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EL ERROR MÉDICO EN EL POSOPERATORIO.
Autora: Dra. Martha Ortiz Montoro *
Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras
* Especialista de Primer Grado Anestesiología y Reanimación y de Segundo
Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Asistente. Unidad
de Cuidados Intensivos. Hospital Hermanos Ameijeiras. Ciudad Habana.
Email. martha.ortiz@infomed.sld.cu
Recibido: Enero 12, 2011
Aprobado: Marzo 17, 2011
RESUMEN
Introducción: La especulación sobre el origen de los errores humanos conjuga
escepticismo, fe y revelación, tendencias que se alejan y contradicen el
razonamiento científico. Objetivos: Realizar una puesta al día sobre el error
médico en el posoperatorio y sus implicaciones. Desarrollo: Durante el
ejercicio de la medicina, surge la responsabilidad médica, que es la obligación
que tiene toda persona que ejerce una rama del arte de curar, de responder
ante la justicia por los daños ocasionados con motivo del ejercicio de su
profesión. Dentro de ella se describen: la impericia, la imprudencia y la
negligencia. En el análisis de eventos adversos generalmente se observan
múltiples momentos en los que el evento pudo ser evitado. La mayoría de los
errores tienen que ver con fallas institucionales más que con
errores
personales. Toda institución hospitalaria debe contar con un comité de manejo
de riesgo. Este debe identificar los hechos en un accidente, posible negligencia
o mala práctica. Conclusiones: a medida que la sociedad reestructura su
relación con la Medicina, es imprescindible demostrar la importancia de la
seguridad
del
paciente.
Conseguir
este
objetivo
requiere
establecer
mecanismos útiles para evaluar los resultados, definir estrategias, vigilar
nuestro rendimiento y aplicar medidas clínicas y administrativas para mantener
los niveles alcanzados por la Anestesiología.
Palabras clave: Error médico preoperatorio, complicaciones.
INTRODUCCION
La ciencia se compone de errores, que a su vez, son los pasos hacia la verdad.
Julio Verne
En la práctica médica de cualquier especialidad existe una línea muchas veces
imperceptible, otras más evidente, entre el éxito y el fracaso.
La especulación sobre el origen de los errores humanos conjuga escepticismo,
fe y revelación, tendencias que se alejan y contradicen el razonamiento
científico. Sólo es una pretensión mantenerse alejado de ellos, el profesional
no está exento de cometerlos; sin dudas el error médico puede ser devastador,
pero
paradójicamente
su
cercanía
nos
puede
convertir
en
mejores
profesionales, si los evitamos o incluso si logramos aprender de ellos.
Cuando se intenta un acercamiento a la polémica definición de error médico es
imposible prescindir de los criterios establecidos por la Deontología. 1
Para ésta rama de la ética; el error en la Medicina es todo acto médico de tipo
profiláctico, diagnóstico o terapéutico que no se corresponda con el real
problema de salud del paciente y en el que no exista la mala intención, la
negligencia, la indolencia, la incapacidad, ni la ignorancia profesional. 2,3
Infracción o falta médica: Es todo acto médico en que se manifieste
indolencia, negligencia, abandono o incapacidad del médico, no sólo ante el
paciente, sino ante su trabajo, su centro y sus compañeros.
Iatrogenia: Consecuencia nociva recibida por persona sana o enferma, directa
o indirectamente, que resulta de acciones médicas que intentan o logran
beneficiar en otros aspectos.
Más recientemente se ha distinguido el error médico del evento adverso,
considerado este último como el daño producida por el error médico. Además,
se ha establecido la distinción del "Casi error" que se caracteriza por la
potencial (pero no real) injuria al paciente, pero que es muy importante de
reconocer, analizar y prevenir para que en el futuro no se presente como un
error. 4, 5
Constituye el objetivo de este artículo realizar una puesta al día sobre el error
médico en el posoperatorio y sus implicaciones.
DESARROLLO.
Durante el ejercicio de la medicina, surge la responsabilidad médica, que es la
obligación que tiene toda persona que ejerce una rama del arte de curar, de
responder ante la justicia por los daños ocasionados con motivo del ejercicio de
su profesión.2,6 La responsabilidad médica así definida, cuenta con las
siguientes normas:

Impericia, que es lo contrario a la pericia y que significa falta de
conocimientos técnicos.

