quirúrgicmente. Además,
Fletcher y Pérez y cols., con una adecuada RT, consiguen un control del
tumor similar al observado con la adición de hidroxiurea en los dos ensayos
anteriores.
Agentes biológicos
Lippman y cols. recogen una tasa de respuesta globales del 50%, con
25
un 125 de RC, en 32 pacientes sin tratamiento previo, con carcinoma
escamoso localmente avanzado y que fueron tratadas con una combinación de
13-cis-retinoico (1 mg/kg vía oral) e interferón (IFN)  (6 millones de UI
subcutáneas/24 h) durante al menos 2 meses. De las 16 que respondieron, 9
progresaron al cabo de 3 meses. Los efectos tóxicos de este régimen fueron
mínimos. Los dos agentes, IFN y cis-retinoico, tienen actividad antiviral,
propiedades inmunorreguladoras, modulan la proliferación y diferenciación
de las células malignas e inhiben la angiogénesis. Los resultados preliminares
del uso del cis-retinoico e IFN como régimen de inducción seguido de RT, en
comparación con la RT sola, muestran un índice de respuestas del 42% tras la
inducción que viene a confirmar los resultados del ensayo anterior. También
se está investigando la combinación del CDDP y agentes biológicos.
Tratamiento de la recidiva
Depende del tratamiento previamente administrado y de la localización
de la recidiva.
La recurrencia local después de la cirugía radical puede ser
controlada con la combinación de RT externa e intracavitaria. Puede que se
necesite, además, irradiación intersticial. La tasa de supervivencia a los 5 años
en pacientes con RT de rescata ha llegado al 25%.
Recurrencia local tras RT. Algunas de estas pacientes pueden ser
rescatadas mediante exenteración pélvica, con una mortalidad operatoria del
6.3%. Otras pacientes pueden volver a recibir RT, pero con extrema
precaución, aplicando RT externa en un volumen limitado y usando haces
laterales, o bien RT intracavitaria o intersticial si la recidiva está bien
circunscrita.
La QT también se puede administrar como tratamiento paliativo.
Aunque algunas pacientes con recidiva tienen un mal pronóstico,
algunas con enfermedad limitada a la pelvis, y particularmente con recidiva
central, pueden ser rescatadas con tratamientos agresivos.
26
ASPECTOS ESPECIALES
Carcinoma del muñón cervical
La histerectomía subtotal ha sido un procedimiento relativamente
frecuente para el tratamiento de algunos procesos benignos del útero. Las
pacientes con este muñón cervical tienen riesgo de padecer carcinoma de
cérvix. Este carcinoma se divide en dos grupos:
- Verdadero, si el primer síntoma aparece cuando han transcurrido más de 3
años de la histerectomía.
- Coincidente, si los síntomas aparecen antes del tercer año del
postoperatorio.
El pronóstico es mejor en el primer caso que el segundo, ya que la lesión, en
este último, estaría presente probablemente cuando se realizó la histerectomía.
En general, la historia natural, el diagnóstico, la estadificación y los principios
básicos del tratamiento son los mismos que cuando se detecta con el útero
intacto.
La supervivencia a los 5 años en las pacientes tratadas con RT es
similar a la de las pacientes sin histerectomía previa. Debido a la proximidad
de la vejiga, recto e intestino delgado, con las altas dosis de RT externa que
deben aplicarse, las complicaciones son algo mas frecuentes en el carcinoma
de muñón cervical que en las pacientes no histerectomizadas.
Carcinoma de cérvix hallado casualmente en una histerectomía simple
Cuando el diagnóstico se realiza tras la histerectomía simple, se
requiere el tratamiento de la enfermedad invasora. Las opciones incluyen RT
o segunda intervención, dependiendo de la extensión del tumor.
Carcinoma de cérvix y embarazo
Debe realizarse sistemáticamente un frotis de Pap a toda mujer
embarazada. Si obtenemos un frotir anormal, la paciente debe ser evaluada
con colposcopia y biopsia. El legrado endocervical no se debe realizar, ya que
la eversión fisiológica del cérvix durante el embarazo proporciona una fácil
visualización de la unión escamosocilíndrica, y esta técnica tiene el riesgo de
27
hemorragia y rotura de membranas.
Las lesiones poco importantes se pueden seguir con citología y
colposcopia, realizándose la biopsia tras el parto. El carcinoma in situ precisa
una colposcopia cada 6 semanas para descartar la progresión. Tras el parto se
tratará adecuadamente. En lesiones IA, en general, puede realizarse una
conización y retrasar el tratamiento definitivo. La conización se debe efectuar
en el segundo trimestre sólo si la citología demuestra la presencia de un
cáncer invasivo y la colposcopia es inadecuada. Cuando se realiza en el
primer trimestre se asocia con una tasa de abortos del 33%.
