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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
UN APORTE DESDE LA MEDICINA NATURISTA
Postgrado de Medicina Naturista
Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza
Dra. Alexandra Mejia Benard
Marzo-06
ÍNDICE
1. Introducción.
2. Derechos de la persona en situación terminal..
3. Control de síntomas.
4. Síntomas frecuentes
4.1. Ansiedad.
4.2. Delirio.
4.3. Depresión.
4.4. Disnea.
4.5. Dolor.
4.6. Estreñimiento.
4.7. Fatiga.
4.8. Hipercalcemia
4.9. Linfedema
4.10. Náuseas y vómito
4.11. Complicaciones orales
4.12. Piel y prurito
4.13.Trastornos del sueño.
5. Aspectos nutricionales.
6. Situaciones de urgencia.
7. La agonía.
8. Necesidades espirituales de los moribundos.
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1. INTRODUCCIÓN
Actualmente, una gran mayoría de pacientes con enfermedades crónicas evolucionan hacia una fase de
incurabilidad de la enfermedad, fase terminal con toda una serie de problemas tanto físicos, como
emocionales y sociales, y con un elevado consumo de recursos sanitarios.
El tratamiento paliativo es la respuesta a la incurabilidad y se basa en el soporte continuado hasta el
último instante de la vida.
La filosofía del tratamiento paliativo es la de acompañar al enfermo hacia una muerte digna. Aunque el
concepto de muerte digna, es subjetivo, dependiendo de cada persona y situación, podemos decir que en
general, morir con dignidad significa morir sin dolor, sin dificultad respiratoria, sin vómitos, sin
agitación psicomotriz, con las propias necesidades espirituales cubiertas, junto a las personas queridas y
en la propia habitación, si es posible, ya que el lugar ideal de la medicina paliativa es el propio
domicilio del enfermo.
Los tratamientos médicos deben ser simples y fáciles de usar; a través de ellos no se pretende alargar
innecesariamente la vida ni acortarla específicamente, sino promover su calidad, cuidando y
acompañando hasta el final. Se trata de ofrecer al paciente el máximo confort con la mínima
agresividad.
Se hace imprescindible valorar al enfermo como “ser global”, no sólo físico, con una gran dimensión
emocional y espiritual, para poder atender adecuadamente a sus necesidades físicas, emocionales,
espirituales y sociales; por lo que el equipo de tratamiento paliativo debe ser interdisciplinario,
promoviendo la participación de los diferentes profesionales, enfermería, familia, asistente social,
psicólogo, voluntariado, fisioterapeutas, etc.
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2. DERECHOS DE LA PERSONA EN EL FINAL DE LA VIDA
a- Ser tratado como persona humana hasta el final
b- Recibir una atención personalizada.
c- Participar en las decisiones que afecten a los cuidados que se le han de aplicar.
d- Aplicar los medios necesarios para combatir el dolor.
e- Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, dándole toda la información que pueda
asumir e integrar.
f- Mantener su jerarquía de valores y o ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser
distintas a las de quienes le atiendan.
g- Mantener y expresar su fe.
h- Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle
a enfrentarse con la muerte.
i- Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee le acompañen a lo largo del proceso de su
enfermedad y en el momento de la muerte.
j- Morir en paz y con dignidad.
k- La familia ha de ser informada correctamente de las circunstancias del fallecimiento y recibir ayuda
administrativa, psicológica y espiritual para hacer frente con serenidad a la etapa inmediata después
de la muerte.
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3. CONTROL DE SÍNTOMAS
“El hecho de no poder hacer nada para evitar la extensión de la enfermedad, no significa que no
haya nada más que hacer”. (Cicely M. Saunders)
Los objetivos terapéuticos básicos que se debe marcar un equipo de atención al paciente en fase
terminal son: el bienestar, evitar el sufrimiento y conseguir una muerte digna. Para lograrlo, el
principal factor y del que depende casi totalmente, para que el paciente tenga una sensación de confort,
es un adecuado control de los síntomas. Difícilmente, un paciente con dolor o cualquier otro de los
síntomas físicos frecuentes, puede conseguir dicho confort.
A) Características de los síntomas
Múltiples: normalmente se presentan varios síntomas a la vez, los de mayor prevalencia, son los que
conforman el síndrome sistémico: debilidad, pérdida de peso y anorexia
Intensos y largos: aumentan de intensidad a medida que progresa la enfermedad
Multifactoriales: pueden existir causas diferentes de un mismo síntoma
Cambiantes: puede ocurrir exacerbación de síntomas existentes, aparición de otros nuevos y
oscilaciones en periodos cortos o de forma brusca.
Carácter multidimensional: aunque los medicamentos son el eje del control de síntomas, no se debe
perder la visión global del enfermo. Es preciso tener en cuenta el sufrimiento, los miedos, la
desesperación, la angustia, la soledad, la pena y la tristeza.
B)
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
Principios generales
Evaluar antes que tratar
Explicar al paciente a sus familiares, causas de los síntomas y medidas terapéuticas a aplicar.
La estrategia terapéutica será mixta, general y específica, con medidas farmacológicas y no
farmacológicas; deberán fijarse plazos para conseguir objetivos.
Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medida (escalas de puntuación)
y esquemas de registro adecuado (esquema corporal del dolor, tablas de síntomas, etc
Atención a los detalles: actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escuchar, contacto
físico, risa, terapia ocupacional...) contribuyen a mejorar la comunicación disminuyendo la
sensación de abandono e impotencia del paciente.
En cuanto al tratamiento farmacológico, la posología tiene que ser fácil y la administración fija y
regular; hay que promover el uso de medicamentos de más de una indicación; se evitarán todos los
procedimientos innecesarios.
El médico debe transmitir la sensación de seguridad y control de la enfermedad hasta el final,
manteniendo una buena comunicación, que es uno de los mejores medios terapéuticos de que
disponemos.
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4. SÍNTOMAS FRECUENTES:
4.1. Ansiedad
La ansiedad es un estado de ánimo suscitado por la incertidumbre de algo que nos importa y que quizá
escape a nuestro control.
Se manifiesta en diversos momentos durante la enfermedad Más o menos el 44% de pacientes con
cáncer tienen alguna ansiedad y de éstos, el 23% tiene ansiedad significativa.
Puede formar parte de la adaptación normal al cáncer, sin embargo si las reacciones se prolongan o son
indebidamente intensas pueden afectar la calidad de vida.
Algunos factores que pueden aumentar la probabilidad de incubar trastornos de ansiedad incluyen:
 Antecedentes de trastornos de ansiedad
 Dolor intenso y limitaciones funcionales
 Carencia de apoyo social, aislamiento, desamparo y dependencia
 Avance de la enfermedad
 Experiencias previas con cáncer u otras enfermedades
 Ser mujer y edad temprana
 Personas con problemas para comunicarse con sus familiares, amigos y médicos
Síntomas y signos
Síntomas: temor intenso, incapacidad para recibir información o para cooperar durante los tratamientos
médicos. Síntomas somáticos incluyen: disnea, transpiración, mareos, palpitaciones.
Situaciones médicas que pueden producir ansiedad:
 Dolor mal controlado
 Alteraciones metabólicas: hipoxia, embolia pulmonar, sepsis, delirio, hipoglucemia, etc.
 Tumores secretivos de hormonas: feacromocitona, carcinoma tiroideo, insulinoma, tumores
productores de ACTH
 Medicamentos: corticoides, neurolépticos usados como antieméticos, bronco-dilatadores,
estimulantes beta-cadrenércico, antihistamínicos, benzodiacepinas (reacciones paradójicas en
ancianos)
 Síndromes de abstinencia a alcohol, analgésicos narcóticos, sedantes hipnóticos
Tratamiento
Evaluación integral. Importante el apoyo psicológico adecuado. Han demostrado su eficacia las
intervenciones conductuales
(hipnosis, relajación, meditación, imágenes guiadas y
bioretroalimentación), para controlar el estrés y sus efectos.
La mayoría de las veces se requiere el uso de medicación. Las benzodiazepinas reducen la ansiedad
diurna y el insomnio; la elección depende de la duración de acción que más convenga, la rapidez de
inicio de acción, vía disponible de administración, tolerancia del paciente y problemas metabólicos.
Por ejemplo, las BZD de acción corta se pueden dar 3-4 veces al día y son útiles en pacientes con alto
nivel de angustia; en disfunción hepática, mejor utilizar las de acción corta (oxacezepán, temazepam,
lorazepam).
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Benzodiacepinas comúnmente prescritas:
Dosis (mg)
De acción corta
Alprazolam
0.25-0.5
Oxacepam
10-15
Lorazepam
0.5-2
Temazepam
15-30
Trazolam
0.125-0.250
Acción intermedia
Clordiazepóxido
Acción prolongada
Diazepan
Clorazeato
Clonazepam
TVD
ADA
ADA
10-25
TVD
5-10
75-15
0.5
DVD
DVD
DVD
Terapias complementarias
Consejos nutricionales
 Recomendar alimentos ricos en vitaminas del complejo B; vitamina C ya que en situaciones de
ansiedad y el estrés, el organismo utiliza rápidamente las reservas de esta vitamina; magnesio, suele
estar deficitario en las personas que sufren de ansiedad.
 Reducir o evitar: café, té negro y refrescos de cola; moderar el consumo de chocolate, evitar
comidas que contengan azúcares y carbohidratos simples. Se puede sustituir el azúcar por melaza.
 En paciente en los cuales su situación clínica lo permita, indicarles pasear al aire libre y hacer
ejercicios de respiración (por ejemplo respiración diafragmática).
Fitoterapia
Una de las plantas que ha demostrado tener efecto sedante, es el KAVA (conocida como Kava-kava),
una planta de la región del pacífico sur, miembro de la familia de la pimienta; en la raíz de éste arbusto
se encuentran sustancias con un efecto comprobado sobre el sistema nervioso y como relajante
muscular; dos estudios europeos son especialmente dignos de mención, uno de ellos llevado a cabo por
investigadores de Düsseldorf, doble ciego, randomizado, controlado con placebo; los pacientes que
recibieron Kava comenzaron a mejorar tras la primera semana; los investigadores concluyeron que el
kava tenía un efecto importante y positivo sobre la ansiedad, un segundo informe, publicado en el 97,
llevado a cabo en la Universidad de Jena, apoyó los descubrimientos del trabajo anterior y señaló que el
kava se volvió más efectivo a partir de la octava semana, y que tenía menos aspectos secundarios que
las medicaciones sintéticas prescritas habitualmente. La dosis es de 100mg. Tres veces al día; no
produce efectos secundarios en la mayoría de la gente, sin embargo algunas pueden presentar
reacciones alérgicas en forma de imitaciones de la piel, labios, lengua (mejor tomarlo en pastillas o
cápsulas). En el año 2001, se prohibió su venta en España al encontrarse casos de toxicidad hepática.
Otras: el hisopo: el hipérico, de ayuda cuando la ansiedad se asocia a depresión, la flor de tilo
tonificante del SNC; la flor de lúpulo además de antidepresivos y antibiótico ayuda a tranquilizar y
conciliar el sueño, las hojas de pasionaria efecto antiespasmódico y sedante, la raíz de valeriana, la flor
de espliego, la melisa o torongil y la manzanilla romana.
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Receta:
Sumidades floridas de hipérico
Flores de manzanilla romana
Flores de hisopo
Hojas de melisa
Flores de espliego
Flor de tilo
Flor de lúpulo
Flor de pasionaria
Raíz de valeriana
30 gr.
25 gr
30 gr
50 gr
30 gr
30 gr
30 gr
30 gr
30 gr
Homeopatía
Aconitum napellus
Argentum nitricum
Arsenicum album
Gelsemium serpemviren
Ignatia amara
Lycopodium claratum
Phosphorus
Aromaterapia
Aceite esencial de manzanilla: bergamota, madera sándalo, mejorana, melisa, lúpulo, valeriana, limón.
4.2. Delirium
El delirium supone una de las primeras causas de ingreso en una Unidad de Paliativos y es el cuadro
psiquiátrico más frecuente en la fase terminal (75%) pudiendo ser reversible en más del 50% de los
casos; pocos síntomas son tan difíciles de diagnosticar y tratar, ni deterioran tan gravemente el bienestar
del paciente y la familia. La agitación terminal o el delirium en situación de últimos días, es como el
sello o la marca de la agonía.
El cuadro se presenta como consecuencia de la claudicación mental del paciente y se manifiesta en la
pérdida brusca de funciones superiores; característicamente hay alteración del nivel de conciencia, de la
atención, de la cognición y/o percepción, de inicio brusco y curso fluctuante.
Este trastorno mental orgánico es debido al efecto directo del cáncer en el sistema nervioso central o a
efectos de los tratamientos.
Causas de delirio:
 Medicamentos: hipnóticos, analgésicos opiáceos, quimioterápicos, corticosteroides.
 Desequilibrio electrolítico: deshidratación, hipofosfatemia, hipercalcemia, hiperglucemia
 Infecciones y complicaciones vasculares.
 Paro de un órgano vital
 Deterioro cognitivo o demencia preexistentes, particularmente en ancianos o personas con Sida.
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Manejo
Se deben identificar y corregir las causas subyacentes, potencialmente reversibles. El tipo de
intervención para determinar el desencadenante del delirio, depende del estadio de la enfermedad, en
que se presente. Por ejemplo, un paciente con enfermedad temprana que presenta un delirio, debería
ser evaluado más minuciosamente (análisis de sangre, pruebas de imagen, etc) porque puede indicar un
cambio en la enfermedad (metástasis). En pacientes en estadios muy avanzados, el manejo sería
sintomático y conservador.
Tratamiento no farmacológico:
Consiste en intervenciones sobre la conducta del paciente, medidas ambientales y apoyo a la familia.
Intervenciones sobre la conducta del enfermo:
- Facilitar reorientación. Preguntas sencillas ¿estas confundido? ¿estás desorientado? Que pueden
ayudar al enfermo a ser consciente de su confusión. Para orientar en tiempo y espacio, facilitar
calendarios de pared, pizarra con los horarios de cada día, reloj. Televisión o radio pueden aportar
conocimiento o distracción pero en fase aguda puede confundir más
- Incentivar memoria a lago plazo para darle confianza y seguridad. Cuando no recuerde algo, no
estresarle preguntando continuamente.
- Relación empática y trato respetuoso. Prestar a atención a sus miedos, alucinaciones y corregirlos en
la medida de lo posible.
Medidas ambientales:
- Proporcionar un entorno tranquilo y seguro. Barandillas de protección.
- Evitar en lo posible medidas de restricción física.
- Consejo a la familia. Ayudarles a comprender la situación: expresión de mal funcionamiento cerebral
y no necesariamente de disconfort o sufrimiento. En la cercanía de la muerte, recomendar a la familia
aceptar la desorientación , sin intentar reorientar, sin contradecirle o desafiarle
Tratamiento farmacologico
De elección el haloperidol, oral ó subcutáneo. Otros medicamentos útiles, especialmente si se
requiere la sedación: levomepromazina (sinogan) o clorpromacina (largactil) y midazonal sb.
4.3. Depresión
La depresión es un estado de ánimo en que parece haberse perdido la normal energía vital. Incluye
desde sentirse decaído o melancólico hasta una desesperación suicida. Los síntomas de la depresión
varían, pero incluyen: apatía, falta de interés en la vida, insomnio, dificultad para concentrarse y llevar
a cabo las tareas, pérdida de apetito, letargo y sensación de impotencia, pensamientos suicidas.
Estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de las personas diagnosticadas con cáncer, se
adaptará satisfactoriamente
Factores de riesgo de depresión en personas con cáncer:
 Historia de depresión: dos ó más episodios durante la vida, siendo el primer episodio en los
primeros o últimos años de vida.
 Historia familiar de depresión o suicidio; intentos suicidas anteriores.
 Escaso respaldo social (solteros, pocos amigos)
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 Historia de alcoholismo o drogadicción
 Deterioro físico creciente, deficiente control del dolor, etapa avanzada.
 Cáncer de páncreas
 Algunas quimioterapias: corticosteroides, procarbacina, L-asparaginasa, interferon alfa, anfotericin.
Evaluación y diagnóstico
Síntomas de depresión mayor: humor deprimido casi todo el día, falta de interés en la mayoría de las
actividades, un cambio importante en los patrones de sueño y apetito, agitación o lentitud psicomotriz,
sentimiento de inutilidad o culpa de forma excesiva o inadecuada, falta de concentración, ideas
recurrentes sobre la muerte o el suicidio. Estos síntomas deben haber durado por lo menos 2 semanas.
No todas las personas comparten libremente sus pensamientos negativos: pero se pueden hacer
preguntas que les hagan caer en cuenta de su depresión; el hecho de preguntar expresa nuestro interés y
aumenta la posibilidad de comunicación con el pacientes. Algunas de estas preguntas pueden ser:
 ...muchas personas meditan sobre su cáncer, ¿qué tipo de pensamientos tiene usted?
 ¿ha pensado en algún momento: “yo mismo me lo busqué”, “Dios me está castigando, etc” ¿con
qué frecuencia?, ¿cree que estos pensamientos son verdad?
 a pesar de estos pensamientos, ¿puede Ud. Seguir su vida de siempre y hallar placer en ella?
 ¿llora algunas veces? ¿con qué frecuencia?
 ¿piensa usted que puede influir en la atención que recibe, en su enfermedad, ó esa atención está
totalmente bajo el control de otras personas?
 ¿piensa que los demás estarían mejor sin usted?
La evaluación debe incluir: percepción que tiene la persona sobre su enfermedad, historial clínico,
historial familiar o personal de depresión, estado mental y físico, efectos del tratamiento, factores
estresantes concurrentes de su vida y disponibilidad de apoyo social.
Intervención
Los estudios han demostrado que el tratamiento de la depresión es optimizado mediante la combinación
de farmacoterapia y psicoterapia. Algunas de las terapias utilizadas actualmente, son:
 Terapia conductual o cognitiva
 Terapia gestal y terapias de la psicología humanista y transpersonal.
 Programación neurolingüística.
 Musicoterapia.
Terapias psicocorporales: masajes, yoga, meditación, visualización, tai-chi
Consejos nutricionales
De nuevo, importante tener en cuenta la alimentación que aporta los nutrientes que contribuyen a la
formación de sustancias como la serotonina que ayudan al equilibrio y bienestar mentales.
Principalmente:
Vitaminas del grupo B, C (su carencia conduce a una sensación de fatiga y un sentimiento de tristeza),
Magnesio( mineral esencial para los cambios a nivel neuromuscular, modera la excitabilidad muscular
y nerviosa. Hierro, aminoácidos (triptófano, utilizado en la síntesis de la serotonina, fenilalanina, que se
transforma en norepinefrina y dopamina, neurotransmisores que estimulan la vitalidad y la actividad)
Intervención Farmacológica
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Los antidepresivos se pueden utilizar en los pacientes con cáncer que suelen tener respuesta con dosis
mas bajas que los pacientes psiquiátricos con buena salud
Cuando se escoge y combinan antidepresivos hay que tener en cuenta:
◦ Inicio con dosis bajas y aumento gradual
◦ Reducir al mínimo los efectos secundarios y evitar empeorar el estado actual de salud
◦ Orientarlos de acuerdo a síntomas específicos
◦ Tener en cuenta otros problemas médicos que puedan exacerbarse con el uso de antidepresivos
◦ Tener en cuenta interacciones farmacológicas
Los fármacos antidepresivos utilizados son: amitriptilina, fluoxetina, paroxetina.
Al escoger entre los fármacos antidepresivos se deben tener en cuenta efectos que se puedan utilizar
para controlar síntomas físicos y obtener así una ventaja clínica. Por ejemplo: amitriptilina puede ser
útile en pacientes agitados o con insomnio; en pacientes con estomatitis debida a quimio o radioterapia,
o con motilidad gastrointestinal lenta por opioides o retención urinaria, se deben usar medicamentos
con menos efectos anticolinérgicos ( SSRI).
Fitoterapia
De las plantas con efecto antidepresivo, la más estudiada es el hypericum perforatum o hipérico,
conocida popularmente como hierba de San Juan (St.John’s wort); también se puede encontrar como
“LI 160”, forma de extracto que se emplea en muchos estudios europeos. Hoy en día está en lista de las
farmacopeas oficiales de varios países europeos, particularmente en Alemania, en donde constituye más
de la mitad de todas las medicaciones antidepresivas en términos de ventas.
Se han realizado diversos estudios, que han demostrado su efectividad en la depresión ligera a
moderada y en aquellas de tipo reaccional o secundarias a una neurosis, que suelen acompañarse de
síntomas somáticos (Hubner Wd, 1994); también se ha visto mejoría en síntomas específicos de la
depresión como son: sentimientos de tristeza, falta de valía, apatía, ansiedad, letargia, sensación de
cansancio y fatiga, trastornos del sueño.
Demostrada eficacia y buena tolerabilidad, en estudios doble ciego comparados con placebo (Hansgen
KD, 1994), en estudios comparado con amitriptilina (wheatley, 1997), imipramina (woelk H, 2000),
sertralina (Brenner,2000), fluoxetina (scharader, 2000) maprotilina (Hamer, 1994),se ha demostrado
igual efectividad con menos efectos secundarios o más ligeros.
En el 94, se publicó un estudio de monitorización llevado a cabo por el departamento de psiquiatría de
la U.de Giessen (Alemania) con 3250 pacientes en donde se evidenció normalización o mejoría en el
30% de pacientes, efectos secundarios reportados en 79 (2.4%, casos y supresión de la terapia en 48
(1.5%). Los efectos secundarios más frecuentes fueron gastrointestinales (0.6%), reacciones alérgicas
(0.5%), fatiga (0.4%) y cansancio (0.3%). Se recomienda no usarla en combinación con otro tipo de
antidepresivos. Se pueden aumentar el riesgo de reacciones de fotosensibilidad con Tetraciclinas y
ciclospovins; y se han observado interacciones con indinavir pudiéndose producir resistencias a este
fármaco.
En cuanto a la dosis, la mayoría de estudios europeos se han hecho con 300-400 mg. Divididos en tres
dosis. Al igual que otros antidepresivos, su acción no es instantánea y hay que esperar dos o tres
semanas para ver sus efectos.
Se pueden administrar infusiones de plantas antidepresivas como tila, torongil, romero, avena, borraja,
albahaca, damiana.
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Baño estimulante de hipérico. Dos veces por semana, un baño completo de hipérico. Se hierven entre
5-10 litros de agua, con un puñado de hipérico por litro, y se cuece a fuego lento y tapado durante 10
minutos. Se apaga el fuego, se remueve y se deja reposar 8 minutos. Mientras tanto, se prepara la
bañera hasta la mitad de agua caliente, añadiéndose unas 12 gotas de algún aceite esencial (jazmín,
romero, lavanda, árbol de té o torongil). Se cuela la decocción y se vierte el líquido en la bañera. Se
mueve bien y se permanece durante 20minutos en ella. Se acaba el baño con algunos chorros de agua
fría rápidos, se envuelve al paciente en una toalla grande y se tumba en la cama dejando que sea el
propio cuerpo al que se seque.
4.4 Disnea
La disnea es una sensación subjetiva desagradable de dificultad para la ventilación en la que pueden
influir factores emocionales y cognitivo.
Se presenta en el 30-40% de todos los cánceres avanzados y en el 65-70% de cánceres de pulmón;
siendo el síntoma principal en fases de enfermedad avanzada.
Etiología y valoración
Establecer primero el pronóstico inmediato del paciente para descartar aquellas etiologías susceptibles
de tratamiento causal, como pueden ser: anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción
bronquial reversible. La disnea es de difícil control en casos de infiltración masiva pulmonar, linfangitis
pulmonar y derrames pleurales masivos.
Tratamiento
Modificación del proceso patológico de base: toracocentesis, pleurodesis, antibióticos, diuréticos,
transfusión, etc.
Tratamiento sintomático:
a) Medidas no farmacológicas:
 generales: compañía tranquilizadora, adaptación del estilo de vida (actividad diaria), posición
confortable, habitación aireada.
 Técnicas de relajación y ejercicios respiratorios. Estudios randomizados y controlados,
comprueban la utilidad de técnicas de relajación, reentrenamiento respiratorio (respiración
diafragmática, etc.), en reducir la disnea y mejorar la capacidad funcional. Estudios en paciente
con EPOC, objetivan mejoría de la ansiedad y frecuencia respiratoria.
 Hay evidencia que apoya el uso de acupuntura, auriculoterapia, técnicas de relajación y
entrenamiento respiratorio, en adición al tratamiento de la causa subyacente, en pacientes EPOC
o con cáncer con disnea moderada a severa (Cynthia X.Pan, Journal of pain and simpton
management, 2000).
b)
Medidas farmacológicas:
 Sulfato o clorhidrato de morfina. Es el tratamiento farmacológico básico de la disnea en el
paciente terminal. En ausencia de dolor, dosis mayores de 15 mg. c/4h. no aportan beneficios
 Fenotiacinas. Clorpromazina 25 mg. en la noche. Tiene efecto ansiolítico y sedante, algunos
autores sugieren que actúa en la percepción de la disnea. Se asocia a morfina como adyuvante.
 Corticoides. Dexametasona ó prednisona. Mejoran la sensación de disnea por obstrucción de la
vía aérea, linfangitis carcinomatosa, síndrome de compresión de la vena cava superior .
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
Oxigenoterapia. No imprescindible en estas situaciones. Se debe objetivar previamente
hipoxemia severa y demostrar mejoría del síntoma con su uso.
 Benzodiacepinas, usadas por su efecto ansiolítico.
Ante una crisis de disnea se debe:
 Proporcionar compañía tranquilizadora
 Realizar técnicas de relajación y ejercicios sobre el control de respiraciones.
 Una benzodiacepina oral o sublingual. Diazepan u orfidal.
4.5 Dolor
¿Qué es el dolor? The international association for the study of pain, define al dolor "como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con actual o potencial daño tisular. Siempre
tiene origen en un estímulo físico y siempre es modificado por la mente".
El dolor es siempre subjetivo, es lo que el paciente dice que es, y no lo que otros piensan que debe ser.
El dolor conlleva sufrimiento y el grado de sufrimiento experimentado dependerá en gran parte de la
filosofía del sufrimiento y el significado del dolor dentro de la familia de un paciente, su cultura y fe
religiosa.
Para explicar la complejidad de la experiencia dolorosa, la Dra. Cicely Sounders, acuñó el término
"dolor total", ya que el sufrimiento experimentado por el paciente con dolor canceroso proviene de
varias causas.
Bajan el umbral de dolor: ira, ansiedad, depresión, aislamiento, recuerdos aprehensivos. Por otro lado,
Disminuyen el umbral de dolor: visión positiva, familia colaboradora, simpatía del personal de salud, el
perdón, diversión y el sueño.
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Patología no cancersoa
Síntomas de debilidad
Efectos secundarios de
la terapia
cancer
FUENTE
SOMÁTI
CA
Pérdida de la posición
social
Pérdida trabajo
prestigio e ingresos
Pérdida del rol familiar
Fatiga crónica e
insomnio
Sentimientos de
desamparo
desfiguración
DEPRESI
ON
DOLOR
TOTAL
IRA
Enredos burocráticos
Amigos que no visitan
Demoras diagnósticas
Médicos inaccesibles
Fracaso terapéutico
ANSIED
AD
Miedo al hospital o
asilo
Preocupación por la
familia
Miedo a la muerte
Desasosiego, culpa
Miedo al dolor
Finanzas familiares
Pérdida del control
corporal
Inseguridad sobre el
futuro
4.51. Evaluación del dolor
El problema del dolor en el cáncer es bastante importante. A pesar de la existencia de tratamientos
efectivos que podrían controlar el dolor hasta en un 90% de pacientes, desafortunadamente, el dolor
asociado al cáncer suele ser tratado con deficiencia.
Las razones para un mal control del dolor pueden ser:
1. Ausencia de conocimiento sobre analgésicos y aplicación de técnicas existentes para control del
dolor: uso de dosis inadecuadas de opiaceos, fallo en la determinación de la dosis, fracaso en el uso
de co-analgésicos y medidas sin drogas.
2. Actitudes y conductas inadecuadas en el equipo terapéutico y en los pacientes: creencia de que el
dolor es inevitable e intratable; miedo irracional a la adicción, tolerancia y depresión respiratoria,
desconfianza en la valoración que hace el paciente del dolor.
3. Falta de existencia y/o accesibilidad de servicios adecuados; falta de educación para terapeutas,
número limitado de centros de cuidado paliativo.
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Es importante confiar en la valoración del dolor que hace el paciente; escuchar y observar la conducta
del dolor.
estímulo
dolor
sufrimiento
Conducta del dolor
Lo que vemos es la conducta del dolor.
La comunicación es esencial; se debe alentar al paciente a hablar de su experiencia dolorosa siendo
significativos el lenguaje usado y la emoción implicada. Elementos clave:
 Lugar y radiación: ¿dónde? ¿se va hacia algún lado?
 Temporización: ¿cuanto tiempo lleva con el dolor? ¿viene y se va o es fijo? ¿cuanto tiempo dura
cada espasmo?
 Calidad: describir al dolor (sordo, agudo, quemante, como un…)
 Severidad: ¿cuan fuerte es?
 Factores agravantes: ¿qué empeora el dolor o lo desencadena?
 Factores de alivio: ¿qué lo mejora?
 Impacto: en el sueño, en el humor, en la actividad.
 Terapia previa: ¿qué drogas y terapias han servido y cuales no?
Evaluación a intervalos regulares después de iniciado el tratamiento, cada vez que el dolor cambie o
aparezca nuevamente. No se debe retrasar nunca el alivio del paciente, cuyo tiempo es escaso.
4.5.2. Principios de la terapia
Ante la desesperanza y desamparo que puede sentir un paciente con dolor no controlado, el primer
paso es lograr que genere un sentimiento de control. Para ello, se debe hacer partícipe al enfermo, de su
propio proceso, comentando con él las posibilidades terapéuticas, de manera que pueda exponer sus
dudas, preferencias y temores.
En el fondo del dolor canceroso se encuentra el temor; se puede ayudar a identificar ese temor, con
preguntas como: ¿A qué le teme usted?
· A la muerte?
· Al proceso de morir?
· A perder el control?
· A la adicción?
· Al tratamiento?
· Al dolor?
· A la pérdida de pelo?
· A los vómitos?
· A desfigurarse?
· A perder la razón?
· A sangrar?
· A ahogarse?
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· A ser abandonado?
· Al sufrimiento familiar?
.Se puede contrarrestar el miedo con información y transmisión de confianza. Esto requiere:
- Ayudar a aceptar el dolor
- Discusión abierta de pensamientos y sentimientos
- Información para aclarar creencias irreales y falsas expectativas.
- Actitud positiva en el grupo médico. Comunicar competencia profesional y accesibilidad con
frases como: “yo pienso que podemos aliviar su dolor y pase lo que pase continuaremos
atendiéndole”. Comunicar interés y empatía: “me preocupa cómo está usted sufriendo”. Sentarse
junto al paciente, tocarlo, mirarlo a los ojos, escuchar, poco a poco dirigirse hacía la realidad
pero sin forzar.…
Usar múltiples métodos. La fisiología demuestra que la percepción del dolor puede ser modificada en
diferentes puntos del sistema nervioso central. Una terapia efectiva del dolor del cáncer siempre utiliza
una combinación de métodos:
1. Modificar la enfermedad: cirugia, radioterapia, quimioterapia.
2. Modificar la percepción del dolor: drogas, educación, apoyo psicológico, relajación y
diferentes técnicas complementarias (reflexología podal, musicoterapia, acupuntura, masaje
con ó sin aromaterapia.)
3. Interrumpir la transmisión del dolor: TENS (estimulación eléctrica transcutanea), bloqueo
nervioso, neurocirugía.
4. Modificar el estilo de vida: fisioterapia, servicios de ayuda en el hogar.
5. Tratar otros síntomas que puedan aumentar la percepción dolorosa
No usar nunca placebos. A diferencia de pacientes con síndrome de dolor crónico, con problemas
psicosociales complejos que el dolor les permite evitar, y que obtienen “ganancias secundarias” por sus
quejas, en el paciente con cáncer la ganancia secundaria no es un factor significativo, por lo que el uso
de placebos es ilógico y además no ético.
4.5.3. Tratamiento integral del dolor.
1. Control farmacológico.
La terapia con fármacos es fundamental en el control del dolor oncológico. Se basa en la escala de la
organización mundial de la salud (OMS), que consta de tres escalones:
Narcóticos fuertes
· Morfina
· Fentanilo
· Hidromorfona
PASO 3
SEVERO
No narcóticos y narcóticos suaves
· ASA más codeina
· Paracetamol más codeina
PASO 2
MODERADO
16
No narcóticos
· ASA
· Paracetamol
PASO 1
· AINES
LEVE
Acetaminofen y AINES . En dolor leve, y junto con opiáceos para el dolor óseo y otras formas de dolor
severo. Cuando no se logra alivio del dolor con dosis máxima de un AINE, se debe intentar con otro de
la misma categoría antes de abandonar la terapia.
Opiáceos. Es la clase principal de analgésicos en el control del dolor moderado a severo. Algunos
clínicos son reacios a dar dosis elevadas de opiáceos a pacientes con enfermedad avanzada por temor a
la depresión respiratoria. Este temor es infundado ya que muchos pacientes desarrollan tolerancia con el
tratamiento a largo plazo. Es deber ético del clínico, beneficiar al paciente aliviando el dolor.
Cómo usarlos:
*Dosificación. La dosis adecuada en la que controla el dolor con menos efectos secundarios. En caso
de tolerancia se puede superar aumentando la dosis ó cambiando a otro opiáceo agonista. El ajuste de
la dosis es la clave del éxito en la morfina oral. Si el dolor no se alivia ó reaparece, debe aumentarse en
un cuarto ó un medio la dosis siguiente, vigilando la eficacia y efectos secundarios.
* Usar vía oral siempre que sea posible.
* Nunca “a demanda”. El dolor continuo requiere analgesia continua. Esperar que el dolor aparezca
para administrar analgesia es ilógico y cruel, y perpetua el temor y el recuerdo del dolor. Sí se pueden
necesitar opiáceos para el dolor de aparición imprevista, pero sobre la base de una administración
regular.
* Fijar la dosis individualmente. Las dosis “recomendadas” no son aplicables al dolor crónico del
cáncer; las dosis de opiáceos fuertes pueden ser aumentadas casi indefinidamente sin alcanzar un techo
ó meseta de efecto máximo.
* Tener en cuenta la medicación adyuvante. Aunque los opiáceos no tienen techo terapéutico, es
preferible agregar un fármaco adyuvante, antes del aumento indefinido de la dosis. En el dolor óseo, por
ejem. , y otros dolores en los que están involucrados la inflamación y prostaglandinas, el uso de AINES
es una combinacion adecuada.
* Usar opiáceos cómo parte de un plan global. A pesar de su importancia, los opiáceos deben ser una
parte más del enfoque global para el control del dolor, que incluirá tratamiento anticanceroso, apoyo
psicosocial y otras terapias.
* Porqué no funciona? Si la morfina no produce completo alivio del dolor se deben tener en cuenta los
siguientes factores:
- ¿Debe ser aumentada la dosis?
- ¿El dolor es indiferente a la morfina? ( dolor neuropático ).
- ¿Hace falta un co-analgésico?
- ¿Se requiere una medida sin droga?
- ¿Baja complacencia ( vivir solo, tener miedo, no entender bien)?
- ¿Babea, tose, ó vomita?
- ¿Los componentes psicológicos, sociales y espirituales del dolor requieren atención?
Fármacos adyuvantes
17
Esteroides. Tienen una variedad de efectos, como antiinflamatorios, antieméticos. Pueden ser útiles en
crisis de dolor.
Anticonvulsivantes. En dolor neuropático, lascinante ó ardiente.
Antidepresivos. En dolor neuropático, especialmente los tricíclicos.
Anestésicos locales. También en dolor neuropático.
Hidroxicina. Antihistamínico con efectos sedantes, antieméticos y antipruríticos. Útil en el paciente
ansioso con dolor.
Vias de administración y fármacos no recomendados.
No se recomienda como via de administración la intramuscular, por ser dolorosa, de absorción incierta
y contraindicada en pacientes con trombocitopenia.
Meperidina, Analgesia de corta duración ( 2 – 3 h ), su administración repetida puede llevar a toxicidad
del SNC (temblores, confusión, convulsiones ).Cannabinoides y cocaina, No demostrada eficacia
analgésica, efectos secundarios de disforia, sopor, hipotensión.
Buprenorfina, tiene techo analgésico, puede desencadenar supresión. Ansiolíticos sólos y
sedantes/hipnóticos sólos (barbitúricos, benzodiacepinas).
2. Interrumpir la transmisión del dolor.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea ( TENS ). Consiste en un generador de pulsos por medio
de electrodos que se colocan en la piel en puntos determinados (en general, puntos de acupuntura), que
pueden estar en zonas adyacentes ó proximales a la región dolorosa . Se basa en la observación de que
cuando neuronas del asta dorsal son activadas por medio de estimulación eléctrica ó por estimulación
de grandes fibras (no necesariamente relacionadas con dolor), se inhibe la propagación del dolor.
Algunos estudios controlados, de cohortes, y casos y control, soportan la evidencia de que la TENS
produce alivio del dolor a corto plazo en 2/3 de pacientes con cáncer avanzado y dolor intratable
(Avellanosa 1982). Un estudio piloto, doble ciego, llevado a cabo en pacientes de 15 hospicios,
randomizados para recibir TENS, simulación de TENS ó terapia standard, no tuvo poder suficiente para
detectar algún efecto en el dolor; pero mejoraron la fatiga y calidad de vida.(Gadsby JG, 1997).
Bloqueo nervioso. Es la aplicación de anestesia local ó un agente neurolítico. Los bloqueos anestésicos
se pueden realizar en metástasis solitarias de costillas, aquellas que involucran prominencias óseas ó en
puntos gatillo dolorosos. El bloqueo neurolítico, en sitios identificados para alivio permanente del
dolor, por ejem: plexo celiaco para el cáncer de páncreas; evitar si sobrevida larga.
3. Intervenciones físicas y terapias complementarias.
La debilidad generalizada, falta de acondicionamiento y dolor musculoesquelético asociados con la
terapia pueden ser tratados con:
* Calor. Contraindicado en sitios recién irradiados.
* Frío. Bolsas de hielo por periodos no mayores de 15 minutos, reduce la inflamación y proporciona
alivio más duradero que el calor. Precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica ó tejido
dañado por radioterapia.
* Masaje, presión, vibración, con cuidado de no manipular masas tumorales.
18
* Ejercicio. Da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a
restaurar la coordinación y el equilibrio, y proporciona acondicionamiento cardiovascular.
Recomendado en pacientes ambulatorios. Pacientes muy limitados deben ser asistidos usando ejercicios
dentro de su grado de movilidad para ayudar a preservar la fuerza y función de las articulaciones.
* Cambios frecuentes de posición.
* Inmovilización para dolores agudos ó estabilización de fracturas, evitando inmovilizaciones
prolongadas.
Acupuntura. La acupuntura como tratamiento del dolor en pacientes seriamente enfermos ha sido
evaluada en estudios no controlados.
Un estudio en 92 pacientes con dolor abdominal por cáncer invasivo ó metástasis, tratados diariamente
durante 1–2 semanas, logró controlar el dolor durante un mes en casi todos los pacientes con dolor leve
a moderado, y en 72% con dolor severo ( Xu Liu, Liy, 1995 ).
Una serie de 183 pacientes de una clínica de dolor por cáncer, que no habían respondido a terapia
convencional, de los cuales, 146 tenían dolor relacionado con el cáncer ó como resultado del
tratamiento, se trataron con sesiones de 5–15 minutos, 1 a 4 veces por semana. 48 % ( 70 pacientes ),
reportaron más de tres dias de ausencia de dolor ó mayor movilidad. La duración de la respuesta fue
mayor en pacientes con espasmo muscular, fibrosis postradiación y dolor izquémico de miembros
inferiores, (Filshie J, 1985).
La acupuntura no parece mejorar el dolor en la neuropatia HIV, como objetivo un estudio
multicéntrico, ciego, randomizado, controlado (acupuntura vs simulación de acupuntura, en pacientes
con amitriptilina), en que no hubo diferencias significativas, (Shlay JC, 1998).
Filshie J (dec 2001)Safety aspects of acupuntura in palliative care. La acupuntura puede enmascarar los
síntomas del cáncer. Contraindicada en: columna inestable, trastornos de coagulación, neutropenia y
linfedema.
Eshkevari L (oct 2003). Acupuncture and pain: a review of the literature. Datos contradictorios, pocos
etudios con efecto positivo, utilidad basada en la experiencia clínica.
Masaje. Todos conocemos los efectos del masaje, puesto que en algún momento de nuestra vida hemos
recurrido a el para aliviar algún tipo de dolencia. Sus efectos son consecuencia de tres acciones: una
acción mecánica directa sobre los tejidos, una acción refleja sobre el sistema nervioso y una acción
psíquica, al liberar la tensión reprimida y aumentar la vitalidad.
Existe una gran variedad de técnicas de masaje que nacen de la necesidad de encontrar una vía a través
del cuerpo, para liberar tensiones internas manifestadas como dolor físico.
Weinrich SP (1990): alivio inmediato del dolor que se prolongó una hora después del masaje; efecto
que ocurrió en los hombres ( p= 0,01), mientras que en las mujeres no hubo efecto significativo.
Ferrell-Torry AT(1993). una hora de masaje terapéutico cada noche, reducción significativa del dolor
(60 %; p=0,007), reducción de la ansiedad (24 %) y aumento de la sensación de relajación (58%).
Wilkinson S ( 1995). Masaje y aromaterapia produjo un alivio del dolor en 33% de los pacientes que
concluyeron el estudio (47%).
Cherkin DC, Sherman KJ (jun 2003). Efectividad del masaje en dolor de espalda crónico, manipulación
espinal pocos beneficios, equivalentes a los tratamientos usados comúnmente; la efectividad de la
acupuntura permanece incierta. El masaje reduce costos.
Post-White J, Kinney ME (dec 2003). Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in
cancer. MT y HT son más efectivos que la presencia sola o el cuidado estándar en reducir el dolor,
alteraciones del ánimo y fatiga en pacientes con quimioterapia.
19
Moyer CA, Rounds J (JAN 2004). Reducción de depresión y ansiedad similares en magnitud a la
psicoterapia
Reflexología podal, pocos estudios que avalen su eficacia, la evidencia se basa en la experiencia
clínica de los profesionales que la utilizan.
Stephenson NL (2000), 30 minutos de reflexoterapia en ambos pies, disminución significativa de la
ansiedad en ambos tipos de cáncer, y en el grupo de pacientes con cáncer de mama, una reducción
significativa del dolor.
Grealish L (2000), 87 pacientes ingresados con cáncer, recibiendo 10 minutos de masaje en el pie, hubo
un efecto inmediato en la percepción del dolor, nausea y relajación.
4. Intervenciones de conducta cognitiva.
Estas intervenciones son una parte importante dentro de la estrategia de tratamiento del dolor. Ayudan
al paciente a tener un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar contra la enfermedad y
sus síntomas. Es importante introducirlas temprano en el curso de la enfermedad cuando los pacientes
aún tienen energía y fuerza para aprenderlas.
Conocidos son los efectos fisiológicos de la relajación, medidos en laboratorios con instrumentos
especiales.
La experiencia dolorosa desencadena un círculo vicioso:
DISFUNCIÓN
Cambios microscópicos
D
O
L
O
R
1. disminución de circulación
2. disminución aporte de O2
3. disminución drenaje linfático
4. disminución de nutrientes
5. aumento de metabolismo
6. Aumento de metabolitos
7. Fatiga muscular
8. Inflamación
9. Edema
ESPASMO
Este círculo, compromete al paciente física y psicológicamente. Su actitud mental juega un papel
importante en la percepción del dolor. De todos los factores psicosociales, el distress emocional
20
(particularmente la ansiedad, depresión y creencias sobre el dolor), ha sido reconocido como predictor
de niveles de dolor.
El uso de la relajación, a través de sus efectos puede romper el círculo vicioso, distres-dolor.
Existen métodos para el aprendizaje de la relajación, y el propio paciente deberá escoger aquellos que
mejor se adapten a sus necesidades
A. Relajación.
- Respiración abdominal ó diafrágmática.
Inhalar lenta y profundamente intentando dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones,
seguida de una lenta exhalación. Inicialmente durante 5 – 10 minutos diarios que se pueden prolongar
según la práctica.
- Relajación muscular progresiva.
Desarrollada por Jacobson (1929), consiste en obtener la relajación por medio de ejercicios simultáneos
en los que se tensan y relajan músculos del cuerpo, siguiendo una secuencia comienza en la cabeza,
músculos de la cara (frente, ojos, nariz, mandíbula), hacia la parte inferior del cuerpo.
- Entrenamiento autógeno.
Basado en la hipnosis, pretende conseguir que la persona logre generarse el estado de relajación por
medio de representaciones mentales que provocarán los cambios fisiológicos adecuados.
En “Autogenic training, a psychophysiologic aproach to psychotheraphy”,J. H Shultz y W. Luthe (New
York), exponen un procedimiento como práctica de este tipo de entrenamiento:
- Ejercicio 1 (Peso). Generar sensación de peso en los diferentes miembros del cuerpo, repitiendo una
frase que haga referencia a ello. Por ejem: “el brazo derecho me pesa mucho.
- Ejercicio 2 (Calor). Generar sensación de calor de manera similar al ejercicio anterior. Repetir la
frase: “el brazo derecho está caliente”.
- Ejercicio 3. Regulación cardiaca. Apoyando la mano sobre el corazón repetir la frase: “el corazón me
late tranquilo y fuerte”.
- Ejercicio 4. Regulación respiratoria. Respirando tranquilamente, sin forzar.
- Ejercicio 5. Regulación de los órganos abdominales. Concentrarse en el plexo solar, entre el ombligo
y el apéndice xifoides, repitiendo: “el plexo solar irradia calor”.
- Regulación cefálica. Con el fin de que no se produsca una vasodilatación excesiva en la cabeza, se
repite la frase: “la frente está agradablemente fresca”.
B.
Meditación.
“Si estamos en paz, si somos felices, podemos florecer,
y todos en nuestra familia, en toda la sociedad
se beneficiarán de nuestra paz”
(Thich Nhat Hanh)
La meditación consiste en focalizar la atención en un estímulo ó clave determinada (una palabra, frase ó
sonido), con el fin de modificar el estado mental; Es hacer un stop necesario a la mente; con su práctica
regular permite el acceso emociones inconscientes, aportando claridad mental y serenidad.
Una técnica de meditación , útil para el control del dolor y utilizada por personas dedicadas a la
atención de pacientes con cáncer terminal, entre ellas, Stephen Levine (maestro de meditación y
21
terapeuta, es “ir dentro del dolor y explorarlo”. Stephen Levine dice: “cuando el dolor surge en el
cuerpo, es frecuente que nos cerremos alrededor de el; nuestro miedo y resistencia, nuestro rechazo a
las sensaciones desagradables, magnifican el dolor. Es como cerrar la mano alrededor de una llama
ardiente, entre más la apretemos, más profundo nos quemaremos.” Es útil alentar a la persona a abrirse
y soltarse alrededor del dolor. Como alguien dijo después de abrirse y explorar su dolor: “ no es sólo el
dolor en mi columna, mi cabeza ó mis huesos; son todos los dolores de mi vida que he ido recogiendo
de aquello que me ha afectado. Mirando este dolor en mi cuerpo, me hace ver qué pequeño es
comparado con el dolor de mi vida, de mi mente”.
En esta técnica de explorar el dolor, se lleva la atención a zona dolorosa, siendo consciente de su
localización ¿en dónde está?, ¿es fijo ó se mueve?
- Qué forma tiene?
- De qué tamaño es?, Cuán largo es?, Cuán amplio? Cuán profundo es?
- Su densidad: es pesado ó liviano? Es igual entoda su extención?
- Cómo se siente? Qué textura tiene? Es suave ó duro?
- Qué temperatura tiene? Es caliente ó frio, ó tiene la misma temperatura que el resto del cuerpo?
- Qué color tiene? Si es indefinido, qué color puede tener?
Una vez identificado el dolor, hay varias opciones:
1. Poniendo la atención en la respiración, cada inhalación se utiliza para “lavar” el área
identificada, que sale fuera con la exhalación.
2. Sentir cómo el dolor se va desvaneciendo, cada una de sus cualidades se va desvaneciendo hasta
desaparecer.
3. Poner la atención dentro de una imagen obtenida del dolor y relajarla. Esto puede producir un
aumento inicial del disconfort, pero el mismo proceso ayuda a la persona a pasar a través del
dolor y liberarse de el.
C.
Visualización.
Consiste en la utilización de imágenes mentales que representen un objetivo concreto a conseguir.
Paracelso, médico renacentista, sostenía que la imaginación era el poder curativo del ser humano;
Decía: “El hombre tiene un taller visible y otro invisible. El visible es el cuerpo, el invisible es la
imaginación”.
Tabla. Estudios sobre el uso de terapias cognitivas en el control del dolor.
Autores
Diseño del estudio
Spiegel et al
· N= 86, cáncer mama con mtx
· 2 grupos, experimental y
control
· 52 sesiones de grupo, 90 min.
· N= 54, cáncer de mama, mtx
· 3 grupos: psicoterapia,
psicoterapia
+ hipnosis, control
Spiegel y
Bloom
Resultados
Disminución en ansiedad, depresión,
fatiga fobias y respuestas negativa.
Incremento en la vitalidad
Ambos: psicoterapia + hipnosis Y
psicote
rapia sola: disminución en la
sensación de
22
· 52 sesiones, 90 min, 5-10 min dolor y sufrimiento Psicoterapia +
hipnosis: disminución del dolor
comparado con psicoterapia sola y
control
Syrjala et al
Sloman et al
. N=94 receptores de trasplante Relajación + visualizción +
de médula ósea con mucositis
material de técnicas conductuales:
oral.
menor dolor que los pacientes en
. 4 grupos: tratamiento usual,
los otros dos grupos (p<0,01); no
contacto con un terapista,
hubo mayor alivio del dolor
relajación + visualización,
agregando
técnicas
cognitivo
package con técnicas de
conductuales a la relajación /
relajación, visualización e
visualización. No hubo diferencias
instrucciones para desarrollar
significativas en la ingesta de
habilidades de control
analgésicos entre los grupos.
cognitivo.
. 12 semanas, sesiones
individuales, dos de
entrenamiento
prehospitalización, 10 de
refuerzo durante
hospitalización, sesiones
individuales de 30 minutos.
· N= 60 diferentes cánceres
Relajación
+
visualización
· 3 grupos: control, relajación + guiadas por persona ó cassette:
visua
disminución en la intensidad del
lización guiada por una persona, dolor, en la severidad del dolor
relajación + visualización guiadas durante la semana anterior y en la
por
ingesta de analgésicos no
una cinta
opiáceos comparado con el
· 4 sesiones individuales durante control.
una
Grupo guiado por una persona:
semana
disminución en la sensación de
dolor comparado con el control
Cynthia X. Pan, (2000), revisión sistemática de terapias complementarias y alternativas concluye que a
pesar de los escasos estudios controlados, hay evidencia que soporta el uso de algunas modalidades de
terapias complementarias en pacientes teminales. En adición al uso de analgésicos tradicionales para el
manejo del dolor, debe valorarse el complementar estos con masaje, relajación/visualización, hipnosis ó
TENS. En pacientes con disnea moderada a severa puede ser útil el agregar acupuntura, relajación y
estrategias de reentrenamiento respiratorio.
Elizabeth M. Thomas (mayo/abril 2000), en una revisión de tres estrategias no farmacológicas para el
dolor causado por cáncer ( psicoeducación al paciente, psicoterapia de soporte, intervenciones
cognitivas conductuales incluyendo hipnosis, relajación y visualización), concluye que la simple
23
educación al paciente incrementa la adherencia al tratamiento y sustancialmente disminuye el nivel de
dolor. El dolor moderado a severo, más complicado de tratar, requiere un manejo multidisciplinario que
incluya conocimiento de estrategias de control del dolor por parte de profesionales de la salud mental.
Investigaciones indican que estas intervenciones pueden ofrecer significativos beneficios en cuanto al
alivio del dolor y distress emocional. Idealmente estos recursos deben ser introducidos en el momento
del diagnóstico de cáncer. Los datos sugieren que los pacientes pueden estar más abiertos a este tipo de
terapias de lo que los médicos creemos, y que el personal de salud está en posición de influenciar a sus
pacientes en el uso de estas terapias.
4.6. Estreñimiento, impactación fecal y obstrucción intestinal.
El manejo integral del estreñimiento incluye la prevención, la eliminación de factores causantes y el uso
concienzudo de laxantes. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opiáceos, se deberá
iniciar su manejo desde el momento del inicio de la terapia con opiáceos, no recomendándose los
laxantes productores de volumen (psilio, fibra da malta).
Plan de intervención.
1. Recomendaciones dietéticas.
Aumento de la fibra en la dieta, ingesta de líquido, 2–3 litros al día, agua y zumos naturales (si no hay
contraindicación por enfermedades cardiacas ó renales).
Cada mañana tomar tres ciruelas pasas en ayunas, tras dejarlas en reposo la noche anterior, Yogurth
para regular la flora intestinal.
¿Qué reducir ó evitar? El consumo de hidratos refinados (bollería, galletas), el excesivo consumo de
laxantes, alimentos con efecto astringente: vinagre, arroz hervido, tostadas, membrillo.
Un estudio llevado a cabo en pacientes geriátricos comparando eficacia, costo y facilidad de
administración de una mezcla especial de laxantes (pasas, ciruelas, grosellas, higos, dátiles y
concentrado de ciruela), con protocolos usando suavizantes de heces, lactulosa y otros laxantes,
encontró costo más bajo, evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y mayor facilidad de
administración de laxantes naturales.
2. Fomentar el ejercicio regular, incluyendo masajes abdominales en cama. Proporcionar regularidad a
la hora de las evacuaciones, inodoro ó aparato apropiado de asistencia al lado de la cama.
3. Fitoterapia.
El ruibarbo es un de los mejores y más eficaces agentes. Efecto tónico, recomendado en atonías del
sistema digestivo; el principio activo laxante es el ácido catártico, un glucósido nitrogenado. Evitar su
administración con salicilatos, nitrofurantoina y digital ya que disminuye la acción de estos
medicamentos.
Zaragatona (psilio). Demulcente y emoliente. El mucílago de esta planta aumenta hasta cuatro veces
su volumen en contacto con el agua; Se recomienda en estreñimiento crónico por falta de peristaltismo
intestinal, en meteorismo y flatulencia.
Se toman 5-20 gr de semilla al acostarse con abundante líquido.
24
Lino. Sus mucílagos y aceites grasos ejercen un efecto laxante suave y no irritante debido al alto poder
de absorción de líquido y a la lubrificación del bolo fecal. Precaución en alteraciones tiroideas pues
puede ser bociógeno.
Preparaciones: cocción de malva y semillas de lino. Se realiza la infusión de la malva y luego se
añaden las semillas de lino dejando reposar toda la noche. Se toma preferiblemente en ayunas,
calentándola un poco.
Sen. Es laxante de contacto, actuando por irritación de la mucosa intestinal, útil en estreñimientos no
inflamatorios. Su efecto se nota 88-12 horas después de haberlo tomado. Puede producir dolores
espásticos en el intestino, debido a la presencia de senanigrinas muy solubles en agua caliente, por lo
que se recomienda no hervir los folículos (frutos) y hojas, sino prepararlos en forma de infusión. No
conviene mezclarlo con antiácidos ó productos alcalinos.
Tisana laxante en estreñimiento rebelde: sen, trébol, corteza de frángula, semillas de anís, una
cucharada sopera en infusión.
Estreñimiento con gases: sen, diente de león, anís verde, comino, menta, trébol de agua. Preparación
como la anterior.
Frángula. Es un laxante suave que no irrita ni produce intolerancia.
Tisana para el estreñimiento pertinaz: alcaravea 20gr, menta piperita 30gr, hojas de sen 10gr, frángula
30gr; 1-2 cucharaditas por taza, dejando en infusión 10 minutos y se toma al acostarse.
Cáscara sagrada. Realiza una acción suave y no produce tanta irritación como otros laxantes. Ejerce
además un efecto tónico amargo sobre el estómago y abre el apetito.
4. Otros agentes:
Lactulosa. Es un disacárido sintético, que aumentan la presión osmótica, aumentando la cantidad de
agua en las heces , suavizándolas e incrementando la frecuencia del tránsito intestinal. Inicia su acción
entre 24-48 horas. Dosis: 15-30 cc al dia con las comidas.
Lactitiol (emportal). Tiene el mismo mecanismo de acción que la lactulosa. Dosis: 2 – 3 sobre al dia.
Senósido A+ B (puntualex). Acción estimulante aumentando la motilidad intestinal. Tiene una acción
evacuadora enérgica, usándose cuando no han surtido efecto otros laxantes. Dosis: frasco de 5ml,
tomándose ½ - 1 frasco cada 12 horas.
Parafina líquida (Emuliquen). Lubrica y ablanda las heces. Debe tomarse separado de las comidas, más
de 2 horas, ya que puede dificultar la digestión de los alimentos y la absorción de nutrientes y
vitaminas. Dosis: una cucharada, 1-2 veces al dia.
Si usando laxantes individuales, el paciente no presenta deposición en tres ó cuatro días, se pueden
combinar; por ejem: usando un laxante estimulante con una lubricante de las heces. Si las heces aún son
inadecuadas, se pueden usar supositorios de glicerina ó enemas. Teniendo en cuenta que deben evitarse
en pacientes con trombocitopenia, leucopenia y/o mucositis.
Contraindicada cualquier manipulación anal en pacientes con complicaciones inmunológicas y/o
neutropénicos, por el riesgo de fisuras anales ó abcesos.
Impactación fecal.
25
Precipitada por la inactividad prolongada, alteraciones dietéticas, enfermedades psiquiátricas, e incluso
el uso inadecuado, crónico de los propios laxantes.
Signos y síntomas: se pueden presentar síntomas parecidos al estreñimiento ó relacionados con la
compresión de otros sistemas por las heces impactadas. Dolor de espalda, síntomas urinarios por
presión de uréteres, vejiga ó uretra. Por el exceso de acumulación de heces, puede haber fuga ( diarrea
por rebosamiento) con la tos ó actividades que aumenten la presión intraabdominal.
Tratamiento: Lo principal es hidratar y suavizar las heces. La administración de enemas debe realizarse
con precaución, pues utilizados de manera excesiva pueden perforar el intestino. En ocasiones puede
ser necesaria la desimpactación digital después de haber administrado un enema. Se debe evitar
cualquier laxante que pueda estimular el intestino ó causar retortijones..
Obstrucción intestinal.
La causa puede ser de tipo mecánico ó no. Los factores mecánicos pueden ser por cualquier causa que
reduzca la luz intestinal: inflamación, adherencias, vólvulos, compresión externa; los tumores que más
frecuentemente producen obstrucción intestinal, son: el de colon, estómago y ovario; la cirugía ó
radiación abdominal también son factores de riesgo.
Los factores no mecánicos incluyen aquellas situaciones que interfieren la motilidad ó inervación
intestinal: hipocalcemia, íleo paralítico (por dolor), embolias mesentéricas.
El tratamiento de la obstrucción intestinal requiere la hospitalización del paciente. Primero se debe
intentar corrección médica de los desequilibrios derivados del proceso obstructivo (líquidos,electrolitos,
shock ) y uso de sonda nasogástrica ó rectal para remediar la acumulación de líquido y gas.
Si el cuadro no cede tras 24 a 48 horas y hay signos de sufrimiento intestinal, es necesaria la
intervención quirúrgica. Pero en pacientes con cáncer avanzado, las pautas de tratamiento conservador
ó quirúrgico, son conflictivas. Causas de inoperabilidad son: tumores extensos y múltiples
obstrucciones parciales.
El tratamiento de estas obstrucciones en que se descarta intervención quirúrgica, incluye: analgésicos,
anticolinérgicos y antieméticos.
4.7. Fatiga
La fatiga puede definirse como una disminución de energía y del funcionamiento. Los pacientes la
expresan de diferentes formas, utilizando términos, como: cansado, agotado, fatigado, pesado, lento. Es
una de las quejas más comunes entre los pacientes con cáncer, existiendo en el 70-100% afecta muchos
aspectos de su vida: sensación de bienestar, actividades de la vida cotidiana, relaciones interpesonales y
cumplimiento del tratamiento.
El mecanismo exacto que causa la fatiga en los pacientes con cáncer, se desconoce, pero lo más
probable es que varios mecanismos lleven a ella.
Factores contribuyentes.
* Tratamiento del cáncer. Puede estar relacionado con la anemia ó con la acumulación de desechos que
resultan de la destrucción de las células.
* La anemia es un factor importante.
26
* Nutrición. Tres mecanismos implicados:
- Capacidad alterada para procesar los nutrientes: metabolismo deteriorado de glucosa, lípidos y
proteínas.
- Mayores requisitos de energía por consumo de nutrientes por el tumor.
- Reducción de la ingesta de nutrientes, por anorexia, nausea y vómitos, diarrea, obstrucción
intestinal.
* Medicamentos. Opiáceos, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, benzodiacepinas,
antihistamínicos.
* Factores psicológicos relacionados con el estado de ánimo, actitudes y reacciones a la tensión
nerviosa contribuyen al desarrollo de la fatiga crónica, y agravan las causas físicas de la fatiga.
Evaluación. Ver Practice guidelines -2000 del NCCN
Intervención.
El tratamiento de la fatiga en los pacientes con cáncer se basa en recomendaciones de naturaleza teórica
ó anecdótica, ya que no ha sido objeto de estudios científicos; toda la información sobre las
intervenciones para aliviar la fatiga proviene de estudios realizados con sujetos sanos.
1. Educación al paciente. Gran parte del control de la fatiga crónica, implica fomentar la adaptación
del paciente a su estado. Informar con antelación la posibilidad de desarrollar fatiga por el mismo
cáncer y los tratamientos.
Asesorar a los pacientes para desarrollar un programa de actividades y descanso; que establezcan
prioridades para mantener un horario razonable y así utilizar mejor la energía.
Mantener la actividad física adecuada mediante el ejercicio terapéutico y un adecuado estado
nutricional, son objetivos fundamentales en la práctica clínica. Fomentar actividades que fomenten la
atención y concentración tales como caminar, cuidar el jardín ó mirar los pájaros.
2. Terapias complementarias.
2.a. Recomendaciones dietéticas:
* Varias veces al día en cantidades moderadas para ayudar a mantener el nivel de azúcar en sangre.
* Alimentos ricos en hierro, vitamina C para mejorar la absorción del hierro, zinc para mejorar el
metabolismo energético.
* Hidratos de carbono complejos para obtener energía duradera.
* Tomar regularmente berros y alcachofas que estimulan la producción de jugos gástricos ayudando a
asimilar el hierro, la vitamina B12 y los folatos.
*· Melazas de cereales ricas en minerales, jalea real y miel.
* Infusiones: de corteza de limón, dejando reposar 30 minutos antes de filtrar; de hierba luisa, flores
de hibisco y ajenjo mezclando a partes iguales y tomando una cucharadita de la mezcla por taza.
Evitar:
* Azucares simples que proporcionan una energía inmediata poco aprovechable y quitan apetito para
comer adecuadamente.
27
* No tomar el té y café inmediatamente después de las comidas (teína y cafeína bloquean la absorción
del hierro).
* No tomar simultáneamente alimentos ricos en hierro con alimentos ricos en calcio ya que este
disminuye la absorción del hierro, lo mismo que alimentos que contengan oxalatos (acelgas), ó fitatos (
fibra insoluble como el salvado).
2.b.Fitoterapia.
Ginseng. Hay varios tipos de ginseng pero el más ampliamente usado es el panax ginseng ó ginseng
rojo coreano. El ginseng ha sido destacado en los últimos años como potenciador de la energía, siendo
todos los estudios realizados en sujetos sanos en quienes se demuestra su utilidad en el stress mental y
físico.
Entre sus efectos estan:
 Estimulante del sistema nervioso central, actividad antihipnótica, aumenta la actividad cerebral
mejorando sus funciones, disminuye los efectos de la clorpromazina.
 Antiasténico y adaptógeno, aumenta la resistencia al frío, al calor y las radiaciones.
 Metabolismo: efecto ligeramente antidiabético.
 Sistema endocrino: Estimula la coreza suprarenal y en consecuencia la concentración de cortisona;
esto explica sus propiedades antiinflamatorias.
Eleuterococo ( ginseng siberiano). Considerado “adaptógeno”, que se refiere a aquellas plantas ó
remedios que estimulan inespecíficamente el cuerpo humano, aumentando la resistencia física y
psíquica, dan energía y estimulan las defensas inmunitarias.
Guaraná. Contiene guaranina (3%), de composición y efectos similares a la cafeína; xantinas como la
cafeína (4.5%), teobromina (0.003%) y teofilina (0.28%). Ejerce un efecto tónico y estimulante, útil
también en las migrañas y cefaleas nerviosas en general; sin embargo se contraindica en neuralgias de
origen osteomuscular, neuritis temporal y afecciones dolorosas de origen radicular. Puede producir
estreñimiento, y en dosis elevadas, irritación del tracto urinario.
Hipérico. Podría utilizarse en la astenia asociada a depresión.
2.c. Aromaterapia.
Los aceites de basil, elemi, pachuli, pepermint y vivetier, en inhalación ó difundidos dentro del aire
El alcanfor de romero presente en su aceite esencial, es un tónico general de la circulación sanguínea y
del sistema nervioso, usado en casos de hipotensión y problemas de circulación periférica insuficiente.
El baño con decocción de romero es tónico, tanto por su acción directa sobre la piel, como por la
inhalación de su esencia.
4.8. Hipercalcemia
Trastorno metabólico más común de los relacionados con las neoplasias. Ocurre en 10-20 % de
pacientes, asociada con mayor frecuencia a tumores sólidos, principalmente: pulmón(27 %) de los
pacientes, senos (25 %), mieloma múltiple (7,3 %), cabeza y cuello (7 %), primario desconocido (4,7
%), linfomas/leucemia (4%), renal (4%) y gastrointestinal (4%).
28
-Son factores que potencian la hipercalcemia:
-La inmovilización.
-Deshidratación.
-Anorexia, náuseas y vómitos que agravan la deshidratación.
-Terapia hormonal (estrógenos, antiestrógenos, andrógenos y progestógenos).
-Diuréticos ticicídicos que aumentan la reabsorción renal de calcio.
1. Manifestaciones clínicas
Los síntomas son inespecíficos. Las manifestaciones clínicas están relacionadas con la rapidez del
comienzo y se presentan en general cuando las concentraciones de calcio sérico son mayores de 14
mg/dl.
- Síntomas neurológicos: Debilidad y disminución de reflejos osteotendinosos, delirio con cambio de
personalidad, desorientación, incoherencia al hablar, comportamiento psicótico con alucinaciones y
delirio, disminución del nivel de conciencia hasta el coma.