Imprudencia, que es lo opuesto a la prudencia, es afrontar un riesgo
sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo, y proceder con
apresuramiento innecesario, sin detenerse a pensar los inconvenientes
que resultarán de esa acción.

Negligencia, es lo inverso al sentido del deber. Es el incumplimiento de
los elementales principios inherentes a la profesión.
En el análisis de eventos adversos generalmente se observan múltiples
momentos en los que el evento pudo ser evitado. La mayoría de los errores
tienen que ver con fallas institucionales más que con errores personales.
7
Toda institución hospitalaria debe contar con un comité de manejo de riesgo.
Este debe identificar los hechos en un accidente, posible negligencia o mala
práctica. 8
La Fundación Nacional para la Seguridad de los Pacientes
9
los clasifica en
errores en el diagnóstico, en el tratamiento, en la administración de
medicamentos, en
la
ejecución de los procedimientos, en aspectos
administrativos de la institución o de los sistemas de salud y ambientales. Esta
Fundación en su reporte también intenta determinar las causas que inducen o
facilitan que se cometan errores: la fatiga, el estrés, el hastío o tedio, la mala
comunicación, el entrenamiento insuficiente y una inadecuada supervisión. 10
Eliminar la impresión omnipotente del desarrollo de la Medicina y transparentar
el ejercicio médico aparecen como alternativas juiciosas, pero en los casos
de eventual error médico
abogar por un tratamiento público juicioso y
sensible.11
La actitud del médico frente al error médico se ha modificado, pero aún hay una
gran resistencia a reconocerlos. La promoción y disponibilidad de los análisis
de Medicina basada en la evidencia, de guías clínicas y su utilización,
la
competencia profesional a través de programas de formación continua, el
trabajo en equipo, la estabilidad del grupo de trabajo, la supervisión del
personal en formación y el cumplimiento de protocolos , son algunas de las
medidas para disminuir errores. 12,13
La incidencia de muerte y complicaciones mayores intrahospitalarias del
perioperatorio en los países industrializados, es de 0.4-0.8 % y 3-17 %,
respectivamente en el año 2010. 14
La esencia misma de la Anestesiología como especialidad, es la seguridad. La
creencia popular, confiere relevancia al peligro o riesgo del procedimiento
anestesiológico, a pesar de los avances en el nivel de monitorización y de
equipamiento. El avance progresivo en las técnicas anestésicas y quirúrgicas
con disminución de los tiempos de cirugía, mejor monitoreo invasivo y no
invasivo, así como atención postoperatoria de excelencia, en unidades de
recuperación anestésica o en las unidades de cuidados intensivos, aumenta el
margen de seguridad y las expectativas de supervivencia, de menor morbilidad,
ascienden.
El riesgo de morbimortalidad es heterogéneo, influye la edad, situación clínica,
enfermedades coexistentes, tipo de procedimiento quirúrgico, cirugía urgente o
electiva, la pericia y experiencia del binomio anestesiólogo-cirujano.
La gravedad y el pronóstico de un enfermo nunca se conocen con absoluta
certeza, pero se dispone de índices con procesamientos estadísticos que
analizan múltiples variables y establecen pronósticos. Estas estimaciones son
útiles en la evaluación de la calidad asistencial, al permitir comparar la
mortalidad esperada con la mortalidad obtenida en una población de
enfermos.15
El objetivo fundamental en la evaluación preoperatoria es optimizar la situación
del enfermo antes de la intervención, analizar el riesgo quirúrgico anestésico
general y anticiparse en lo posible a las complicaciones potenciales.
Para
la
evaluación
del
riesgo
quirúrgico
general
la
Asociación
de
Anestesiólogos Americanos (ASA) estableció en 1963 una clasificación clínica
preoperatoria,
que
se
correlaciona
bien
con
la
tasa
de
mortalidad
posoperatoria. Esta clasificación ha perdurado hasta la actualidad y ha sido
contrastada en múltiples estudios, especialmente fiable cuando es aplicada por
un anestesiólogo. 16
Mortalidad postoperatoria:
Clase I.
0.5 %
Clase II.