El tratamiento ante un carcinoma invasor depende del estadio de la
enfermedad y del tiempo de embarazo. En general, si se diagnostica en el
tercer trimestre, el retrasar el tratamiento hasta que el feto sea viable puede ser
una opción para todos los estadios de la enfermedad. Durante el segundo
trimestre, en estadios iniciales, puede retrasarse el tratamiento definitivo hasta
la madurez fetal, y en la enfermedad avanzada debe tratarse inmediatamente.
En cualquier caso, debe darse información precisa a la paciente y su familia
para que la decisión pueda ser compartida.
Paliación del carcinoma localmente avanzado
La RT puede ser efectiva en la paliación del dolor o sangrado. En la
hemorragia vaginal, puede ser suficiente una sola inserción intracavitaria.
Tratamiento de las metástasis en los ganglios para-aórticos
La afectación de estos ganglios suele ser indicativa de diseminación a
distancia, pero la experiencia indica que puede haber pacientes sin
diseminación que se curen si se anula la enfermedad primaria. Nelson recoge
104 enfermas en estadio II y III en las que, junto al tratamiento quirúrgico,
realiza una biopsia de los ganglios para-aórticos encontrando afectación en el
12.5% de las pacientes en estadio IIA, en el 14.9% de las del IIB y en el
38.4% de las clasificadas en estadio III:
Existen dos ensayos aleatorizados y prospectivos en los que se compara
RT pélvica más RT para-aórtica con RT pélvica sola. En el de la RTOG hubo
diferencias significativas en la supervivencia global, aunque no en la
supervivencia libre de enfermedad, a favor del grupo que recibió RT para28
aórtica. En el otro estudio de la EORTC (European Organization for Research
and Treatment of Cancer), en las pacientes en las que se consiguió el control
local, la tasa de metástasis a distancia fue 2.8 veces mayor (p<0.01) en el
brazo de RT pélvica sola, pero no hubo diferencias en el control local ni en la
supervivencia.
La biopsia de los ganglios para-aórticos define la extensión de la
enfermedad y aporta información pronóstica, pero la linfadenectomía de las
cadenas no es en sí misma terapéutica. Queda por demostrar que la RT paraaórtica mejore el control de la enfermedad, ya que supone mayor morbilidad
que la RT pélvica sola.
29
CAMBIOS EMOCIONALES EN LAS PACIENTES CON
CANCER CERVICO UTERINO
Aunque la cardiopatía sigue siendo la principal causa de muerte, la
mayoría de las personas temen más al cáncer. En realidad, toda enfermedad
que nos enfrenta a nuestra propia mortalidad tiene el poder de aterrorizar.
Pero el horror asociado al cáncer está tan profundamente enraizado en nuestro
subconsciente que persiste a pesar de que las tasas de supervivencia al cáncer
han mejorado en los últimos 30 años. A pesar de estos avances, la idea de la
posibilidad de tener cáncer conduce a un periodo de grave crisis emocional.
Usted se adapta a su modo
Las personas no cambian simplemente porque tienen cáncer, siguen
siendo quienes eran. Si son el tipo de persona que tolera bien a los golpes,
entonces hará eso. Si están dentro de el grupo de personas que se derrumban
cuando surgen problemas, harán lo mismo al oír el diagnóstico de cáncer.
Crisis emocional
No todas las mujeres reaccionan igual, algunas pacientes cancerosas
pueden presentar depresión suficientemente grave como para que sea
necesario usar antidepresivos o terapia psiquiátrica. Otras atraviesan sólo una
ligera depresión, pudiendo necesitar asesoramiento, o pueden afrontarlo solas
una vez superado el shock inicial del diagnóstico e iniciado el tratamiento.
La depresión es comprensible. Para la mayoría de las personas el
diagnóstico de cáncer significa ante todo “puedo morir”, luego piensan
“puedo quedar incapacitada, depender de los demás, desfigurada, no volveré a
ser igual, perderé parte de mi atractivo, puedo resultar menos femenina, es
posible que se me caiga el pelo, puedo perder mis órganos sexuales, mi
atractivo sexual, mi respuesta sexual, y por tanto perder la oportunidad de
tener relaciones íntimas”. Y si se trata de una mujer joven, todas esas pérdidas
puede ser mas profundas y conducir a un duelo anticipado.
