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MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Caja de Previsión Social de Comunicaciones
CAPRECOM EPS-S
Territorial Antioquia
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO _________________________ Error! Bookmark not defined.
SUBDIRECCIÓN EPS _____________________________ Error! Bookmark not defined.
1.
GENERALIDADES __________________________________________________ 3
2. SERVICIO DE URGENCIAS _________________________________________ 5
3. SERVICIOS DEL NIVEL I DE ATENCION ___________________________ 6
4. SERVICIOS DEL NIVEL II DE ATENCIÓN __________________________ 8
5. SERVICIOS DEL NIVEL III DE ATENCIÓN _ Error! Bookmark not defined.
6. SERVICIOS DEL NIVEL IV DE ATENCIÓN ________________________ 10
7. PLAN DE BENEFICIOS ESPECIALES A COMUNIDADES INDIGENAS 12
8. PLAN DE BENEFICIOS DEL POS SUBSIDIOS PARCIALES ________ 13
9. CANALES DE COMUNICACION ____________________________________ 14
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INSTRUCTIVO
SISTEMA DE REFERENCIA
CONTRARREFERENCIA
AUTORIZACIONES
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1.
GENERALIDADES
CAPRECOM como ARS - Administradora del Régimen Subsidiado garantiza a sus
afiliados una red de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), en cuatro niveles
de complejidad según el recurso tecnológico necesario y el personal de salud
idóneo para atender una actividad, procedimiento o intervención de salud, de
acuerdo a las normas que lo obligan como ente asegurador en el Plan de
Beneficios del Régimen Subsidiado: Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de
Salud MAPIPOS y los siguientes acuerdos del CNSSS: N° 306 de 2005 define Plan
de Beneficios de Régimen Subsidiado, N° 336 de 2006 amplía el Plan de Beneficios
de Régimen Subsidiado, N° 228 de 2002 define medicamentos, N° 263 de 2004
aprueba el medicamento Ácido . Zoledrónico para pacientes con cáncer, N° 226
de 2002 amplía la Radioterapia con acelerador lineal y el N° 282 de 2005 que
incluyó otros medicamentos.
Dónde puede consultar nuestro usuario?
El usuario debe ser orientado para que consulte inicialmente los servicios que
ofrece el primer nivel de atención en la IPS de baja complejidad contratada en su
municipio ó localidad de residencia, ó en su defecto en el municipio más cercano.
El nombre de la IPS de primer nivel asignada se encuentra anotada en el carné de
afiliación.
En caso de urgencia?
“Todas las entidades o establecimientos públicos o privados que presten servicios
de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial
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aún sin convenio o autorización de la EPS respectiva, o aún en el caso de personas
no afiliadas al sistema” (artículo 10, resolución 5261 de 1994 del Ministerio de
Salud),
cuando se presenta una alteración física, psíquica o funcional que
compromete la vida o funcionalidad de la persona. El usuario deberá presentar el
carné que lo identifica como afiliado a CAPRECOM ARS.
CAPRECOM debe reconocer la atención inicial de urgencias en las IPS habilitadas
para la atención del primer nivel: “la atención inicial, estabilización, resolución o
remisión del paciente en urgencias” (artículo 96, resolución 5261 de 1994 del
Ministerio de Salud). Si el paciente es atendido en un servicio de urgencias en IPS
de nivel II-III, reconoce la atención en su fase inicial y posteriormente si el evento
está contenido en el POSS. El Traslado del paciente a niveles superiores de
complejidad desde el servicio de urgencias siempre le corresponde a CAPRECOM
aún en casos en que la atención subsiguiente o tratamiento definitivo no esté
contenida en el POSS.
Atención de mayor complejidad
Cuando el paciente ha sido atendido en la IPS de baja complejidad y requiere una
atención de mayor complejidad, la IPS inicial genera un
documento de
“ REFERENCIA” en el que registra el resumen de historia clínica y si corresponde a
un evento del POSS, la ARS procede a ubicar la IPS de la complejidad necesaria
disponible en la red.
2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGIMEN SUBSIDIADO
POSS
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Para acceder a los servicios del POSS, el usuario debe presentar su documento de
municipal y el carné de afiliación; para urgencias la IPS deberá solicitar el Número
Único de municipal on (NUA)
en la oficina de municipal ones de la Sede de
CAPRECOM Regional y a través de la línea gratuita 01800 /2943188 – 2943052 –
Fax 2943909 en horario nocturno, sábados, festivos y feriados. Para atención
ambulatoria o eventos programados el usuario deberá dirigirse a las oficinas de
CAPRECOM departamental o municipal
3. SERVICIO DE URGENCIAS
CAPRECOM debe reconocer la atención de urgencias en las IPS habilitadas. Para
la atención inicial de urgencias no es necesario la Autorización previa de
CAPRECOM; la cual puede solicitarse durante las 24 horas siguientes a la solicitud
del servicio, salvo en los casos en los cuales por fuerza mayor no se pueda dar el
respectivo aviso en el tiempo señalado.
CAPRECOM autoriza los siguientes evento:

Servicio de Urgencias: Consulta médica general, Interconsultas con
especialidades definidas en el POSS, Sala de observación de urgencias
y exámenes paraclíncios para decidir hospitalización ó salida del servicio

Ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI)

Ingreso al Servicio de Cardiología, Medicina Interna por Infarto Agudo
del Miocardio, confirmado con ECG y su lectura

Cirugía de Colecistectomía de urgencia, Cirugía abierta

Cirugía de Hernia inguinal, crural o umbilical de urgencia
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
Cirugía de Apendicectomía

Hospitalización en el servicio de Ginecología-Obstetricia para legrado
obstétrico o atención de parto

Hospitalización en el servicio de Pediatría a menores de un (1) año

Hospitalización en el servicio de Traumatología y Ortopedia por Trauma
agudo.

Hospitalización para Neurocirugía, Unidad de Quemados y pertinentes al
manejo de enfermedades de alto costo.

Traslado interinstitucional del paciente en servicio de urgencias a
IPS de mayor complejidad
SERVICIOS
complejidad)
CAPRECOM
DEL
NIVEL I
DE ATENCION ( Baja
contrata servicios del Nivel I de atención en la IPS de baja
complejidad del municipio ó localidad más cercana a la residencia del usuario para
los siguientes servicios:

Consulta médica general

Consulta de odontología general:
Rx periapical , control placa y
detartraje supra gingival (Profilaxis), Fluor y sellantes, obturaciones con
resina de fotocurado o amalgama, extracciones sencillas y/o quirúrgicas
realizadas por Odontólogo General. Curetaje y alisado radicualr,
Endodoncias

Atención inicial de urgencia, estabilización, resolución o remisión del
paciente.
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
Atención del parto normal (multíparas)

Exámenes de Laboratorio Clínico para el Nivel I de atención:
Ácido Úrico, Antibiograma, Bacilos copias, Bilirrubina Total y Directa, Coprológico,
Coprológico por concentración, Colesterol
HDL,.LDL y total, Creatinina, Cuadro
Hemático, Curva de tolerancia a la glucosa, Embarazo prueba inmunológica, Factor
RH, Glucosa pre y post carga (test de O’Sullivan en la mujer embarazada), Glucosuria
y Cetonuria, Gram, tinción y lectura, Hematocrito, Hemoclasificación,, Hemoglobina
concentración, Hemoparásitos, Hongos examen directo, Nitrógeno Uréico, Neisseria
gonorreae, cultivo de Thayer Martin, Parcial de Orina incluido el sedimento, Perfil
lipídico, Plaquetas recuento, Sangre oculta en materia fecal, Sífilis (VDRL, FTA-ABS),
Urocultivo con recuento de colonias.

Exámenes de radiología para el Nivel I de atención:

Rx de huesos: - Extremidades y Pelvis ( estudios unilaterales, no
comparativos) – Cráneo, Cara y Cuello, - Columna Vertebral – Tórax PA
o Ap y Lateral, reja costal, - Abdomen Simple.

Ecografía Obstétrica

Suministro de medicamentos contenidos en el POSS

Actividades y servicios de Promoción y Prevención: Consulta médica de
control de crecimiento del niño, de alteraciones del joven, de
alteraciones del adulto mayor. Consulta de odontología y de higiene oral,
control prenatal del embarazo normal, consultas de oftalmología y
tamizaje de optometría a las edades de 4,16,45,50 y luego cada 5 años.

Traslado de pacientes a otro nivel de mayor complejidad en casos de
urgencia y ambulatorio a afiliados en zonas con UPC diferencial.
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Es de anotar que el esquema de vacunación en los niños, el programa
para la detección del cáncer uterino: toma de citología y los programas
de planificación familiar para hombres y mujeres a excepción de la
cirugía de ligadura de trompas (Pomeroy), no están a cargo de
CAPRECOM ARS y son prestados por la Secretaría de Salud por subsidio
a la oferta.
SERVICIOS del
complejidad)
NIVEL II-III de ATENCIÓN (Mediana
CAPRECOM garantiza una red de IPS de mediana complejidad, habilitadas para el
Nivel II-III de atención, ubicadas en el municipio de residencia del paciente o en el
lugar más cercano donde se facilite su acceso y donde se prestan los siguientes
servicios:

Servicio especializado de Obstetricia: control prenatal, atención del parto por
embarazo de alto riesgo, cesáreas, cirugía de ligadura de trompas y legrado
obstétrico.

