Download PROTOCOLO LNH B - 04 DATOS INICIALES: Número de paciente

PROTOCOLO LNH B - 04
DATOS INICIALES:
Número de paciente:
Centro:
Nombre del paciente:
Código de Historia:
Edad:
años
Peso:
Sexo:
kg
1. Masculino
2. Femenino
Talla:
cm
Fecha de nacimiento:
/
/
Fecha Diagnóstico:
/
/
m2
s.c.:
LOCALIZACIÓN (marcar con una X dentro de los cuadros):
Localización Primaria:
Epidural/Paraespinal:
Localización Secundaria:
Abdominal extenso:
Ganglionar:
Hueso:
Ganglio periférico:
Intestinal localizada:
O.R.L.:
Piel:
Riñón:
Intratorácico:
Otras:
Ganglio retroperitoneal:
Otras:
Especificar Otras:
Especificar Otras:
Anatomía Patológica:
1. Indiferenciado
Inmunofenotipo:
Estadio:
Citogenética:
g/dl
1. I
2. II
Leucocitos:
%
ALT / AST:
/
Grupo de
tratamiento
del protocolo
LNH B-04:
2. Desconocido
3. III
3. Otros, especificar:
4. IV
t(8;14)
5. SNC
t(8;22)
t(2;8)
Otras:
No Realizada
Blastos en MO:
LDH:
1. B
Realizada. Especificar:
(marcar con una X)
Hb:
2. Células grandes
U/l
LCR:
U/l
VSG:
109/l
Nº blastos:
1. Normal 2. Patológico
Blastos:
%
cél/mm3
mol/l (mg/dl x 59,5 = mol/l)
Ac. Urico:
mm/hora
109/l
Plaquetas:
mol/l (mg/dl x 88,4 = mol/l)
Creatinina:
 Grupo A  (rellenar las pág. 1, 2 y 17)
Grupo B-I: con buena respuesta, reducción >20% día 8, RC tras 
(rellenar las pág. 1,3,4,5,7 y 17)
COPADM2(reducido) y <21 días entre 2º-3er ciclo
GENERAL
DEL
TRATAMIENTO
GrupoESQUEMA
B-II: con intervalo
entre ciclos
>21
días

 Grupo B-III: sin buena respuesta por NO RC

(rellenar las pág. 1,3,4,6,7,8 y 17)
(rellenar las pág. 1,3,4,5,12,13,14,15,16 y 17)
tras COPADM2(reducido)

Grupo C (incluye los del grupo B que tuvieron
una reducción <20% el día 8)