Cuestionar la sexualidad
Un efecto secundario difícil de tratar es el daño que se causa a la
30
sexualidad de la mujer. Incluso cuando la mujer con cáncer no sufre
desfiguración quirúrgica, puede pensar que la enfermedad ha destruido su
sexualidad, muchas mujeres sienten que su sexualidad ha dejado de ser una
parte activa en ellas. Mientras están bajo tratamiento, personas extrañas les
tocan y miran sus cuerpos constantemente. Esto las hace pensar que el cuerpo
ya no es de ella, no tiene ningún control sobre lo que le está sucediendo
interna y externamente.
Por desgracia, aunque la sexualidad es una cuestión importante para las
pacientes cancerosas, también es una de las cuestiones más difíciles de tratar,
tanto para la paciente como para el personal sanitario, las pacientes no quieren
hacer preguntas y los médicos no desean preguntar, todo esto aunado a la falta
de programas en donde se prepare personal para que traten las disfunciones
sexuales con las pacientes cancerosas.
31
PROGRAMAS DE PREVENCION DE CANCER CERVICO
UTERINO Y CÓMO FUNCIONAN
Para la detección se requiere ampliar la cobertura a fin de encontrar los
casos de manera oportuna y tratarlos, además de tomar la citología vaginal a
la mujer mayor de 35 años y sobre todo a la mujer que nunca se la ha
realizado. También se requiere tomar muestras de calidad, es decir, que
tengan células endocervicales y fijarlas correctamente.
La confirmación, tratamiento y seguimiento de los casos positivos a
citología vaginal o al VPH; es donde intervienen las Clínicas de Displasias,
las cuales tienen como objetivo disminuir la incidencia del cáncer cérvico
uterino invasor y por tanto abatir su mortalidad, a través del diagnóstico y
tratamiento oportuno con procedimientos conservadores ambulatorios.
La Clínica de Displasias es el eslabón entre el primer nivel de atención
y un centro oncológico. Sus funciones son diagnosticar, tratar y dar
seguimiento a las lesiones preneoplásicas y neoplásicas intraepiteliales,
reteniendo para su manejo a mas de 96% de los casos problemas de las
campañas de detección.
Los dos elementos utilizados en la Clínica de Displasias para el
diagnóstico son las colposcopia y la biopsia dirigida; el tratamiento es
conservador y ambulatorio como la criocirugía, la serterapia y la
electrocirugía.
Las pacientes que deben ser canalizadas a las Clínicas de Displasias son
las que presentan una citología cuyo resultado es:







Infección por VPH
Displasia moderada y severa
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
Todo sangrado vaginal anormal postcoital
Lesiones vaginales y vulvares (úlceras o verrugas)
No tiene ninguna contraindicación la colpocopia a la embarazada puede
realizársele.
Los requisitos para recibir a una paciente en las Clínicas de Displasias
32
son:
 Traer consigo copia del resultado de su Papanicolaou
 Hoja de referencia
 Formato de seguimiento.
33
CONCLUSIONES
El cáncer cérvico uterino es el resultado de un proceso que se inicia
desde las primeras relaciones sexuales, probablemente a partir de una
infección por virus de Papiloma Humano, aunado a otros factores de riesgo
como el inicio de las relaciones sexuales y partos antes de los 18 años, tener
múltiples parejas sexuales, pareja sexual promiscua, multiparidad,
tabaquismo, infecciones vaginales repetitivas y una dieta deficiente en
fostatos, vitaminas A, D y E.
La mortalidad más alta por cáncer cérvico uterino es en las mujeres
mayores de 60 años, generalmente se trata de personas que nunca se hicieron
el Papanicolaou; mientras que la mayor incidencia de displasias y cáncer in
situ es en los grupos de 20 a 44 años; por otra parte, la incidencia mas elevada
de cáncer invasor del cuello uterino es entre 40 y 59 años. Las lesiones
precancerosas por VPH son mas frecuentes en la mujer joven menor de 30
años que ha iniciado sus relaciones sexuales.
Una de las cosas mas importantes que las pacientes con cáncer pueden
hacer por ellas es seguir viviendo igual que antes de el diagnóstico. Aunque
existe la tentación de pensar que se ha detenido la vida. Es muy importante
para su salud mental, y para su calidad de vida, mantener vivas el resto de las
áreas de su persona. No puede dejar que el cáncer domine su vida.
34
BIBLIOGRAFIA
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Cáncer Cérvico – uterino. Etapa clínica III. Tratamiento combinado de
radioterapia y quimioterapia. Ginecol obstet Mexi, 1991.
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35