Download Hombro Enartrosis: 2 en el cuerpo: hombros y cadera Articulación

Hombro
Enartrosis: 2 en el cuerpo: hombros y cadera
Articulación "inestable"
La cabeza semiesférica apenas se apoya sobre una glena casi plana. Gravedad tiende a desestabilizarla
(cabeza 2/3 más grande que glena)
Articulación que más frecuentemente se luxa.
Hombro
Participan
Esternón: articulación esternoclavicular
Clavícula: articulación acromioclavicular
Escápula
Húmero proximal:
- cuello
- quirúrgico: coincide con la metáfisis
- anatómico: límite con troquín y troquiter
Troquín: inserción del músculo subescapular
Troquiter:
- supraespinoso
- infraespinoso
- redondo menor
Ligamentos
Acromiocoracoideo que refuerza el techo óseo del acromion
Cápsula
Reforzada por ligamentos glenohumerales
- Superior
- Medio
- Inferior
Entre ellos queda un triángulo de debilidad: foramen oval
Por debajo no es hermética. receso capsular inferior. Aquí se mete la cabeza cuando se luxa.
Rodete glenoideo
Menisco que aumenta la profundidad articular
Lugar de inserción de la cápsula
Deltoides
Músculo mas importante del hombro. Elevador. De 90º hacia arriba
Movimientos del hombro
Abeducción: 0-90º supraespinoso
Elevación: 0-180º deltoides
Rotación externa: infraespinoso y redondo menor
Rotación interna: subescapular
manguito rotador
Todos los músculos que se insertan en el troquín y troquiter (supraespinoso no es rotador, es abeductor)
Patología del manguito
Del supraespinoso la mayoría
Patología traumática
1. Luxación esternoclavicular
2. Fractura de clavícula
3. Luxación acromioclavicular
4. Fractura de escápula
5. Luxación glenohumeral
6. Fractura de húmero proximal
4 articulaciones en el hombro
- glonohumeral
- acromioclavicular
- esternoclavicular
- escapulotorácica
Supraclavicular
Tendón pasa por conducto crítico por debajo de acromion. Se comprimo al elevar el hombro.
Bolsa serosa subacromial-subdeltoidea: protege al tendón del contacto con acromion al elevar el
hombro.
Radiografías de hombro
Frente
Axial o vuelo de pájaro
Oulet view: veo de frente si hay compresión del supraespinoso: desfiladero del supraespinoso
2. Fractura de clavícula
Frecuente en niños menores de 10 años. No puede mover el hombro
Casi siempre cerradas
15%
En tallo verde en chicos: incompleta. Sin desplazamiento o con angulación mínima
Generalmente por mecanismo indirecto.
En general las fracturas de hombro son desplazadas debido a la tracción que ejerce el ECM llevando
el 1/3 interno hacia arriba y hacia atrás.
El fragmento distal va hacia abajo por gravedad.
Se pueden desplazar también por fuerzad de alto impacto.
Fractura de clavícula en adultos
Casi siempre completa con desplazamiento de los fragmentos
Medial: hacia arriba y atrás por el ECM.
Lateral: hacia abajo por peso del brazo.
Mecanismo
Caen de costado con muñon del hombro
Clínica
Omalgia
Limitación funcional (no hay impotencia funcional)
Deformidad de la superficie
Radiografía de frente es DX
Tratamiento
Dos tratamientos
- incruento: 95% . Vendaje en 8. Enyesado en el adulto
- Quirúrgico
Pega casi siempre, pero es muy dificil que la reducción sea totalmente anatómica: gran callo óseo.
Hoy día algunas se operan:
Ojo porque cirugía en hombro cura con cicatriz queloide
Se operan aquella que están muy desplazadas o si los pacientes son deportistas, cuando hay
compromiso nervioso o vascular.
CX: reducción + osteosíntesis con placa de reconstrucción moldeable.
Si no se opera: vendaje de Robert Jones: con tela adhesiva elevando el hombro y bajando la
clavícula. Hay que cambiarla cada tres días, ya casi no se usa. Mucho mejor para luxación
acromioclavicular.