Servicio especializado de Pediatría para niños menores de 1 año

Servicio especializado de Ginecología para Histerectomía y Cirugía de ligadura
de trompas, Colposcopia-Biopsia y estudio patológico para la detección del
cáncer de Cervix.

Servicio especializado de Traumatología y Ortopedia para la atención en todos
los grupos de edad, cirugías ortopédicas de mediana complejidad,
suministro de material de osteosíntesis, y los procedimientos diagnósticos y
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terapéuticos necesarios enumerados en el artículo 68 de la resolución 5261 de
1994 del Ministerio de Salud.
Es de anotar que el manejo del trauma de mano y cara, solo le corresponde a
la ARS la atención inicial de urgencias; la atención especializada posterior no
están a cargo de la ARS y son prestados por subsidio a la oferta.

Servicio especializado de Cirugía General para programar Colecistectomía,
Herniorafia Inguinal, Crural ó Umbilical

Servicio especializado de Rehabilitación: atención en cualquier edad , con
deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología,
afección
causante,
o
tiempo
de
evolución
con
las
actividades,
procedimientos e intervenciones en salud necesarias para la rehabilitación
funcional de las contenidas en el artículo 84 de la resolución 5261 de 1994
del Ministerio de Salud .

Servicio especializado de Consulta de Oftalmología para menores de 20
años y mayores de 60, suministro de monturas cada 5 años y lentes cada
año. Cirugía de catarata a cualquier edad, biometría y suministro de lente
intraocular. Cirugía y/o tratamiento
de ortóptica para estrabismo para
menores de 5 años

Procedimientos
diagnósticos
o
terapéuticos
ordenados
por
las
especialidades mencionadas en este numeral como prequirúrgicos para las
cirugías que nos corresponden, para embarazadas y menores de un año de:
Laboratorio Clínico y Radiología que estén descritos en la resolución 5261
de 1994 artículo 106 y 107, Electroencefalograma para menores de 1 año,
Ecografía Obstétrica (pélvica ó transvaginal) para pacientes de alto riesgo

Hospitalización en habitación compartida para la atención de cirugías
programadas anotadas en este numeral y para los casos mencionados que
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ingresan por el servicio de urgencias ( Pediatría en menores de un año,
Ortopedia, Obstetricia).

Otras
especialidades
médicas
y
procedimientos
de
diagnóstico
o
terapéuticos definidos en la resolución 5261 del Ministerio de Salud para el
niño menor de un (1) año y para la mujer en estado de embarazo.

Suministro de medicamentos contenidos en el POSS derivados de consultas
autorizadas por CAPRECOM ARS.

Medicamentos NO POSS que sean justificados y aprobados por el Comité
Técnico Científico, derivados de consultas autorizadas por CAPRECOM ARS.

Pruebas diagnósticas y terapéuticas clasificadas en ese nivel en el título III de
la resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, en servicios de Laboratorio
Clínico, Medicina Nuclear (Gamagrafía ósea ordenada en Ortopedia), en
Oftalmología el examen de Biometría Ocular, Tomografía Axial Computarizada
(TAC) y exámenes especializados de Rehabilitación.

La Resonancia Magnética ordenada por Ortopedia como ayuda diagnóstica,
sólo para paciente hospitalizado.
SERVICIOS
COMPLEJIDAD)
DEL
NIVEL
IV
DE ATENCIÓN ( ALTA
CAPRECOM garantiza en su red de IPS de alta complejidad habilitadas en el país
para prestar servicios del Nivel IV de las enfermedades catastróficas o de alto
costo :
Son Enfermedades de alto costo:
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
1. Atención quirúrgica de enfermedades cardiacas congénitas o
adquiridas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y
renales una vez se establezca la prescripción de cirugía por el especialista y
termina cuando el paciente es dado de alta para el evento quirúrgico:
Cateterismos. valvuloplastias, reemplazos valvulares, puentes coronarios o Bypass , colocación de marcapasos, Angioplastia + Stent coronario convencional
transplante de corazón, reprogramación de marcapasos durante los primeros
30 días. Hospitalización en el servicio de Medicina Interna o Cardiología en
habitación compartida del Infarto Agudo del Miocardio. Rehabilitación cardiaca.

2. Atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central:
a partir de la orden de Neurocirugía y termina cuando el paciente es dado de
alta para el evento quirúrgico respectivo. En columna vertebral o canal
raquídeo solo como consecuencia de un TRAUMA, tanto por Neurocirujano
como por Ortopedista.

3.
Insuficiencia
Renal:
diálisis
peritoneal
manual
y
automatizada,
hemodiálisis, transplante renal que incluye la nefrectomía del donante y control
permanente del transplantado.