2-4 %
Clase III. 12 %
Clase IV. 25 %
Clase V. > 90 %
Las
alteraciones
preoperatorias
que
con
más
frecuencia
llevan
a
complicaciones y mortalidad perioperatoria son las que afectan a los sistemas
cardiovascular, respiratorio y renal. En las determinantes de la morbilidad
relacionada con la anestesia se sabe notablemente poco, las arritmias
cardíacas, hipotensión, hipertensión y aspiración pulmonar son algunas de las
invocadas.17
El estado físico ASA avanzado es un factor predictivo de complicaciones
anestésicas, así como la selección inadecuada de la técnica anestésica y la
aparición de una complicación intraoperatoria. Tienen especial importancia las
normas relacionadas con el cuidado preanestésico, la documentación clínica, la
monitorización intraoperatoria mínima, las peculiaridades de la
anestesia
obstétrica y la unidad de cuidados postanestesia.
Un indicador de evolución especialmente útil en la unidad de recuperación
anestésica, es la reintubación endotraqueal no planeada, dolor excesivo,
hemorragia con necesidad de transfusión, vómitos persistentes y la
insatisfacción del paciente.
Para estudiar las evoluciones adversas después de la anestesia, el análisis de
incidentes críticos es un método muy utilizado. Estos estudios en grandes
series, han revelado el papel del error humano en la génesis de las
complicaciones anestésicas. Aunque todos los aspectos del cuidado anestésico
son susceptibles del error, la administración de fármacos y el control de la vía
aérea son los de mayor relevancia.
Es interesante señalar que existen múltiples causas para una evolución
adversa, pero los estudios proporcionan elementos sobre la evolución dinámica
del error, es decir su combinación o que se produzcan en cadena y conducir
entonces a la catástrofe o accidente. 18,19
Una monitorización adecuada según el estado previo del enfermo y el tipo de
intervención siempre debe incluir electrocardiograma continuo, utilización
correcta de los fármacos y actuación inmediata ante hemorragia, hipovolemia,
arritmias, alteraciones de la oxigenación, del equilibrio ácido-base e
hidroelectrolítico, entre los principales.
El principio básico de la vigilancia moderna de pacientes es el mismo:
presentar información en un osciloscopio y documentarla en una impresora. No
obstante, la información que se requiere hoy en día, incluye más parámetros,
curvas, valores medidos, alarmas, curvas de tendencias, textos alfanuméricos.
El desarrollo de nuevos sistemas es una actividad industrial incesante, que
mejora la capacidad para la vigilancia constante de nuevos indicadores y
procesos en tiempo real, imprescindible durante todo el período perioperatorio.
La mejoría del nivel de monitorización también ofrece información continua de
los procesos y en consecuencia permite acceder a errores cometidos, por lo
que a veces el sueño tecnológico, se transforma en pesadilla.
En las reclamaciones por errores médicos se ha intentado evaluar el papel
potencial de algunas técnicas de monitorización, como la pulsioximetría y la
capnografía, respecto a la prevención de catástrofes intraoperatorias y
postoperatorias por eventos respiratorios que podrían ser detectados. Dichas
evaluaciones fueron especulativas y sesgadas, pero no es menos cierto que si
la información transmitida es asimilada, interpretada y empleada correctamente
se puede disminuir la incidencia de errores.
La tecnología existe y disponemos de ella para aprovecharla en función de
nuestros objetivos, como herramienta integradora que evalúe y simplifique
datos relevantes médicos para que los cuidados y la vigilancia postoperatoria
sean más productivas. No hay dudas que existen innumerables recursos, pero
se asumen metas más complicadas.
La asistencia médica de calidad sólo puede lograrse en la medida que exista
una adecuada comprensión de los valores implicados y de los deberes que
tienen las instituciones y los distintos profesionales de la salud. Es
imprescindible la presencia de directrices éticas prácticas, útiles para la toma
de decisiones clínicas y la correcta aplicación. 20,21
El error médico siempre merece una larga y sincera reflexión, la presión
psicológica a la que nos sometemos en la cotidianidad, no puede ser
justificación para el diálogo entre todos los que nos encontramos inmersos en
esta controvertida y apasionante forma de ejercer la profesión. 22- 24
Se concluye que a medida que la sociedad reestructura su relación con la
Medicina, es imprescindible demostrar la importancia de la seguridad del
paciente. Conseguir este objetivo requiere establecer mecanismos útiles para
evaluar los resultados, definir estrategias, vigilar nuestro rendimiento y aplicar
medidas clínicas y administrativas para mantener los niveles alcanzados por la
Anestesiología.