Velpaux: yeso para patología de hombro
También con férulas de neoprene
Vendaje en 8: lleva el hombro hacia arriba y hacia atrás
- Con vendas en niños, sin yeso
- Con yeso en adultos
X 4 semanas!
Callo: hipertrófico
3. Luxación acromioclavicular
Jovenes
Deportistas
Golpean de costado
Ligamentos
Acromioclaviculares
- Intrínsecos
superior
inferior
- Extrínsecos (coracoclaviculares)
conoide
trapezoide
GRADOS
I: esguince: pérdida transitoria, parcial, del contacto por movimiento brusco. Los ligamentos se
estiran, se distienden, no hay rotura.
II: subluxación acromioclavicular
III: luxación acromioclavicular
I ESGUINCE
Clínica
Clavícula no se va hacia arriba (sin luxación o subluxación)
Dolor
Limitación funcional
Radiografía normal
Tratamiento
Aines
Hielo
Cabestrillo: todo sistema colocado en el brazo para que no se vaya hacia abajo.
Infiltraciones?
II SUBLUXACION
Se rompen los ligamentos intrínsecos acromioclaviculares
La clavícula queda más o menos en su lugar mantenida por los ligamentos extrínsecos.
Leve desplazamiento de la clavícula hacia arriba
Rx: desnivel
Tratamiento
Igual al esguince
+
Cabestrillo: evito que hombro caiga
Férulas o velpaux o Robert Jones
Vendajes compresores
III LUXACION
Tambien se rompen los ligamentos extrínsecos coracoclaviculares además de los
acromioclaviculares.
Rx clavícula desplazada hacia arriba
Deformidad a simple vista
Omalgia
Limitación funcional
Signo de la tecla del piano: luxación de facil reducción pero si saco el dedo vuelva a luxar (dificil
contención)
A diferencia de la de hombro: dificil reducción pero buena contención
Tratamiento
Cruento
Bajar la clavícula poniendo dos clavijas. Algunos hacen plástica además. Algunos en adultos, operan
los ligamentos.
Arpon clavado en coracoides, enrollar clavícula y bajarla.
Cx de Edwards: bajar clavícula + tornillo canulado de clavícula a coracoides.
Incruento
- Robert Jones: para acromioclaviculares más que nada.
- Cabestrillo por 3-4 semanas
- Velpaux
5. Luxación glenohumeral
Mal llamada "luxación de hombro"
La más frecuente (luego siguen codo, cadera, rodilla)
INESTABILIDAD
Foramen oval
Por receso capsular inferior
Por gravedad
Por ser enatrosis
porque la cabeza apoya apenas sobre la glena
Cabeza del hombro se puede ir hacia:
Anterior o preglenoidea
- 98%
- 30º de abeducción
- Tx con brazo en abducción, retropulsión y rotación externa.
Jovenes y adultos jovenes (en mayores se fractura el hueso directamente)
Según su posición respecto a coracoides
- extracoracoidea: la más benigna por ser fácil de reducir
- Subcoracoidea
- Intracoracoidea: cabeza entre escápula y tórax. Más grave
Abajo o subglenoidea
- rara
- por caída con brazo hacia arriba pegado a la cabeza. Abducción pura. Cabeza queda enganchada en el
reborde inferior de glenoides y el brazo erecto.
Posterior o retroglenoidea
Aducción + rotación interna
- brazo pegado al cuerpo en rotación interna. Frecuente en convulsiones.
A veces no se ve en la Rx de frente. Pedir una axilar o en vuelo de pájaro.
Luxación anterior
Clínica
1º episodio
- Joven (menor de 30 gralmente)
- Antecedente traumático: deportes
- Muy dolorosa!!!
- Impotencia funcional
- Llega con brazo en 30º de abeducción (a diferencia de la fractura de húmero que es con el brazo junto
al tórax) agarrandoselo con el otro brazo.
- Deformidad: signo de la charretera: depresión vertical donde estaba la redondez del hombro: el
hombro se achata y el acromion sobresale.