(rellenar las pág. 1,9,10,11,12,13,14,15,16 y 17)
ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO
GRUPO A:
COPAD ... COPAD
GRUPO B-I CON BUENA RESPUESTA:
COP ... COPADM1 ... COPADM2(reducido) ... CYM1 ... CYM2
GRUPO B-II CON INTERVALO ENTRE CICLOS >21 días: COP .. COPADM1 .. COPADM2(NO reducido) .. CYM1 .. CYM2 .. SECUENCIA
GRUPO B-III SIN BUENA RESPUESTA POR NO
COP .. COPADM1 .. COPADM2(reducido) .. CYVE1 .. CYVE2 .. SECUENCIA 1, 2, 3 y
ALCANZAR LA RC TRAS COPADM2 (reducido):
GRUPO C (incluye los pacientes del grupo B
COP .. COPADM1 .. COPADM2(NO reducido) .. CYVE1 .. CYVE2 .. SECUENCIA 1, 2, 3 y 4
que tuvieron una reducción <20% el día 8)
con el soporte de una beca educacional de AMGEN
DATOS INICIALES - 1/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO A: INDUCCIÓN - COPAD + COPAD
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha 1er COPAD:
(dd/mm/aa)
Fecha 2º COPAD:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
1. Sí
2. No
Tto. con Rasburicasa:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
,días:
0. IT0
Duración del COPAD:
,días:
1. IT1
días
Remisión Completa:
Fecha de inicio de Rasburicasa:
2. IT2
3. IT3
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Infección / Fiebre:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
1. Sí
2. No
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO A - COPAD + COPAD - 2/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B: COP
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Tto. con Rasburicasa:
,días:
Fecha de inicio Rasburicasa:
Los pacientes que al finalizar el COP (día +8) presenten un % de reducción
de masa <20%, seguirán el mismo tratamiento que el Grupo C (página 10)
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
2. IT2
3. IT3
Sd Lisis tumoral:
% Reducción de Masa el día +8:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Infección / Fiebre:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
1. Sí
2. No
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B - COP - 3/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B: INDUCCIÓN - COPADM1
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración COPADM1:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
1. IT1
2. IT2
3. IT3
,días:
% Reducción de Masa:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B - COPADM1 - 4/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B (buena respuesta e intervalo entre ciclos <21 días): INDUCCIÓN - COPADM2 (REDUCIDO)
Los pacientes que hayan tenido un intervalo entre ambos ciclos >21 días (GRUPO B-II) realizan el COPADM2 (NO REDUCIDO)
en página siguiente (pág 6)
Nombre del paciente:
Centro:
Marcar con una x
el cuadrado que
corresponda
Fecha:
(dd/mm/aa)
Días entre COPADM1 y COPADM2 (REDUCIDO):
Duración del COPADM2 (reducido):
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
días
2. IT2
días
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
3. IT3
1. Sí
2. No
RC tras COPADM2 (reducido):
,días:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-I - COPADM2 (REDUCIDO) - 5/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-II (intervalo entre ciclos >21 días): INDUCCIÓN - COPADM2 (NO REDUCIDO)
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Días entre COPADM1 y COPADM2 (no reducido):
Duración del COPADM2 (no reducido):
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
días
2. IT2
días
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
3. IT3
1. Sí
2. No
RC tras COPADM2 (no reducido):
,días:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-II - COPADM2 (REDUCIDO) - 6/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-I / B-II: CONSOLIDACIÓN - CYM1 + CYM2
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha CYM1:
(dd/mm/aa)
Fecha CYM2:
(dd/mm/aa)
Duración del CYM:
días
Tto. con filgrastim:
1. Sí
2. No
,días:
RC tras CYM1:
RC tras CYM2:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
N* = límite alto
de la normalidad
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
1. Sí
2. No
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-I / B-II - CYM1+2 - 7/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-II: MANTENIMIENTO - SECUENCIA
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración de la SECUENCIA: días
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
1. IT1
2. IT2
3. IT3
,días:
RC:
1. Sí
2. No
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-II - SECUENCIA - 8/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO C: COP
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
1. Sí
2. No
Tto. con Rasburicasa:
,días:
Fecha de inicio Rasburicasa:
Sd Lisis tumoral:
1. Sí
2. No
% Reducción de Masa el día +8:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
2. IT2
3. IT3
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO C - COP - 9/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO C: COPADM1
Se incluyen los pacientes del grupo B que al finalizar el COP (día +8) presentaron <20% de reducción de masa
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración COPADM1:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
1. IT1
2. IT2
3. IT3
,días:
% Reducción de Masa:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO C - COPADM1 - 10/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO C: COPADM2 (NO REDUCIDO)
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Días entre COPADM1 y COPADM2 (no reducido):
Duración del COPADM2 (no reducido):
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
días
2. IT2
días
RC tras COPADM2 (no reducido):
1. Sí
2. No
Tto. con filgrastim:
3. IT3
,días:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Infección / Fiebre:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
1. Sí
2. No
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO C - COPADM2 (NO REDUCIDO) - 11/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-III: (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C:
CONSOLIDACIÓN - CYVE + CYVE
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha CYM1:
Fecha CYM2:
(dd/mm/aa)
Duración del CYVE:
días
Tto. con filgrastim:
1. Sí
2. No
,días:
RC tras CYVE1:
RC tras CYVE2:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
0. IT0
1. IT1
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-III (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C - CYVE+CYVE - 12/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-III: (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C:
MANTENIMIENTO - SECUENCIA 1
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración de la SECUENCIA1:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. IT1
Tto. con filgrastim:
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
,días:
1. Sí
2. No
RC:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-III (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C - SECUENCIA 1 - 13/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-III: (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C:
MANTENIMIENTO - SECUENCIA 2
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración de la SECUENCIA2:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. IT1
Tto. con filgrastim:
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
,días:
1. Sí
2. No
RC:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-III (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C - SECUENCIA 2 - 14/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-III: (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C:
MANTENIMIENTO - SECUENCIA 3
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración de la SECUENCIA3:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. IT1
Tto. con filgrastim:
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
,días:
1. Sí
2. No
RC:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaquetas:
GRUPO B-III (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C - SECUENCIA 3 - 15/17
Protocolo LNH B - 04
GRUPO B-III: (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C:
MANTENIMIENTO - SECUENCIA 4
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha:
(dd/mm/aa)
Duración de la SECUENCIA4:
TOXICIDAD:
Hematológica:
Digestiva:
Renal:
Neurológica:
días
0. IT0
1. IT1
Tto. con filgrastim:
2. IT2
3. IT3
1. Sí
2. No
,días:
1. Sí
2. No
RC:
4. IT4
Hemoglobina (g/dl):
Neutrófilos (mm3):
Plaquetas (mm3):
0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl; 3. 6,5-7,9 g/dl; 4. <6,6 g/dl
Bilirrubina:
GOT/GPT:
Mucositis:
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Diarrea:
0. no; 1. transitoria <2 días; 2. tolerable, pero >2 días; 3. intolerable, precisa tto.
4. hemorragia, deshidratación
Náuseas / Vómitos:
Creatinina:
0. no; 1. náuseas; 2. vómitos pasajeros; 3. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables
0. >=2.000; 1. 1.500-1.900; 2. 1.000-1.400; 3. 500-900; 4. <500
0. >=100.000; 1. 75.000-99.000; 2. 50.000-74.000; 3. 25.000-49.000; 4. <25.000
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
0. no; 1. dolor, eritema; 2. eritema, ulceras (puede comer sólidos); 3. úlceras (sólo dieta líquida);
4. alimentación imposible
0. <1,25xN*; 1. 1,26-2,5xN*; 2. 2,6-5xN*; 3. 5,1-10xN*; 4. >10xN*
Neuropatía periférica:
Ileo paralítico:
Otras Toxicidades:
Infección / Fiebre:
Convulsiones:
SIADH:
Hiperglucemia:
Hipoproteinemia:
R. Anafiláctica:
Otras:
1. Sí;
2. No
Alt. Coagulación:
Exantema:
Cardiotoxicidad:
1. Sí
2. No
Tiflitis:
Hemorragia Digestiva:
Hemorragia Cerebral:
1. Sí
2. No
Nº de episodios:
Episodio nº 1:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Episodio nº 2:
1. fiebre sin foco; 2. con foco
Localización:
1. Sepsis 2. Cutánea 3. Gastroenteritis 4. Neumonía 5. Urinaria 6. ORL 7. Catéter 8. Meningitis 9. Otros
Germen:
1. Bacteria 2. Virus 3. Hongo 4. Parásito
Nº Transfusiones Hematíes:
N* = límite alto
de la normalidad
Especificar germen:
Especificar germen:
Nº Transfusiones Plaqueta
GRUPO B-III (sin buena respuesta por no alcanzar la RC tras COPADM2 reducido) / GRUPO C - SECUENCIA 4 - 16/17
Protocolo LNH B - 04
FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO
Nombre del paciente:
Centro:
Fecha Fin Protocolo:
Causa:
1. fin tratamiento
2. recidiva
3. exitus
4. no remisión
5. otras
Especificar otras causas:
ACTUALIZACIÓN
FECHA DEL ESTADO ACTUAL:
Estado Actual:
1. RC en tto.
2. RC fuera de tto.
3. Recidiva
4. Exitus en RC
5. Recidiva y Exitus
6. Sale de protocolo por otras causas
7. Exitus antes de RC
Recidiva:
1. Sí
2. No
Si recidiva, fecha:
Localización de la recidiva:
Tratamiento de rescate:
Exitus:
1. Sí
2. No
Si exitus, fecha:
Especificar causa del exitus:
Otras observaciones:
con el soporte de una beca educacional de AMGEN
FINALIZACIÓN DEL PROTOCOLO - 17/17