-Síntomas cardiovasculares: Mayor contractilidad e iritabilidad cardiacas, cambios
electrocardiográficos, conducción lenta, prolongación del intervalo P-R, ensanchamiento del QRS,
acortamiento del Q-T. Cuando las concentraciones séricas exceden de 16 mg/dl, las ondas T se
ensanchan incrementándose el Q-T. A medida que aumentan las concentraciones de calcio, se puede
desarrollar bradicardia, bloqueo A-V, asistolia y paro cardiaco.
-Síntomas gastrointestinales. Anorexia, náuseas, vómito, estreñimiento, dolor abdominal.
-Síntomas renales. Pérdida de capacidad de concentración de la orina y poliuria.
2. Evaluación
Los niveles normales de calcio serico se mantienen entre 9.0 - 10.3 mg/dl en hombres y 8.4-10.2 en
mujeres, Los síntomas de hipo o hipercalcemia se deben a anormalidades en la fracción ionizada de la
concentración de calcio plasmático. Ante la presencia de hipoalbuminemia, frecuente en pacientes con
cancer, es necesario corregir la concentración de calcio plasmático mediante la formula:
(Alb normal-Alb del paciente) x 0.8 + calcio medido
Esta fórmula es bastante precisa, excepto en mielomas múltiples con niveles elevados de paraproteínas.
3 Manejo de la hipercalcemia
La decisión de corregir la hipercalcemia debe tomarse teniendo en cuenta la situación clínica del
paciente y su pronóstico . El curso natural que sigue la hipercalcemia, al igual que la encefalopatía
metabólica o hepática, es hacia el coma; en un paciente con enfermedad ampliamente diseminada, en
el que se ha desechado una terapia específica, ésta podría considerarse una forma de morir preferible,
comparada con una forma de morir más prolongada.
Por otro lado, la hipercalcemia casi marca la proximidad del final de la vida, ya que se desarrolla como
una complicación tardía de la enfermedad. Se ha observado que el 50% de los pacientes con
hipercalcemia muere en el plazo de un mes y el 75% en tres meses después de empezado el tratamiento.
Ante la decisión, pues, de tratar la hipercalcemia, lo primero es la prevención y educación al paciente y
29
su familia (en cuanto al tipo de síntomas y factores agravantes), asegurar la ingesta hídrica (al menos 34 litros), y consumo de sal, controlar náuseas y vómitos, animar a los pacientes a que caminen (se
recomiendan ejercicios con pesas), que corten la inmovilidad, además de prestar atención a procesos
febriles, usar cautelosamente o evitar fármacos que puedan complicar el control (como los sedantes),
evaluar exacerbaciones agudas de dolor en busca de fracturas patológicas, manejo delicado al movilizar
a los pacientes, estrategias para prevenir caídas.
4. Manejo activo
-Hipercalcemia benigna (calcio sérico corregido <12 mg/dl). Hidratación seguida de observación,
control de náuseas, vómitos y episodios febriles, uso mínimo de medicamentos sedantes.
-Hipercalcemia moderada o grave (calcio >12 mg/dl). Hace necesario el ingreso hospitalario.
1. Rehidratación, pudiéndose requerir 3000-6000 ml de s.s. 0,9 % en las primeras veinticuatro
horas. Los diuréticos de asa se administran cuando se haya logrado la expansión de
volumen.
2. Fármacos que inhiben la reabsorción osteoclástica ósea.
-Bifosfonatos. Son los más eficaces. Etidronato y pamidronato, demostrando este último,
ser más eficaz en algunos estudios, por lo que es el que más se usa. Dosis: 60-90 mg en
2-24 h.
-Calcitonina. 4 OI/kg elizh SC o IM. Más útil en las primeras 24-36 horas y deberá
combinarse con bifosfoncitos.
4.9. Linfedema
Es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en la grasa subcutánea, con
aglomeración anormal de proteínas, además de inflamación crónica y fibrosis.
El linfedema puede ser primario o secundario, causado por obstrucción del sistema linfático debido a
infección, malignidad o tejido cicatrizante. Los ganglios pélvicos, inguinales y axilares son los sitios
principales de obstrucción.
1. Factores de riesgo
-Irradiación de la cuenca de ganglios extirpados.
-Complicaciones postoperatorias de heridas y celulitis del miembro.
-Obesidad y edad avanzadas.
-Extensión de la disección ganglionar.
-Cáncer de mama radiado o con disección ganglionar.
-Melanomas cuando hay disección ganglionar y/o radioterapia.
-Cáncer de próstata con irradiación pélvica o cirugía.
-Cánceres ginecológicos avanzados.
30
-Enfermedad neoplásica avanzado con metástasis en hemiabdomen inferior como en cáncer ovárico,
testicular, colorrectal, pancreático o hepático.
2. Tratamiento
Es importante identificar temprano a los pacientes con riesgo de desarrollar linfedemas e iniciar una
vigilancia preventiva con instrucciones para el cuidado propio.
Para la detección precoz, se deberá evaluar: peso, medidas de la extremidad (que deben ser tomadas en
cuatro puntos: art. metacarpofalángica, muñeca, 10 centímetros distal y 15 centímetros proximal al
epicondito lateral; una diferencia de dos o más con cualquiera de los cuatro puntos indica tratamiento
del linfedema), evaluación de la albúmina sérica, signos de infección o trombosis venosa...
Se debe instruir a los pacientes para que detecten e informen de los primeros síntomas (sensación de
estrechez en las extremidades, anillos o zapatos que no entran, dolor o pesadez, rubor, hinchazón o
signos de infección). El ejercicio mejora el drenaje linfático por lo que se debe instruir a los pacientes
sobre ejercicios de manos y brazos después de mastectomía, o de piernas y pies después de cirugías de
drenaje de ganglios linfáticos pélvicos.
El cuidado de la piel es importante, para lo que se aconseja:
- Limpieza e hidratación adecuadas.
- Evitar lesiones e infecciones: usar máquina eléctrica para afeitarse, guantes de jardinería y de cocina,
dedales, cuidado de las uñas, limpiar cortadas de la piel con agua y jabón y luego aplicar un ungüento
antibacteriano.
- Evitar calor y frío extremos.
- Evitar trabajo prolongado y vigoroso en las extremidad afectada.
- Usar apósitos de gasa en vez de cinta.
- Los diuréticos no tienen ninguna utilidad en el linfedema y podrían acelerar la fibrosis del tejido
conjuntivo.
Se debe evaluar el estado nutricional del paciente, vigilando que el nivel de albúmina serica se
mantenga por encima de 2,5 gr/dl. En una revisión sobre el cuidado y tratamiento del linfedema en
mujeres de cáncer de mama se concluye (Hams, 2001):
-Aconsejar el uso de prendas de compresión. Estudios randomizados demuestran una tendencia en
favor de la compresión neumática, pero se necesitan más estudios que demuestren un beneficio
adicional sobre las prendas de compresión solas.
-Las llamadas fisioterapias descompresivas requieren más evaluación en estudios randomizados.
3. Apoyo psicosocial.
El linfedema, al causar desfiguración (alteración de la imagen corporal) y ser en algunas ocasiones
doloroso y debilitante, produce un impacto deletéreo en la calidad de vida y manejo social del paciente,
por lo que es útil proporcionar asesoría en grupo e individual sobre las medidas de prevención,
instrucciones sobre la realización de dietas y ejercicios, selección de ropas cómodas y apoyo emocional.
31
4.10. Náuseas y vómitos
La náusea y el vómito son dos aspectos inquietantes para los pacientes y sus familiares, siendo la
náusea mayor causa de aflicción que el vómito. Su control es de vital importancia ya que producen
efectos deletéreos en la calidad de vida del paciente debido a los trastornos metabólicos secundarios,
desnutrición, probabilidad de desgarros esofágicos, fracturas, dehiscencia de alguna herida, interrupción
del tratamiento que se esté llevando, que conducen al deterioro del estado mental y físico. La náusea y
el vómito pueden ser:
-Anticipados. Ocurren antes o durante la administración de la quimioterapia o radioterapia, como
respuesta condicionada a estímulos específicos como pueden ser ciertos olores, objetos y gustos. Hay
variables que pueden predecir los pacientes que presentarán náusea y vómito anticipados e incluyen:
tratamiento con un régimen de elevado potencial emético (>90%: cisplatino, dacarbazina,
astreptozocina, mecloretamina, citaraloina), síntomas de angustia psicosocial, trastornos del humor,
capacidad limitada para llevar el estrés del tratamiento, sensaciones de sudoración, calor, vértigo
después de la quimioterapia o sensaciones anormales del gusto durante su administración, sexo
femenino, edad menor de cincuenta años, historia de alcoholismo, altos niveles de ansiedad...
-Agudos. Desde la hora de administración hasta las 24 horas siguientes.
-Retardados. Después de las 24 horas de administración y pueden persistir varios días.
1. Control farmacológico.
1.Fitoterapia. Durante la crisis del vómito se puede tomar una infusión de anís verde.
Cascarilla. Tónico amargo se recomienda en casos de debilidad digestiva o digestión difícil. Se
ha utilizado tradicionalmente con la corteza de quina para prevenir las náuseas y ejerce además
un discreto efecto antivómito.
Mandarino. Utilizado en el tratamiento de la distensión gástrica y abdominal y para disminuir el
reflejo del vómito.
Lirio versicolor. Recomendado en el tratamiento de alteraciones hepáticas que cursan náuseas,
vómito y regurgitaciones ácidas.
Liquen de Islandia. Efecto antivomitorio, especialmente cuando se utiliza la tintura alcohólica.
En la maceración fría se disuelven mejor los principios amargos y el mucílago que se utiliza
como demulcente en caso de úlcera de estómago, gastritis y dolores crónicos gastrointestinales.
Conduranga: Aperitivo, tónico amargo y analgésico digestivo en casos de atonia intestinal, en
pequeñas dosis posee efecto antiemético.
2. Homeopatía:
-Sepia si se sienten náuseas al pensar en la comida.
-Lactis acidum cuando hay mucha salivación e historia de anemia.
-Aconitum napellus, vómitos de más de una hora que no disminuyen de intensidad.
32
3. Aromaterapia:
-Aceites esenciales de albahaca y romero se pueden dar a oler a la persona que vomita.
-En quemador de aceites esenciales, tres gotas de aceite de melisa en la habitación.
-Aceite esencial de jenjibre.
4.Flores de Bach.
Remedio Rescate (Rescue Remedy): unas gotas sobre los pulsos una hora antes de la
exposición al factor desencadenante del vómito o cuatro gotas debajo de la lengua cada vez que
se sienten ganas de vomitar.
5.Fármacos.
La proclorperazina, metoclopramida, haloperidol.
Otros agentes comúnmente usados como profilaxis de las náuseas y vómitos inducidos por la
quimioterapia, solos o en combinación con regímenes antieméticos, son: corticosteroides
(dexametasona, metilprednisolona) y benzodiazepinas (lorazepam, midazolam, alprezolam,
diazepam). La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para náuseas y vómitos de
pacientes que reciben radiación en el cerebro, ya que reduce el edema cerebral (dosis: 4-12 mg
cada 8 horas, intravenoso o vía oral).
2. Control no farmacológico
Dentro de las estrategias para el control de náuseas y vómitos se han usado técnicas de hipnosis,
relajación, y visualización Las técnicas de relajación producen respuestas autónomas que inhiben la
contracción de la musculatura gastrointestinal.
Otras intervenciones, son: desensibilización sistemática que emplea relajación muscular y progresiva
junto con visualización dirigida para disminuir gradualmente la ansiedad asociada con la quimioterapia;
también son útiles la distracción, manipulación del entorno y personal asociado con la administración
de la quimioterapia y bloqueo de la sensación del gusto por otros gustos más fuertes, por ejemplo:
limón, jenjibre confitado, etc.
4.11. Complicaciones orales
La mucosa oral y del tracto gastrointestinal es el blanco principal de los efectos tóxicos relacionados
con el tratamiento ocurriendo en aproximadamente un 40% de todos los que reciben quimioterapia.
Complicaciones orales más comunes: mucositIs, infección local, dolor y hemorragia. La irradiación
puede dañar las glándulas salivales, musculaturas y hueso alveolar llevando a xerostomia,
enfermedades dentales y osteorradionecrosis.
Principal factor de riesgo: enfermedades orales preexistentes; además, un cuidado oral inadecuado y
cualquier factor que pueda afectar a la integridad de la mucosa oral; también los agentes
quimioterápicos usados, su dosis, la gravedad y duración de la mielosupresión, el campo de radiación y
la edad del paciente.
33
La mucositis es una reacción inflamatoria del tracto gastrointestinal, de la boca al ano. Típicamente son
lesiones como quemaduras o ulceradas, que pueden ser circunscritas o difusas. La estomatitis es la
reacción inflamatoria de la mucosa oral con o sin ulceración.
La mucositis aparece cinco o siete días después de la quimioterapia.y la progresión a mucositis ulcerosa
ocurre después del séptimo día; es autolimitada, sanando completamente en 2 ó 4 semanas si no se
complica con infección. La sobreinfección puede ser causada por flora propia de la cavidad oral o por
organismos nosocomiales y oportunistas.
Los antibióticos usados durante la neutropenia, así como el uso de esteroides, alteran la placa oral y
crean un ambiente adecuado para la proliferación de hongos. Cerca del 70 % de infecciones orales en
pacientes con tumores sólidos son causados por candida albicans y otros hongos, con virus del herpes
simple y bacilos gram negativos con 10 % respectivamente.
La xerostomia se debe a los efectos inflamatorios y digestivos de la radiación ionizante en las glándulas
salivares, que lleva a una reducción de su secreción; estos cambios son con frecuencia irreversibles: los
síntomas clínicos son la sequedad, sensación de irritación o ardor, principalmente en la lengua, labios
partidos, rajas en la comisura de la boca, dificultad para usar dentaduras.
La saliva es espesa y forma hilos. La placa oral se hace más patógena, densa y pesada, no se depositan
minerales en los dientes (calcio, fósfor, fluoruro). Se aumenta la caries dental por la producción de
ácido después de la exposición al azúcar, por la pérdida de la capacidad neutralizadora.
La necrosis por radiación es una complicación seria que lleva a alteraciones estructurales
desintegración del tejido que muchas veces requiere procesos quirúrgicos desfigurantes.
con
1. Intervenciones
La higiene oral es de suma importancia para reducir la incidencia y gravedad de los efectos del
tratamiento. Intervenciones importantes previas al tratamiento incluyen una nutrición adecuada
(evitando dulces, cítricos, alimentos refinados y café, consumiendo más yogur, requesón o cuajada). La
evaluación de un dentista para detectar problemas orales se hace, idealmente, cuatro semanas antes del
tratamiento.
Se debe instruir a los pacientes sobre cómo realizar el cuidado de la boca, aconsejando enjuagarse la
cavidad oral después de cada comida; las dentaduras deben, asimismo, cepillarse con frecuencia y
enjuagarse. Si es necesario, la remoción mecánica de la placa se debe hacer con gasas, esponja e hilo
dental.
Se deben evitar productos de higiene dental que puedan imitar la gingiva, y los enjuagues que
contengan alcohol. Para el cuidado de los dientes y encías podemos recomendar:
◦
El benjuí, con propiedades antisépticas, desinfectantes y antiinflamatorias, puede añadirse a los
dentífricos, a razón del 2 %.
◦
El clavo de olor antiséptico y desinfectante con discreto poder anestésico; su esencia, es utilizada
por los dentistas en el tratamiento de las caries dentales, pulpitis y odontolgias.
34
◦
Dentífricos que contengan extracto de nogal por sus propiedades antisépticas y reductoras del sarro;
o árbol del té, que tiene también propiedades antisépticas, cicatrizantes y bactericidas: se utiliza
directamente en enjuagues de una a tres veces al día utilizando dos gotas de aceite esencial.
◦
El tomillo es un antimicrobiano. Efecto desodorante sobre las secreciones, por lo que se utiliza en
enjuagues bucales para corregir el mal aliento. La esencia se puede utilizar en la piorrea alveolar,
teniendo el cuidado de no hacer enjuagues demasiado concentrados o durante largo tiempo.
◦
Dentífrico natural: mezclar medio vaso de agua tibia una cucharada de sal marina y arcilla verde
pina hasta hacer una pasta. Para hacerla más desinfectante, preparar con infusión de tomillo, salvia o
añadir 20 gotas de extracto de equinácea. Se guarda en frasco de cristal en la nevera.
a) Manejo de las mucositis
Los protocolos de atención oral incluyen la limpieza de la cavidad oral, humedecer los labios y cavidad
oral y aliviar el dolor y la inflamación. Se suelen usar como agentes de limpieza y desbridamiento sal y
bicarbonato, solución salina normal, bicarbonato y peróxido de hidrógeno (diluido 1:1 en agua o
solución salina). El peróxido de hidrógeno se usa cuando hay costra y se necesita un desbridamiento
suave, su uso debe ser limitado, 10 días máximo.
En general se suelen hacer mezclas que incorporan agentes lubricantes (jales soluble en agua),
anestésicos, (lidocaina 2%), agentes que producen viscosidad (leche de magnesia, caolín con
suspensión de pectina, hidróxido de aluminio y/o hidróxido de magnesio).
Entre las plantas medicinales usadas en inflamaciones de la boca, están:
◦
Malvavisco. Propiedades emolientes por los mucílagos que contiene, utilizada en inflamaciones de
la boca, abcesos dentarios, laringitis y amigdalitis. No debe administrarse en preparados con
alcohol, taninos o sales de hierro ya que precipitan al mucílago disminuyendo su efectividad
terapéutica.
◦
Bistorta. Astringente enérgico, por lo que se utiliza en colutorios para gingivitis y estomatitis.
◦
Encina. Se recomienda en forma de gargarismos en casos de úlceras bucales.
◦
Frambuesa. Su aceite esencial contiene ácido salicílico, succinico, oxibenzoico, aldehido bencílico.
Se utilizan como astringentes en forma de gargarismos en casos de amigdalitis y aptas bucales..
◦
Roble. Su corteza es un astringente fuerte por su alto contenido en taninos: útil en afecciones de
faringe en forma de enjuagues.
◦
Sauco. Infusión concentrada de sus flores en forma de gargarismos en afecciones de boca y faringe,
y en compresas en caso de inflamaciones y tumefacciones.
b) Manejo de la infección
35
Generalmente se recomienda la profilaxis de las sobreinfecciones fúngicas e incluye el uso de agentes
antimicóticos tópicos en enjuagues bucales que contienen nistatina o imidazoles. En infecciones
invasoras, están indicados los agentes sistémicos, de los cuales el más usado es el fluconazol, 200
mg/día el primer día y luego 100 mg/día durante 8-10 días.
Plantas medicinales con propiedades antifúngicas
Ajo: El ajo presenta un amplio espectro de actividad antimicrobiana frente a virus, bacterias y hongos;
efecto bactericida sobre numerosas cepas de hongos, estafilococos y estreptococos, tanto sobre el
sistema digestivo, pulmonar y afecciones de la piel.
Cúrcuma: Investigaciones recientes objetivan que la cúrcuma inhibe bacterias patógenas, virus y
hongos (candida albicans, candida kruseii y candida parasilosis).
Equinácea: De la equinácea se han aislado varios principios estimuladores del sistema inmune, eleva
los glóbulos blancos en sangre y su actividad, también incrementa la actividad de los anticuerpos,
acelera la migración de los glóbulos blancos hacia las zonas de infección, potencia la actividad del
interferon e inhibe la hialuronidasa (enzima que hace que a los organismos patógenos más invasivos).
Ciertos estudios han demostrado que estimula específicamente la capacidad de los macrófagos para
destruir hongos como la cundida albicans. Se recomienda en caso de enfermedades infecciosas de
repetición causadas por disminución de las defensas orgánicas.
Pau D’arco: Actividad funguicida y bactericida, especialmente frente a patógenos como candida
albicans y trichophyton mentagrophytes. La maceración de una cucharada sopera en medio litro de agua
se puede utilizar para lavar infecciones por candida.
Sanícula: Cicatrizante por su contenido en alantoina, antiexudativa y antidematosa por su contenido en
saponósidos. Por vía externa, se emplea en micosis de piel y mucosas como la candidiasis.
c) Manejo de la xerostomía
Es imprescindible una estricta higiene bucal, pues hay mayor riesgo de enfermedad periodontal y caries.
Se debe enfatizar:
1. El lavado bucal sistemático por lo menos cuatro veces al día.
2. Usar pasta dental con fluoruro.
3. Aplicarse diariamente gel de fluoruro que tiene un beneficio comprobado en minimizar la
formación de caries. Aplicar antes de acostarse, con los dientes limpios.
4. Enjuagarse con una solución de sal y bicarbonato de cuatro a seis veces al día (media
cucharadita de sal y media de bicarbonato en una taza de agua caliente) para limpiar,
lubricar y neutralizar la acidez.
El manejo de la xerostomía implica el uso de sustitutos de la saliva o sialogogos. Los sustitutos de la
saliva o preparaciones de saliva artificial alivian las molestias temporalmente. Los sialogogos estimulan
la producción de saliva de los tejidos intactos de las glándulas. Se utiliza la pilocarpina, iniciándose con
5 mg. tres veces al día y se va aumentando hasta lograr respuesta clínica con mínimos efectos
secundarios. La incidencia de efectos adversos aumenta con la dosis. El más común es la hiperhidrosis;
36
se han descrito náusea, escalofrío, rinorrea, vasodilatación, lagrimeo, urgencia urinaria, mareo, dolor de
cabeza y diarrea.
Entre las plantas medicinales con propiedades sialogogas destaca el jaborandi, cuya característica
principal es una intensa salivación y sudoración tras tomar la planta, efecto que es máximo a los treintacuarenta minutos y que se debe a la pilocarpina que contiene. Otras plantas útiles para estimular la
secreción salivar son: el betel, boldo, equinácea, primavera, rábano rusticano, lirio de florencia y
tamarindo.
12. Cuidados de la piel
Los enfermos crónicos, especialmente los oncológicos, debido a su estado de desnutrición, caquexia y
deshidratación, presentan algunos problemas dérmicos, siendo el más frecuente la sequedad de la piel.
Recomendaciones:
◦
◦
◦
Usar jabones de PH neutro o geles a base de avena. La avena se puede utilizar en forma de harina
para aplicaciones tópicas, baños y cataplasmas: 30-50 gr. de harina de avena por litro de agua.
Secar con toallas suaves.
Aplicar cremas hidratantes después del baño y en la noche. Son aconsejables por sus propiedades
emolientes y suavizantes:



◦
Aloe vera, en sus diferentes presentaciones.
Crema de caléndula y tepezcohuite, eucerin, nivea o lubriderm.
Mezclados con la crema de uso diario, aceites de aguacate, aceite corporal de limón,
albaricoque, almendras dulces, malva, sésamo, violeta o aceite de oliva.
Evitar la vaselina, pues es mal absorbida por la piel irradiada y no se elimina fácilmente.
Una complicación inevitable a veces, a pesar de los cuidados, son las úlceras de decúbito. Para
prevenirlas debemos:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Mantener la piel hidratada y libre de factores predisponentes (orina, sudor, heces, etc).
Baños cortos inspeccionando las zonas de mayor riesgo.
Aplicar polvos, talcos o harinas refinadas para favorecer el endurecimiento de la piel.
Evitar humedad en pliegues cutáneos y región genital, secando adecuadamente y dejando airear
unos minutos.
Evitar arrugas o restos de comida en las sábanas.
Colchón antiescaras.
Uso de almohadillas y/o cojines en zonas prominentes.
Dar masajes para favorecer la circulación.
Realizar cambios posturales cada dos horas. Cuando la zona aparece enrojecida o ya ha aparecido la
úlcera, se procederá a realizar curas periódicas. Cuando la terminalidad es inminente, las curas serán
paliativas y se realizarán del mismo modo que las malignas. Durante la agonía, los cambios
posturales se realizarán tan sólo cuando se bañe al enfermo, se cambie el pañal, etc, no cada dos
horas.
37
◦
La centella asiática (hidrocotile o gotukola) ha demostrado en diferentes estudios su efecto positivo
sobre la cicatrización de las úlceras, debido a su contenido en glucosaminoglicanos. Así mismo,
tiene propiedades calmantes en casos de afecciones que cursen con picores.
Metástasis cutáneas
Es una complicación que ocurre entre el 2,7 % y el 4,4 % de pacientes con cáncer, más frecuentemente
asociada a cáncer de mama (18-50 %) y de próstata (3-7,5 %); también se pueden ver con los
melanomas, cánceres ováricos, de la cavidad oral, renales, de colon y gástricos.
En general, se asocian a enfermedad avanzada, pudiendo ser el anuncio de que el paciente ha entrado ya
en la fase final de la enfermedad y, por tanto, en una nueva fase de cuidado, que requiere una
intervención específica, por el impacto psicosocial que su aspecto produce tanto en el paciente como en
su familia. Las lesiones pueden presentarse como placas y heridas ulceradas o nódulos duros, no
móviles, que pueden evolucionar a úlceras por necrosis e infección, ocasionando lesiones purulentas o
malolientes. La mayoría se localizan en tronco anterior, pero también pueden estar en cabeza, cuello,
tronco posterior y pelvis.
El objetivo en el control secundario es reducir las complicaciones relacionadas con la infección,
sangrado, olor y dolor, por lo que las lesiones se deben curar periódicamente.
La cura de una úlcera cancerosa se puede realizar así:
◦ Material:
- Guantes, campos y gasas estériles, tijeras.
- 4 cazoletas pequeñas.
- Agua oxigenada, suero fisiológico.
- Apósito oclusivo.
- Lidocaina viscosa al 2 %.
- Antibiótico tópico si fuese necesario.
◦
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar y colocarle en una postura cómoda.
◦
Procedimiento:
1) Se dispone el material en un campo estéril, vertiendo las soluciones en las cazoletas. Se
limpian las lesiones con gasas impregnadas en agua oxigenada, dejando actuar un par de
minutos. Se retiran los restos con gasas secas.
2) Se lava la lesión con suero fisiológico. Para lavar las lesiones se puede utilizar infusión
concentrada de abeto o sanícula.
3) No usar antisépticos, ya que son inactivos en presencia de material orgánico.
4) El mal olor es un problema frecuente y de difícil solución. El agua oxigenada es efectiva
frente al mal olor producido por anaerobios; se recomienda espolvorear bicarbonato de sodio
entre las capas de las vendas o aplicar yogur y dejar quince minutos, luego enjuagar bien y
aplicar bálsamo del Perú al apósito exterior. Hay apósitos que contienen carbón y están
especialmente hechos para controlar el olor; también se pueden combinar con medidas
ambientales como utilizar gotas de ambientadores en recipientes de agua hirviendo o
quemadores de aceites esenciales, mientras se realiza la cura; se puede colocar en recipiente
poco profundo de carbón activado en la habitación del paciente.
38
5) Si una lesión se infecta, se deberá tomar muestras para cultivo y administrar antibióticos
específicos, ya sean tópicos o sistémicos; varias plantas medicinales se utilizan en forma de
cataplasmas o fomentos sobre úlceras infectadas. Entre ellas, tenemos:
- El llanten. También se le atribuye efecto hemostático. Se recomienda la aplicación de
una hoja limpia de llanten sobre la lesión.
- La encina, que se utiliza en fomentos y cataplasmas para reducir la supuración.
- La caléndula, propiedades antisépticas y antiinflamatorias. El aceite y la infusión ejercen
aspecto demulcente y antipruriginoso. Se ha recomendado su aplicación sobre heridas
tórpidas, úlceras tumorales y de otras etiologías, en forma de ungüento que se puede
preparar con 50 gramos de pétalos de caléndula, hojas de nogal, raíz de equinácea y hojas
de eucalipto. Se hierven en un litro y medio de agua en decocción a fuego lento durante
quince minutos, se flitra y se vuelve a hervir hasta reducir a medio litro. Se añaden 500
gramos de lanolina anhidra y dos cucharaditas de eucaliptol o aceite esencial de eucalipto
y se mezcla bien.
- Ungüento para úlceras purulentas: 120 gramos de hojas de sauco que se reducen a polvo
fino y se mezclan con aceite o pasta de sésamo en caliente hasta que quede el polvo
tostado, añadiendo dos cucharaditas de eucalipto al final del proceso.
Algunas plantas con propiedades vulnerarianas y cicatrizantes son:
- La brunela en forma de cataplasmas.
- En úlceras de difícil cicatrización: margarita aplicada en fomentos y compresas
de salvia.
- La hierba seca o fresca de “amor de hortelano”, en forma de cataplasma en el
tratamiento de úlceras tumorales.
- La sanguisorba, cuyo nombre deriva de dos palabras latinas que significan
“sangre” y “sorber” en alusión a sus propiedades hemostáticas y vulnerarias. Es
últil en úlceras tórpidas por su alto contenido en taninos.




Para el tejido necrótico, no desbridar química ni mecánicamente, ya que el tejido
tumoral sangra fácilmente y es difícil de hacer hemostasia.
Para sangrado moderado será necesario utilizar esponjas hemostáticas o apósitos
absorbentes quirúrgicos o nitratos de plata; la decocción de corteza de hammamelis se
utiliza como astringente y hemostático.
Para cubrir la lesión, se ocluye con gasas impregnadas en lidocaina viscosa al 2 %. Si el
exudado no es abundante, hay que utilizar apósitos absorbentes no adherentes; si el
exudado es moderado o intenso, hay que utilizar hidrocoloides cambiando según se
precise. Las curas con hidrocoloides y/o hidroreguladores reducen el número de
manipulaciones, lo que aumenta el confort del paciente.
Vendajes. En ocasiones, el apósito protector o vendaje puede presentar problemas de
estética, movilidad, voluminosidad, etc, por lo que debemos ser cuidadosos en el
momento de elegir qué colocamos para no coartar la autonomía y la autoestima de estos
pacientes, ya de por sí mermada. No debemos olvidar que, aunque las úlceras no se
vayan a curar, existen muchos aspectos a tener en cuenta en estos pacientes que con
nuestra actuación sí podemos paliar para lograr el objetivo principal: mejorar su calidad
de vida.
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Prurito
El prurito es una de las quejas más comunes en ancianos. Entre los factores que lo intensifican se
encuentran: la resequedad de la epidermis y dermis, anoxia de los tejidos, dilatación de los capilares,
estímulos irritantes y respuestas psicológicas.
Entre las causas de prurito se encuentran:
-Enfermedades crónicas: Principalmente, la insuficiencia renal ,pacientes en hemodiálisis, colestasis
hepática (intra o extrahepática), cirrosis biliar primaria, en 80 % de personas con SIDA)
-Enfermedades malignas: Hodgkin, adenocarcinomas de estómago, páncreas, pulmón, colon, seno y
próstata. Se ha observado que el prurito desaparece con la erradicación del tumor y reaparece con la
recidiva de la enfermedad.
-Fármacos. Opiáceos, fenotiazinas, tolbutamida, estolato de eritromicina, hormonas anabólicas,
estrógenos, progestágenos, aspirina, quinidina, agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) y
vitaminas del complejo B.
-Quimioterapia. Puede ser manifestación de hipersensibilidad a los agentes citotóxicos. Los más
asociados: doxorruloicina, daunorrubicina, citarrabina, asparraginasa-l, paclitaxel y cisplatino.
-Radioterapia. Por descamación de la piel seca en el área irradiada.
-Transplante de médula ósea. Un 25-50 % de los pacientes que sobreviven más de cien días después de
un transplante de médula ósea desarrollan enfermedad de injerto contra huésped y la incidencia de
alteraciones de la piel (desde resequedad, erupciones pruríticas, eritematosas, maculopapulares) es entre
un 80 y un 90 %.
-Infección. El prurito puede ser un síntoma de infección, principalmente cuando ocurre las áreas anal y
vulvar: tumores, hongos, hemorroides, tricomonas, fisuras, drenaje de fístula, descarga de heridas
quirúrgicas.
Tratamiento
1. Educación al paciente y eliminación de factores agravantes:
-Nutrición adecuada y una buena ingesta de líquidos.
-Evitar de ungüentos con vaselina y talcos (intensifican las reacciones de la piel durante la
radioterapia).
-Baño con agua templada o tibia, ya que el agua caliente causa vasodilatación, lo cual provoca
comezón; baños cortos de menos de media hora cada día o cada dos días; jabones suaves (Dove,
Neutrogena) y agregar aceite al final del baño.
-Evitar uso de jabones que contengan detergentes. Para neutralizar los residuos de éstos se
puede agregar vinagre (una cucharadita por cuarto de galón de agua) al agua de enjuague.
-Usar prendas y sábanas de algodón.
-Usar maicena en las áreas de piel irradiada, después del baño.
-Mantener un ambiente húmedo.
-Evitar desodorantes genitales, axilares y baños de burbujas.
-Control del estrés emocional mediante distracción, relajación, musicoterapia y visualización.
40
2. Aplicación de preparados tópicos. Uso de cremas emolientes, siendo importante el
conocimiento de los ingredientes de los productos, ya que muchos pueden incrementar
reacciones de la piel. Los esteroides tópicos tienen poca utilidad ya que carecen de función en el
manejo del prurito de origen desconocido; no deben aplicarse en la piel radiada. En dermatitis
se recomienda la agrimonia, que produce alivio del picor, tiene un efecto pseudocorticoideo o
similar a la ACTH.
Emulsión acuosa para aplicar en caso de prurito vulvar, anal o picores de la piel en general:
bálsamo del Perú (5 gr.), aceite de caléndula (5 gr.), agua de azahar (20 cc.), agua de manantial
(100 cc.), sal (1 gr.) y goma arábiga (5 gr.).
3. Fármacos sistémicos. antihistamínicos: clorhidrato de difenhidramina (soñodor), también efecto
hipnótico; hidroxizina (atarax), ciproheptadina (desarrol, pianzo). Los agentes sedantes,
ansiolíticos y antidepresivos pueden ser útiles para aliviar la ansiedad y promover el descanso.
4. Alternativas al rascado: aplicación de una toalla fresca o hielo; frote, presión y vibración.
4.13. Trastornos del sueño
La propia enfermedad y su repercusión psicológica, hospitalización y tratamientos pueden alterar los
patrones de sueño. El “sleep disorders classification committee” ha establecido cuatro categorías:
1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño.
2. Trastornos del ciclo sueño-vigilia.
3. Disfunciones asociadas con el sueño (parasomnias)
4. Trastornos de somnolencia excesiva.
Entre los factores que pueden afectar al ciclo sueño-vigilia están: Dolor (el insomnio disminuye la
tolerancia al dolor), ansiedad, sudoración nocturna, trastornos gastrointestinales, genitourinarios y/o
respiratorios. Medicamentos, como vitaminas, corticosteroides, neurolépticos.
Los pacientes con perturbaciones del sueño, a menudo, experimentan irritabilidad, incapacidad para
concentrarse e incluso pueden desencadenar en síntomas de depresión y ansiedad, lo que influye
negativamente alteradas las relaciones del enfermo con sus familiares y el entorno.
Tratamiento
El manejo de las alteraciones del sueño debe enfocarse en el control adecuado de los síntomas
relacionados con la enfermedad, de los factores ambientales y los psicológicos.

Control no farmacológico.
-Medidas físicas:
-Mantener la piel limpia y seca.
-Masajes o fricciones.
-Ropa holgada y suave.
-Facilitar la comodidad a través de cambios de postura y apoyo con almohadas.
-Mantener la cama limpia y seca.
-Si el paciente hace ejercicio o actividades, no deben realizarse a última hora de la tarde,
pues pueden cansar o excitar en exceso.
-Procurar no ver televisión en la cama e instar al paciente a que lea si sus condiciones lo
permiten o leerle algo que le resulte agradable.
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-Establecer un horario regular para acostarse y levantarse.
-Medidas dietéticas:
-Suministrar un bocadillo de alto contenido proteico dos horas antes de acostarse o
alimentos con alto contenido de triptófano, que el cerebro convierte en serotonina:
patatas, arroz y cereales integrales, fruta y verduras frescas; tomar leche endulzada con
miel produce efectos sedantes y activa la serotonina.
-Evitar bebidas excitantes, como el café y los refrescos de cola.
-Fomentar una buena función intestinal y regular la ingesta de líquidos, instar al paciente
a que vacíe intestino y vejiga antes de dormir, para evitar el despertar nocturno.
-Medidas ambientales:
-Evitar ruidos, atenuar o apagar luces.
-Ajustar la temperatura de la habitación.
-Poner en la habitación flores naturales de lavanda o aceite esencial.
-Intervenciones psicológicas:
-Técnicas de control del estrés: ejercicios de relajación y de autohipnosis.
-Musicoterapia. Puede ayudar a mejorar los trastornos del sueño a través de la inducción
de estados de relajación, reducción del estrés y de la ansiedad.

Control farmacológico.
Fitoterapia.
Una de las plantas más estudiadas y con reconocido efecto sedante y relajante sobre el sistema
nervioso central es la valeriana. La comisión de fitoterapia alemana, en una encuesta masiva
patrocinada por el estado para evaluar la efectividad médica de todo tipo de hierbas y nutrientes,
encontró esta planta tan efectiva que recomienda tomar infusión de valeriana a lo largo del día
para calmar los nervios y sedar las tensiones.
No debe combinarse con alcohol, aunque no es adictiva, puede crear hábito, por lo que se
recomienda por periodos no superiores a un mes.
La pasiflora ejerce una acción depresora sobre el sistema nervioso, principalmente en la zona
motora de la médula espina, por lo que es útil en casi todos los casos de insomnio producidos
por hiperexcitación del sistema nervioso central. Efecto analgésico, empleado en aquellos
procesos dolorosos en los que la reducción de la hiperexcitabilidad nerviosa puede provocar un
alivio, como los dolores cardiacos o rectales, neuralgias y espasmos en general, migrañas y
afaleas tensionales.
Infusión con propiedades hipnóticas: una parte de flor de tilo, de lúpulo, hierba luisa y flor de
azahar, media parte de raíz de valeriana y media de flor de amapola. Se mezclan las plantas,
excepto la raíz de valeriana, que se hierve con dos vasos de agua durante un minuto. Se apaga y
se agregan dos cucharadas de la mezcla, se remueve y se deja en reposo cinco minutos. Se toma
una taza una hora antes de dormir, endulzada con miel de azahar. No hay que tomar más de dos
tazas al día. Este preparado dura dos días.
Jarabe sedante: ocho gramos de extracto fluído de pasiflora, dos gr. de extracto fluído de
espino albar, 0,6 gramos de extracto fluído de beleño negro, cuarenta gramos de glicerina y
ochenta gramos de jarabe de naranja. Se toma en cucharaditas.
Las infusiones de lavanda, tilo o toronjil también pueden ayudar a conciliar el sueño.
Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con las medidas descritas, es necesario el uso de
medicamentos, a corto plazo o de forma intermitente, ya que, paradójicamente, su uso puede perjudicar
los patrones normales de sueño y alterar funciones fisiológicas.
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Los medicamentos más ampliamente usados para el insomnio son las benzodiazepinas, tienden a
acumularse con dosificaciones múltiples y su eliminación es deficiente en ancianos y enfermedad
hepática, las de acción corta se asocian a mayor dependencia, insomnio de rebote, ansiedad durante el
día, su acumulación con dosis múltiples es rara y la enfermedad hepática tiene menos efecto en su
metabolismo. Las más utilizadas son:
-Acción corta:
-Lorazepam (orfidal), ½-1 comprimido.
-Alprazolam (trankimazin), 0.25-2 mg.
-Midazolam (dormicum), 7.5 mg.
-Triazolam (halción), 0.125-0.5 mg.
-Acción prolongada:
-Diazepam (valium), 5-10 mg.
-Clorazepato (tranxilium), 5-30 mg.
-Clorazepam (rivotril), 0.5-2 mg.
Los fármacos no benzodiazepínicos se reservan para los pacientes que no toleran las benzodiazepinas.
Entre éstos, están:
-antihistamínicos: difenhidramina (benadryl), hidroxizina (atarax).
-antidepresivos tricíclicos: amitiptilina, doxepina (sineguan), trazodona.
-neurolépticos de baja potencia, como la tioridazina (meleril), útiles en pacientes con insomnio
asociado a síndrome mental orgánico y delirio.
-Zolpidem (stilnox), agente parecido a las benzodiazepinas, de acción corta, aclaramiento
reducido en ancianos y enfermedad hepática.
-zopiclona (limovan), compuesto del grupo de las ciclopirralonas. Acorta el tiempo de comienzo
del sueño y reduce los despertares nocturnos. Se elimina por vía renal y en ancianos hay una
discreta reducción del metabolismo hepático y prolongación de la semivida (7 h.), pero no se ha
demostrado acumulación del medicamento; en cirróticos, se reduce el aclaramiento un 40 %,
por lo que la dosis deberá modificarse.
5. ASPECTOS NUTRICIONALES
En la situación de enfermedad terminal, es frecuente que los pacientes y/o familiares refieran problemas
relacionados con la alimentación.
En nuestro medio, la alimentación es un signo de salud y actividad. La anorexia y aversiones a la
comida contribuyen al aislamiento social de estos pacientes que no pueden participar en actividades
sociales relacionadas con la comida. Éste es el principal factor identificado por los pacientes que afecta
a su sentido del bienestar. Una vez más, la comunicación y la educación a la familia son aspectos
importantes, ya que a través del diálogo debemos hacer comprender que, en primer lugar, la nutrición y
la hidratación no son objetivos en sí mismos en la atención de enfermos terminales, sobre todo cuando
la desnutrición está relacionada con la progresión de la enfermedad. El uso fraccionado de líquidos
(agua, infusiones, etc), unido a unos cuidados de la boca frecuentes, es muy eficaz. La sueroterapia se
reduce a un 5-10 % de enfermos en el hospital y en el domicilio su uso debe ser prácticamente nulo.
1. Normas generales de control
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El tipo de intervención nutricional se adecuará al estadio de la enfermedad, calidad de vida,
funcionamiento y pronóstico, ya que en personas en estados tempranos, una nutrición adecuada, que
ayude al mantenimiento de la composición corporal, hace que se mantenga mejor el estado funcional y
que la persona se sienta mejor; también les ayuda a tolerar mejor los tratamientos. En ellos se deberá
realizar una evaluación nutricional, tanto cualitativa como cuantitativa, encaminada a poder aconsejar a
la persona con cáncer o a su familia los cambios que pueden hacerse para aumentar la ingestión de
calorías, proteínas y micronutrientes.
Como normas generales y teniendo en cuenta la anorexia, debilidad y sensación de llenura precoz, es
recomendable:
-Fraccionar la dieta en 6-7 tomas y flexibilizar los horarios según los deseos del enfermo.
-Dietas semiblandas o blandas suelen ser mejor toleradas; la cantidad debe adaptarse al enfermo
sin presionarle. Hay que reforzar en la familia mensajes como “ya que está en cama tantas horas,
no necesita tomar tantos alimentos” o “está débil porque la enfermedad avanza, no por falta de
alimentación”.
-Hacer que las comidas coincidan con los momentos en que el enfermo se encuentra mejor.
-Evitar líquidos con las comidas, para disminuir la saciedad temprana.
-Una de las mayores causas de anorexia en las personas con cáncer es el olor de la comida, por
lo que se deben evitar aromas fuertes si son molestos y usar estrategias para disipar el olor en la
cocina (ventilando, con bolsas para hervir, abanico portátil, etc).
-La presentación de la comida es importante, probar con salsas, condimentos, especias y
saborizantes para manejar los cambios de sabor. Enjuagar la boca antes de comer y usar bebidas
con limón para estimular la saliva y el gusto.
-Estudios recientes demuestran el efecto positivo del ejercicio físico en la sensación de
bienestar y estímulo del apetito.
-No se debe insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas que no tienen mucho sentido
en una situación de terminalidad. La adición de complejos vitamínicos o hierro es de muy
dudosa eficacia, excepto en situaciones muy concretas.
2. Apoyo enteral / parenteral
En las situaciones de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogástrica u otras formas
intervencionistas ha sido de controversia, existiendo diferentes actitudes, a pesar de que algunos
meta-análisis confirman que no se ha mostrado un beneficio de estas intervenciones al final de la vida.
La decisión de alimentar artificialmente a un paciente en situación terminal muchas veces está
producida por cuestiones éticas y morales. Jarborough, doctor en ética médica, en 1989 propuso
algunos puntos importantes. Entre ellos:
-El bagaje emocional, más que los hechos, frecuentemente guía nuestras decisiones éticas y
nuestras emociones pueden llevarnos por un camino ético equivocado.
-Si lo. analizamos cuidadosamente, más que aliviar el sufrimiento, la nutrición artificial puede
ser una forma de tortura. Los pacientes forzados a depender de métodos artificiales de
alimentación pueden sentir depresión, cambios de la imagen corporal y estrés.
Por otro lado, durante muchos años, la moral católica tradicional ha establecido la noción de cuidado
ordinario y extraordinario. Si interpretamos este concepto, a un paciente se le puede negar un cuidado
extraordinario pero no se le puede negar un cuidado ordinario, y la comida y la hidratación son un
44
ejemplo de cuidado ordinario. Pero la distinción entre ordinario / extraordinario puede ser confusa y
más recientemente se ha adoptado una terminología diferente: cuidado proporcionado y
desproporcionado. El cuidado proporcionado es el que es capaz de proveer un beneficio suficiente para
justificar su uso en el paciente y la familia. Si asumimos la evidencia que muestra que la nutrición
artificial no tiene beneficio en el paciente terminal y sí puede tener riesgos, entonces entraría dentro de
la definición de cuidado desproporcionado.
6. SITUACIONES DE URGENCIA EN MEDICINA PALIATIVA
Son una serie de síndromes que se producen secundariamente al crecimiento del tumor o también por
metástasis a distancia del tumor primario. Es necesario su conocimiento porque, de la rapidez de la
actuación va a depender la calidad de vida del paciente:

Hipercalcemia (ver apartado sobre hipercalcemia).

Síndrome de compresión medular.
Es la principal urgencia en oncología. Se produce en el 5 % de los pacientes con cáncer. Se da
sobre todo en los tumores de mama, pulmón y próstata.
El nivel de la compresión es:
-Torácico (80 % de los casos), Cervical (3%), Lumbar (2%), Mixta (1,5 %)
Clínica: Dolor (puede preceder a las manifestaciones neurológicas), paraplejía, alteraciones
sensitivas, incontinencia de esfínteres.
Diagnóstico:
-Historia.
-Hallazgos clínicos.
-RX que demuestre lesión metastásica vertebral o colapso en el nivel correspondiente en
el 80 % de los casos.
-El scanner óseo a menudo no ofrece información adicional.
-Mielograma si existen dudas y si es necesario para planificar el tratamiento.
-El TAC evita el disconfort del mielograma, pero puede resultar negativo, incluso con
bloqueo completo. Se puede usar si el paciente rechaza el mielograma.
-La RNM es la técnica de elección, pero su uso aún no está generalizado.
Actitud terapéutica:
Ante la más mínima sospecha, se instaura el tratamiento con dexametasona a dosis altas
y se remite al enfermo urgentemente al hospital. El hecho de que dejen pasar 8-10 horas
puede ser decisivo para que el cuadro sea o no reversible.
45
Guías terapéuticas
-Dexametasona.
-12 mg VO al inicio y continuar con 6 mg cuatro veces al día.
-100 mg IV al empezar y 24 mg VO cuatro veces al día durante tres días.
Luego reducir rápidamente a 4 mg cuatro veces al día.
-Terapia radiante. Simultáneamente.
-Laminectomía descompresiva; considerarla si:
1.los síntomas y signos (otros que no sean el dolor) empeoran progresivamente a
pesar de la radioterapia y altas dosis de dexametasona.
2.hay recidiva después de dar la dosis máxima de radiación.
3.si hay una metástasis solitaria a nivel vertebral.
4.si el diagnóstico es dudoso.
5.Los pacientes con un bloqueo incompleto son los más beneficiados.
6.La recuperación es más probable en las lesiones parciales de la zona cauda equina.
7.La pérdida de la función esfinteriana es un signo de mal pronóstico.

Síndrome de compresión de la vena cava superior.
Es un conjunto de síntomas y signos derivados de la oclusión parcial o total de la vena cava.
Clínica:
Se puede manifestar por la triada clásica:
-Edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares).
-Cianosis en cara y extremidades superiores.
-Circulación colateral tóraco branquial.
También puede presentar: somnolencia, cefalea, vértigo, acufenos, crisis convulsivas.
Tratamiento:
-Radioterapia, quimioterapia, corticoides a altas dosis.

Obstrucción o compresión aguda irreversible de vías respiratorias altas.
1. Es imprescindible la presencia física del profesional sanitario junto al paciente y la
familia hasta el fallecimiento.
2. Sedación hasta conseguir la desconexión / inconsciencia del paciente:
- midazolam 20-40 mg, subcutáneos
- pueden asociarse además escopolamina y morfina por vía subcutánea.
3. Soporte emocional inmediato a los familiares.
 Hemorragias masivas (con compromiso vital inmediato):
Protocolo de actuación idéntico al anunciado en el apartado anterior.
Es conveniente tener preparadas toallas o sábanas de color verde o rojo si se prevé este tipo de
desenlace.
 Convulsiones:
La primera crisis convulsiva produce siempre un gran impacto en la familia, por lo que es
importante conseguir su control lo más rápidamente posible.
Inicialmente, pueden emplearse para controlar la primera crisis:
-diazepam, IV o rectal, 5-10 mg.
-midazolam, 10 mg, IV ó SC, luego 10 mg. cada hora si persisten las crisis.
Posteriormente, se emplean anticonvulsivantes en dosis suficientes para mantener niveles
plasmáticos terapéuticos (ejemplo: difenilhidontoina, valproato, midazolam).
46

Crisis de claudicación familiar.
En el transcurso de la evolución de la enfermedad pueden aparecer crisis de descompensación
del enfermo y/o sus familiares, en las que se acentúan los problemas o su impacto. Se trata de un
desajuste de la adaptación, originado por una situación nueva o por la reaparición de problemas,
que es importante saber reconocer porque dan lugar a muchas demandas de intervención médica
o técnica, siendo de hecho la primera causa de ingreso hospitalario.
Las causas más frecuentes de estas descompensaciones son:
-Síntomas mal controlados o aparición de nuevos (especialmente dolor, disnea,
hemorragia y vómitos).
-Sentimientos de pérdida, miedos, temores o incertidumbre no explorados.
-Depresión, ansiedad, soledad.
-Dudas sobre el tratamiento previo o la evolución.
La respuesta terapéutica la orientamos en el sentido de:
-Instaurar medidas de control de síntomas.
-Mostrar disponibilidad (sentarse en lugar tranquilo, sin prisa).
-Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolución y el
tratamiento.
-Volver a recordar los objetivos terapéuticos.
No debe sorprendernos el que tengamos que repetir las mismas cosas en situaciones parecidas
varias veces durante la evolución de la enfermedad.
7. LOS ÚLTIMOS DÍAS. ATENCIÓN EN LA AGONÍA
En los días próximos a la muerte hay un gran deterioro del estado general, con debilidad extrema,
disminución del nivel de conciencia, incapacidad para la ingesta de sólidos y líquidos, apareciendo
situaciones agudas a las que hay que dar respuestas rápidas, como son hemorragias, nuevos síntomas o
exacerbación de los preexistentes. Esto produce un gran impacto emocional en la familia pudiendo dar
lugar a crisis de claudicación emocional. Es cuando se deben reforzar aún más los cuidados y prestar
más apoyo a la familia.
Se instaurará una serie de cuidados generales, enseñando a la familia lo que necesita un enfermo
encamado: cambios posturales frecuentes, evitar el contacto prolongado con superficies húmedas,
cuidados de la boca y de la piel (cremas hidratantes, prevenir úlceras), colocar al paciente en la posición
más cómoda, generalmente en decúbito lateral, que facilita la respiración.
Explicar a la familia que en esta etapa la falta de ingesta o de tratamiento específico de la fiebre son
irrelevantes. La boca seca producida por la deshidratación se puede aliviar humedeciendo la mucosa
oral con gasas empapadas en agua o limonada.
No siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por lo que se deben dar instrucciones
concretas sobre fármacos a administrar por si el paciente entra en coma, tiene vómitos o hemorragias.
La aparición de estos problemas puede provocar una crisis de claudicación de la familia, que acabará
con el enfermo agónico en urgencias.
Consejos prácticos sobre cómo reconocer que ha muerto, cómo preparar los trámites de funeraria,
traslados, tener con antelación el certificado de defunción para evitar salidas del domicilio en la
madrugada o a altas horas de la noche, etc.
47
Debemos adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de fármacos que no tengan una utilidad
inmediata (antiinflamatorios, corticoides, diuréticos...) y la vía de administración, que será subcutánea o
rectal.
La respiración estertorosa o agónica es un motivo de alarma en la familia; se trata con escopolamina
subcutánea cada cuatro o seis horas. Ante crisis de agitación o confusión, además de una presencia
reconfortante, podemos administrar haloperidol subcutáneo y/o midazolam según respuesta,
comprobando primero que la agitación no se debe a retención urinaria.
El ambiente de la habitación debe inspirar tranquilidad, luz tenue, y enseñar una actitud respetuosa,
evitando exceso de ruidos, visitas no deseadas, comentarios inapropiados en presencia del paciente, etc.
No debemos olvidar al enfermo, que aunque esté obnubilado o desorientado, aún tiene percepciones,
por lo que hemos de mantener la comunicación con él preguntándole y permitiéndole expresar sus
necesidades y deseos: cómo se encuentra, si descansa bien, qué le preocupa, etc.; la mayor parte del
tiempo es más importante la comunicación no verbal (tacto).
Debemos interesarnos por las necesidades espirituales del enfermo y la familia e intentar facilitarlas.
Por último, es conveniente cerrar el proceso de acompañamiento con una visita días después y
coordinar la atención del duelo familiar.
8. NECESIDADES ESPIRITUALES DE LOS MORIBUNDOS
El ser humano es multimensional; además del aspecto físico, material, se reconoce un “algo” que
pertenece al terreno de lo intangible al que se le ha denominado de diferentes maneras: conciencia,
alma, espíritu. Esta dimensión espiritual del ser humano, que tiene su propia expresión y manifestación,
aunque está estrechamente relacionada con los aspectos psicológicos y religiosos, no debe confundirse
con estos.
El concepto de espiritualidad es uno de los que más ha evolucionado a lo largo de la historia y hay
tantas definiciones, como culturas y escuelas filosóficas. Lo que sí está claro es que tiene que ver con el
cuestionamiento existencial del hombre, la capacidad humana de vincularse con valores, que llevan al
hombre a la búsqueda de sentido y que abre la posibilidad auto trascendente.
La Organización Mundial de la salud afirma que lo “espiritual se refiere a aquellos aspectos de la vida
humana que tienen que ver con experiencias que trascienden los fenómenos sensoriales. No es lo
mismo que <religioso>, aunque para muchas personas la dimensión espiritual de sus vidas incluye lo
religioso. El aspecto espiritual de la vida humana puede verse como un componente integrado junto con
los componentes físicos, psicológicos y sociales. A menudo se percibe como vinculado con el
significado y el propósito, y para los que están cercanos al final de la vida, se asocia comúnmente con la
necesidad de perdón, reconciliación y afirmación de los valores.”
Aunque la espiritualidad forma parte del ser humano, a veces, no llega a expresarse y se encuentra
latente. Una de las situaciones en las que se hace evidente y adquiere importancia decisiva, es al final
de la vida.
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Necesidades espirituales
Con respecto al pasado
Revisión y necesidad de contar cosas
Sentimientos de culpa
Reconciliación
Terminar proyectos inacabados
Hacer algo que debería haber sido hecho
Con respecto al presente
Amar y ser amado
No ser abandonado
Encontrar sentido al sufrimiento
Crecimiento personal y espiritual a través de la enfermedad
Con respecto al futuro
Esperanza de : encontrar significado a la vida
Encontrar el misterio de la muerte y de otra vida.
Ser recordado
Resolver conflictos con sus creencias religiosas (Dios, etc)
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Las necesidades espirituales más relevantes identificadas en el enfermo terminal son:
Necesidad de ser reconocido como persona
El proceso de enfermedad y el deterioro que conlleva, junto con la despersonalización de los procesos
sanitarios, la pérdida de los roles sociales, de responsabilidades, amenaza al paciente en su identidad.
La persona se siente reducida, con sensación de aislamiento e inutilidad. Y el reconocimiento y respeto
a la propia identidad es una necesidad de primer orden. Este reconocimiento implica el respeto a los
caracteres del otro, tratarle como una persona con nombre y apellidos; una persona única e irrepetible.
El enfermo no tiene porque ser privado de muchas de sus funciones: puede ser un ciudadano que podrá
votar en las elecciones, un padre que podrá participar en las decisiones familiares, un propietario de
bienes que podrá realizar su testamento. Se trata de reconocerle, y que conserve la autonomía de
decidir sobre su propia vida
De aquí nace la necesidad de ser mirado con estima y sin condiciones, de amar y ser amado, de darse,
no sólo de recibir, de tener iniciativas. Porque quizás lo más importante que necesita una persona
cuando va a morir es que le demuestren un amor tan incondicional como sea posible.
Necesidad de sentido
Al ser humano no le basta con estar, con subsistir, sino que, necesita dar sentido, encontrar significado
a su existencia. Esta necesidad de sentido, se puede entender como necesidad de ir más allá de los
límites de la pura supervivencia, es una necesidad de orden espiritual y se expresa a través de
preguntas, como: ¿porqué a mi? ¿Qué sentido tiene la vida ahora que estoy tan mal? ¿Qué pasa con
Dios, porqué no hace algo por mi? ¿Existe algo después de la muerte? ¿Qué va a ser de mi? ¿Este
sufrimiento tiene algún sentido? ¿Uno puede encontrar sentido a su vida aún estando sufriendo en
medio de la enfermedad? ¿Qué me puede ayudar en estos momentos? ¿Porqué falla mi fé?. Estas
preguntas no tienen fácil respuesta, tampoco hay una única respuesta.
Graf Durkheim distingue cuatro lugares desde donde puede haber una apertura a lo trascendente: la
naturaleza, el arte, el encuentro y el culto (religión). Para apoyar esta apertura podemos, leer un poema
o un pasaje bíblico significativo para el paciente, facilitarle la escucha de música, posibilitar el
desplazamiento a su lugar de culto, acompañarle en la oración, etc.
Necesidad de reconciliación
A veces, la vida del enfermo le genera muchas culpabilidades que pueden venir por el recuerdo de
fallos en la relaciones interpersonales, el sentir que se ha hecho mal a alguien o también por la
percepción de una infidelidad con uno mismo(darse cuenta de lo que realmente se ha vivido y lo que
realmente se hubiera querido vivir), una falta de coherencia con los propios valores. Ante la proximidad
de la muerte, la persona tiene la necesidad de liberarse de la culpa, de perdonarse, para reconciliarse
con ella misma, vencer el resentimiento y llegar a la aceptación de la propia vida.
Pero también, el paciente tiene la necesidad de sentir el perdón “del otro”. Muchas veces, la negativa a
la comunicación, la fijación reiterativa en un acontecimiento del pasado, el sentimiento de culpabilidad
explícito son signos de sufrimiento relacionado con un deseo de reconciliación que no se ha podido
expresar. El cuidador debe facilitar cuando sea posible el acercamiento entre personas para que esta
reconciliación tenga lugar.
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Revisión y necesidad de contar cosas.
Las personas que van a morir necesitan hablar de su vida. Es importante contar la vida, porque esto le
da un sentido, un orden. La vida está hecha de acontecimientos que se suceden, momento a momento;
en cada punto del camino tomamos decisiones a veces sin pensar, vivimos distintas situaciones sin un
claro lazo de unión, muchos vivimos la mayor parte de nuestra vida en la “inconsciencia”. Se cuenta la
vida en un intento de comprenderla, de unificar la dispersión de nuestros encuentros, de distinguir en el
pasado lo esencial de lo accesorio.
Al final de la vida hay personas que están descontentas con su pasado, se sienten frustradas porque no
pueden aceptarlo como fue pero tampoco corregirlo. En el momento del balance existencial, se señalan
tres puntos críticos:
1.El desengaño respecto a los logros de nuestra vida.
2.La impresión de no haber aprovechado suficientemente la vida
3.La sensación de no poder cambiar nada en ella.
Este balance de vida negativo se manifiesta en estados depresivos, actitudes agresivas y rechazo a
afrontar la fase Terminal.
Necesidad de libertad
El ser humano siente necesidad de liberarse de todo cuanto lo enajena y le mantiene en un estado
subordinado, pero también tiene necesidad de liberarse de las ataduras del ego, de las obsesiones y
fijaciones internas.
Aunque no somos libres respecto a la totalidad de nuestro pasado, de nuestra condición física y
psíquica, así como de los numerosos acontecimientos del mundo que nos rodea, sí tenemos la
capacidad de superar esta falta de libertad.
La libertad es el dominio de nuestras posibilidades de elección: somos libres de aceptar el destino,
somos libres de doblarnos ante el, o de oponernos a el; incluso frente a las cosas imposibles de cambiar,
se nos abre una posibilidad de elección: la de decidir cual es nuestra actitud interior frente a ellas.
Necesidad de esperanza
Kübler-Ross afirma que: “Lo único que persiste durante las distintas fases de la enfermedad es la
esperanza ,como deseo de que todo tenga un sentido”. Durante las diferentes fases de la enfermedad l
aesperanza va cambiando: primero, que todo sea un sueño, o que se descubra un nuevo tratamiento para
la enfermedad, y al final, que no se muera en medio de dolores, o en la soledad e indiferencia.”
Acompañar desde la esperanza no es nada fácil. Un de las formas de redimensionar la esperanza, es
mediante la “recuperación, restablecimiento del pasado”, pues la esperanza suele nacer de las
experiencias positivas que se tienen en la vida aunque sea en medio del sufrimiento.
Es importante que no se destruyan de golpe las esperanzas que el enfermo tiene, más bien, hay que
contribuir a que el enfermo mismo, poco a poco y a medida que va adquiriendo conciencia sobre su
estado, las vaya reduciendo o cambiando.
Los que se dedican a cuidar enfermos terminales saben que el enfermo necesita mantener una
esperanza, cualquiera que esta sea, y es nuestra obligación respetarla. De los muchos tipos de esperanza
que se puede ayudar a encontrar a un paciente, en el momento mismo en que termina la vida, y que
abarca a todos los demás, es la creencia de que todavía hay un último éxito que aún falta obtener, en la
forma de pequeños objetivos cercanos que satisfagan lo que el paciente en ese momento pueda vivir
cómo auténtica calidad de vida.
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Necesidad de expresar la religiosidad.
El hombre es un ser ritual y utiliza los ritos para comprender e integrar aquello que no puede manejar;
también para celebrar experiencias claves de su vida. Tiene necesidad de expresar a través de símbolos
aquello que no alcanza a expresar con palabras, al formar parte de experiencias muy hondas.
Esta expresión la logra a través de lo religioso.
Al final de su vida algunas personas (talves la mayoría) manifiestan la necesidad de orar, como una de
las formas de mantener la coherencia con sus creencias religiosas, expresar externamente su fe y
cultivar una relación personal con Dios, con lo trascendente e invisible.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES ESPIRITUALES.
El ser humano, por naturaleza, tiene necesidades que debe cubrir a lo largo de su existencia. Las
necesidades espirituales forman parte de este conjunto de necesidades y requieren también de una
intervención adecuada y competente. Con nuestra intervención, aunque podremos aliviar sufrimiento, si
no actuamos adecuadamente, podemos generar el denominado “sufrimiento espiritual”.
Al contrario de lo que piensa la mayoría (llevados por su propio miedo), el enfermo está deseoso de
comunicar y de que le comprendan. Muchas personas se encuentran ante la muerte terriblemente solas y
frustradas, sobre todo al percibir que nadie tiene interés en comprender sus más sentidas necesidades.
Cicely Saunders, la gran pionera del movimiento de los hospices, cuenta: “Una vez le pregunté a un
hombre que sabía que se moría qué era lo que más necesitaba de las personas que lo atendían;
respondió: que alguien se comporte como si intentara comprenderme”.
Los moribundos necesitan expresar sus miedos y resolver sus “asuntos pendientes”. Pero esto no
significa necesariamente ajustar “todas las cuentas de una vida”. De hecho, aunque vivamos
plenamente, siempre nos quedará algún asunto pendiente.
El objetivo principal es que la persona pueda desarrollar conductas que realmente le satisfagan
En todas las tradiciones religiosas se destaca la importancia del proceso de la muerte y la importancia
de que este proceso se realice con una mente calmada y en paz.
Como el derecho a la vida, la atención espiritual debe ser un derecho esencial de todos los seres
humanos a la hora de morir; tenemos derecho a que no sólo nuestro cuerpo sea tratado con respeto,
también nuestro espíritu. acercarnos a la persona de una manera relajada y natural, siendo nosotros
mismos, saber estar en silencio y escuchar, estableciendo una relación de confianza que permita al
moribundo hablar de lo que realmente es importante para él o ella;
Quizás lo más importante que necesita una persona cuando va a morir es que le demuestren un amor tan
incondicional como sea posible. Uno de los ejemplos más sublimes de este amor incondicional lo ha
enseñado la Madre Teresa de Calcuta, su vida y su obra. En sus palabras:
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“En mi corazón yo conservo las postreras miradas de los moribundos . Yo hago todo lo que soy capaz
de hacer para que se sientan amados en ese momento importantísimo en el que una existencia
aparentemente inútil puede ser redimida”.
“Morir en paz con Dios es la culminación suprema de toda vida humana. Llevé a nuestra casa del
Moribundo Abandonado de Calcuta a un hombre que había recogido en la calle. Cuando ya me iba, me
dijo:
-He vivido como un animal por las calles, pero voy a morir como un ángel. Me siento feliz.
Murió sonriendo porque se sentía amado y rodeado de cuidados”.
Al evaluar las necesidades espirituales de los moribundos, deberíamos saber si la persona tiene alguna
creencia o fe espiritual o, al contrario, no tiene ninguna. Para una persona que tiene algún tipo de fe, es
bueno que esté rodeada de objetos con significado para ella y que le recuerden su práctica, por ejemplo:
un altar, imágenes, fotos, un rosario, etc, y que se reciten oraciones con ella; si la persona está
inconsciente, puede ser de ayuda recitar oraciones a su lado. Cuando la persona no tiene ninguna fe
espiritual, es útil recordarle las cosas positivas que ha hecho a lo largo de su vida o fomentarle
pensamientos positivos.
Debemos ser cuidadosos y no intentar predicar nuestras creencias religiosas; nadie quiere ser rescatado
con las creencias de otro y menos desde su lecho de muerte. No debemos intentar convertir a nadie,
sino ayudar a la persona a ponerse en contacto con su propia fe.
Por último, Christine Longaker, que se interesó por el tema de la muerte y el morir a raíz del
fallecimiento de su marido por una leucemia, ha descubierto que para que una persona pueda soltarse y
morir en paz necesita que sus familiares le suelten, pues a veces los familiares se resisten a dejar partir
a sus seres queridos. Una manera de ayudarle a soltarse es dándole el permiso para morir y asegurar al
moribundo que no debe preocuparse por ellos, ya que saldrán adelante.
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