- Cabeza se palpa adelante
RX
Frente
Tratamiento
REDUCCION
La luxación del hombro es una URGENCIA. Reducir, si se puede, con anestesia general en quirófano.
Sino:
AINES
Anestesia intraarticular
Maniobras
MOTHES: Tracción y contratracción con sábana debajo de axila.
KOCHER: tracción en el sentido del eje de brazo con rotación externa y aducción llevando el codo a la
línea media. Rotación interna llevando mano hacia el hombro sano.
HIPORATES: talon del médico en la axila del paciente y tracción del miembro superior (tracción y
contratracción)
Luego de la reducción: INMOVILIZACION por 3 semanas con:
Velpaux
Férulas de aducción
Cabestrillo
Corrientes quirúrgicas actuales
Cx al primer episodio
Todo por artroscopia + inmovilizacion por 3 semanas + rehabilitación
25% va a hacer una recidiva independientemente del tratamiento por lesiones asociadas:
- ruptura del manguito rotador
- desprendimiento del rodete
- ruptura capsular
Que predisponen a recidivas.
Complicaciones
De luxacion glenohumeral
Inmediatas
Ruptura del manguito
Desprendimiento del labrum (lesión de Bankort)
Rotura de cápsula
Bankart óseo: se desprende rodete con fragmento óseo de glena.
Lesión del nervio circunflejo (evaluarlo mediante S)
Lesión del plexo braquial y vasos axilares
Luxo-fractura del troquiter: por avulsión. Por eso, siempre hacer Rx antes de reducir.
Luxación recidivante
Muy incapacitante
no puede elevar el brazo, se luxan facilmente
Tratamiento
Quirúgico siempre!
2 estudios a pedir.
RX simple: lesión en cabeza de húmero por repetidas luxaciones: mesca en región posterior: muesca de
Thill Sachs: cuanto mayor es, peor pronóstico postQx.
RMN: ideal para estos casos. Se lesiona el labrum anterior.
Reinsertar el labrum: bankart
Por artroscopía
A cielo aberito
Con arpones. Se los clava en hueso y paso hilos debajo de la cápsula.
Se va tensando la cápsula de arriba hacia abajo.
Otras Qx
Cuando la muesca es muy importante: Bristow-Latarjet
Colocando tope óseo: osteotomía de punta de la coracoides, se la pone en borde anterior de glena
fijando con tornillo: actúa así, de tope óseo mecánico.
Lesiones proximales de húmero
Dsde inserción de pectoral mayor hacia arriba
Son más frecuentes en niños y ancianos con osteoporosis
Más frecuente en mujeres (3:1) en relación con osteoporosis postmenopáusica (columna, cadera,
muñeca, hombro)
Brazo en extensión, caída con talón de mano, cabeza pega contra el acromion: mecanismo indirecto.
Fractura alejada del lugar del trauma.
Fracturas en general de evolución benigna
70-80% no se desplazan no son quirúrgicas salgo que sean intrarticulares: yeso + férula
Consolidación favorecida por:
Circulación externa por músculos y tendones
Circulación de circunflejas
La mayoría consolida
Complicaciones
Consolidación viciosa
Hombro congelado con limitación de la movilidad funcional: periartritis, en mujeres mayores.
Clínica
Brazo pegado al cuerpo, se viene agarrando con pañuelo al cuello
omalgia
limitación funcional
equimosis en el tórax muy característica (por gran circulación)
Rx frente simple
Fracturas
de cuello anatómico
de cuello quirúrgico
de troquín
de rtoquiter
La mayoría se combinan
a 2, 3 o 4 fragmentos.
Según los desplazamientos
Desplazadas
- Avulsiones mayores a 1cm del troquín y troquiter, del lecho ...
(diastasis mayor a 1 cm)
- Cuello QX con ángulo mayor a 45º. Se las puede intentar reducir, sino es quirúrgico.
Desplazadas:
- En valgo o abeducción
- En varo o aducción
- Encajadas o cabalgadas: 85% de las fracturas del extremo superior del húmero son impactadas o
enclavadas. Muñón diafisario se introduce dentro de la esponjosa de la cabeza humeral. No hay
desplazamiento o sólo angulaciones mínimas. tratamiento incruento.
No desplazadas (70%)
- Cuello QX: ángulo menor a 45º entre la cabeza y la diáfisis.
Cabestrillo de neoprene por 2-3 semanas. Kinesio para evitar rigidez del hombro postrauma
TRATAMIENTO
Desplazadas o no desplazadas:
QX
Inicial: desplazadas
Porque fracasó reducción
Fractura encajada o cabalgada: yeso colgante braquiopalmar (no inmovilizo el cuello). Más pesado en
entebrazo a propósito para que traccione. Mantiene tracción continua.
Tratamiento quirúrgico
Placas y tornillos: osteosíntesis
Placas bloqueadoras (philos): con rosca donde va el tornillo.. En paciento con osteoporosis y osteopenia:
tornillo se enrosca al hueso y a la placa, para que no se salga la placa por mala calidad ósea.
Clavos endomedulares "X nombre": entra por la cabeza pero es mas corto a diferencia del kuntcher.
Placas en T o en L: igual que para platillos tibiales.
Mujeres de mayor edad:
Fracturas desplazadas a 4 fragmentos:
Cabeza caída, luxada. Artroplastía de inicio. Prótesis. Evitar la necrosis aséptica. Hay osteoporosis,
reducción es muy dificil.
Lesiones del manguito rotador
Triple techo, de abajo hacia arriba:
- supraespinoso
- bolsa serosa
- acromion
Entre los 80-120º de abeducción hay un síndrome frccional fisiológico: troquiter se acerca al acromion.
Periartritis del hombro: omalgia nocturna
Músculo supraespinoso:
se inserta en parte mas alta del trquiter. Abductor. Parte del techo de la articulación del hombro.
- Tendinitis
Inflamación de la membrana peritendinosa
Causas
. deportes
. laborales
. movimientos repetidos
Clínica
Omalgia nocturna + limitación funcional de la abeducción
- Tendinosis
Degeneracion del tendón. Asociado a enfermedades sistémicas.
Clínica igual a tendinitis.
DX idem anterior
Tendón que se rompe
es QX!!
Tendón de quiles
Rotuliano
Cuádriceps
Mallet finger
Biceps
Supraespinoso
- Calcificación
- Ruptura del supraespinoso
mujeres añosas con lesiones crónicas del músculo
Primero hay ruptura parcial. Artrosis debajo del acromion, pico de loro! Más frecuente en pacientes con
acromion hacia abajo.
Clínica
Omalgia
nocturna!!
Síndrome de frcción subacromial
primero:
RX - frente-axial-outlet
RMN: veo el músculo:
- Ruptura parcial
Con signos de artrosis CRONICO. Acromioplastía por artroscopía. Limpian, pulen ara inferior del
acromion.
Con pocos signos de artrosis: AGUDO. Kinesio+ rehabilitación. También infiltracion para dolor
- Ruptura total
Acromioplastía y reparación a veces el tendón se desinserta del troquiter. Reinserción con arpones y
sutura si se puede.
Ruptura del supraespinoso
Aguda
Jóvenes
omalgia
limitación de la abeducción
si le pido que aducción desde los 130º a los 90º se cae.
DX
Clínica, eco, RMN, artrografía: rotura del supraespinoso, veo líquido abajo del acromion.
Tratamiento
QX a cielo abierto/ artroscopía
Crónica
mujeres menopáusicas
osteofito en cara inferior de acromion
Síndrome frccional subacriomial
Tratamiento
Acromioplastía (saco el osteofito) + bursectomía (saco bolsa)
A veces antes de la QX puedo hacer infiltración subacromial para el dolor.
Lesiones del SLAP
Desprendimiento parcial o total del biceps en su inserción en la glena.
Donde se inserta porción larga del biceps en la glena superior. Inserción del biceps en la parte anterior y
posterior del rodete superior. ZONA SLAP
S: sep
L: labrum sup.
A: anterior
P: posterior
DX
RMN
Grados
del 1 al 5
1: pequeño desprendimiento.
5: desprendimiento: QX