4. Gran Quemado, quemaduras profundas mayores al 20% de superficie
corporal o profundas en cara, manos, periné o pies independiente de su
extensión, UCI, cirugía plástica, tratamiento de secuelas, rehabilitación.

5. Infectados con VIH , atención del paciente con diagnóstico confirmado:
ambulatoria, hospitalaria, medicamentos, carga viral, genotipo viral ( a partir
de enero 2007), medicamentos, leche maternizada para el hijo de madre con
VIH hasta los 6 meses.

6. Cáncer: atención integral del paciente con cáncer: incluye estudios para
diagnóstico inicial
(de extensión para su clasificación y manejo), tratamiento
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quirúrgico, Quimioterapia y Radioterapia definida en la resolución 5261 para el
cáncer, radioterapia de Teleterapia con fotones con acelerador lineal,
hospitalización, controles médicos, manejo del dolor del paciente terminal.
Suministro de medicamentos contenidos en el POSS. Medicamentos NO POSS
que sean justificados y aprobados por el Comité Técnico Científico. Es de
anotar que el Comité solo autoriza medicamentos, no insumos como bolsas de
colostomía y otros.
CAPRECOM cancelará los procedimientos y actividades
realizados para la confirmación diagnóstica de Cáncer que resulten positivos así
no hayan sido autorizados previamente.

7. Reemplazo total ó parcial de cadera o rodilla. Cirugía ortopédica de
nivel IV , suministro de prótesis , Rehabilitación y controles posteriores.

8. Unidad de Cuidado Intensivo (UCI): atención dentro de la unidad así
como procedimientos simultáneos que se realicen en otros servicios.
3. PLAN DE BENEFICIOS ESPECIALES A COMUNIDADES
INDIGENAS

Albergues

Actividades de P y P específicas

Traslado del paciente cuando fallece
CAPRECOM mediante actas de concertación en el momento de la afiliación con
comunidades indígenas, ofrece servicios adicionales al plan obligatorio de salud
con el objetivo de comprender y respetar la cultura indígena: servicio de
traslado y alojamiento en albergue al paciente y a su familiar cuando es
referido a un nivel de mayor complejidad; traslado del paciente a su región
cuando fallece y su familiar, programas especiales de promoción y prevención
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actividades que
buscan un acercamiento y fortalecimiento a su medicina
tradicional. A esta población no se le cobra COPAGOS .
4. PLAN
DE
PARCIALES
BENEFICIOS
DEL
POS
SUBSIDIOS
Atendiendo el acuerdo 267 de 2004 del CNSSS de nuevos afiliados al régimen
subsidiado para poblaciones de estrato 3 en aquellos municipios con más de
200.000 habitantes, CAPRECOM ofrece a partir de Septiembre del año 2004 los
siguientes servicios:

Atención integral a la gestante, actividades, intervenciones y
procedimientos definidos en la resolución 5261 de 1994 del Ministerio
de Salud

Atención integral del niño menor de un año, de acuerdo a la misma
resolución.

Atención integral en Traumatología y Ortopedia, servicios definidos
en la resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud

Atención de enfermedades de alto costo, anotadas en el numeral 5
de este documento.

Suministro de medicamentos contenidos en el POSS derivados de
consultas autorizadas por CAPRECOM ARS. Medicamentos NO POSS
que sean justificados y aprobados por el Comité Técnico Científico,
derivados
de
consultas
autorizadas
por
CAPRECOM
ARS.
Medicamentos del POSS que formula el médico general en el primer
nivel verificable en la historia clínica.
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
NO SE AUTORIZA A AFILIADOS POR SUBSIDIO PARCIAL LA
ATENCIÓN DE URGENCIAS, A EXCEPCION DE TRAUMA
ORTOPÉDICO, MUJER EN EMBARAZO, NIÑO MENOR DE UN
AÑO Y ALTO COSTO.
5. TRASPORTE DE PACIENTES
CAPRECOM autoriza de acuerdo a normatividad vigente el trasporte de pacientes
en los siguientes casos:

Paciente en Servicio de Urgencia que requiere nivel superior, así la
atención subsecuente sea NO POSS

Paciente hospitalizado por evento POSS que requiera atención
complementaria

Paciente ambulatorio de zonas con UPC diferencial que requiere
evento POSS, cuando existe limitación de oferta del servicio en el
lugar de residencia.

Paciente de ALTO COSTO
6. CANALES DE COMUNICACION
Para facilitar la permanente comunicación con sus afiliados CAPRECOM cuenta
con:

La línea 01800- 2943052 – 2943188 – Fax: 2913966: Atención al
Usuario para orientación 24 horas de la prestación de servicios.

Oficinas de Atención al Usuario en sedes regionales

Página web www.caprecom.gov.co y su sección “Contáctenos”

Conformación y espacio para las Asociaciones de Usuarios
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Encuestas de satisfacción de usuarios