Referencias Bibliográficas.
1. Carvallo A. Consideraciones éticas sobre el error en medicina. Rev Méd
Chile 2001; 129: 1463-5
2. Szantho G. Definiciones respecto al error en medicina: some definitions.
Rev Méd Chile 2001; 129: 1466-9.
3. León A. Ética en Medicina. Ed Científica Médica. Barcelona. 1993. pp
12-25.
4. Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker GR, Reznick R. et al.
Communication
failures
in
the
operating
room:an
observational
classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care
2004;13:330-334.
5. López Rabassa SI, Sarah López Lazo S, Diez Sánchez Y, González
Rodríguez G, Vilaplana Santaló CA. El error médico en la práctica
anestésica médica. A propósito de un caso. Rev Cub Anest y Reanim
2007; 6(1). En línea. Consultada 10/01/2011. URL disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol6/no1/scar05107.pdf
6. Aguirre-Gas H, Vázquez-Estupiñán F. El error médico. Eventos
adversos. Cir Ciruj 2006; 74: 495-503
7. Murphy JG, Steel A, Mcevoy MT, Oshiro J: Journal reporting of medical
errors. Chest 2007; 131: 890-6.
8. Garbutt J, Brownstein DR, Klein DJ. Reporting and Disclosing Medical
Errors: Pediatricians' Attitudes and Behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med
2007; 161: 179-85.
9. Haller G, Stoelwinder J, Myles PS, McNeilJ. Quality and Safety
Indicators in Anesthesia. Anesthesiology 2009; 110:1158_75.
10. Gallagher T, Waterman A, Ebers A, Fraser V, Levinson W: Patients' and
physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA
2003; 281: 1001-7.
11. - Borrell-Carrió F, Páez C, Suñol R, Orrego C, Gil N, Martí M: Errores
clínicos y eventos adversos: percepción de médicos de atención
primaria. Aten Primaria 2006; 38 (1): 25-32.
]
12. Berlinger N, Wu AW: Substracting insult from injury: adressing cultural
expectations in the disclosure of medical error J Med Ethics 2005; 31:
106-8.
[
13. Van Vorst RF, Araya-Guerra R, Felzien M. Rural Community Members'
Perceptions of Harm from Medical Mistakes: A High Plains Research
Network (HPRN) Study. J Am Board Fam Med 2007; 20: 135-43.
14. Vallongo Menéndez MB, Cordoví de Armas L. Error humano y paro
cardíaco intraoperatorio.Un problema actual? Rev Cub Anest y Reanim
2010; 9 (1). En línea. Consultada 10/01/2011. URL disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol_9_1_10/ane02110.htm
15. Aitkenhead
AR.
Injuries
associated
with
anesthesia:
A
global
perspective. Br J Anaesth 2005; 95:95-10
16. Shapiro AG. The Anesthesiologist and Ethical Decisions .ASA Newsletter
1992; 56: 4-7
17. López Lazo S, González Catá A. Particularidades del ejercicio de la
Anestesiología y Reanimación. Rev Cub Anest y Reanim 2005; 4 (2). En
línea.
Consultada
10/01/2011.
URL
disponible
en:
http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol4/no2/indice.htm
18. Gallagher TH, Garbutt JM, Waterman AD, et al: Choosing your words
carefully. Arch Intern Med 2006; 166: 1585-93.
19. Gallagher TH, Studdert D, Levinson W: Disclosing harmful medical
errors to patients. N Engl J Med 2007; 356: 2713-9.
20. Weingart S, Pagovich O, Sands D, et al: What Can Hospitalized
Patients Tell Us About Adverse Events? J Gen Intern Med 2005; 20:
830-6.
21. Kraman S, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the
best policy. Ann Intern Med 1999; 131: 963-7.
22. Wu AW. Handling hospital errors: is disclosure the best defense? Annals
Intern Med 1999; 131: 970-2.
23. Borel J, Sivanto M. Gestión de calidad en anestesiología. Rev Argentina
Anest 2008; 66 (1): 71-82
24. González Pérez E, Fernández Clúa M, Jiménez Serrano M. Calidad en
los servicios médicos en anestesiología: algunas consideraciones
actuales. Rev Cub Anest y Reanim 2011; 10 (1). En línea. Consultada
10/01/2011.
URL
disponible
http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol_10_1_11/ane02111.htm
en: