Download Crear una cohorte de pacientes con infección aguda por el - retic-ris

Subdirección General
de Redes y Centros de
Investigación
Cooperativa
PLAN ESTRATÉGICO DE ACTUACIÓN DE LA RED
Coordinador de la Red: JOSÉ M GATELL
Título de la Red: RED DE SIDA (RIS)
INDICE
Resumen
Pág. 2
1. Introducción y objetivos científicos
Pág. 7
2. Líneas estratégicas de Investigación
2.1 Línea Clínico Epidemiológica
2.2 Línea Clínico Terapéutica
2.3 Línea de Inmunopatogenia
2.4 Línea de Vacunas
Pág. 11
Pág. 11
Pág. 20
Pág. 25
Pág 44
3. Plataformas
3.1 Cohortes y series de casos
3.2 Laboratorios
3.3 Resistencias
Pág. 55
Pág. 55
Pág. 66
Pág. 86
1
PLAN ESTRATÉGICO DE INVESTIGACIÓN DE LA RED DE SIDA (RIS)
RESUMEN
RED DE INVESTIGACION EN SIDA (RIS)
La Red de Investigación en SIDA (RIS), durante el periodo 2003-2006 sentó las bases para el
desarrollo de una investigación de excelencia en red en el campo del SIDA. Participaron 30 grupos
(básicos, clínicos, mixtos y de epidemiología), generó cerca de 200 publicaciones originales con
más700 puntos de factor de impacto y fue bien calificada por los evaluadores externos.
La actual propuesta de la RIS, para el periodo 2007-2010, pretende consolidar la situación, introducir
las modificaciones sugeridas por los evaluadores externos tanto en el campo de la investigación como
en la docencia y de acuerdo con la convocatoria, centrarse en plataformas comunes que generen datos
y muestras biológicas en las que puedan basarse las líneas estratégicas de investigación. Se dará
prioridad a aquellos proyectos que para su desarrollo precisen una red y a aquellos temas que sean
específicos de nuestro país o en los que podamos aportar contribuciones originales de alto nivel y se
procurará evitar proyectos redundantes o que sean una repetición de los que ya se está haciendo con
éxito en otros países. También siguiendo con las normas de la convocatoria, se solicitan
exclusivamente recursos (20 millones de euros para los 4 años para 21 grupos de investigación y 15
grupos clínicos asistenciales) para personal, para el desarrollo y mantenimiento de las plataformas y
para la infraestructura mínima común para el desarrollo de las líneas estratégicas, mientras que para
los proyectos concretos se solicitará financiación pública (en las convocatorias habituales) o privada o
ya se dispone de ella.
En base a las anteriores premisas, el modelo global de la propuesta de la RIS, para el periodo 20072010, se ha estructurado alrededor de 3 plataformas (Cohortes, Laboratorios y Resistencias) y 4 líneas
estratégicas de investigación (Clinico- Epidemiológica, Clínico- Terapéutica, Inmunopatogenia y
Vacunas). El modelo mejora a la anterior RIS y se acerca más e interacciona con la investigación en
red en el campo del SIDA que se está desarrollando con éxito en Estados Unidos (ACTG, INSIGHT),
Francia (ANRS), Suiza (Cohorte Suiza) o la Unión Europea (Eurosida, NEAT).
2
Plan Estratégico. Justificación
1. Antecedentes y situación actual
Cambios en la epidemiología y en la progresión de la enfermedad
Nuevos desafíos clínico-terapeúticos.
Interrogantes en la patogenia de la enfermedad
La obtención de una vacuna contra el SIDA
2. Objetivos científicos
En base a los interrogantes y desafíos que persisten en la infección
por VIH/SIDA descritos en el apartado previo, los objetivos
científicos de la RIS se enmarcan en un ambicioso Plan
Estratégico que se estructura alrededor de cuatro líneas de
investigación transversales en cada
una de las áreas de
conocimiento definidas previamente. El desarrollo de estas líneas de
investigación se apoyarán en tres grandes plataformas de
investigación horizontales.
PLAN ESTRATEGICO
LINEAS TRANSVERSALES DE INVESTIGACION (LINEAS
ESTRATÉGICAS)
L1. Investigacion clinico-epidemiológica
L2. Investigación clínico-terapeútica
L3. Investigación en Inmunopatogenia
L4. Investigación en vacunas
PLATAFORMAS
P1: Plataforma de cohortes
P2: Plataforma de laboratorios
P3: Plataforma de resistencias
3
Plan Estratégico.
Líneas de investigación transversales
L1. Clínico-epidemiológica
L2. Clinica-terapéutica
L3. Inmunopatogenia
L4. Vacunas
Los objetivos concretos contemplados en cada una de las líneas de
investigación se han definido en base a tres criterios generales:
 La relevancia de las mismas en el escenario actual de la
investigación sobre el SIDA
 La experiencia previa de los grupos participantes, su nivel de
excelencia y capacidad competitiva a nivel internacional.
 La posibilidad de aunar estrategias y competencias para realizar un
abordaje global de estas preguntas que serían irrealizables fuera del
trabajo en red.
Plan Estratégico
Plataformas
P1. Cohortes y series de casos
Cohorte prospectiva de adultos (P1.1)
Cohorte pediátrica (P1.2)
 Cohortes y series de casos de pacientes con características
especiales (p1.3)
P2. Laboratorios
 Biobanco (P2.1)
 Repositorio de material científico (P2.2)
 Laboratorios de genética y genómica (P2.3)
 Red de laboratorios con técnicas normalizadas (P2.4)
 Catalogo de técnicas de los laboratorios de la Red (P2.5)
P3. Resistencias
 Bases de datos de secuencias virales de pacientes incluyendo
datos de tratamiento y evolución clínica asociados y técnicas de
análisis molecular y estadístico (P3.1).
 Laboratorios especializados en estudios fenotípicos de virus
resistentes (P3.2)
.
4
Plan Estratégico.
LINEA CLINICO-EPIDEMIOLOGICA
LINEA CLINICO-TERAPEUTICA
LINEA INMUNOPATOGENIA
LINEA VACUNAS
COHORTES
BIOBANCO
RESISTENCIAS
GENERACION DE LOS PRESUPUESTOS POR GRUPO
CONCEPTO 1. REFUERZO DE LA ESTRUCTURA DE RED.
- Personal. Tres categorías en función del tamaño del grupo, número
de investigadores, publicaciones y proyectos financiados.
* Movilidad
CONCEPTO 2. RESPONSABLES DE PLATAFORMAS
- Personal
- Mantenimiento de plataformas
Inventariable
Fungible
Pago por servicios
- Movilidad
CONCEPTO 3. PARTICIPACION EN LINEAS DE INVESTIGACION
- Personal
- Mantenimiento
- Movilidad
5
DISTRIBUCION PRESUPUESTOS.
TOTAL ANUAL 4,68 M €
VACUNAS
521,000; 11,1%
CLINICO-ASIST
210,000; 4,5%
REFUERZO
ESTRUCTURA DE RED
689,000: 14,7%
INMUNOPATOG
365,600; 7,8%
CLINICOTERAPEUTICA
625.800: 13,4%
COHORTES
753,525: 16,1%
CLINICO-EPI
0; 0%
LABORATORIOS
Biobanco
1,039,324; 22,2%
RESISTENCIAS
477,700; 10,2%
Distribución Grupos por Comunidades Autónomas
G. Investigación
1
1
1
1
G. Clinicos Asociados
1
6
2
10
3
1
1
2
2
3
1
6
1. INTRODUCCION Y OBJETIVOS CIENTÍFICOS
1.1. ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL
La infección por VIH representa uno de los problemas de Salud Pública de mayor gravedad que ha
tenido que afrontar España en las dos últimas décadas. La Red de Investigación en SIDA (RIS) se
crea en el año 2003 en el marco de la convocatoria de Redes Temáticas de Investigación Cooperativa
para dar respuesta a los retos en investigación sobre la infección por VIH. RIS es una colaboración
entre ciencias básicas, clínica y epidemiología que ha cumplido en sus primeros tres años los
principales objetivos que se propusieron. La magnitud y la complejidad del problema hace que, a
pesar de los progresos realizados en el conocimiento de la infección por el VIH, persistan una serie de
preguntas y desafíos en la investigación de esta enfermedad tanto en sus aspectos epidemiológicos,
clínicos y de investigación básica que se resumen a continuación.
1.1.1 Cambios en la epidemiología y en la progresión de la enfermedad
En España, la epidemia del VIH se ha asociado de forma importante al consumo de drogas inyectadas
y a tasas elevadas de coinfección por los virus de las hepatitis B y sobre todo C. Sin embargo, desde
el punto de vista epidemiológico la infección por el VIH dista mucho de presentar un perfil fijo. En
nuestro país, la epidemia VIH/SIDA presenta retos importante que se resumen a continuación.
 El aumento de casos de infección de VIH/SIDA en personas inmigrantes con mayores
dificultades de acceso al sistema sanitario y con mayor riesgo de exclusión social.
 El aumento en la frecuencia de la transmisión por vía sexual de la infección.
 La adquisición de resistencias por las variantes virales circulantes debido a la transmisión a
partir de pacientes en fracaso terapeútico.
 El aumento en la frecuencia de subtipos no-B y la aparición de nuevas formas recombinantes
y la posibilidad de una progresión más rápida de la infección por VIH
 El retraso diagnóstico de la infección por VIH, fundamentalmente en personas infectadas por
vía sexual.
 La coinfección con otros virus, especialmente virus hepatotropos que afecta al 50% de los
pacientes con infección VIH en nuestro país y que ha hecho que la enfermedad hepática se
haya convertido en los últimos años en una de las causas más importantes de muerte y que no
se recoge en los registros de SIDA.
 La introducción de TARGA ha disminuido de forma espectacular la incidencia y la mortalidad
por SIDA provocando un aumento de la mortalidad por otras causas; hepática, cardiovascular
y relacionadas a los efectos secundarios a fármacos.
Los datos de la cohorte prospectiva de pacientes adultos con infección por VIH sin tratamiento
antiretroviral previo de la Red de Investigación en SIDA (CORIS), iniciada en Enero del 2004, cuenta
a Junio del 2006 con 1591 sujetos en 18 hospitales del Sistema Nacional de Salud de 8 comunidades
autónomas (Caro AM et al. Toronto 2006) . El 50% de estos pacientes tienen muestras biológicas,
basales y de seguimiento, en el Biobanco. Esta plataforma, en colaboración con las otras estructuras
de la red, servirá para dar respuesta a las preguntas de investigación identificadas previamente.
En conclusión se están produciendo una serie de cambios en la epidemia de VIH/SIDA en nuestro
país que requiere el seguimiento de cohortes en las que se caractericen aquellos factores que pueden
ser importantes para la evolución de la epidemia y el manejo de los pacientes infectados por el VIH y
que estas cohortes se especialicen en aspectos concretos de la epidemia relevantes en nuestro país.
7
1.1.2 Nuevos desafíos clínico-terapeúticos.
Los avances realizados en el tratamiento de la infección por el VIH representa sin duda el mayor éxito
obtenido por la investigación básica y clínica en estos 25 años de epidemia. El tratamiento
antiretroviral de gran actividad (TARGA) ha transformado la infección por el VIH en una enfermedad
crónica que permite que un paciente controlado por la medicación tenga, al menos en teoría, una
esperanza de vida próxima a la de un sujeto no infectado. Sin embargo, el tratamiento antiretroviral
no permite la erradicación del VIH por lo que debe ser realizado de por vida con las dificultades y
consecuencias que esta situación tiene en cuanto a toxicidad, desarrollo de resistencias y coste
económico.
En este nuevo escenario se definen por tanto una serie de desafíos clínico-terapeúticos:
 La toxicidad asociada a la terapia antiretroviral, especialmente los sindromes metabólicos
asociados al tratamiento.
 El manejo de pacientes en fracaso terapeútico debido a la emergencia de variantes resistentes a
los distintos antiretrovirales.
 El diseño de nuevas pautas terapeúticas menos complejas que permitan una mejor adherencia
y menos efectos secundarios.
1.1.3 Interrogantes en la patogenia de la enfermedad
Gracias a los espectaculares progresos realizados en la investigación sobre el SIDA puede afirmarse
que el VIH es el mejor conocido de todos los virus. Por otra parte, este esfuerzo investigador ha
tenido en el SIDA una orientación aplicada que ha permitido que los conocimientos generados por la
investigación básica tengan una aplicación en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas
Sin embargo, existen una serie de interrogantes mayores en la patogenia de la infección por el VIH
que son todavía mal comprendidos.
 Los factores genéticos del hospedador implicados en la protección frente a la infección y en la
rapidez de progresión a SIDA y en la diferente respuesta al tratamiento antiretroviral.
 Los factores de virulencia del VIH, especialmente aquellos relacionados con la destrucción del
sistema inmune, la inducción de anergia y el escape a la respuesta inmune.
 Las bases celulares y bioquímicas implicadas en aspectos esenciales del ciclo viral como los
mecanismos de entrada, propagación, transmisión así como las bases moleculares que permiten
la latencia y reactivacion viral.
1.1.4 La obtención de una vacuna contra el SIDA
Sin duda, el gran fracaso de la investigación sobre el SIDA es la carencia de vacunas preventivas o
terapéuticas eficaces que permitan frenar la expansión de la epidemia. Los dos grandes desafíos
planteados en este terreno son por tanto:
 El desarrollo de vacunas terapéuticas que potencien la respuesta inmune del paciente para que
éste pueda controlar la replicación viral y suspender así temporal o definitivamente el
tratamiento antirretroviral.
 Conseguir una vacuna preventiva eficaz frente al VIH.
Es destacable el retraso que nuestro país tiene en esta área de investigación prioritaria a nivel mundial.
En el último año, la RIS trabajó en potenciar este campo constituyendo el grupo de trabajo en vacunas
preventivas y terapéuticas que agrupa cuatro hospitales y siete laboratorios de investigación y que
desarrolla en el momento actual cinco proyectos en el area de vacunas preventivas y terapéuticas
contra la infección VIH/SIDA.
8
1.2. OBJETIVOS CIENTÍFICOS
En base a los interrogantes y desafíos que persisten en la infección por VIH/SIDA descritos en el
apartado previo, los objetivos científicos de la RIS se enmarcan en un ambicioso Plan Estratégico que
se estructura alrededor de cuatro líneas de investigación transversales en cada una de las áreas de
conocimiento definidas previamente. El desarrollo de estas líneas de investigación se apoyarán en tres
grandes plataformas de investigación horizontales.
1.2.1 Líneas estratégicas de investigación transversales
L1. Clínico-epidemiológica
L2. Clinica-terapéutica
L3. Inmunopatogenia
L4. Vacunas
Los objetivos concretos contemplados en cada una de las líneas de investigación se han definido en
base a tres criterios generales:
a. La relevancia de las mismas en el escenario actual de la investigación sobre el SIDA
b. La experiencia previa de los grupos participantes, su nivel de excelencia y capacidad
competitiva a nivel internacional.
c. La posibilidad de aunar estrategias y competencias para realizar un abordaje global de estas
preguntas que serían irrealizables fuera del trabajo en red.n
En la descripción de cada una de las líneas transversales de investigación de la RIS se detallan los
siguientes aspectos:
 Antecedentes y situación actual
 Objetivos y líneas prioritarias de investigacion
 Metodología
 Coordinación e integración en la Red, grupos participantes y estructura organizativa.
 Presupuesto
 Proyectos asociados a la línea, ya realizados o que se encuentran en fase de
realización o elaboración.
1.2.2 Plataformas de investigación
Las plataformas representan un esfuerzo de cooperación entre grupos clínicos, epidemiológicos y
básicos para constituir estructuras que den soporte a las líneas de investigación de la RIS. Se incluyen
en las mismas bases de datos de pacientes, secuencias, centro de análisis de datos, biobancos y
repositorios de material científico y redes de laboratorios con facilidades centralizadas y protocolos
normalizados de trabajo en determinadas técnicas de interés para las lineas de investigación de la red.
Se contemplan en el plan estratégico tres grandes plataformas que apoyan las líneas transversales de
investigación de la Red de Investigación en SIDA.
P1. Cohortes y series de casos
Se incluyen en esta plataforma distintos grupos de pacientes con interés para estudios
epidemiológicos, clínicos y de investigación básica:
 Cohortes generales
- Cohorte prospectiva de pacientes adultos con infección por VIH sin tratamiento antiretroviral
previo (CoRIS) (P1.1.)
- Cohorte pediátrica de niños/as infectados por VIH (CoRISpe) (P1.2)
9


-
Estas dos cohortes disponen de unos datos core y en torno a ella se han estructurado
grupos de trabajo en áreas de especial relevancia para la epidemia de nuestro medio
(Co-infección VIH-VHC, diagnósticos tardíos, Co-infección VIH-TBC, subtipos y
resistencias y patrones de mortalidad) que constituyen los objetivos de la línea de
investigación Clínico-Epidemiológica.
Cohortes y series de casos de pacientes con características especiales (P1.3)
Cohorte de pacientes supervivientes a largo plazo (LTNP)
Cohorte de parejas serodiscordantes
Pacientes con progresión rápida de la enfermedad
Pacientes con escasa recuperación inmune tras tratamiento antirretroviral
Pacientes con infección reciente/fecha de seroconversión conocida
 Estas cohortes y series de casos constituyen grupos de pacientes de especial interés
para los estudios de inmunopatogenia mencionados en la línea correspondiente.
P2. Laboratorios. Se incluyen en esta plataforma las siguientes estructuras.
- Biobanco (P2.1)
- Repositorio de material científico (P2.2)
- Laboratorios de genética y genómica (P2.3)
- Red de laboratorios con técnicas normalizadas (P2.4)
- Catalogo de técnicas de los laboratorios de la Red (P2.5)
P3. Resistencias. Está constituida por:
- Bases de datos de secuencias virales de pacientes, incluyendo datos de tratamiento y evolución
clínica asociados y Técnicas de análisis molecular y estadístico (P3.1)
- Laboratorios especializados en estudios fenotípicos de virus resistentes (P3.2)
En la descripción de cada una de las plataformas de la RIS se consideran los siguientes aspectos:
 Justificación de la plataforma
 Objetivos
 Metodologia
 Coordinación e integración en la Red, grupos responsables y estructura organizativa.
 Presupuesto justificado
10
2. LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
2.1 LÍNEA CLÍNICO- EPIDEMIOLÓGICA (L1)
2.1.1 Antecedentes y situación actual.
Epidemiología por VIH en España y retos para los estudios de cohortes.
Infección por VIH en adultos.
La infección por VIH representa uno de los problemas de Salud Pública de mayor gravedad que ha
tenido que afrontar nuestro país en las dos últimas décadas. A pesar de los importantes avances en el
tratamiento de la infección, se siguen produciendo nuevas infecciones y la epidemiología de estos
nuevos casos ha cambiado mucho con respecto a la de los años 80 y 90. Tal y como han descrito
diferentes grupos, entre ellos CoRIS (Caro Murillo et al, Toronto 2006), la epidemia de VIH en
España en los últimos años se caracteriza por una mayor proporción de infecciones adquiridas por vía
sexual y una mayor proporción de personas nacidas fuera de España. Caracterizar, pues, las
presentaciones clínicas y la evolución de los diagnósticos tardíos de infección por VIH en diferentes
grupos en nuestro medio es esencial.
La tuberculosis (TB) sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente en España, uno
de los países Europeos con mayores tasas de coinfección VIH/TB. En un trabajo realizado en el
marco de la plataforma de cohortes de RIS en la CoRIS-MD, Moreno et al han descrito una incidencia
global de TB, 1.2 por 100 personas-año y una disminución progresiva de la incidencia de TB en los
4643 integrantes del estudio desde 1997 al 2003. Los autores describen cómo en el momento actual,
la TB se presenta en UDIs, en sujetos con inmunosupresión avanzada y en aquellos que no están
recibiendo TARGA. (Moreno S, et al. Toronto 2006). Además de continuar monitorizando la
incidencia de TB en el contexto de la CoRIS desde 2004 en adelante, sería importante obtener
información sobre la evolución de la infección por TB, sobre los patrones de tratamiento de la
infección latente por TB y sobre resultados del tratamiento antituberculosos en personas que reciben
tratamientos antiretrovirales complejos, así como perfil de las resistencias a fármacos en España.
En España, la epidemia del VIH se ha asociado de forma importante al consumo de drogas inyectadas
y a tasas elevadas de coinfección por los virus de las hepatitis B y C. La TARGA ha reducido la
progresión de la infección por VIH permitiendo el desarrollo de otras enfermedades con períodos de
incubación más largos, como la enfermedad hepática por VHB y VHC. De hecho, la enfermedad
hepática se ha convertido en los últimos años en una de las causas más importantes de muerte en estos
pacientes, y que no se recoge en los registros de SIDA. El impacto del VIH sobre la historia natural
de la infección por VHC está relativamente bien establecido, existiendo suficiente evidencia para
sugerir que el VIH acelera la progresión de la infección por VHC a enfermedad hepática severa. La
infección por VHC tiene también un impacto sobre la historia natural del VIH, existiendo una mayor
morbimortalidad atribuible a patología hepática en sujetos coinfectados pero si la co-infección por
VHC acelera la progresión de la infección por VIH es un aspecto más controvertido donde no hay un
claro consenso, y puede que las diferencias encontradas se deban a las diferencias en las poblaciones
de estudio, a la prevalencia de infección por VHC activa y a los análisis realizados. La coinfección
por VIH también modifica la historia natural de la infección por VHB, prolongando el período de
infectividad y condicionando una mayor progresión a fibrosis hepática.
La introducción de TARGA ha disminuido de forma espectacular la incidencia de SIDA y la
mortalidad por SIDA en los sujetos VIH positivos en España. En este nuevo escenario la mortalidad
asociada a la infección por VIH ha cambiado con un descenso de la mortalidad por SIDA y un notable
aumento de enfermedades que competían con la mortalidad asociada al SIDA, como la mortalidad por
11
causas hepáticas, la mortalidad cardiovascular y otras relacionadas a los efectos secundarios a
fármacos. Además en el colectivo de UDIs, existen otras causas de mortalidad no-SIDA, como las
muertes violentas y las sobredosis. En el marco de la convocatoria del FIS del año 2004, se obtuvo un
proyecto de investigación enmarcado en la RIS para estudiar la evolución de la mortalidad global y
por causas específicas en sujetos VIH positivos de las cohortes CoRIS y su tendencia en el tiempo
mediante un cruce con el Registro de Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística que está
actualmente en marcha.
Infección pediátrica por VIH.
A pesar de los importantes avances en la prevenciónb de la transmisión vertical del VIH se siguen
produciendo nuevas infecciones, en su mayoría resultado del fracaso en la identificación correcta de
las gestantes infectadas y no aplicación de las pautas de profilaxis de la transmisión vertical. La
epidemia de VIH en España en los últimos años se caracteriza por una mayor proporción de
infecciones adquiridas por vía heterosexual y una mayor proporción de personas nacidas fuera de
España. En este contexto es importante caracterizar y analizar el impacto de esta nueva situación
epidemiológica en las nuevas infecciones en los niños y la evolución de los pacientes pediátricos
infectados por transmisión vertical.
Debido a que en la actualidad sólo se declaran los casos de sida, desconocemos cual es la situación
clínica de los menores de edad infectados por el VIH-1 que no cumplen criterios diagnósticos de
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, hecho cada vez más frecuente. Resulta imprescindible
conocer esta información para diseñar estrategias que nos permitan conocer la situación clínicainmunológica y virológica de los pacientes, los esquemas de tratamiento antirretroviral y los efectos
secundarios al mismo.
Desde hace años existe en nuestro país una colaboración conjunta de los principales grupos
pediátricos para abordar estas preguntas. Esta colaboración se incorporó a la Red de Investigación en
SIDA en el año 2003 como línea de investigación y ha continuado el trabajo de recogida y análisis de
datos en lo que se ha denominado Cohorte pediátrica de la Red de Investigación en SIDA (CoRISpe).
Como parte de la linea de de investigación clínico-epidemiológica se plantea la continuidad de esta
cohorte pediatrica y la inclusión de muestras biológicas de los pacientes pediátricos al Biobanco lo
que permitirá por vez primera diseñar estudios para establecer la importancia de los marcadores
biológicos de progresión, el impacto de otras coinfecciones como la del VHC o abordar preguntas
relacionadas con los mecanismos patogénicos de la infección VIH e pacientes pediátricos.
Por todo lo arriba expuesto, pensamos que la continuación y consolidación de CoRIS y CoRISpe
permitirá obtener una información muy importante y única de la epidemia española, dar apoyo
estratégico a la RIS y desarrollar proyectos de investigación de gran calidad
2.1.2 Objetivos y líneas prioritarias de investigación.
El objetivo global de la línea es estudiar las características epidemiológicas, la progresión de la
infección por VIH y sus determinantes, así como la respuesta al tratamiento y los factores que
influyen en la misma de los pacientes VIH-positivos que integran CoRIS y CoRISpe.
Líneas de investigación prioritarias
Los proyectos concretos a desarrollar serán definidos y elaborados por 10 grupos de trabajo.
12
Grupo de trabajo 1 – Presentación clínica y diagnósticos tardíos
Describir la presentación clínica inicial y cuantificar los diagnósticos tardíos de los pacientes
atendidos por primera vez en los hospitales de la RIS por edad, sexo, país de origen, nivel de
estudios y categoría de exposición.
Grupo de trabajo 2 – Co-infección VIH-TBC
Estimar la incidencia de infección y de enfermedad por Mycobacterium tuberculosis, la
prevalencia de resistencias primarias a fármacos antituberculosos y los resultados del tratamiento.
Grupo de trabajo 3 - Enfermedades oportunistas
Estimar la incidencia y la tendencia temporal de las enfermedades definitorias de sida por edad,
sexo, país de origen, nivel de estudios y categoría de exposición
Grupo de trabajo 4 - Co-infección VIH-VHC
Estimar el impacto de la infección activa por VHC, del genotipo y la carga viral de VHC en la
progresión de la enfermedad hepática y de la infección por VIH.
Grupo de trabajo 5 – Subtipos, resistencias y tropismo
Estudiar el impacto del subtipo viral, la presencia de resistencias primarias al VIH y el tropismo
CCX4 y CCR5 en la evolución de la trayectoria de CD4 y carga viral y la respuesta al tratamiento.
Grupo de trabajo 6 – Tratamientos y respuesta
Describir los patrones de prescripción de TARGA y los determinantes de la respuesta clínica,
inmunológica y virológica al tratamiento en nuestro medio.
Grupo de trabajo 7 – Patrones de mortalidad
Monitorizar la tendencia temporal y los determinantes de la mortalidad global y causa-específica
por edad, sexo, país de origen, nivel de estudios, y categoría de exposición.
Grupo de trabajo 8 – Modelización causal
Estudiar la tendencia temporal y las variables asociadas a la efectividad individual de TARGA en
la progresión a SIDA y a muerte.
Grupo de Trabajo 9- Estudios epidemiológicos pediátricos
Estudiar las características epidemiológicas, la progresión de la infección por VIH y sus
determinantes en niños infectados por el VIH
Grupo de Trabajo 10 -Tratamientos y respuesta en niños
Establecer la respuesta al tratamiento antirretroviral y los factores que influyen en la misma.
Describir los efectos secundarios al tratamiento ARV de las niños infectados incluidos en la
CoRISpe
2.1.3. Metodología.
Cada grupo integrado en la red y cada grupo clínico asistencial de la red participará en al menos un
grupo de trabajo y generarán al menos dos proyectos de investigación por línea prioritaria a lo largo
del periodo de cuatro años de la Red. Dado que estos proyectos se basarán principalmente en la
explotación de datos de las cohortes y series de casos de la Red de SIDA algunas propuestas
requerirán de un seguimiento mayor de las cohortes. En cualquier caso duranteel primer año se
13
definirán los estudios a realizar dentro de cada dínea prioritaria y se completará su ejecución en los
cuatro años del proyecto de Red.
A continuación se realiza una descripción general de la metodologia estadística a realizar. Cada
estudio definirá sus objetivos y metodología específica (criterios de inclusión y exclusión, estudio
caso-control o de cohortes…etc).
Análisis descriptivo
Análisis descriptivo de las características de los sujetos estudiados (número de sujetos, distribución
por sexo, edad, año y categoría de transmisión, número de casos de SIDA, número de muertes pre y
post-sida etc.). El análisis de las características clínicas y demográficas se realizará tanto
numéricamente como gráficamente utilizando las técnicas habituales para estos casos (Estimaciones
puntuales e intervalos de confianza, pruebas chi-cuadrado, t-student, anova, U-Mann Whitney o
Kruskall-Wallis según proceda y histogramas, diagramas de barras o cajas).
Análisis de progresión de la infección por VIH
El riesgo acumulativo de desarrollar SIDA y/o muerte se calculará por el método del producto- límite
y las curvas de Kaplan-Meier y log rank test. Se utilizará un modelo proporcional de Cox para
estudiar el riesgo de desarrollar SIDA y/o muerte y su relación con aquellos factores de riesgo
identificados. Estos factores de riesgo se evaluarán individualmente en el análisis y sus efectos
simultáneos como factores de confusión y/o posibles interacciones serán estudiados con detenimiento.
En los análisis, se incluirán tanto variables fijas, (sexo, país de origen, nivel de estudios, año de
diagnóstico, edad, etc) como cambiantes en el tiempo (enfermedades definitorias de SIDA al
seguimiento, periodo calendario, tratamientos, niveles de cd4 o carga viral). Los efectos de la edad y
otras variables no tienen porque ser lineales con lo cual se probarán diversos modelos que incluyan
diferentes relaciones no paramétricas de la edad con el tiempo de incubación. Los análisis se
estratificarán por centro y se utilizarán métodos robustos para calcular los intervalos de confianza de
los riesgos relativos de interés.
Cálculo de la efectividad individual
Se han propuesto los modelos estructurales marginales y anidados para poder realizar inferencias
causales acerca del efecto de la exposición al tratamiento de una enfermedad a partir de estudios
observacionales. Para estos modelos, se prepara la base de datos con un registro por cada sujeto para
cada mes, que contiene la información actualizada de cada una de las covariables, así como una
variable indicadora de si, en ese mes, el sujeto estaba o no siendo tratado. Se obtendrán los
estimadores de Kaplan-Meier y de los tiempos de progresión en función de la variable tratamiento,
trabajada como tiempo-dependiente. Posteriormente, se utilizará la aproximación habitual para
controlar la confusión de las diferentes covariables mediante un análisis estratificado y un posterior
ajuste de un modelo de regresión de Cox ajustando por variables tiempo-dependientes. Finalmente se
utilizará un modelo estructural marginal ponderado por la probabilidad inversa de tratamiento según
los modelos descritos por Hernán et al.
Modelo de análisis de riesgos competitivos
Se calcularán tasas de mortalidad globales y por causas, estratificadas por variables relevantes y por
períodos calendario. Se realizará un análisis global con modelos de riesgos competitivos mediante un
modelo de regresión de Poisson para controlar factores de confusión y examinar posibles
interacciones.
Los modelos de riesgos competitivos tienen en cuenta que al examinar la mortalidad de las cohortes
de personas con enfermedad por VIH la disminución de mortalidad por SIDA conlleva el aumento de
otras causas. Este análisis permitirá, a su vez, comprobar si las posibles modificaciones en la
14
mortalidad por causa específica detectada en los anteriores análisis puede explicarse parcial o
totalmente por el factor mencionado.
Modelo de efectos aleatorios de la trayectoria de CD4 y carga Viral a lo largo del tiempo
Se ha demostrado que tanto los CD4 como la carga viral son marcadores robustos de la evolución de
la infección por el VIH a lo largo del tiempo. Su modelización antes del tratamiento antiretroviral
como la evaluación de la respuesta se efectuará mediante la aplicación de modelos de efectos
aleatorios. Estos modelos permiten incluir la variación individual y la dependencia de medidas
repetidas en el análisis de la tendencia general de la evolución de los parámetros a estudiar. En este
sentido, se efectuarán dos análisis. El primero estudiará la evolución de los niveles de CD4 desde el
diagnóstico de la infección por VIH, según la presencia de resistencias a RT y a PRO. El segundo
análisis evaluará los cambios que se produzcan en estos parámetros a partir del inicio de tratamiento
antiretroviral. Los modelos incluirán diversos puntos de cambio de la pendiente de la evolución, para
ver en qué momentos se observa una ralentización del aumento del CD4 o disminución de la carga
viral.
Programas informáticos
Los análisis se efectuarán cuando sea posible en STATA. En caso de no utilizar técnicas estándar
como la imputación de instantes de seroconversión o análisis de datos truncados, gráficos no
estándares etc se utilizarán macros propias que se programarán en S-Plus o en STATA
Dificultades, limitaciones y posibles sesgos del estudio
Las dificultades, limitaciones y sesgos de los estudios estarán condicionadas por las características de
los centros participantes, el tipo de paciente incluido en el estudio y su movilidad y la calidad de los
datos de las historias clínicas. Las características de los centros y los posibles sesgos en los que se
puede incurrir se describen a continuación indicando sus posibles efectos y métodos de control.
Ninguno de estos sesgos, reales y/o potenciales, ha dificultado de forma importante el desarrollo del
proyecto y sus disitntos subesudios hasta el momento.
2.1.4. Coordinación e integración, grupos participantes y estructura organizativa.
 Coordinación e integración
 Uno de los objetivos de esta línea de trabajo es conseguir la integración real alrededor de
proyectos específicos de grupos clínicos, básicos y de epidemiología. Por eso uno de los
requisitos de pertenencia a la red es la participación en al menos una de las líneas de
trabajo de esta línea de estratégica de todos los grupos incluídos en la Red de SIDA.
 La inclusión de los grupos clínico asistenciales en esta línea de trabajo, no únicamente
como contribuidores de muestras y pacientes, permitirá una integración real de los mismos
en los objetivos de la Red de SIDA y permitirá en un futuro si el curriculum del grupo
alcanza el nivel establecido su inclusión como grupo integrado en la Red de SIDA.
 Es especialmente importante la implicación de los grupos de investigación básica aportará
una perspectiva novedosa a la problemática clínico-epidemiológica planteada y permitirá
la aplicación de técnicas de laboratorio basadas en muestras del biobanco a los diferentes
estudios, lo que enriquecerá considerablemente su originalidad y calidad.
 Esta línea transversal de investigación trabajará en estrecho contacto con las plataformas
de cohortes y Biobanco. Asímismo el grupo de trabajo 5 (Subtipos, resistencias y
tropismo) desarrollará su trabajo en coordinación con la plataforma de resistencias, el
repositorio de material científico y los grupos de investigación en inmunopatogenia.
15
 Grupos participantes
Participan en esta línea estratégica de la red todos los grupos de la red así como los grupos
clínicos asociados.
 Estructura organizativa
 La linea de investigación tendrá un responsable que velará porque los grupos de
trabajo se formen y desarrollen su actividad y será elegido por el comité ejecutivo de la
RIS.
 Los grupos de trabajo serán abiertos y entre sus componentes elegirán un responsable
que velará por el desarrollo de los proyectos concretos propuestos en la línea y servirá
de enlace con el responsable de la linea de investigación.
 Dado que esta línea de investigación transversal se basa principalmente, aunque no de
manera exclusiva, en la explotación de datos de las cohortes y series de casos de la
plataforma de cohorte de la RIS y sus muestras asociadas en el Biobanco exisitrá una
coordinación continua con los comités científicos de dichas plataformas. El
responsable general de la linea estratégica formará parte de ambos comités científicos
para facilitar la comunicación entre ambas estructuras.
2.1.5. Presupuesto
Dado que la linea estratégica clínico-epidemiológica se basa en la explotación de datos de la
plataforma de cohortes y Biobanco se considera que el grueso de la financiación necesaria debe
adscribirse a dichas plataformas. Por que otra parte dado que el presupuesto de la Red incluye una
partida fija por grupo por su participación en el proyecto científico que incluye una dotación de
personal y movilidad se considera que estas partidas cubren los objetivos propuestos en esta línea
estratégica.
Cuando sea necesario un presupuesto adicional cada proyecto obtendrá la financiación mediante la
presentación a las distintas convocatorias de proyectos de investigación que existen en nuestro país en
regimen de concurrencia competitiva.
En el apartado siguiente se señalan algunos de los proyectos en curso a partir de las iniciativas
generadas en los cuatro años de existencia de la red de investigación en SIDA dentro de la línea
clínico.epidemiológica.
2.1.6.Proyectos de investigación financiados en curso o que se iniciarán en los próximos meses
en el marco de la línea de investigación.
1. Estudio del retraso diagnóstico, peor respuesta virológica y mayor mortalidad de los usuarios de
drogas por vía parenteral de la cohorte CoRIS-MD
Financiación: RIS
Investigadora Principal: Maria Ángeles Rodríguez-Arenas. Universidad Miguel Hernández.
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Victor Flores, Jesús Oliva, Escuela Valenciana de
Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A. Iribarren, J.
Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann; Hospital
Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno, Santiago
Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez, Luis
Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
16
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante.
2. Estudio sobre las diferencias por sexo en respuesta clínica y virológica y supervivencia en la
cohorte CoRIS-MD
Financiación: RIS
Investigadora Principal: Julia del Amo Valero. Universidad Miguel Hernández.
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Ana María Caro Murillo, Escuela Valenciana de
Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A. Iribarren, J.
Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann; Hospital
Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno, Santiago
Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez, Luis
Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante.
3. Estudio sobre las respuestas discordantes al tratamiento antiretroviral en la cohorte CoRIS-MD
Financiación: RIS
Investigadora Principal: Félix Gutiérrez Rodero. Hospital General de Elche
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Victor Flores, Jesús Oliva, Escuela Valenciana de
Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A. Iribarren, J.
Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann; Hospital
Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno, Santiago
Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez, Luis
Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante.
4. Tendencias de mortalidad global y específica en la era post-TARGA en la cohorte hospitalaria
multicéntrica de sujetos VIH positivos (CoRIS) entre 1997 y 2007
Financiación: RIS y proyecto FIS financiado en el marco de la RIS (2005-2008)
Investigadora Principal: Julia del Amo Valero. Universidad Miguel Hernández.
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles Rodríguez-
17
Arenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Ana María Caro Murillo, Paz Sobrino. Escuela
Valenciana de Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A.
Iribarren, J. Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann;
Hospital Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno,
Santiago Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez,
Luis Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante.
5. Estudio de la incidencia de la Tuberculosis, tendencia temporal e impacto de TARGA en la cohorte
CoRIS-MD
Financiación: RIS
Investigador Principal: Santiago Moreno. Hospital Ramón y Cajal de Madrid
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Ana María Caro Murillo, Paz Sobrino. Escuela
Valenciana de Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A.
Iribarren, J. Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann;
Hospital Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno,
Santiago Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez,
Luis Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante
6. Estudio de características y progresión de la infección por VIH de los pacientes no repobladores
en la cohorte CoRIS-MD
Financiación: RIS
Investigador Principal: Manolo Leal. Virgen del Rocío de Sevilla
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Ana María Caro Murillo, Paz Sobrino. Escuela
Valenciana de Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A.
Iribarren, J. Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann;
Hospital Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno,
Santiago Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez,
Luis Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
18
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante
7. Cohorte RIS de pacientes con infección por VIH sin tratamiento antirretroviral previo (CoRIS):
metodología y primeros resultados
Financiación: RIS
Investigador principal: Ana María Caro Murillo
Comité coordinador: Santiago Moreno, Jesús Castilla, Julia del Amo, Jordi Casabona, José Antonio
Iribarren, José María Miró. Trabajo de campo, manejo y análisis de datos: Jesús Oliva, Víctor Manuel
Flores, María Ángeles Rodríguez-Arenas, Ana María Caro-Murillo, Inmaculada Ferreros, Isabel
Hurtado Navarro, Santiago Pérez-Hoyos, Ángels Jaén, Meritxell Granell. BioBanco: María Ángeles
Muñoz, Milagros Rodríguez, Helena Seoane. Coordinación Red de Sida: José Alcamí, José María
Gatell. Hospitales participantes: Hospital de Bellvitge (Hospitalet de Llobregat): Daniel Podzamczer,
Elena Ferrer, Pilar Robres, Concepción Faz Méndez, Antonia Vila. Hospital Universitario de Canarias
(Santa Cruz de Tenerife): Juan Luis Gómez Sirvent, María Remedios Alemán Valls, María del Mar
Alonso Socas, Ana María López Lirola, Noemí Lima, María Inmaculada Hernández Hernández.
Hospital Carlos III (Madrid): Vicente Soriano, Pablo Labarga. Hospital Clinic (Barcelona): Christian
Manzardo, Laura Zamora, Cristina Gil, Omar Sued, José Luis Blanco, Felipe García-Alcaide, Esteban
Martínez, Josep Mallolas, José M. Miró, José M. Gatell. Hospital Doce de Octubre (Madrid): Rafael
Rubio, Federico Pulido, Víctor Moreno Cuerda, Concepción Cepeda, Rafael Hervás. Hospital
Donostia (San Sebastián): José Antonio Iribarren, J. Arrizabalaga, María José Aramburu, X. Camino,
F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann. Hospital General de Elche (Elche): Félix Gutiérrez
Rodero, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá. Hospital German Trías i Pujol (Badalona):
Bonaventura Clotet, Cristina Tural, Lidia Ruíz, Cristina Miranda. Hospital Gregorio Marañón
(Madrid): Juan Berenguer, Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, Pilar Miralles, Jaime Cosín,
Matilde Sánchez Conde, Isabel Gutiérrez Cuellar, Margarita Ramírez Schacke, Hospital Universitari
de Tarragona Joan XXIII (Tarragona): Joaquín Peraire, Cristóbal Richart Jurado, Maria Saumoy,
Sergio Veloso, Consuelo Viladés, Francesc Vidal. Hospital La Fe (Valencia): José López Aldeguer,
Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel
Salavert, Milagros López Torres, Juan Córdoba, Ampare Sempere. Hospital de la Princesa (Madrid):
Ignacio de los Santos, Jesús Sanz Sanz. Hospital de La Rioja (Logroño): José Antonio Oteo, José
Ramón Blanco. Hospital Parc Taulí (Sabadell): Ferrán Segura, María José Amengual, Eva Penelo,
Gemma Navarro. Hospital Ramón y Cajal (Madrid): Antonio Antela, José Luis Casado,
Fernando Dronda, Ana Moreno, Santiago Moreno, María Jesús Pérez Elías, Dolores López. Hospital
San Cecilio (Granada): José Hernández Quero, Federico García García, Alejandro Peña Monje,
Leopoldo Muñoz Medina, Jorge Parra Ruiz. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca): Antoni
Camping, Maria Leyes, Javier Murillas, Maria Peñaranda, Maria Ángels Ribas, Melchor Riera,
Concepción Villalonga, José Luis Pérez, Francisco Salvá, Teresa Serra. Hospital Universitario Virgen
del Rocío (Sevilla): Pompeyo Viciana, Manuel Leal, Luis Fernando López-Cortés, Mónica Trastoy,
Rosario Mata Alcázar-Caballero, Román Asencio.
8. Estudio de las características de los pacientes que inician TARGA en la cohorte CoRIS-MD:
diferencias por sexo, categoría de transmisión, edad en los patrones de fármacos y en el retraso
diagnóstico
Financiación: RIS
Investigador Principal: José Antonio Iribarren. Hospital de Donostia
Centros participantes: Universidad Miguel Hernández, Julia del Amo, Maria Ángeles RodríguezArenas. Instituto de Salud Carlos III, Jesús Castilla, Victor Flores, Jesús Oliva, Escuela Valenciana de
Estudios de Salud, Santiago Pérez-Hoyos. Hospital de Donostia, San Sebastián: J.A. Iribarren, J.
Arrizabalaga, M.J. Aramburu, X. Camino, F. Rodríguez-Arrondo, M.A. von Wichmann; Hospital
Ramón y Cajal, Madrid: Antonio Antela, Jose Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno, Santiago
19
Moreno, Perez Elias; Hospital Virgen del Rocío (I), Sevilla: Pompeyo Viciana Fernandez, Luis
Fernando Lopez-Cortés, Mónica Trastoy González; Hospital Universitario de Granada: Federico
García; Hospital Universitario de Canarias, Tenerife: Juan Luis Gómez Sirvent, Mª Remedios Alemán
Valls, Mª del Mar Alonso Socas, Carlos Hernández Calzadilla; Hospital Juan XXIII, Tarragona:
Maria Saumoy, Francesc Vidal; Hospital La Fe, Valencia: Cristina Falcó Couchoud, Marino Blanes
Juliá, José Lacruz Rodrigo, Vicente Navarro Ibáñez, Miguel Salavert Lletí, José López Aldeguer;
Hospital General de Elche, Alicante: Félix Gutiérrez, Sergio Padilla, Enrique Bernal, Mar Masiá;
Hospital General de La Rioja, Logroño: José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra;
Hospital Virgen del Rocío (II), Sevilla: Manuel Leal Noval, Román Asencio Marchante.
2.2. LÍNEA CLÍNICO-TERAPÉUTICA
2.2.1 Antecedentes y situación actual
Durante los últimos 10 años y más en concreto durante el periodo de la anterior RIS, la investigación
en red llevada a cabo por grupos españoles ha hecho aportaciones originales y de gran impacto en el
campo de las estrategias del tratamiento antirretroviral, las estrategias de simplificación y los factores
asociados a la adherencia y tolerancia del tratamiento. Este tipo de estudios son imprescindibles para
el avance en la terapéutica y no los realiza nunca la industria farmacéutica. Este hecho ha sido
reconocido por muchos países (Estados Unidos, Francia, Suiza, Unión Europea) y la respuesta ha sido
la creación de infraestructuras con dinero público para la investigación clínica en red, incluyendo a
veces incluso el soporte de centros de otros paises del que se ahn beneficiado centros españoles. Por
ello, el objetivo de esta línea estratégica es dotar a los centros clínicos de investigación y clínicos
asociados de la red, de un mínimo de infraestructura y sobre todo de personal para que puedan
participar y diseñar estudios estratégicos, terapéuticos, de adherencia o tolerancia que se encuadren
dentro de las prioridades de esta línea. Con ello nos acercaríamos un poco al funcionamiento de la
investigación clínica en red en Estados Unidos (ACTG, INSIGHT), a Francia (ANRS) o Unión
Europea (NEAT).
La investigación clínico-terapéutica (ICT) ha contribuido en los últimos años de forma decisiva en el
avance en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones oportunistas y de los tumores
asociados al Sida, en las indicaciones y el tipo de tratamiento antirretroviral de la infección por el
VIH, en el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas (p.ej. simplificación, rescate), en la
optimizacion del uso de los fármacos antirretrovirales y sus efectos adversos y en el desarrollo de
nuevos antirretrovirales.
La ICT ha permitido identificar los efectos adversos y los fármacos responsables tal como ha
sucedido en las siguientes situaciones: A) Lipodistrofia (LPD). Ésta se halla relacionada con la
toxicidad mitocondrial de los análogos a los nucleósidos, principalmente el d4T, ddI y AZT así como
con la resistencia insulínica y la interferencia con enzimas del metabolismo de los adipocitos
relacionados ambos con los inhibidores de la proteasa. Sin embargo el mecanismo completo de la
patogenia de la LPD no es aún bien conocido; B) Toxicidad linfocitaria de ciertas combinaciones
como TDF+ddI, así como su menor potencia antiviral en pacientes "naive"; C) La dislipemia y su
asociación con enfermedad cardiovascular aumentada en los pacientes infectados por el VIH en
tratamiento antirretroviral, así como con la toxicidad renal asociada a tenofovir; y D) Otros efectos
adversos, como la osteoporosis y la hepatotoxicidad entre otros.
Por otra parte, existen nuevos campos de interés dentro ICT. En primer lugar tenemos al TDM
(Therapeutic Drug Monitoring) o sea la monitorización de los niveles plasmáticos de los fármacos.
Sin duda lo que se conoce como TDM combinado con el estudio del genotipo viral puede ser de gran
utilidad para predecir la respuesta terapéutica sobretodo en pacientes con resistencia a algunos
20
fármacos. Modelos matemáticos pueden contribuir a identificar el nivel deseado de un antirretroviral
en cualquier momento del día. A continuación tenemos a la Toxicogenética. Muchas reacciones de
hipersensibilidad a fármacos como el abacavir pueden ser predecidas con la determinación del HLB5701, así como a la NVP, HLA-DR, y la toxicidad renal por TDF (gen ABC C2). Esta línea de
investigación tendrá una gran utilidad para poder manejar con muchas más seguridad los fármacos
anti-VIH.
Otro campo de interés podría estar constituido por las nuevas estrategias de tratamiento consistentes
en monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, en diseños de inducción con
triple terapia y luego mantenimiento con monoterapia una vez alcanzada la indetectabilidad. También
la inducción con 4 fármacos-dirigidos a 3 dianas distintas-después del segundo-tercer fracaso cuando
existan como mínimo 2 fármacos activos. La utilización de Enfuvirtide (inhibidor de la fusión)
durante un periodo limitado, hasta conseguir la indetectabilidad, podría acortar el periodo de
replicación viral y de esta manera disminuir el riesgo de emergencia de resistencias durante él mismo.
Como hemos comentado anteriormente, el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha
modificado la presentación de las enfermedades oportunistas y tumores habituales en la era preTARGA. Por ello, es importante conocer la forma actual de presentación y cuales son las más
frecuentes. Otro aspecto relevante es conocer cuando es el momento más optimo de iniciar al TARGA
en los pacientes avanzados que tienen una infección oportunista o un tumor y que tipo de régimen
terapéutico es el mejor. También la reconstitución inmune inducida por el TARGA ha originado en
estos pacientes un empeoramiento paradójico de las infecsiones, por lo que los estudios que mejoren
el manejo de este síndrome de restauración inmune serán muy importantes. Muchos de los
antimicrobianos utilizados tienen interacciones farmacocinéticas relevantes con los antirretrovirales,
por lo que el estudio de estas interacciones será un campo de mucho interés.
Las co-infecciones con virus hepatotropos (B,C,G, otros) son también otro foco de interés, así como
el establecimiento de marcadores pronósticos de respuesta precoz a la terapia específica contra los
mismos. Asimismo es muy interesante estudiar la co-infección por el papilomavirus humano (HPV) y
su asociación con el desarrollo de carcinoma escamoso en el recto, pene y orofaringe en varones
heterosexuales co-infectados por HPV.
2.2.2. Objetivos y líneas prioritarias de Investigación
Las líneas prioritarias que se han aprobado en el Comité Ejecutivo de la RIS se describen a
continuación:
* Mecanismos desencadenantes de la lipodistrofia y la dislipemia.
- Marcadores genéticos relacionados.
- Toxicidad mitocondrial diferente según los adipocitos.
* Toxicogenética. HLA y susceptibilidad a efectos adversos.
* Nuevas estrategias terapéutica y monitorización de niveles plasmáticos
- Inducción-mantenimiento con monoterapia con IPs en pacientes sin resistencias a los
IPs. Valor de las resistencias en la RT para predecir riesgo de fracaso terapéutico.
- Simplificaciones del tratamiento
- Posicionamiento de los nuevos fármacos en las distintas líneas de tratamiento.
* Infecciones oportunistas y tumores:
- Formas de presentación en la era del TARGA (HAART).
- Síndrome de reconstitución inmune.
- Diagnóstico de las infecciones oportunistas.
21
- Cuándo comenzar TARGA en pacientes con infecciones oportunistas.
- Pronóstico del SK, linfoma y carcinoma de cerviz en la era del TARGA.
- Incidencia de tumores no relacionados con el Sida en la era del TARGA
* Co-infecciones por virus hepatotropos y otros virus y mecanismos de toxicidad hepática.
- Estudios del virus de la hepatitis B-VIH
Epidemiología y respuesta virológica de los diferentes subtipos del VHB.
Interferencia viral (VHB-VHC)
Resistencias a antivirales (LAM, ABV, TDF)
- Estudios del virus de la hepatitis C-VIH
Epidemiología de los subtipos
Cinética viral en respuesta a pegIFN-RBV
Respuesta virológica en relación con los niveles plasmáticos de RBV
Factores relacionados con la progresión de la fibrosis hepática
* Virus del papiloma humano.
* Adherencia a la terapia antiretroviral.
2.2.3. Coordinación e integración, grupos participantes y estructura organizativa
 Coordinación e integración. Uno de los objetivos de esta línea de trabajo es conseguir la
integración alrededor de proyectos clínicos de los grupos participantes en la RIS. La inclusión
de los grupos clínico asistenciales en esta línea de trabajo facilitará una mejor integración de
los mismos en los objetivos de la Red de SIDA.
Esta línea transversal de investigación se coordinará con la línea clínico-epidemiológica para
evitar duplicidades. En principio los objetivos de estas líneas se encuentran diferenciados ya
que la linea clínico terapeútica planificará esencialmente estudios de intervención para valorar
la eficacia de distintas opciones terapeúticas o estudios específicos sobre distintos aspectos
clínicos no incluídos en la línea clínico-epidemiológica. En aquellos trabajos en que puede
existir solapamiento temático como la interacción VIH-virus hepatotropos se trabaja sobre
grupos diferentes de pacientes. En cualquier caso los comités científicos de ambas líneas de
investigacion se coordinarán para evitar duplicidades en los trabajos planteados.
 Grupos participantes
Participan en esta línea estratégica de la red todos los grupos clínicos así como los grupos
clínicos asociados.
 La estructura organizativa de esta plataforma se basará en tres pilares: a) Agencia de Ensayos
Clínicos (AEC); b) Una subvención fija a los Grupos participantes; y c) Proyectos de
Investigación o Ensayos Clínicos.

Agencia de Ensayos Clínicos (AEC)
La RIS no dispone de una AEC pero algunos de sus Grupos de Investigación si disponen de
AECs (H. Clinic de Barcelona, Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, Hospital de
Bellvitge de Hospitalet de Llobregat) o la RIS podría externalizarla en la AEC-GESIDA. Las
AECs de los Grupos de Investigación o de GESIDA deberían dar los siguientes servicios:
- Diseño de ensayos clínicos/proyectos de investigación y elaboración de protocolos de
investigación a los investigadores de sus Grupos.
- Difusión activa de los proyectos a través de la RIS a sus Grupos de Investigación o Clínicos
Asistenciales.
- Facilitación de los trámites para la obtención de las aprobaciones oficiales.
- Puesta en marcha y seguimiento de los ensayos clínicos/proyectos de investigación hasta su
22
finalización.
- Transmisión electrónica de datos con garantía de seguridad.
- Monitorización de los ensayos clínicos/proyectos de investigación.
- Gestión de las bases de datos y apoyo estadístico en la explotación de los datos.
- Colaboración en la difusión de los resultados: elaboración de manuscritos, presentaciones,
memorias científicas y económicas.
- Garantía de calidad en los estudios: funcionamiento según procedimientos normalizados de
trabajo con profesionales cualificados.
- Ayuda en la búsqueda de financiación y gestión económica de los ensayos clínicos/proyectos
de investigación, si fuera necesario.
Las AECs serían indispensables para la realización de los ensayos clínicos y proyectos de
investigación de la RIS. Su financiación se realizaría a través partidas presupuestarias específicas
incluidas en los ensayos clínicos o en los proyectos de investigación. Por tanto, tendría un coste cero
para la RIS.
2.2.4 Proyectos de Investigación o Ensayos Clínicos.
Si la RIS dispone de pacientes, investigadores y AECs, puede desarrollar numerosos proyectos de
investigación o ensayos clínicos. Todos los grupos pueden proponerlos siguiendo las prioridades de
investigación que dicte el Comité Ejecutivo de la RIS. La pertinencia de estos estudios será evaluada
por el Comité de Coordinación de esta Plataforma y la metodología de los mismos por las AECs. Se
dará prioridad a los proyectos que identifiquen estrategias terapéuticas encaminadas a maximizar la
eficacia y minimizar los efectos secundarios. Este tipo de estudios raramente o nunca los realiza la
industria farmacéutica. Se colaborará con la red internacional financiada por el NIH (INSIGHT) y la
europea financiada por la UE (NEAT).
2.2.5. Presupuesto
El presupuesto asignado a los Grupos es no finalista, con el fin de que los Grupos puedan participar
en los estudios de esta plataforma. Esta subvención se podría revisar anualmente al alta o a la baja
dependiendo del grado de participación.
El presupuesto global de esta plataforma asciende a 2,56 millones de euros distribuidos de la siguiente
forma:
Línea ClínicoTerapéutica
Grupos de Investigación
Coste por año
(1 año)
13 centros =
399.000 €
Grupos Clínicos
Asistenciales
Viajes y Dietas
TOTAL
23
15 centros =
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
1.635.000 €
210.000 €
Con aumento salarial
anual
862.500 €
16.800 €
625.800
67.200 €
2.564.700
2.2.6 Proyectos financiados en curso o que se iniciarán en los próximos meses en el marco de
esta plataforma clínico terapéutica.
Se evaluarán los proyectos que presente cualquiera de los miembros de la red y se le dará soporte
siempre que encajen en alguna de las líneas prioritarias y cuenten con financiación. A título
orientativo, describimos algunos que ya se están realizando o son continuación de proyectos de la
anterior RIS.
Apartado Infecciones Oportunistas
- Rentabilidad de los enjuagues orales en el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis jiroveci
(NPC) en pacientes VIH-1 mediante PCR a tiempo real.
Investigador/a principal: Mª Asunción Moreno Camacho (Hosp. Clínic Barcelona).
Financiación: FIPSE. Solicitud Convocatoria 2006.
Apartado de nuevas estrategias terapéuticas
- Comparación de dos alternativas de combinación de nucleósidos, en pacientes infectados por el
HIV-1 con supresión virológica mantenida y en tratamiento con lamivudina (3TC). Estudio
aleatorizado, multicéntrico y abierto. Código: BICOMBO. Nº EudraCT 2005-000005-65. Versión: 1.0
(24/12/2004)
IP: Servicio de Infecciones. Hosp. Clinic. Barcelona.
Financiación: Privada
- Once-daily antiretroviral therapy in previously untreated HIV-1 infected patients with CD4+ cell
count below 100 c/mm3 (The AdvanZ-3 study)
Investigadores: JM Miró, F García, T Gallart, M Plana, T Pumarola, J Mallolas, JA Arnaiz, E
DeLazzari, JM Gatell (Hosp. Clínic - Barcelona).
Financiación: Privada
- Estudio STOPAR: "Evaluación del beneficio y seguridad de la interrupción del tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) guiada exclusivamente por parámetros inmunológicos en
pacientes infectados por el VIH" (Investigador principal: Dr. Daniel Podzamczer. Hospital
Universitari de Bellvitge).
Beca FIPSE solicitada.
- Estudio prospectivo multicéntrico de los aspectos clínicos e inmunológicos del Síndrome
Inflamatorio de reconstitución inmunológica (SIRI) en pacientes con coinfección por VIH que inician
tratamiento antiretroviral.
Investigador Principal: Vicenç Falcó. (Hospital Universitari Vall d’Hebró).
Beca FIPSE solicitada.
Apartados Coinfecciones virus de la hepatitis
Coinfección por el virus de la hepatitis C y virus GB tipo C en pacientes con infección por el VIH.
Implicaciones clínicas y pronosticas
Investigador principal: Dr. M. Santín, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet.
Este proyecto viene del RIS previo. Está en marcha.
24
Apartado de monitorización terapéutica de los niveles plasmáticos
Desarrollo de modelos farmacocinéticos poblacionales de los inhibidores de la proteasa potenciados
con ritonavir
Investigador Principal: Bonaventura Clotet (HUGTiP de Badalona)
Beca FIPSE Concedida. Período de vigencia: 2005 - 2008
Apartado Demencia y trastornos cognitivos
Protocolo breve de evaluación del funcionamiento neurocognitivo en pacientes infectados por el VIH.
Investigación principal: José A. Muñoz-Moreno
Beca FIPSE solicitada.
2.3. LÍNEA DE INMUNOPATOGENIA (L3)
2.3.1 Antecedentes y situación actual
A pesar del impresionante progreso realizado en el conocimiento de la patogenia de la infección por
el VIH persisten una serie de enigmas entre los que podemos destacar:
- los factores virales y del hospedador implicados en la resistencia a la infección y en la rapidez de
progresión a SIDA.
- los factores de virulencia del VIH y en particular los mecanismos de destrucción y anergia
linfocitaria inducidos por la infección VIH. .
- la comprensión de los mecanismos implicados en la latencia y reactivación del VIH
La relevancia de las preguntas planteadas, su impacto clínico y asistencial así como las nuevas
herramientas disponibles justifican el desarrollo de una línea estratégica de investigación en
inmunopatogenia dentro de la Red de Investigación en SIDA. En esta línea de trabajo se pretende
abordar algunos de los interrogantes claves planteados actualmente en la patogenia de la infección
por el VIH. Para ello se aunará la experiencia previa de los grupos participantes con el fin de crear
sinergias en los distintos proyectos colaborativos y se implementarán nuevas metodologías para dar
un impulso tecnológico a la Red de SIDA.
En concreto, la línea estratégica de inmunopatogenia de la RIS trabajará en las siguientes
direcciones:
- Constituir cohortes homogéneas de pacientes que por sus características representan
modelos privilegiados para estudiar las preguntas previamente planteadas.
- Abordar el estudio de estos grupos de pacientes mediante tecnologías novedosas y en
estudios colaborativos que permitan un abordaje integral de las preguntas planteadas.
- Desarrollar modelos celulares y virales para profundizar los mecanismos moleculares
implicados
- Constituir plataformas de investigación en tres temas esenciales en la patogenia de la
infección por el VIH y en las que los grupos de investigación de la Red disponen de una
especial competencia.:
 Los factores del hospedador implicados en la protección frente a la infección por el VIH
y la velocidad de progresión a SIDA.
 Las propiedades biológicas de la envuelta del VIH entendida tanto como factor de
virulencia como elemento clave en la propagación de la infección.
 Los mecanismos moleculares implicados en la latencia viral.
25
A continuación se exponen de forma breve los objetivos de la linea de inmunopatogenia, se
describen las cohortes y series de pacientes seleccionados y los estudios a realizar sobre las mismas
así como las plataformas de investigación sobre latencia y envuelta viral.
2.3.2. Objetivos.
2.3.2.1. Constituir cohortes de pacientes y series de casos con características especiales para el
desarrollo de estudios de inmunopatogenia.
Estas cohortes y series de casos de pacientes se definen mediante criterios de inclusión estrictos y
un seguimiento riguroso en los que se almacenen muestras de forma reglada con el objetivo de
rfealizar estudios epidemiológicos, clínicos y fundamentalmente de investigación básica
Se propone la formación de las siguientes cohortes y series de casos:
a. Mantener y potenciar la cohorte de LTNP añadiendo una cohorte de pacientes
controladores.
b. Constituir una cohorte de parejas serodiscordantes.
c. Constituir una serie de casos de pacientes con progresión rápida de la enfermedad
d. Constituir un grupo de pacientes con escasa recuperación inmune tras tratamiento
antirretroviral
e. Pacientes con infección reciente y/o fecha de seroconversión conocida
2.3.2.1 .Generar modelos in vitro que permitan el abordaje de los mecanismos moleculares
implicados en las preguntas abiertas actualmente en el estudio de la patogenia de la infección por el
VIH. En concreto se desarrollarán:
a. Modelos celulares de latencia viral
b. Modelos de transmisión célula a célula, captura y propagación viral.
c. Modelos de estudio de la citopaticidad y carácter pro-apoptotico de la envuelta viral.
2.3.2.2. Plantear los siguientes proyectos de investigación colaborativa
a. Realizar una caracterización en los distintos grupos de pacientes de los factores
genéticos conocidos de protección frente a la infección y de progreso de la enfermedad.
Estos estudios genéticos se realizarán en estrecha colaboración con la plataforma de
Genética y se detallan en la parte correspondiente de la memoria.
b. Analizar las características de la envuelta viral obtenida a partir de pacientes con
infección VIH y en concreto:
- Su tropismo
- Su afinidad por DC-SIGN
- Su capacidad de transmisión célula-célula
- Sus propiedades citopáticas y de inducción de apoptosis.
c. Desarrollar una línea estratégica de estudio de los mecanismos moleculares
responsables de la latencia y reactivación viral en la que se generarán modelos celulares
originales para analizar este objetivo.
La plataforma de inmunopatogenia se coordinará con las plataformas de cohortes y laboratorios
para aprovechar estas infraestructuras. En concreto, los datos de las cohortes y series de casos
propuestas serán almacenados y procesados en el centro de datos de la plataforma de cohortes y las
muestras recogidas de los distintos grupos de pacientes almacenadas en el biobanco de la RIS.
Materiales científicos de interés serán almacenados en el repositorio de muestras de nueva creación
26
y se pondrán a disposición de todos los grupos de la Red. Los factores genéticos de las distintas
cohortes y series de casos de pacientes serán analizados por la plataforma de genómica
2.3.3. Resumen de las líneas de trabajo de la plataforma de inmunopatogenia.
2.3.3.1. Constituir cohortes de pacientes y series de casos con características especiales para el
desarrollo de estudios de inmunopatogenia.
Cohorte de pacientes LTNP, pacientes controladores y progresores rápidos.
La formación de una cohorte de pacientes con características de progresores lentos (LTNP) se ha
revelado como uno de los grandes aciertos de la anterior etapa de la Red de SIDA. Nuestro país
dispone en el momento actual de una de las cohortes más importantes de pacientes de estas
características. El objetivo global para los próximos cuatro años es consolidar esta cohorte e
incrementar tanto el número de pacientes como de muestras de los mismos en el biobanco. A
continuación se resume la situación de la cohorte de LTNP, los grupos de trabajo, los proyectos
planteados a lo largo de estos años y una propuesta de plan de trabajo para los próximos años.
a. Antecedentes






Se ha constituido una cohorte de lentos progresadores que actualmente incluye cerca de 200
sujetos que cumplen los criterios de inclusión.
Existe en el Biobanco muestras de 96 pacientes.
Se han definido dos tipos de pacientes dentro de esta cohorte:
i. no progresadotes: sujetos que siempre tienen una carga viral indetectable.
ii. lentos progresadotes: carga viral detectable
Se han aprobado por el comité científico de Biobanco 10 proyectos que están en ejecución
en el momento actual.
La cohorte de LTNP es apoyada por las siguientes plataformas de la RIS
 Plataforma de Cohortes
 Plataforma de Biobanco
 Plataforma de genómica
Grupos de trabajo: Para estudiar de forma sistemática este grupo de pacientes se
constituyeron tres grupos de trabajo para abordar aspectos genéticos, virológicos e
inmunológicos que se señalan a continuación así como los objetivos de los mismos.
a. Grupo de trabajo en virología de LTNP.
Objetivo global. Estudiar las potenciales diferencias patogénicas entre el
Grupo de lentos progresadores y el de no progresadores.
b. Grupo de trabajo en genómica de LTNP.
Objetivo global. Realizar un cribado genético de los factores potencialmente implicados
en progresión de la enfermedad y caracterización de nuevos polimorfismos.
c. Grupo de trabajo en inmunología de LTNP.
Objetivo global. Estudiar los mecanismos efectores de inmunidad natural y
respuesta final CD4 y CD8 en los dos subgrupos de pacientes, lentos progresadores y no
progresadores.
.
b. b. Propuesta para la nueva convocatoria.
 Mantener y potenciar el reclutamiento de pacientes LTNP.
 Incluir en esta cohorte un grupo de “pacientes controladores” definidos como pacientes que
27
durante al menos dos años presentan un control de la replicación viral a niveles indetectables
en ausencia de tratamiento. Estos sujetos pueden ser potenciales LTNP a largo plazo o en un
momento dado evolucionar de una manera más rápida. En ambas circunstancias representan
un grupo de estudio de gran relevancia para analizar aspectos genéticos, virológicos y de
respuesta inmune.
 Detectar una serie de casos de pacientes con progresión rápida de la infección. Se incluirán
pacientes con fecha de seroconversión conocida en los que se produce un deterioro
inmunológico rápido definido como la caída de la cifra de linfocitos a 400 CD4/microlitro
en dos años a partir de la fecha de seroconversión.
 Se realizará de manera sistemática las siguientes determinaciones analíticas sobre todo
paciente LTNP, controlador o rapido progresor reclutado. Estas determinaciones serían
consideradas un “servicio” a la cohorte LTNP, no un trabajo de investigación y los datos y
materiales serían volcados inmediatamente a la base de datos central y al repositorio
científico de la red.
 Cribado genético básico: CCR5, CCR2, SDF… (M de Val)
 Tipaje HLA A y B de baja resolución
 Datación ancestral de los virus (Propuesta de C Lopez Galindez)
 Amplificación y clonaje de envueltas (R Delgado, J Alcami)
c. Aspectos organizativos
La experiencia previa ha permitido detectar una serie de carencias en la estructura y seguimiento de
este tipo de cohortes y series de casos que se señalan a continuación y que se aplicarán al resto de
cohortes y series de casos de la línea de inmunopatogenia.
 Es necesario mejorar la comunicación entre las distintas estructuras que participan en la
creación de la cohorte de LTNP y en las series de casos futuras de Pacientes controladores y
Progresores Rápidos. Para conseguir este objetivo se ha decidido crear la figura de
responsable de cada uno de estos grupos que tendrá las siguientes responsabilidades:
- Realizar un seguimiento continuo del grado de inclusión de pacientes y envío de
muestras.
- Crear los circuitos para el transito de información y vigilar su
funcionamiento:solicitud de proyectos, protocolos de cesión.
- Verificar la inclusión por parte de los grupos que realizan determinaciones de
rutina sobre las muestras la inclusión de los datos.
- Participar en el comité científico de la plataforma de inmunopatogenia.
 La cohorte de LTNP y Pacientes Controladores será liderada por la Dra Lidia Ruiz, de
la Fundación IRSICAIXA.
 El grupo de pacientes Rapidos Progresores será reclutado y monitorizado por el Dr
Cecilio Lopez Galíndez del ISCIII.
 Participarán en la cohorte de LTNP todos los grupos clínicos de la red.
 Se mantendrán los tres grupos de trabajo definidos previamente en los que participarán los
siguientes laboratorios. Estos grupos definirán líneas concretas de investigación colaborativa
y proyectos coordinados para su presentación a convocatorias de proyectos de investigación.
a. Grupo de trabajo en virología de LTNP.
o Grupos e investigadores participantes: Lidia Ruiz, Javier MartínezPicado (IRSI
CAIXA), Rafael Delgado (H 12 Octubre), Maria Ángeles Muñoz (HGM), Cecilio
López Galíndez, Pepe Alcamí (ISCIII).
o Objetivo global. Estudiar las potenciales diferencias patogénicas entre el
Grupo de lentos progresadores y el de no progresadores.
28
a.1. Estudio de replicación residual. ADN proviral: Maria Ángeles Muñoz (HGUGM)
Lidia Ruiz (IRSI CAIXA)
a.2. Estudio de la datación de las secuencias virales, entre el grupo de lentos
progresadores y el de no progresadores, y su papel como marcador
pronóstico en la evolución de la enfermedad: Cecilio López Galíndez (ISCIII) Javier
Martínez Picado (IRSI CAIXA).
a.3. Estudio de las propiedades biológicas de las envueltas de los LTNP
- Se realizará la creación de un “banco de envueltas” de LTNP depositado en el
repositorio de la Red y que será generado por los grupos de Rafael Delgado
(H12Octubre) y Pepe Alcamí (ISCIII).
- Sobre estas envueltas se analizarán una serie de propiedades biológicas:
 Análisis del tropismo viral: Maria Ángeles Muñoz (HGUGM) y Pepe
Alcamí (ISCIII).
 Estudio de capacidad citopática y apoptótica de las envueltas: Manuel
Leal (H Virgen del Rocio) y Eduardo Muñoz (Univ. Cordoba)
 Estudios de unión a DC-SIGN e infección en cis y trans. Rafael
Delgado (H 12 OCtubrre), Javier Martínez-Picado (IRSI-CAIXA).
 Estudios de propagación viral célula-célula (Juliá Blanco).
b. Grupo de trabajo en genómica de LTNP.
o Grupos participantes: Margarita del Val, Daniel Rodríguez, Paco Aguilar
(ISCIII), Joan Fibla (Univ Lleida), Teresa Gallart (H. Clínic), Francesc Vidal (H.
Joan XXIII).
o Objetivos
Objetivo global. Realizar un cribado genético de los factores potencialmente
implicados en progresión de la enfermedad y caracterización de nuevos
polimorfismos.
b.1. Estudio de polimorfismos conocidos. CCR5, CCR2, 3´UTR de SDF/CXCL12,
IL10, Promotor de Rantes. Francisco Aguilar (ISCIII), Francesc Vidal (Joan XXIII).
b.2. Estudio de polimorfismos en receptor de Vitamina D (Joan Fibla).
b.3. Estudio de polimorfismos en APOBEC3G. Teresa Gallart, (H.Clinic)
b.4. Búsqueda de nuevos polimorfismos en proteasas implicadas en procesamiento
antigénico (Margarita del Val).
c. Grupo de trabajo en inmunología de LTNP.
o Grupos participantes: Margarida Bofill, Lidia Ruiz (HUGTIP), Montse Plana (H.
Clínic), José Miguel Benito (H.C-III), Maria Ángeles Muñoz (HGM), Jaime Muñoz
(H.V del Rocío).
o Objetivos.
Objetivo global. Estudiar los mecanismos efectores de inmunidad natural y
respuesta final CD4 y CD8 en los dos subgrupos de pacientes, lentos progresadores y no
progresadores.
c.1. Estudio de respuesta Helper y CTL. Lidia Ruiz (HUGTIP), Montse Plana (H.Clínic),
José Miguel Benito (H.C-III), Maria Ángeles Muñoz (HGM), Jaime Muñoz (HV del
Rocío).
c.2. Estudio fenotipo y capacidad proliferativa de células respondedoras. José Miguel
Benito (H.C-III).
Serie de casos de pacientes “lentos repobladores” inmunológicos tras tratamiento antiretroviral.
a. Antecedentes y justificación del estudio.
En general el TARGA induce un incremento de CD4 igual o superior a 100-200 células/L/año. En
29
las actuales Reuniones de Consenso se considera que la respuesta al TARGA es sólo respuesta
virológica cuando tras un año de tratamiento con viremia suprimida, el incremento de CD4 es
inferior a 50 CD4/L. Se estima que la frecuencia de este tipo de respuesta se sitúa entorno al 527%. En nuestra opinión el criterio utilizado para definir a los pacientes con sólo respuesta
virológica es poco restrictivo; de hecho estudios realizados por nuestro Grupo en el contexto de la
anterior convocatoria de la RIS, han demostrado que algunos de estos pacientes consiguen
incrementar significativamente el recuento de CD4, a los dos años de continuar bajo TARGA. Así,
para los objetivos de esta Memoria, nos proponemos ser más restrictivos estudiando a pacientes que
tras al menos dos años de TARGA y viremia persistentemente indetectable, no consiguen un
recuento de CD4 superior a 200 células/L; en adelante a estos pacientes los denominaremos “no
repobladores”. Esta definición tiene sentido clínico ya que señala el umbral de riesgo para procesos
oportunista y está siendo utilizada por otros grupos de investigación.
Los pacientes no repobladores suscitan numerosos interrogantes clínicos, terapéuticos e
inmunopatogénicos, que en la actualidad no están respondidos:
Clínicos:
a) ¿ Tienen los pacientes no repobladores mayor riesgo de progresión clínica?. Los pocos estudios
que se han ocupado de ello muestran resultados contradictorios
b) Dada la prolongada supervivencia de los pacientes infectados por VIH propiciada por el
TARGA, ¿cómo afrontará el sistema inmune de los pacientes no repobladores el declive
inmunológico asociado al envejecimiento?. Estos dos interrogantes justifican claramente la
necesidad de crear una cohorte específica en la Red de SIDA.
Terapéuticos: la grave alteración de la homeostasis linfocitaria de los pacientes no repobladores
demanda nuevas formas de tratamiento complementario que en la actualidad no están establecidos.
En consecuencia resulta prioritario desarrollar líneas de investigación que clarifiquen los
mecanismos involucrados en este tipo de respuesta y establezcan los fundamentos de nuevas formas
de terapias complementarias.
Inmunopatogenia: durante los últimos años se han propuesto numerosos mecanismos para explicar
este tipo de respuesta peculiar al TARGA:
a) Apoptosis incrementada, en relación a los pacientes repobladores;
b) Déficit de función del timo, ya sea por afectación del tejido glandular inducido por cepas vírica
timotropas, o bien porque la glándula no es colonizado por pretimocitos debido a afectación de los
precursores hematopoyéticos,
c) Alteraciones de la arquitectura del tejido linfoide secundario
d) Replicación vírica residual, que podría contribuir a mantener la activación aberrante del sistema
inmune con bloqueo de la redistribución desde los órganos linfoides secundarios a periferia.
Estos mecanismos pueden no ser excluyentes y complejidad exige un abordaje de investigación
amplio que incluya tanto el estudio de mecanismos centrales como periféricos de forma sintonizada.
Bajo el amparo de la anterior convocatoria de la RIS se han generado trabajos colaborativos entre
los equipos del Dr. M. Leal (Hospital Virgen del Rocío) y de la Dra. Mª Muñoz (Hospital Gregorio
Marañón) que han dado respuesta parcial a algunos de los interrogantes suscitados por este tipo de
pacientes. Para la presente convocatoria se pretende optimizar mejor los recursos humanos y
técnicos de otros grupos de la RIS, creando una plataforma de “pacientes no repobladores”.
b. Objetivos y propuesta para la nueva convocatoria
 Crear una serie de casos de pacientes “no repobladores” que cumplan los criterios descritos
previamente.
 Estudiar las implicaciones clínicas, evolutivas y los mecanismos inmunovirológicos
30
involucrados en los pacientes con perfil no repoblador.
c. Material y Métodos
c.1. Definición de “paciente no repoblador”: paciente que tras 96 semanas de estar recibiendo
TARGA y haberse conseguido viremia indetectable de forma sostenida, el recuento de CD4 es igual
o inferior a 200 células/L. Quedarán excluidos los pacientes sometidos a tratamientos
inmunomediados (Interleuquina 2, o interferon), reciban quimioterapia antitumoral o padezcan
procesos concomitantes que puedan influir en el recuento de CD4 (infección activa por
micobacterias o neoplasias).
c.2. Constitución de la serie de casos de pacientes no repobladores: se propone por una parte la
creación de una cohorte específica para estos pacientes, al igual que se ha hecho con los lentos
progresores. Por otro lado la identificación de estos pacientes en las cohortes generales ya existentes
de la RIS permitirá una análisis de las consecuencias clínicas del fenómeno no repoblador.
c.3. Muestras biológicas. se almacenará plasma y células mononucleares periféricas cada seis
meses; en una subpoblación de pacientes también se guardará tejido linfoide secundario obtenido
mediante biopsia ganglionar o de amígdala palatina.
c.4.Variables de medida:
a. Clínicas: tasa de progresión (definida como evolución a SIDA, desarrollo de nuevos eventos
definitorios del síndrome o muerte).
b. Inmunovirológicos:
i. Marcadores relacionados con la función tímica (recuento de linfocitos T con fenotipo virgen,
cuantificación de células portadoras de TRECs y cociente TRECs-delta/TRECs-beta, así como
volumen de la glándula tímica estimada mediante TAC volumétrico), y fenotipo viral (X4/R5).
Estas determinaciones se estudiarán en situación basal con objeto de valorar su capacidad para
identificar precozmente a los pacientes que no repueblan. El estudio de los marcadores de función
tímica se realizará según técnicas previamente descritas; el fenotipo viral se realizará por clonaje de
la envoltura completa del aislado vírico y cuantificación de la expresión del gen de la luciferasa al
infectar la línea celular U-87.
ii. Apoptosis y grado de activación inmune: mediante técnica de microarrays se estudiarán los
niveles de expresión de genes implicados en la apoptosis, ciclo celular y activación celular. Para
ello, se obtendrán poblaciones de linfocitos TCD4+ o TCD8+ y se analizará en microarrays de baja
densidad con genes de apoptosis, ciclo celular y activación T en diversas condiciones: basal,
activadas con mitógenos, antígenos de recuerdo y antígenos de VIH. El grado de activación inmune
será analizado también mediante marcadores convencionales solubles (TNF y sus receptores, βeta2microblobulina) por ELISA; los marcadores de superficie celular (HLA DR, CD38) se realizarán
mediante citometría de flujo. Se analizará también el grado de apoptosis espontánea e inducida,
según técnicas convencionales.
iii. Análisis de tejido linfoide secundario. Se realizará sobre biopsias de ganglio linfático o de
amígdala palatina. Además de la histología convencional, se estudiará la presencia y localización de
dos subtipos de células CD4 poco estudiados, las helper foliculares (Thf) (CD4+, CCXCR5+,
CD57+) y las reguladoras (Treg) (CD4+, CD25+ Foxp3+), y celulas dendriticas reguladoras de
células foliculares en ganglio (CD3-, CD4+, CCR4+, CCR5+), utilizando doble y triple
inmunofluorescencia.
c. Población control: la potencial asociación entre las variables de medida y el paciente no
repoblador se contrastará en un población control, constituida por pacientes sometidos a TARGA
que hayan experimentado una respuesta repobladora de CD4.
31
d. Aspectos organizativos.
Esta serie de casos será reclutada y monitorizada por el Dr. Manuel Leal (Hospital Virgen del
Rocío, de Sevilla).
Participarán en el análisis de los distintos aspectos de los pacientes Rapidos progresores los
siguientes grupos de la Red de investigación en SIDA:
 Determinación de los marcadores de función tímica: Manuel Leal (Hospital Virgen del
Rocío, Sevilla).
 Caracterización del fenotipo viral: José Alcamí (ISCIII)
 Microarrays: Mª Ángeles Muñoz (Hospital Gregorio Marañón)
 Estudio de tejido linfoide: Margarita Boffill (IrsiCaixa)
Este Proyecto está abierto a la participación de otros componentes de la RIS.
Constituir un grupo de pacientes con infección aguda y reciente
a. Antecedentes y justificación.
El diagnóstico de la infección aguda por el VIH es muy importante desde el punto de vista
epidemiológico, clínico y terapéutico. Desde el punto de vista epidemiológico, el riesgo de
transmisión del VIH durante la infección aguda es 20-500 veces más elevado que en la infección
crónica, por lo que su diagnóstico precoz de los casos podría reducir la transmisión de la infección.
Por otra parte, su diagnóstico permitiría calcular el patrón de crecimiento de la epidemia, la eficacia
de medidas preventivas y las tasas de transmisión de cepas de VIH con resistencias a los
antirretrovirales. Desde el punto de vista clínico, es conocido que la progresión a SIDA es más
rápida en los pacientes con una infección aguda sintomática, por el que el estudio de factores
virológicos, inmunológicos y clínicos permitiría identificar a los pacientes con mayor riesgo de
progresión y tributarios de tratamiento. Finalmente, la identificación de estos casos es una situación
ideal para estudiar las interacciones que existen entre el VIH y el sistema inmune y que condicionan
la evolución de esta infección. Además, es un escenario en el que se podrían aplicar distintas
estrategia terapéuticas que podrían modificar la historia natural de esta enfermedad. De hecho, los
datos que se han generado en los últimos años hacen que desde el punto de vista práctico no se
recomiende el inicio del tratamiento antirretroviral a no ser que existan manifestaciones clínicas
graves o una duración prolongada de los síntomas (nivel C). Por otra parte, la mayoría de
recomendaciones sugieren que estos pacientes se estudien desde el punto de vista virológico e
inmunopatológico y se incluyan en ensayos clínicos que evalúen nuevas estrategias terapéuticas.
b. Objetivos
Crear una cohorte de pacientes con infección aguda por el VIH (CoRIS) y muestras biológicas
(BioBanco) en la que se puedan efectuar proyectos de investigación en las líneas de
inmunopatogenia, virología y clínica.
c. Material y métodos.
c.1. Definición de infección aguda por el VIH
Los pacientes con infección aguda son aquellos que se diagnostican y tienen una muestra biológica
extraída antes de la seroconversión, antes de la aparición de anticuerpos detectados por ELISA o
Western blot.
c.2. Criterios diagnósticos: Serología negativa o indeterminada para VIH (prueba de enzima
inmuno ensayo [EIA] negativa, o EIA positiva con una prueba de inmunoensayo en línea [LIA]
negativa o indeterminada o Western blot negativo o indeterminado) asociada a la detección del
32
virus en plasma (carga viral o antígeno p24)
c.3. Muestras biológicas. El primer envío de muestras biológicas (plasma, células y DNA) deberá
efectuarse antes de la seroconversión. Si tras los estudios pertinentes, se demuestra que las muestras
se han extraído después de la seroconversión, ese paciente no será catalogado como una infección
aguda por el VIH. Los envíos posteriores seguirán la misma dinámica (dos envíos anuales) de la
Cohorte Multicéntrica de Personas Adultas con Infección crónica por el VIH (CoRIS). Todas las
muestras se almacenarán en la Plataforma de Laboratorios de la RIS (Biobanco). A todos los
pacientes se les extraerá una muestra de sangre basal (plasma, células, DNA), que debe de realizarse
siguiendo los criterios temporales anteriormente expuestos, y que se enviará al BioBanco. En todos
los casos al llegar la muestra al BioBanco se efectuará de forma sistemática un Western blot, la
carga viral del VIH y la prueba de DETUNED para tener las muestras correctamente catalogadas.
En la práctica clínica no es infrecuente que un paciente se diagnostique de infección aguda pero la
extracción de sangre se realice días o semanas después y por tanto la muestra de estudio no se
corresponda con la fase clínica de la infección aguda por el VIH.
c.4. Diseño y periodo de estudio
Se incluirán pacientes consecutivos diagnosticados en los próximos cuatro años (2007-2010) que
reúnan los criterios anteriormente citados y los criterios generales de la Cohorte Multicéntrica de
Personas Adultas con Infección por el VIH (CoRIS).
c.5. Variables del estudio
Para la infección aguda por el VIH se recogerán unas variables específicas de esa fase de la
infección. Para el seguimiento, se utilizará el mismo cuestionario estructurado del CoRIS. La
recogida, control de calidad, envío y análisis de datos seguirá la misma infraestructura que en el
CoRIS. Todos los pacientes con infección aguda estarán incluidos en la CoRIS y estarán
adecuadamente identificados.
c.6. Tamaño muestral
Es difícil estimar el número de casos de infección aguda en una cohorte. Depende de muchos
factores, siendo fundamental tener un alto índice de sospecha clínica. En la cohorte del Hospital
Clínic de Barcelona, la tasa de infección aguda fue de casi el 2%. Por tanto, si en la CoRIS se
incluyen unos 600 pacientes nuevos por año, pueden diagnosticarse de 10 a 15 infecciones agudas
por año, entre 40 y 60 en cuatro años. En cualquier caso, lo importante de esta cohorte es la de tener
muestras biológicas de esa fase de la infección.
d. Aspectos organizativos.
Esta serie de casos será reclutada y monitorizada por el Dr. José Maria Miró del Hospital Clinic de
Barcelona.
e. Proyectos de Investigación futuros a realizar sobre esta serie de casos.
 Línea de virología
- Prevalencia de tipos y subtipos de VIH.
- Fenotipo viral, infecciones duales, infecciones por virus recombinantes.
- Prevalencia y duración de resistencias a los antirretrovirales
- Impacto de los tipos y subtipos de VIH y las cepas resistentes en la capacidad replicativa,
respuesta inmunológica humoral y celular y la progresión de la infección.
 Línea de inmunopatología
- Inmunidad humoral: anticuerpos neutralizantes.
33
-
Inmunidad celular: Respuesta proliferativa y citotóxica específica frente al VIH. Impacto de
esta respuesta en la progresión de la infección
- Genómica: identificación de genes que modulen la respuesta inmunitaria y la progresión de
la infección por el VIH
 Línea de clínica
- Historia natural de la infección aguda/reciente por el VIH en los pacientes no tratados.
Correlación de su evolución con datos virología e inmunológicos basales.
- Correlación de las manifestaciones clínicas de la fase aguda de la infección con la virología
y la inmunología basales.
- Impacto del tratamiento antirretroviral en la progresión de la infección: A) Estudio de la
evolución virológica, inmunológica y clínica de los pacientes tratados versus los tratados
temporalmente versus los no tratados en España; B) Plantear un ensayo clínico de
tratamiento precoz versus en la infección crónica (aplicando los criterios aprobados para la
infección crónica).
- Estudios de intervenciones terapéuticas inmunomediadas: interrupciones del tratamiento,
terapia con inmunosupresores (ciclosporina, micofenólico) o citocinas (interleucina-2 [IL2]).
- Vacunas terapéuticas.
f. Proyectos de investigación en desarrollo actualmente.
- Proyecto de investigación unicéntrico: Hospital Clínic de Barcelona
Estudio para la valoración de la terapia intermitente en pacientes VIH positivos tratados durante la
primoinfección (PHI-ITS) y que tras recibier cuatro ciclos de tratamiento antirretroviral intermitente
se les administró dosis bajas de IL-2.
IP: Dr. JM Miró. Proyecto FIPSE 00/3128 finalizado. En fase de elaboración de manuscritos.
- Proyecto de investigación unicéntrico: Hospital Clínic de Barcelona
Estudio de la evolución virológica, inmunológica y clínica de los pacientes tratados versus los
tratados temporalmente versus los no tratados.
IP: Dr. JM Miró. Proyecto investigación. En fase de análisis de resultados.
- Proyecto de investigación unicéntrico: Hospital Clínic de Barcelona
Estudio piloto del tratamiento inmunomediado de la infección aguda por el VIH con el fin de
inducir una fuerte respuesta inmunoespecífica frente al VIH que permita el control de la replicación
viral sin tratamiento antirretroviral (TARV).
IP: Dr. JM Miró. Proyecto financiado por el FIS PI 040363 para el periodo 2005-07 con un importe
de 148.925 euros. En fase de reclutamiento de pacientes.
- Proyecto de investigación multicentrico: Euro-CHAVI Study (coordinado Dr. A. Telenti).
Participan el H.Clinic y Germans Trias i Pujol.
Este proyecto representa un consorcio de 8 cohortes europeas y una australiana que participarán en
la iniciativa genética del proyecto CHAVI. Pacientes con fecha de seroconversión documentada
serán incluídos en el estudio y se realizará un análisis genético sobre los siguientes puntos:
1.
Identificar polimorfismos genéticos frecuentes y raros que puedan influir en la
determinacion del “set point” de viremia tras la seroconversión. Se analizará una muestra
de 700 pacientes.
2.
Realizar asociaciones genómicas globales para identificar variantes potencialmente
perdidas en el abordaje basado en genes candidates.
34
3.
Seguimiento de las asociaciones positivas mediante ensayos genéticos y funcionales para
confirmarlas y deducir sus bases biológicas.
2.3.3.2 Crear una cohorte de parejas serodiscordantes
a. Antecedentes y justificación.
Las personas seronegativas al VIH que tienen una pareja sexual estable infectada por este virus son
objeto de especial atención en las consultas médicas del VIH y constituyen la población diana del
Programa de intervención dirigido a las parejas heterosexuales serodiscordantes, puesto en
marcha en el Centro en 1989. El TARGA ha aumentado la calidad y esperanza de vida de las
personas que viven con el VIH. Esto conlleva, que cada vez sean más las parejas serodiscordantes
que se plantean tener hijos. El objetivo fundamental de este Programa consiste en prevenir la
transmisión del VIH al miembro seronegativo de la pareja. La intervención precisa del seguimiento
periódico, programado, de ambos miembros de la pareja (cada 6 meses) y se basa en varios tipos de
estrategias: evaluación de riesgos, consejo preventivo individualizado, administración de material
preventivo, prueba periódica del VIH, cribaje de otras ITS, atención ginecológica, administración
de las vacunas recomendadas, apoyo psicológico y, en su caso, consejo reproductivo. En la
actualidad están historiadas más de 850 parejas heterosexuales serodiscordantes, lo que
constituye una de las cohortes más numerosas de Europa. La puesta en marcha de este programa
específico en 1989 ha producido un contundente descenso de la transmisión del VIH al miembro
inicialmente seronegativo (del 10% en el inicio del programa hasta el 0% actual). En los siete
últimos años no se ha detectado ningún caso de transmisión del VIH al miembro de la pareja
inicialmente seronegativo.
b. Objetivos
Consolidar una cohorte de parejas heterosexuales serodiscordantes al VIH, con datos biológicos
vinculados al Biobanco RIS, que sirva como plataforma de trabajo para las investigaciones de la
RIS.
Objetivos de investigación
Los objetivos de investigación se van a enmarcar en grupos de trabajo que se vincularán a las otras
plataformas de la RIS.
1. Estudiar las características epidemiológicas, la tasa de transmisión de la infección por VIH,
los determinantes de la misma y la evolución a lo largo del tiempo de las parejas
heterosexuales serodiscordantes al VIH
2. Describir los deseos de procreación y las características de los embarazos producidos en
estas parejas.
3. Analizar las características inmunológicas de las parejas serodiscordantes que tienen
repetidas exposiciones de riesgo de transmisión de la enfermedad.
c. Material y métodos.
c.1. Diseño. Estudio de cohortes abierta prospectiva.
c.2. Periodo. 1989 – Actualidad
c.3.Ambito. Poblaciones atendidas en el Centro Sanitario Sandoval
35
c.4. Criterios de inclusión y estrategia de reclutamiento Se incluirán todas las parejas
serodiscordantes que aceptan voluntariamente participar en el estudio. Cuando una persona con
diagnóstico de infección por VIH es atendido en las consultas médicas se le invita a que acudan a
revisión con su pareja sexual. En esta consulta se efectúa una evaluación clínica del caso índice
(miembro de la pareja con diagnóstico confirmado de VIH) y del contacto (miembro seronegativo).
c.5. Variables Se realizan las pruebas de diagnóstico de la infección por VIH para ambos miembros
de la pareja, registrándose además sus prácticas sexuales en forma detallada y conductas de riesgo
para la adquisición del VIH (ver cuestionario de anexo). A los contactos se les realiza
periódicamente la prueba del VIH para conocer su estatus sexológico. Se realizan también
revisiones ginecológicas periódicas y despistaje de ETS (en los últimos años se ha incorporado el
diagnóstico del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo)
c.6. Seguimiento Se realizan revisiones de las parejas cada seis meses en las que se actualizará la
información epidemiológica y biológica.
c.7. Análisis de los datos
Análisis descriptivo de las características de los sujetos estudiados (número de sujetos, distribución
por sexo, edad, año y categoría de transmisión). El análisis de las características clínicas y
demográficas se realizará tanto numéricamente como gráficamente utilizando las técnicas habituales
para estos casos ( Estimaciones puntuales e intervalos de confianza, pruebas chi-cuadrado, tstudent, anova, U-Mann Whitney o Kruskall-Wallis según proceda y histogramas, diagramas de
barras o cajas).
Se estimarán los riesgos de transmisión de VIH mediante el cálculo de tasas de incidencia (nº de
casos por personas-año de exposición) y se modelizarán estas tasas mediante regresión de Poisson
ajustando por edad, sexo, categoría de transmisión, periodo calendario, TARGA, CD4 y carga viral,
además de otras variables de interés. Se estudiará la confusión y la modificación de efecto.
Estos estudios genéticos se realizarán en estrecha colaboración con la plataforma de Genética y se
detallan en la parte correspondiente de la memoria.
d. Estructura organizativa:
La cohorte será coordinada por el Dr Jorge del Romero, responsable y creador del programa en el
Centro Sanitario Sandoval. La cohorte se integra en la línea de inmunoatogenia estando el soporte
de datos epidemiológicos en el centro de datos de la cohorte y el de muestras el biobanco.
2.3.3.3 Analizar las características de la envuelta viral obtenida a partir de pacientes con infección
VIH.
a. Justificación y Antecedentes
La patogenicidad o factores de virulencia del VIH residen en una serie de proteínas que mejoran su
capacidad infectiva y replicativa o que aumentan la citopaticidad viral. Algunas de estas proteínas
como Tat o Rev participan en etapas muy precisas del ciclo biológico del VIH pero otras proteínas
tienen múltiples efectos en la interacción virus-célula.
La proteína de la envuelta es un elemento esencial ya que la interacción entre las proteínas de la
envuelta viral y sus células diana es la primera etapa del ciclo vital de los retrovirus. Sin embargo la
infectividad de algunos retrovirus es escasa cuando se presentan en forma de partículas virales
libres, por lo que para algunos virus la transmisión viral de célula a célula es el mecanismo de
36
propagación viral más eficaz, En el caso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), a pesar
de que las partículas virales libres son infecciosas, su corta vida media a 37 ºC, y su menor
capacidad de interacción con CD4 las hacen menos eficaces que la presentación viral a través de
contactos celulares. La transmisión del VIH de célula a célula parece ser el mecanismo más
eficiente de transmisión entre individuos y de diseminación viral en el individuo infectado. A partir
de datos in vivo se calcula que más del 90 % de nuevas infecciones de células CD4 ocurren por este
mecanismo.
La transmisión célula-célula se produce en al menos tres tipos de contextos: infección en trans
mediante la interacción del VIH con la molécula de DC-SIGN presente en células dendríticas
maduras e inmaduras, la transmisión directa entre un linfocito infectado y un linfocito no infectado
y en las interacciones células epiteliales-sistema linfoide que tiene lugar en las mucosas.
Por otra parte, la envuelta viral tiene un efecto citopático sobre la célula infectada pero también
sobre linfocitos no infectados en los que mediante el contacto extracelular con los receptores CD4,
CCR5 y CXCR4 puede inducir fenómenos de apoptosis. Por último, la estructura de la gp160
permite al VIH escapar a la neutralización por anticuerpos, lo que constituye probablemente el
mecanismo de escape viral más importante y el mayor obstáculo para desarrollar una vacuna frente
al VIH.
La envuelta del VIH es por tanto un elemento esencial no sólo en el ciclo biológico del VIH al ser la
proteína que interaccionará con los receptores celulares y permitirá la entrada en la célula, sino
como factor de virulencia. Un aspecto poco estudiado es la evolución de las propiedades de la
envuelta viral a lo largo de la infección en un paciente concreto y cómo las características de esta
proteína influyen en la evolución de la infección. Sabemos que el cambio de tropismo es importante
y que la generación de variantes X4 o de tropismo dual R5X4 es un factor de mal pronóstico, pero
incluso las bases moleculares de este fenómeno son mal comprendidas y no explica los cambios en
la virulencia que se observan a lo largo de la infección.
En la línea de inmunopatogenia de la Red de investigación en SIDA se integran grupos con un
currículo acreditado en el estudio de la entrada viral, mecanismos de inducción de apoptosis y
efecto citopático y estudios de regeneración inmune. La presente línea de investigación pretende
aunar la experiencia de estos grupos para generar un proyecto colaborativo en el que se analicen
distintos aspectos de la envuelta del VIH y su papel como factor esencial de virulencia.
b. Objetivos
Desarrollar modelos in Vitro para estudiar las características de la envuelta del VIH procedente de
pacientes con distintos patrones de evolución de la infección. En concreto se analizarán las
siguientes características de la envuelta viral:
- Su tropismo
- Su afinidad por DC-SIGN
- Su capacidad de transmisión célula-célula
- Sus propiedades citopáticas y de inducción de apoptosis.
- Su capacidad de escape a la neutralización por anticuerpos
Como valor añadido debemos considerar los modelos propuestos como susceptibles de ser nuevas
herramientas de estudio de la función de la envuelta viral que deberian ser explotados des de un
punto de vista más práctico dentro de la red. Envueltas procedentes de las cohortes de LTNP, lentos
repobladores, y rapidos progresores pueden ser consideradas para el estudio de sus características en
los modelos propuestos.
37
c. Material y métodos
c.1. Envueltas virales. A partir de los datos clínicos de los pacientes reclutados en las cohortes y
series de casos de interés para la la plataforma de inmunopatogenia se seleccionarán pacientes
“prototipo” de un tipo determinado de evolución. Se amplificará la envuelta completa a partir de
plasma o de ADN proviral por RT-PCT o PCR respectivamente y se clonará en dos tipos de
vectores: plásmidos de tipo “Topo” (Promega) para posteriores clonajes en otros vectores de
expresión, y en clones virales portadores de genes marcadores para estudiar su capacidad infectiva
en diferentes sistemas. Se contempla el estudio de 25 envueltas de pacientes LTNP, 15 de rápidos
progresores, 15 de pacientes lentos repobladores, 15 casos índice de parejas serodiscordantes y se
analizará la evolución de la envuelta viral en 15 pacientes seroconversores.
c.2.Modelos para el estudio de la propagación célula-célula,
- Modelos de transmisión entre linfocitos T. Se realizarán ensayos de fusogenicidad e interacción
gp120-CD4 mediante la expresión por transfección de las distintas gp160 de la proteína en la célula
“infectante” mediante transfección
- Modelos de célula dendrítica. Se generarán células dendríticas de pacientes incluidos en las
cohortes especificas de inmunopatogenia y se evaluará su capacidad de transmisión en ensayos
funcionales de propagación en cis y trans de diferentes envueltas virales. El trabajo con células
dendríticas puede permitir establecer modelos de optimización de la presentación antigénica en el
contexto de la infección por HIV
- Se generará un modelo de transmisión a través de mucosas que puede ser altamente interesante en
el estudio de parejas discordantes. También este modelo es especialmente relevante en el estudio de
la inmunidad en mucosas y de la acción de viricidas.
c.3. Modelos de estudio de efecto citopático.
- Se analizará el tropismo de las distintas envueltas y mediante su clonaje en virus recombinantes
portadores de genes marcadores se analizará su capacidad para infectar distintas dianas: linfocitos,
macrófagos, células dendríticas y timocitos.
- Las distintas envueltas generadas se clonaran en vectores de expresión y se transfectarán en
linfocitos monitorizando su expresión en superficie. En este modelo se analizará su capacidad
citopática y su capacidad para inducir apoptosis sobre linfocitos no infectados cocultivados con
células que expresan las distintas gp160 en su superficie.
Cualquier aproximación de vacunas debe tener en cuenta su impacto sobre la transmisión viral
sobre todo las vacunas terapéuticas, por lo que estos modelos ofrecen la posibilidad de evaluación
de respuesta humoral o citotóxica
c.4. Estudio de la resistencia a neutralización.
Se analizará mediante el clonaje en virus quiméricos y la determinación del título de neutralización
de anticuerpos de referencia. Para obtener estos anticuerpos se solicitarán a la Red NeutNEt
financiada por el VI programa marco y en la que participa un grupo de la red (Dr Alcamí, ISCIII).
d. Estructura organizativa.
Esta plataforma de investigación será liderada por el Dr Julia Blanco del Hospital Germans Trias i
Pujol (Fundación IRSI CAIXA) y participarán en la misma los siguientes grupos de la Red de SIDA
realizando las siguientes tareas:
- Desarrollo de modelos de propagación célula-célula (linfocito-T/linfocito T). Julia Blanco
(IRSI CAIXA)
38
-
-
-
Modelos de interacción células dendríticas-linfocitos T: Julia Blanco (IRSI CAIXA)
Margarita del Val (ISCIII), José Alcami (ISCIII), Rafael Delgado (H. 12 Octubre), Montse
Plana (Hospital Clinic).
Modelos de interaccion células epiteliales-linfocitos. Julia Blanco (IRSI CAIXA)
Amplificación y clonaje de envueltas de pacientes en vectores Topo, vectores de expresión y
clones virales para generar quimeras recombinantes José Alcami (ISCIII), Rafael Delgado
(H. 12 Octubre).
Estudios de apoptosis: Julia Blanco (IRSI CAIXA), Manuel Leal (H Virgen del Rocio)
Maria Angeles Muñoz (HGUGM).
Ensayos de neutralización José Alcami (ISCIII), Rafael Delgado (H. 12 Octubre).
El grupo de trabajo estará en contacto estrecho con el centro de datos de cohortes, biobanco y muy
especialmente con el repositorio de la red de SIDA en que se depositarán las envueltas una vez
amplificadas y clonadas en los distintos vectores. Esta iniciativa representa por tanto un proyecto
estratégico integrador de numerosas iniciativas de investigación y que permitirá obtener un
conocimiento global sobre distintas propiedades biológicas de la proteína gp160. Al proceder de
cohortes y series de casos de pacientes especialmente de diferentes aislados virales estaría en la
plataforma de inmunopatogenia con evidentes contactos con la plataforma/grupo de laboratorio, con
el repositorio propuesto, con la plataforma de vacunas (evaluación de respuestas humoral y celular)
y la cohorte de LTNP.
2.3.3.4 Plataforma de investigación en latencia viral y reactivación.
a. Antecedentes y justificación
La infección productiva por el VIH en células CD4+ es un complicado proceso biológico que
ocurre cuando diferentes eventos celulares y virales tienen lugar al mismo tiempo. Después de la
entrada del virus en la célula huésped el estado de activación celular dirigirá el ciclo de replicación
viral. Así, la infección de las células CD4+ en reposo da lugar a una retro-transcripción viral
incompleta lo que representa un corto periodo de latencia viral con VIH. Si las células son
estimuladas en los tres primeros días tras la infección el proceso de retro-transcripción se completa
y el ciclo viral progresa a una infección productiva. Sin embargo, algunas de estas células
infectadas vuelven a un estado de quiescencia (latencia post-integración) y representan uno de los
mayores problemas para erradicar el virus del organismo.
Aunque otros tipos celulares pueden ser potencialmente reservorios virales, es una pequeña fracción
de células memoria CD4+ la que representa el reservorio más importante del VIH desde el punto de
vista clínico. Este reservorio es el responsable de la reactivación viral que desgraciadamente ocurre
tras la interrupción del tratamiento TARGA en pacientes con niveles no detectables de viremia en
plasma y con recuperación del sistema inmune. Aplicando modelos matemáticos se ha calculado
que se necesitarían más de 60 años de TARGA continuada para eliminar este reservorio. El
abordaje terapéutico de la latencia viral pasa por la reactivación viral en presencia de TARGA o por
la intensificación de la terapia TARGA, sin embargo la erradicación del reservorio viral está lejos
de ser una realidad en el tratamiento del SIDA.
Hasta el momento los esfuerzos clínicos para erradicar el reservorio viral se han basado en la
denominada terapia de inmunoactivación (IAT). El objetivo de esta terapia es doble, primero
induciría la replicación viral y por tanto los nuevos virus producidos serían sensibles a TARGA, y
segundo la expresión de antígenos virales en el contexto de MHC clase I, convertiría a estas células
portadoras en células dianas de la respuesta inmune que colaboraría en la eliminación del reservorio
39
viral. Varios grupos de investigación han intentado sin éxito la terapia con el anticuerpo monoclonal
anti-CD3 (OKT3), solo o en combinación con IL-2. Otro candidato importante para el tratamiento
de la latencia viral sería la IL-7 ya que se ha descrito que esta citoquina es un potente re-activador
de algunos subtipos de VIH-1 in celulas T aisladas de pacientes sometidos a TARGA y en el
modelo murino SCID-hu de latencia viral. En este último modelo también se ha descrito que el
tratamiento combinado con IL-7 e inmunotoxinas induce la depleción del reservorio de células T
infectadas de forma latente. En un reciente estudio publicado el grupo de RJ Bosch ha mostrado que
el acido valproico (VPA), un anti-epiléptico con actividad inhibidora de HDACs, puede ser
efectivo para el tratamiento de la latencia viral en pacientes infectados con el VIH. Esta
observación, aunque muy limitada por el numero de pacientes, había sido previamente confirmada
“in vitro” y ha abierto por tanto una importante línea de investigación, en la que se encuadrarían
algunos de los objetivos propuestos para la plataforma de inmunopatogenia.
El mayor problema para entender los mecanismos moleculares implicados en la latencia viral es la
falta de modelos adecuados ya que en individuos infectados con el VIH-1 la frecuencia de infección
latente es extremadamente baja (menos de una célula por millón de células CD4+ en reposo) y
además tampoco se conoce la homogeneidad de este reservorio y las diferencias entre diferentes
individuos. Nuestro grupo ha establecido un modelo de latencia viral usando un vector retroviral
basado en VIH que contiene Tat y GFP bajo el control del LTR. Generando virus usando células
empaquetadoras 293T hemos infectado líneas celulares linfoides y tras varios procesos de selección
mediante “cell-sorting” se han establecido una serie de clones que expresan el virus de forma
latente que puede ser reactivado mediante activación celular con TNFα o PMA. El uso de líneas
latentemente infectadas con el VIH ha dado lugar a nuevos conceptos sobre los mecanismos
moleculares que regulan la latencia viral. Así, el estado de latencia viral no está regulado tanto por
los niveles de la proteína viral Tat como se creía sino por el balance de acetilación/deacetilación de
la cromatina.
Se cree que el estado de latencia se debe tanto a factores celulares como virales. Dentro de estos
últimos se incluye la acción de diferentes proteínas virales reguladoras, la secuencia del LTR y el
sitio de integración del virus en el genoma de la célula huésped. Diferentes grupos de investigación
han realizado estudios comparativos de secuencias del LTR en aislados virales de pacientes, pero
ninguno de estos estudios han estado enfocados al estudio de la relación entre la estructura del LTR
y la latencia viral. Por tanto una de las principales justificaciones de esta línea de trabajo
dentro de la red de SIDA será generar un sistema que nos permita abordar el estudio “ex
vivo” de latencia viral a partir de aislados de pacientes seleccionados.
Después de la entrada del virus en la célula huésped el estado de activación celular dirigirá el ciclo
de replicación viral. Así, la infección de las células CD4+ en reposo da lugar a una retrotranscripción viral incompleta lo que representa un corto periodo de latencia viral con VIH. Si las
células son estimuladas en los tres primeros días tras la infección el proceso de retro-transcripción
se completa y el ciclo viral progresa a una infección productiva. Sin embargo, algunas de estas
células infectadas vuelven a un estado de quiescencia (latencia post-integración) y representan uno
de los mayores problemas para erradicar el virus del organismo.
El mayor problema para entender los mecanismos moleculares implicados en la latencia viral es la
falta de modelos adecuados. Por tanto una de las principales justificaciones de esta línea de
trabajo dentro de la red de SIDA será generar un sistema que nos permita abordar el estudio
“ex vivo” de latencia viral a partir de aislados de pacientes seleccionados.
40
b. Objetivos
Objetivo general
El sitio de integración del VIH en el genoma del huésped es esencial para que el ciclo replicativo
del virus. Existen abundantes datos que indican que en el caso de latencia viral el VIH se integra en
la heterocromatina centrómerica. Este estado de latencia viral está favorecido por el reclutamiento
al promotor de la HDAC1 a través de su interacción con determinados factores de transcripción
(p50, YY1/LSF y AP4 entre otros) que se unen al ADN en células en reposo. Esta HDAC1 impide a
su vez el reclutamiento de la RNA pol II. Por tanto la secuencia y estructura del promotor del VIH
juega un papel importante en el ciclo replicativo y en la plataforma de inmunopatogenia
estudiaremos el LTR viral en una cohorte de pacientes con el objetivo de comparar sus
secuencias con el estado clínico del paciente (Latencia y LTNP entre otros). Estas secuencias se
analizarán en detalle en cuanto a sus sitios de interacción con factores que recluten HDACs y a
partir de estos LTRs se establecerán modelos de latencia viral “in Vitro” que pueden servir a los
diferentes grupos de la red para estudios in Vitro de terapias dirigidas contra la latencia viral.
Objetivos específicos,
1. Establecer modelos celulares para el estudio de latencia viral y análisis funcional “in vitro” de
determinadas terapias de inmunoactivación (plataforma inmunopatogenia).
2. Generación de reactivos y líneas celulares (Repositorio de material científico).
3. Generación de líneas celulares latentemente infectadas con virus recombinantes producidos a
partir de aislados virales de pacientes LTNP (plataforma de inmunopatogenia).
4. Generación de líneas celulares latentemente infectadas con virus recombinantes producidos a
partir de aislados virales de pacientes que responden bien a la terapia HAART y especialmente
usando aislados virales en los periodos de viremia intermitente (blips) (plataforma de
inmunopatogenia).
5. Análisis de mecanismos moleculares de la latencia viral “in Vitro” usando modelos específicos
e identificando el transcriptoma y proteoma especifico de latencia viral con especial interés en
factores de transcripción involucrados (plataforma de inmunopatogenia).
c. Metodología
c.1.Selección de una cohorte de pacientes LTNP y buenos respondedores a terapia HAART
que presentan viremias intermitentes. Se usarán muestras del biobanco y muestras almacenadas
en el laboratorio del Dr. Manuel Leal. Tambien se usarán muestras provenientes del grupo del Dr.
Santiago Moreno.
En pacientes que responden bien a TARGA existen periodos de viremia intermitente denominados
“blips”. Existe consenso en la comunidad científica que estos “blips” provienen del pool de células
infectadas latentemente por lo que es aislado de estos virus para el estudio de sus LTR es esencial.
Estos periodos de viremia intermitente duran poco tiempo (3-4 días) y es por tanto muy difícil
obtener muestras celulares de estos pacientes para aislar el virus, sin embargo la situación de un
blips fisiológico es muy similar a la de un blips inducido por retirada de TARGA. El grupo del Dr.
Manuel Leal tiene almacenados PBLs de pacientes en los que se aplicaron protocolos de
interrupción de TARGA y estas muestras son idóneas para esta línea de trabajo.
c.2. Obtención de aislados virales y secuenciación de sus regiones LTR.
Las muestras biológicas de los grupos de los Hospitales Virgen del Rocío y Ramon y Cajal enviarán
sus muestras a los grupos de investigación del Hospital Gregorio Marañón y del ISCIII para el
aislado de los virus y secuenciación de los LTR.
41
c.3. Análisis comparativo de las secuencias y su correlación con la evolución clínica de los
pacientes
c.4.Selección de secuencias LTR y generación de nuevos vectores policistrónicos LTR-TatIRES-GFP conteniendo el LTR de los aislados virales.
c.5. Generación de lentivirus e infecciones celulares. Para la producción de virus que contienen la
secuencia LTR-Tat-IRES-GFP derivada del HIV-1, se co-transfectarán células 293T con 10µg del
plásmido pEV731 (vector derivado del HIV donde Tat y GFP están bajo el control del HIV-LTR),
6.5µg de pCMV-dR8.91 (construcción empaquetadora que proporciona los genes del HIV
necesarios para la producción de partículas infectivas pero es defectiva en los todos los genes
virales auxiliares como vpr, vif, vpu y nef) y 3,5 µg de pcdna3-VSV, en frascos de cultivo de 75
cm2. La correcta producción de partículas virales infectivas es detectada mediante medida de
expresión de GFP por citometría de flujo. Esta infección se lleva a cabo en células Jurkat y CEM
durante 96h con distintas cantidades de virus, titulando así el stock viral. Separación celular y
Citometría de flujo. Las separaciones celulares en base a la expresión de GFP se llevaran a cabo en
un FACSCVantage SE (BD Biosciences) y la generación de clones celulares latentemente
infectados se obtendrán por dilución limite. Se establecerán al menos 20 líneas celulares por cada
grupo de pacientes.
c.6. Estudios funcionales en las líneas infectadas latentemente y que contienen diferentes
LTRs derivados de los distintos grupos de pacientes.
d. Estructura organizativa
La línea de investigación en latencia viral se propone dentro la plataforma de inmunopatogenia y
será coordinada por Eduardo Muñoz. Está línea también estará relacionada con la plataforma de
cohortes, de vacunas y con el biobanco.
1. Selección de pacientes: Manuel Leal (H Virgen del Rocio) y Santiago Moreno (H Ramón y
Cajal)
2. Aislados virales “in Vitro”. José Alcami y Cecilio Lopez Galindez, (ISCIII) y Maria Angeles
Muñoz (HGUGM)
3. Caracterización de secuencias LTR. Maria Angeles Muñoz (HGUGM), Eduardo Muñoz (Univ.
Cordoba)
4. Construcción de virus recombinantes. Eduardo Muñoz (Univ. Cordoba)
5. Generación de líneas latentemente infectadas. Eduardo Muñoz (Univ. Cordoba)
6. Estudios funcionales y tratamientos inmunomediados in Vitro. Maria Angeles Muñoz (HGUGM)
y Eduardo Muñoz (Univ.Cordoba).
e. Proyectos de investigación en desarrollo en esta línea
- Título del proyecto: Mecanismos moleculares de la latencia viral del VIH-1. Efectos biológicos
de nuevos análogos derivados de Prostratina
Entidad financiadora: Junta de Andalucía. Proyecto de Excelencia (seleccionado)
Duración, desde: 2006 hasta: 2009. Importe: 190.000 €
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
42
-Título del proyecto: Identificación de genes celulares regulados por la proteína Tat del VIH-1 en
diferentes condiciones
Entidad financiadora: FIPSE 36391/03
Duración, desde: 1/02/04 hasta: 31/1/07. Importe: 90.058 €
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
- Título del proyecto: Análisis de las modificaciones celulares inducidas por la proteína viral Tat y
estudio de potenciales inhibidores de la misma.
Entidad financiadora: FIS PI040526
Duración, desde: 2005 hasta: 2007. Importe: 63.710 €
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
- Título del proyecto: CANNABIS. Standardised extracts of Cannabis for use in the treatment of
migraine and rheumatoid arthritis.
Entidad financiadora: Comisión Europea. VI PM- COOP-CT-2004-512696
Duración, 2005-2007. Importe: 165.000 €
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
- Título del proyecto: Estudio de los mecanismos immunomoduladores de los endocannabinoides y
endovanilloides: Bases celulares y moleculares de la inflamación neurogénica.
Entidad financiadora: MEyC SAF2004-00926
Duración, desde: 2005 hasta: 2007. Importe: 149.500 €
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
En estos dos proyectos se están identificando nuevos compuestos con actividad anti-VIH usando
nuestra plataforma propia de “screening” de fármacos anti-VIH.
-Título del proyecto: Grupo de Investigación CVI-304. Inmunofarmacologia y Virología
Molecular.
Entidad financiadora: Junta de Andalucía
Duración, Anual
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
f. Proyectos de investigación futuros dentro de la línea.
- Título del proyecto: Modificaciones en el proteoma celular inducidas por la proteína viral Tat en
condiciones de latencia y activación del VIH.
Entidad financiadora: FIPSE
Proyecto coordinado: Coordinador D. J. Alcamí.
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
- Título del proyecto: Microbicidal African Plants against AIDS. Consorcio MAP-AIDS.
Entidad financiadora Comisión Europea. VII PM
Proyecto coordinado: Coordinador Dr. Eduardo Muñoz.
El consorcio MAP-AIDS está integrado por 9 grupos de investigación y empresas (8 de Europa y
un grupo de Tanzania). Por la parte española participan los grupos de Eduardo Muñoz (UCO) y
Maria Angeles Muñoz (HGM) y la empresa Dendricon S.L. El proyecto MAP-AIDS fue solicitado
a la última convocatoria del VI programa marco quedando como primer reserva de los proyectos
financiables. Con los cambios sugeridos este proyecto se volverá a solicitar en la primera
convocatoria del VII programa marco.
43
Título del proyecto: Estudio de la función de HIVEP-3 e histonas acetilasas/deacetilasas en la
reactivación del VIH-1. Estudios de farmacogenomica en un nuevo modelo “in vivo” de latencia
viral.
Entidad Finaciadora: MEyC (pendiente de convocatoria)
Investigador responsable: Eduardo Muñoz Blanco
2.3.4 Presupuesto y justificación
La línea estratégica de Inmunopatogenia pretende crear una estructura colaborativa de investigación
entre los laboratorios y algunos grupos clínicos de la Red de Investigación en SIDA para abordar
conjuntamente una serie de preguntas relevantes en la patogenia de la infección por VIH en grupos
seleccionados de pacientes con características especiales.
No se solicita por tanto financiación para proyectos concretos sino para poder construir la
estructura, por una parte de las cohortes y series de casos de interés, y por otra para reforzar con
personal la estructura de los laboratorios que participan en esta línea transversal de la Red de SIDA.
En función de las tareas realizadas se concede a cada grupo un técnico suplementado en ocasiones
con un licenciado o un doctor para aquellos laboratorios con mayor trabajo en la línea.
Se solicita una pequeña cantidad por grupo en concepto de movilidad (600 €/año)
Línea
Inmunopatogenia
Personal
de Coste por año
(1 año)
354.000 €
Movilidad
TOTAL
6.600 €
360.600 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
1.461.000 €
26.400 €
1.487.400 €
2.4. LÍNEA DE VACUNAS PREVENTIVAS Y TERAPÉUTICAS (L4)
2.4.1. Antecedentes y situación actual.
La necesidad de una vacuna frente al VIH
En los últimos años se han conseguido avances importantes en el control de la infección por VIH
gracias a los tratamientos antirretrovirales. Sin embargo, a pesar de estos avances, el coste de la
medicación, la necesidad de tomarla continuamente de por vida, sus efectos secundarios y el riesgo de
desarrollo de resistencias hacen que sea necesario buscar alternativas terapéuticas que pudieran
permitir retrasar el comienzo de la medicación en algunos pacientes o el abandono de la medicación
antirretroviral durante períodos más o menos largos de tiempo sin que esto suponga un deterioro
importante en el sistema inmunitario o en el control de la replicación viral.
Por otro lado, hay problemas graves de tipo económico, social, cultural y político para instaurar
estos tratamientos antirretrovirales en países en vías de desarrollo, donde la epidemia de sida ha
llegado a desestructurar sociedades enteras, y supone un retraso sustancial en los niveles económicos
y de esperanza de vida conseguidos en las últimas décadas.
44
La obtención de vacunas preventivas y terapeúticas eficaces contra el SIDA es la gran asignatura
pendiente de la investigación sobre el VIHy representa la mayor esperanza para conseguir impedir la
extensión de la pandemia del SIDA.
- El objetivo de las vacunas terapéuticas sería potenciar las respuestas humorales y celulares
específicas frente al VIH, con el fin de controlar aunque sea de forma parcial y transitoria la
replicación viral, lo que retrasaría la necesidad de comenzar el tratamiento y permitiría
períodos sin medicación. Esto conllevaría una importante disminución en los efectos
secundarios, un ahorro en el gasto sanitario y una mejoría en calidad de vida.
- El objetivo de las vacunas preventivas sería evitar la infección en pacientes no infectados. El
desarrollo de esta vacuna precisa el esfuerzo sin precedentes de la comunidad científica,
gobiernos, fundaciones privadas e industria para poder llevarlo a cabo. Sin una vacuna
preventiva eficaz es improbable que se pueda conseguir el control de la epidemia mundial, con
los costes en vidas humanas, sociales y económicos que esto implica ahora y en el futuro.
Situación actual de la investigación sobre vacunas frente al VIH.
La investigación en vacunas sobre el SIDA ha representado proporcionalmente un esfuerzo muy
pequeño de la inversión realizada en otras áreas de investigación sobre el SIDA. Sin embargo en los
últimos cinco años este panorama ha cambiado gracias al esfuerzo inversor de los Institutos
Nacionales de la Salud Americanos y al aporte de Fundaciones privadas a este esfuerzo entre las que
la Fundación Bill y Melinda Gates representa el ejemplo más representativo. Actualmente los NIH
invierten 514 millones de dolares anuales en vacunas sobre su presupuesto global de casi 3.000
millones de dolares destinados a la lucha contra el SIDA. Esta cantidad representa un 60% de la
inversión total en investigación en vacunas realizada en el mundo. La aportación europea a la
investigación en vacunas representa el 6% del total a nivel mundial.
Hoy sabemos que el desarrollo de una vacuna frente al VIH es una empresa científica llena de
incertidumbres y dificultades debido a los mecanismos de adaptación y escape del VIH a la respuesta
inmune y a la complejidad que reviste el desarrollo, aplicación y evaluación de los prototipos
generados. Sabemos también que es necesario un esfuerzo sin precedentes a escala mundial que
aborde este desafío. Para paliar estas dificultades ha surgido la Iniciativa Global para la obtención de
una vacuna contra el SIDA que tiene como objetivo fomentar y coordinar la investigación sobre
vacunas contra el SIDA alrededor de los siguientes ejes (Figura 1):
- Conseguir un aporte económico suficiente para cubrir el desarrollo de una vacuna desde
sus etapas de desarrollo básico a la realización de estudios en fase III.
- Promover la colaboración entre instituciones públicas, privadas y la industria
farmaceútica.
- Implicar a los grupos de investigación básica competentes para que generen el mayor
número posible de nuevos prototipos de vacunas.
- Definir y unificar una serie de criterios que definan el pase de estos prototipos a modelos
animales y ensayos de inmunogenicidad en humanos.
- Definir los parámetros inmunológicos que deben considerarse para realizar la evaluación
de una vacuna preventiva o terapeútica y su paso a experimentación animal o ensayos
clínicos.
- Crear una red de laboratorios a escala mundial que puedan realizar estos procedimientos
inmunológicos normalizados.
- Crear facilidades centralizadas para evaluar las vacunas a nivel experimental (animalarios
de primates) y factorías para fabricar los prototipos seleccionados en condiciones de
buenas prácticas de fabricación (GMP).por parte de los laboratorios
- Definir los criterios para que un prototipo pueda pasar a un ensayo en fase III.
45
-
Crear en los países en vías de desarrollo e industrializados las estructuras sanitarias
requeridas para realizar ensayos a gran escala.
Promover la comunicación y coordinación entre las distintas iniciativas.
Figura L4-1. Objetivos de la iniciativa global para conseguir una vacuna contra el VIH
La situación en España.
En nuestro país la situación sobre la investigación en vacunas contra el SIDA es especialmente
pobre debido a una serie de causas, algunas de las cuales representan males endémicos de la
investigación en general en España:
- La escasa inversión realizada en investigación en general y en investigación sobre la infección
en VIH en particular.
- La ausencia de una masa crítica de inmunólogos y virólogos cuyo objetivo científico sea el
estudio y desarrollo de este tipo de vacunas.
- La falta de coordinación entre los grupos clínicos y básicos que trabajan en investigación
sobre el VIH.
- La falta de infraestructuras científicas requeridas para abordar la complejidad de un proyecto
de estas características.
Sin embargo, en los últimos cinco años este panorama ha mejorado progresivamente debido a las
siguientes causas:
- La creación en 1999 de la Fundación para la Investigación y Prevención del SIDA en España
(FIPSE) que gracias a la aportación económica del Ministerio de Sanidad y Consumo y las
compañías farmaceúticas se ha transformado en la mayor agencia financiadora de la
investigación sobre el SIDA en nuestro país y ha permitido incrementar la masa crítica de
grupos que dedican sus esfuerzos en esta área.
- La creación en el año 2003 de la Red de Investigación en SIDA (RIS) en el marco de las
Redes Temáticas de Investigación Cooperativa del Instituto de Salud Carlos III, que
representa el primer gran esfuerzo de coordinación de grupos clínicos, básicos y
46
epidemiológicos en nuestro país.
- La generación de una serie de iniciativas dirigidas al desarrollo de vacunas preventivas y
terapéuticas que han sido generadas por grupos de nuestro país. Actualmente en España hay
dos prototipos de vacunas (una terapéutica y otra preventiva)
 Estudios recientes del grupo del Hospital Clinic y del grupo francés de JM Andrieu,
realizados de forma independiente, han mostrado los mejores resultados de un nuevo
tipo de vacuna terapéutica anti-VIH, consistente en células dendríticas (CD) derivadas
de monocitos (CD-DM) autólogas pulsadas con virus autólogo completo inactivado.
Ambos estudios han demostrado que esta vacuna es factible y realizable en
condiciones GMP-grado clínico, que es bien tolerada y segura y que es capaz de
conducir a un control parcial de la replicación vírica en un 30-60% de los pacientes de
forma mantenida hasta 6-12 meses.
 El grupo del Dr. Mariano Esteban del Centro Nacional de Biotecnología, ha generado
un vector poxvirus recombinante basado en virus Ankara modificado altamente
atenuado (MVA) que expresa los genes Gag, Pol, Nef y Env. Este recombinante,
llamado MVA-HIV-B, ha sido producido en condiciones GMP por IDT en Alemania
(900 viales con un título de 1x108 pfu/ml cada uno) y está bajo evaluación de
toxicidad por Covance en Reino Unido. Otro vector poxvirus, generado por AventisPasteur y llamado NYVAC-B, contiene el mismo “cassette” que MVA-B, pero se
deriva del vector NYVAC del virus vaccinia atenuado Copenhagen, mediante la
disrupción selectiva de 18 genes virales. Lotes de NYVAC-B en condiciones GMP ha
sido producida por TRANSGENE. Los dos vectores poxvirus han sido capaces de
estimular respuestas inmunitarias específicas frente al VIH en modelos animales. Por
ultimo, los vectores MVA y NYVAC expresando otros antígenos de VIH se ha visto
que son seguros en humanos.
- La constitucion dentro de la Red de Investigacion en SIDA del grupo español de estudio en
vacunas preventivas y terapeúticas frente al VIH que agrupa a siete laboratorios, cinco centros
clínicos y que desarrolla en el momento actual cinco proyectos de investigación cooperativa.
En resumen a pesar de la investigación sobre vacunas del SIDA en España dista mucho de
alcanzar el nivel existente en países de nuestro entorno, en los últimos años la potenciación de la
investigación sobre el VIH ha permitido generar una masa crítica de laboratorios de inmunología y
grupos clínicos y básicos con las competencias necesarias para desarrollar una actividad en este
campo. La existencia de un grupo de trabajo dentro de la Red de Investigación en SIDA y el
desarrollo de cinco proyectos colaborativos que incluyen dos prototipos de vacunas generadas en
nuestro país es una muestra de este esfuerzo. Con el fin de coordinar, integrar y potenciar la
investigación en vacunas contra el VIH se ha decidido constituir una línea transversal estratégica
dentro del Plan Estratégico de la Red de Investigacion en SIDA.
2.4.2. Objetivos y líneas prioritarias de investigación.
La Línea transversal de estudio de Vacunas Terapéuticas y Preventivas de la RIS tiene como
objetivo global la potenciación de la investigación en el campo de las vacunas frente al VIH en
nuestro país. Esto supone construir una plataforma capaz de evaluar los prototipos de vacunas
generados en nuestro país y que puede integrarse en los objetivos y estructuras contempladas en la
Iniciativa Global para conseguir una vacuna contra el VIH.
Este objetivo global se concreta en la formación de las siguientes estructuras:
1. Crear una red de centros clínicos, cohortes de pacientes y estructuras de reclutamiento de grupos
de voluntarios sanos en los que sea posible la evaluación clínica de prototipos de vacunas
generados en nuestro país o que formen parte de la iniciativa global para el desarrollo de una
47
vacuna.
2. Crear una red de laboratorios en los que mediante técnicas normalizadas se realicen los
parámetros de medición de respuesta inmune necesarios para la evaluación de la inmunogenicidad
de vacunas.
3. Crear una red de grupos de investigación básica competentes para que generen nuevos prototipos
de vacunas.
La realización de estas estructuras contribuirá a formar un grupo de investigación cohesionado de
vacunas para el SIDA en España. Asimismo permitirá el desarrollo y estandarización de diversas
técnicas de monitorización inmunológica para ensayos de vacunas y la creación de una red de
laboratorios capaces de participar en futuros ensayos en los que se oferte la estructura en Red a los
grandes proyectos de la iniciativa global contra el SIDA.
Además estas estructuras son esenciales para soportar las distintas líneas de investigación y dar apoyo
a los distintos ensayos en vacunas terapéuticas y preventivas que se desarrollen en nuestro país como
iniciativa propia o como colaboración con proyectos dentro de la Iniciativa Global para una vacuna
contra el sida (figura 2).
En los apartados siguientes se detallan someramente estas tres iniciativas actualmente en desarrollo,
los grupos participantes y su estructura organizativa.
2.4.2.1. Creación de una red de centros clínicos y estructuras de reclutamiento.
El núcleo de esta estructura se basa en hospitales de la Red de Investigación en SIDA que
dispongan de posibilidades de reclutamiento de pacientes y de voluntarios sanos (para ensayos fase I
y II) en los que realizar la valoración de los nuevos prototipos. Inicialmente los hospitales
contemplados por sus características son.
- Hospital Clinic
- Hospital Germans Trias i Pujol
- Hospital Gregorio Marañón
- Hospital Carlos III
- Centro Sandoval
48
Para los ensayos fase IIb y III se ha comenzado ya actualmente una colaboración entre Hospital
Clínic de Barcelona, Hospital Germans Trias i Pujol, Centro Sandoval y dos ONGs (Ambit i
Prevenció y Cruz Roja). En esta colaboración se ha iniciado el proceso de formar la cohorte de
expuestos de alto riesgo. Actualmente esta cohorte cuenta con trabajadoras del sexo (n= 100 visitadas
en Ambit i Prevenció), drogadictos (n=80, visitados en Cruz Roja) y homosexuales con prácticas de
riesgo (n= 75 visitados en Centro Sandoval) seguidos durante 1 año.
2.4.2.2. Creación de una red de laboratorios
El núcleo de esta estructura ya existe en la Red de Investigación en SIDA puesto que existe un
repertorio de las técnicas realizadas en los diferentes laboratorios de la Red con sus protocolos. Entre
los objetivos de la plataforma de laboratorios se encuentra la standardización de determinadas
técnicas no realizadas habitualmente en los laboratorios de diagnóstico. Para ello se han recogido o se
están generando los estándares necesarios para realizar las siguientes técnicas.
- ELISPOT. Esta técnica es uno de los standards de valoración de respuesta inmune frente al
VIH, tanto en la infección natural como en la respuesta a vacunas. Se pondrán a punto protocolos
unificados con standares centralizados. El Centro coordinador será el Hospital Gregorio Marañón y en
el proceso de standardización participarán además del laboratorio coordinador los siguientes grupos:
- Hospital Clinic
- Hospital Germans Trias i Pujol
- Hospital Carlos III
- Determinación de anticuerpos neutralizantes. Esta técnica es obligada en la evaluación de una
vacuna y requiere la valoración de tests de neutralización autóloga frente a la que no existen standares
definidos. La unidad de Inmunopatología del SIDA del Instituto de Salud Carlos III ha desarrollado
un test original así como el laboratorio de Virología Molecular del Hospital 12 de Octubre y el
Hospital Clínic de Barcelona. Ambos grupos trabajarán conjuntamente para validar sus respectivos
tests y definir su utilidad. Para alcanzar este objetivo se recibirán reactivos de la iniciativa europea de
normalización de tets de anticuerpos neutralizantes que coordina la Dra Gabriella Scarlatti del
Hospital San Rafaelle de Milán.
- Establecimiento de protocolos para la evaluación de anticuerpos frente al virus vaccinia en
muestras clínicas. Se realiza por ELISA midiendo niveles de anticuerpos frente a un extracto de
células infectadas con vaccinia (cepa WR) y frente a proteínas purificadas de vaccinia (por ejemplo,
A4L, A17L, A27L, D8L, H3, L1R), así como los títulos de neutralización. Esta información es
importante para conocer el grado de respuesta inmune antes y después del booster con MVA-B. Será
realizado por grupo de Mariano Esteban, Centro Nacional de Biotecnología.
Dado que en la plataforma de Laboratorios se contemplaba la standardización de las técnicas de
ELISPOT y Anticuerpos Neutralizantes como uno de sus objetivos esta parte del proyecto y su
presupuesto se ha integrado dentro de la plataforma de laboratorios.
2.4.2.3. Trabajo en red y coordinación de los centros que actualmente trabajan en desarrollo de
nuevos prototipos de vacunas terapeúticas y preventivas frente al VIH.
Con el fin último de intentar generar nuevos inmunógenos VIH eficaces in vivo como
vacunas, se ha comenzado la coordinación de grupos que actualmente trabajan en este campo:
-Hospital Clínic de Barcelona (Teresa Gallart), Hospital Germans Trias i Pujol (Margarita
Bofill, Javier Martínez-Picado) e Instituto de Salud Carlos III (Margarita del Val): tiene un modelo ex
vivo para investigar (i) la interacción de nuevos inmunógenos en fase pre-clínica con células
49
dendríticas (CD) que son las células presentadoras del antígeno (APC) más potentes y esenciales para
la inducción de respuestas inmunes protectivas óptimas in vivo; y (ii) la eficacia de tales
inmunógenos para inducir respuestas VIH-específicas. Dicho modelo podría ayudar a decidir qué
inmunógeno es más prometedor para ser prioritaria su investigación in vivo, incluidos los ensayos
clínicos, y consiste en el uso de CD derivadas de monocitos (CDDM) como APC para presentar tales
inmunógenos a los linfocitos autólogos (en co-cultivos de 7 días ) de pacientes infectados por VIH no
avanzados. En dicho modelo se analizará para los distintos inmunógenos: 1) efectos en la inducción
de expresión diferencial (“gene profiling”) de genes celulares en las CDDM normales y de pacientes
infectados; 2) efectos sobre la viabilidad, maduración y migración de las CDDM normales y de
pacientes infectados; y 3) la capacidad de las CDDM pulsadas con dicho inmunógenos para inducir,
en los linfocitos del mismo paciente, respuestas VIH-específicas en células T CD4+ y CD8+ y
respuesta de anticuerpos en el sobrenadante del cultivo.
- grupo de M. Esteban, Centro Nacional de Biotecnología, Madrid: trabaja con virus vaccinia
modificado de Ankara (MVA) que expresa los genes Env-Gag-Pol-Nef del VIH subtipo B (MVA-B)
que es el prevalente en España y toda Europa, así como nuevos mutantes de virus vaccinia carentes de
genes inmunosupresores; hay que destacar que el MVA-B se propone utilizar en proyectos de
vacunación preventiva y terapéutica porque está ya en grado GMP farmacéutico, porque MVA es un
vector inocuo según vacunaciones preventivas contra la viruela a finales de los 70 del s. XX.
- Los grupos de José Alcamí, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, y Sonsoles SánchezPalomino, Hospital Clínic de Barcelona: trabajan con viriones recombinantes seguros basados en el
genoma del VIH-1 cepa NL 4.3, son viriones infecciosos no replicativos por eliminación del gen que
codifica la retrotranscriptasa. , además se producen viriones quiméricos derivados de éste en los que
se insertarán genes del VIH autólogo (gag, env, nef), y viriones quimericos pseudotipados con la
envuelta de VSV-G
- grupo Cristina Gil, Hospital Clínic de Barcelona, trabaja con producción de virus autólogos
en grandes cantidades mediante cultivos GMP para pulsado de CDs.
- grupo Joan Joseph, Hospital Clínic de Barcelona: trabaja con cepas BCG recombinantes,
expresando HIV-1 gag, pol y env subtipo B y con VPL expresando genes de VPH y VIH.
- grupo de Mª Angeles Muñoz, Hospital Universitario Gregorio Marañon, Madrid trabaj con
Dendrímeros de carbosilano unidos a péptidos de componentes del VIH.
- Laboratorio de Microbiología Molecular del Hospital 12 de Octubre que trabaja con
sistemas peptido-glicodendríticos que interaccionan con el receptor DC-sign
2.4.3. Coordinación e integración, grupos participantes y estructura organizativa.
El Dr Felipe Garcia del grupo Idibaps- Hospital Clinic de Barcelona coordina esta línea en la que
participan los siguentes grupos:
-
Centro Nacional De Biotecnología
Centro Sandoval
Hospital Carlos III. Madrid
Hospital Clínic. Barcelona
Hospital Germans Trias I Pujol. Badalona
Hospital Gregorio Marañón. Madrid:
Instituto De Salud Carlos III. Madrid.
Hospital 12 De Octubre
2.4.4. Presupuesto
El presupuesto solicitado total para esta línea es de 1,75 millones de euros para los cuatro años y
financiará la estructura de la línea, no proyectos concretos. Las dos estructuras para las que se solicita
financiación son la creación de una red de centros clínicos y estructuras de reclutamiento y la
50
estructura necesaria para la red de grupos de investigación básica competentes para que generen
nuevos prototipos de vacunas.
Red de Centros y Coste por año
estructuras
de (1 año)
reclutamiento
Personal
93.250 €
Estructura
plataforma
de
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
de
Prototipos de Vacunas
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
TOTAL
de
de
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
385.576 €
la 20.790 €
20.790 €
la 11.400 €
45.600 €
2.450 €
127.890 €
9.800 €
461.766 €
Coste por año
(1 año)
221.000 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
385.576 €
la 99.000 €
99.000 €
la 73.500 €
294.000 €
393.500 €
1.298.000 €
2.4.5. Proyectos asociados
Estas plataformas alimentarán distintas líneas de investigación como las siguientes que ya han
comenzado su desarrollo
2.4.5.1 Ensayo clínico de vacuna terapéutica con células dendríticas
Diseño. Se trata de un estudio randomizado abierto con 60 pacientes infectados por VIH, con una
cifra nadir de linfocitos T CD4+ > 350 células x 106/L. El estudio se realizará en dos partes:
A. Parte I: Pacientes sin tratamiento HAART que serán randomizados a:
-Rama 1: pacientes que recibirán 3 vacunaciones cada 2 semanas con CD pulsadas con altas dosis de
virus autólogo (109) (n=12)
-Rama 2: pacientes que recibirán 3 vacunaciones cada 2 semanas con CD sin pulsar (grupo control)
(n=12)
B. Parte II. Pacientes en HAART con carga viral <200 copias/ml al menos 6 meses que serán
randomizados a:
-Rama 3: pacientes que recibirán 3 vacunaciones cada 2 semanas con CD pulsadas con altas dosis de
virus autólogo (109), tras recibir las vacunaciones se parará el HAART y no recibirán más
51
vacunaciones (n=12)
-Rama 4: pacientes que recibirán 3 vacunaciones cada 2 semanas con CD pulsadas con altas dosis de
virus autólogo (109), tras recibir las vacunaciones se parará el HAART y se realizarán 3 nuevas
vacunaciones cada 2 semanas (n=12). Total 6 vacunas
-Rama 5: pacientes que recibirán 3 vacunaciones cada 2 semanas con CD sin pulsar, tras recibir las
vacunaciones se parará el HAART y no recibirán más vacunaciones (grupo control) (n=12)
Objetivos específicos
- Analizar las respuestas celulares específicas frente al VIH-1 inducidas por esta terapia inmunomediada (Hospital Clínic de Barcelona)
- Analizar el los cambios inducidos por la vacunación en el perfil funcional (producción de distintas
citoquinas y quimioquinas), maduración fenotípica y capacidad de expansión de linfocitos T CD8
específicos de VIH- (Hospital Carlos III de Madrid)
- Estudiar la actividad neutralizante del suero frente virus heterólogos y autólogos (Instituto Carlos III
de Madrid)
- Análisis de las células NK y la expresión de receptores reguladores de la citotoxicidad en las
mismas inducidos por la inmunizaciones (Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba)
- Analizar los cambios en la secuencia del virus, escape a la respuesta CTL tras la inducción de
respuesta (Fundació Institut d’Investigació en Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol)
- - Cambios en los subtipos celulares medidos mediante inmunofenotipo (Hospital Germans Trias i
Pujol de Badalona)
- Analizar los cambios en la carga viral proviral (Hospital Gregorio Marañón de Madrid)
- Estudiar los cambios inducidos por las vacunas en el repertorio (Hospital Gregorio Marañón de
Madrid)
- Estudiar los cambios en la proliferación intratímica medidos mediante el cociente
sjTRECs/betaTRECs (Hospital Gregorio Marañón de Madrid)
- Estudiar la activación ganglionar medida por PET (Hospital Clínic de Barcelona)
- Estudiar los cambios en respuestas celulares específicas frente a VIH-1 medidas por ELISPOT en
tejido linfático (Hospital Clínic de Barcelona)
- Estudiar los cambios en la carga viral y proviral (DNA-VIH-1) de secreciones vaginales y semen
(Hospital Clínic de Barcelona y Hospital Gregorio Marañón de Madrid )
2.4.5.2 Ensayo de vacuna terapéutica con MVA
Efecto inmunogénico y potenciador de la Hormona de Crecimiento sobre la actividad de una vacuna
terapéutica para el VIH basada en la estirpe modificada del Vaccinia virus Ankara que expresa los
antígenos Env, Gag y Pol y Nef del VIH-1 subtipo B. (MVA-B)
Objetivo La falta de potencia de vacunas terapéuticas administradas a pacientes con infección crónica
al VIH-1 podría ser debida a la depleción de células CD4 inherente a la misma. La administración de
la hormona de crecimiento (HC) aumenta la actividad tímica y la producción de células T, por ello, el
objetivo de este proyecto es mejorar la inmunogenicidad de una vacuna terapéutica basada en la
estirpe de Vaccinia que expresa los antígenos Env, Gag, Pol y Nef de la clase B del VIH-1 (MVA-B)
mediante la administración conjunta con HC. El objetivo principal es valorar si, con esta estrategia, se
consigue un control de la replicación de la carga viral.
Diseño: Se incluirán 72 pacientes asintomáticos con infección crónica por el VIH-1 y en continuo
tratamiento con fármacos antirretrovirales de alta eficacia (TARGA) a fin de evitar la reinfección de
nuevos clones de células T. Grupo A: se les administrará HC durante 24 semanas y dos dosis de la
vacuna MVA-B a la semana12 y 16. Grupo B: no se les administrará HC pero recibirán 2 dosis de
52
MVA-B, Grupo C: recibirán HC durante 24 semanas pero no se les vacunará. Grupo D: grupo control
con TARGA. A las 24 semanas se interrumpirá la administración de la HC y TARGA en todos los
pacientes.
Criterios de valoración:
Criterio principal: evaluar la proporción de pacientes con un descenso de carga viral de más de 0.5
log repecto a la carga basal.
Criterios secundarios: Observar la proporción de pacientes que durante las 48 semanas del inicio
experimentan cambios en:
(1) Funcionalidad tímica: Aumento de tamaño tímico (Tomografía computarizada) y expansión
de recientes emigrantes tímicos (contenido de TRECs y expresión de CD31), y de células naive,
de memoria, NK (mediante citometría de flujo), análisis del repertorio TCR (mediante
GenScan) y medición de niveles de IL-7 (por ELISA)
(2) Inmunogenicidad: Producción de anticuerpos neutrlizantes y totales a proteinas del VIH-1 y
medición de respuestas CD4 y CD8 específicas para VIH (respuestas proliferativas citotóxicas y
Elispots).
(3) Cambios inmunológicos y virológicos de biopsias amigdalares.
Centros participantes
- Hospital Germans Trias i Pujol/IRSICAIXA de Badalona (HUGTIP),
- Instituto de Salud Carlos III (ISClll),
- Facultad de Medicina de Córdoba,
- Hospital Carlos III de Madrid,
- Hospital Clínic de Barcelona (HCB)
- Hospital Gregorio Marañón de Madrid (HGM)
2.4.5.3 Ensayo clínico de vacuna preventiva
Diseño
RIS-VAC 02 es un estudio fase I/II, multicéntrico, randomizado y controlado con placebo de 60
individuos no infectados por VIH con 3 ramas:
- Rama A : una inyección intramuscular de MVA-HIV B en semana 0 y 4 (total 2 inyecciones)
- RamaB: una inyección intramuscular de NYVAC-HIV B en semana 0 y 4 (total 2 iny.)
- Rama C : una inyección intramuscular de placebo en semana 0 y 4 (total 2 inyecciones)
Objetivos específicos
- Evaluar el cambio de la respuesta celular inmune específica frente a VIH 4 semanas después
de la segunda inmunización.
- Evaluar la proporción de pacientes con efectos secundarios tras la inmunización.
- Proporción de pacientes respondedores definidos como respuesta de un incremento de la
respuesta celular específica de al menos 0.7 log10 respecto a la basal en las semanas 8, 12, 20
y 24
- Evaluar la duración de la respuesta inducida por inmunización con NYVAC/MVA hasta la
semana 28 (24 semanas después de la última inyección
- Evaluar la proporción de pacientes con anticuerpos y respuesta cellular específica T frente a
los vectores NYVAC/MVA durante la fase de inmunización.
Centros participantes:
- Centro Nacional de Biotecnología, Madrid
- Hospital Clínic de Barcelona
- Hospital Universitario Gregorio Marañon
53
2.4.5.4 Desarrollo de nuevos inmunógenos
Objetivo. Desarrollo de un modelo ex vivo para analizar la interacción de diversos inmunógenos VIH,
en fase preclínica, con células dendríticas y su capacidad para inducir respuesta celular anti-VIH
Centros participantes
- Hospital Clínic (Teresa Gallart)
- Hospital Germans Trias i Pujol (Margarita Bofill, Javier Martínez-Picado)
- Instituto de Salud Carlos III (Margarita del Val)
Diseño. Con el fin último de intentar generar nuevos inmunógenos VIH eficaces in vivo como
vacunas, aquí proponemos desarrollar un modelo ex vivo para investigar
(i) la interacción de nuevos inmunógenos en fase pre-clínica con células dendríticas (CD) que
son las células presentadoras del antígeno (APC) más potentes y esenciales para la inducción de
respuestas inmunes protectivas óptimas in vivo; y
(ii) la eficacia de tales inmunógenos para inducir respuestas VIH-específicas.
Dicho modelo podría ayudar a decidir qué inmunógeno es más prometedor para ser prioritaria su
investigación in vivo, incluidos los ensayos clínicos, y consiste en el uso de CD derivadas de
monocitos (CDDM) como APC para presentar tales inmunógenos a los linfocitos autólogos (en cocultivos de 7 días ) de pacientes infectados por VIH no avanzados.
En dicho modelo se analizará para los distintos inmunógenos:
1) efectos en la inducción de expresión diferencial (“gene profiling”) de genes celulares en las CDDM
normales y de pacientes infectados;
2) efectos sobre la viabilidad, maduración y migración de las CDDM normales y de pacientes
infectados; y
3) la capacidad de las CDDM pulsadas con dicho inmunógenos para inducir, en los linfocitos del
mismo paciente, respuestas VIH-específicas en células T CD4+ y CD8+ y respuesta de anticuerpos
en el sobrenadante del cultivo.
Los nuevos inmunógenos a probar serían:
1) El virus vaccinia modificado de Ankara (MVA) que expresa los genes Env-Gag-Pol-Nef del VIH
subtipo B (MVA-B) que es el prevalente en España y toda Europa, así como nuevos mutantes de
virus vaccinia carentes de genes inmunosupresores (grupo de M. Esteban, Centro Nacional de
Biotecnología, Madrid); hay que destacar que el MVA-B se propone utilizar en los dos subproyectos
de vacunación preventiva y terapéutica (coordinados con este subproyecto) porque está ya en grado
GMP farmacéutico, porque MVA es un vector inocuo según vacunaciones preventivas contra la
viruela a finales de los 70 del s. XX.
2), Viriones recombinantes infecciosos no replicativos por eliminación del gen que codifica la
retrotranscriptasa del VIH NL-4.3, viriones quiméricos derivados de éste en los que se insertarán
genes del VIH autólogo (gag, env, nef), y viriones quimericos pseudotipados con la envuelta de
VSV-G (grupos de José Alcamí, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, y de Sonsoles SánchezPalomino, Hospital Clínic de Barcelona).
3) Cepas BCG recombinantes, expresando HIV-1 gag, pol y env subtipo B (grupo Joan Joseph,
Hospital Clínic de Barcelona).
4) Dendrímeros de carbosilano unidos a péptidos de componentes del VIH (grupo de Mª Angeles
Muñoz, Hospital Universitario Gregorio Marañon, Madrid).
5) Sistemas peptido-glicodendríticos que interaccionan con el receptor DC-sign (Rafael Delgado,
Laboratorio de Microbiología Molecular del Hospital 12 de Octubre)
54
3. PLATAFORMAS
3.1. PLATAFORMA DE COHORTES Y SERIES DE CASOS (P1)
3.1.1. Cohorte prospectiva de pacientes adultos con infección VIH sin tratamiento
antirretroviral previo (CoRis) (P1.1)
3.1.1.1 Justificación de la plataforma.
Antecedentes de CoRIS
La Cohorte de la Red de Investigación de SIDA, CoRIS, se establece en el año 2003 en el seno de la
RIS. Se trata de una cohorte prospectiva abierta y multicéntrica de pacientes adultos con infección por
VIH, sin tratamiento previo con antirretrovirales, en la que participan 18 hospitales del Sistema
Nacional de Salud de 8 comunidades autónomas. La cohorte empezó a reclutar sujetos en enero del
2004 y, a Junio del 2006, cuenta con 1591 sujetos de los que un 50% tienen muestras biológicas,
basales y de seguimiento, en el Biobanco. El objetivo de esta actividad es proporcionar una
plataforma para los investigadores de RIS que, vinculada al Biobanco, de respuesta a las preguntas de
investigación sobre la infección por VIH relevantes en nuestro medio.
Los estudios de cohortes son los diseños epidemiológicos más versátiles y válidos para la estimación
de diferentes resultados (outcomes) y de exposiciones múltiples. En los últimos años, los retos en
investigación de VIH precisan cada vez más de colaboraciones entre investigadores básicos, clínicos
y epidemiológicos. En este sentido, se justifica que una apuesta de investigación tan ambiciosa como
la RIS establezca una cohorte de sujetos naïve con material biológico vinculado en un Biobanco.
En estos dos primeros años, CoRIS ha cumplido con el objetivo principal y ha establecido la cohorte
de forma satisfactoria. Además, se han descrito las características sociodemográficas,
epidemiológicas, clínico-biológicas y de accesibilidad a los servicios de las personas que se
incorporan al seguimiento por su infección por el VIH, lo que ha dado lugar a varias comunicaciones
a congresos y a una primera publicación. El resto de los objetivos planteados en la primera
convocatoria, el estudio de la progresión de la infección por VIH y de la respuesta a los tratamientos,
están en fase de ejecución ya que precisan de mayor seguimiento y se espera abordarlos en el segundo
trienio de la cohorte.
A lo largo de los próximos tres años, CoRIS plantea establecer las bases para abordar nuevos
objetivos de interés en nuestro país que se han estructurado en áreas de trabajo específicas que se
consideran relevantes para la epidemiología del VIH en España y que serán lideradas por diferentes
investigadores de la RIS. Estas áreas incluyen, entre otras, la co-infección por Mycobacterium
tuberculosis, la co-infección por virus hepatotropos y los cambios en los patrones de las causas de
muerte.
Estos objetivos se han descrito previamente en la Línea de Investigación Clínico- Epidemiológica.
3.1.1.2 Objetivo
Consolidar una cohorte prospectiva multicéntrica de personas adultas con infección por el VIH, con
datos biológicos vinculados al Biobanco RIS, que sirva como plataforma de trabajo para las
investigaciones de la RIS.
55
3.1.1.3. Metodología
Diseño
Estudio multicéntrico de cohorte abierta prospectiva.
Periodo
Enero 2004 – Diciembre 2010
Ámbito
Poblaciones atendidas en los centros asistenciales de la Red de Investigación de Sida (RIS), adheridos
a esta actividad y que no participan en la inclusión de pacientes en otras cohortes de características
similares.
Criterios de inclusión
Se incluirán todos los pacientes atendidos por primera vez en el servicio, que cumplan:
- Edad mayor de 13 años
- Diagnóstico de infección por el VIH confirmado
- No haber recibido tratamiento antirretroviral con anterioridad.
- Previsto el seguimiento en el hospital.
- No estar incluido en ninguna otra cohorte prospectiva.
- Consentimiento informado para participar en el estudio*.
* Para los pacientes que cumplan criterios de inclusión pero no den el consentimiento se recogerá un
mínimo de variables descriptivas para evaluar en qué medida sesgan las estimaciones, pero no se
incluirán en la cohorte.
Variables
Conjunto mínimo de datos comunes obtenidos mediante dos cuestionarios estructurados, uno para la
entrada en la cohorte y otro para la actualización semestral durante el seguimiento. Se incluyen
variables sociodemográficas, del diagnóstico de la infección, clínicas, de tratamientos y analíticas. Se
adjunta una copia de los cuestionarios en un anexo a este proyecto.
De manera resumida, se recogen los siguientes datos:
1. Sociodemográficos: sexo, fecha de nacimiento, lugar de origen, nivel de estudios
2. Epidemiológicos: mecanismo más probable de infección, fecha de la primera prueba positiva
autorreferida por el paciente, fecha de la primera prueba positiva documentada y fecha de la
primera prueba positiva en el centro de reclutamiento.
3. Clínicos: estadío clínico, enfermedades concomitantes (definitorias de sida y otras
enfermedades de interés)
4. Analíticos: nivel de CD4 y carga viral, perfil inmunológico para hepatitis B y C, sífilis y
tuberculosis
5. Tratamiento: inicio y evolución del tratamiento antirretroviral, profilaxis antituberculosa y
vacunación hepatitis B y neumococo.
Al conjunto de datos recogido durante los tres primeros años de desarrollo de la cohorte, se añadirán
datos específicos relativos a los grupos de trabajo que serán decididas por los coordinadores
correspondientes.
Se podrán recoger y registrar los datos de otros grupos de pacientes con carácter de cohorte que se
consideren de interés dentros de la Red de Investigación en SIDA. En concreto, se valora recoger
información sobre la realización de pruebas negativas al VIH previas para identificar seroconvertores.
56
Seguimiento y cruces con Registros Poblacionales Externos
Para todos los pacientes incluidos en la cohorte se actualizarán periódicamente los datos clínicos y
parámetros biológicos, con información referida a las revisiones realizadas en un intervalo de 62
meses. El seguimiento finalizará cuando se produzca el fallecimiento, el cambio definitivo de centro
de seguimiento o la no comparecencia del paciente a las visitas programadas.
Para minimizar las pérdidas al seguimiento se plantean los siguientes cruces con Registros
Poblacionales Externos:
1. Registro Nacional de casos de SIDA
2. Índice Nacional de Defunciones.
Recogida de datos
Cada centro tiene asignada una persona para esta actividad. Los médicos que atienden a los pacientes
colaboran habitualmente supervisando la recogida de información. La información sobre
incorporación de pacientes a la cohorte, así como las actualizaciones semestrales, son enviadas con
una periodicidad semestral al centro coordinador de datos.
Envío de datos
Los envíos de información se realizan según los centros por cualquiera de las siguientes formas:
- En soporte informático en un formato convertible (dbase, excel, Access, epiinfo, SPSS, ASCII,
etc..) y cuyo contenido se corresponde con lo establecido en este documento y en el conjunto
mínimo de variables.
- En formularios de papel según los formularios de primera visita y revisión establecidos.
Controles de calidad de la información
Para garantizar la homogeneidad entre centros y la validez de la información se han establecido los
siguientes controles:
 protocolo por escrito con la definición de las variables,
 taller de adiestramiento de las personas que van a recoger los datos,
 detección automática de incongruencias y datos fuera de rango,
 comprobación en la historia clínica de datos faltantes, incongruentes o fuera de rango,
comprobaciones de la información de la base de datos en una muestra de historias clínicas al azar.
Esta comprobación ha sido llevada a cabo en más de la mitad de los centros participantes por una
agencia externa (AEC de GESIDA).
Los centros que incurran en errores de forma reiterada podrán ser penalizados y excluidos.
Recogida de muestras biológicas
Se recogen muestras biológicas de los pacientes y se almacenan en un archivo centralizado bajo la
supervisión de la Plataforma de Laboratorios de la Red (Biobanco). Cada muestra biológica estará
identificada con el código del paciente que permita su conexión con la base de datos de la cohorte. La
decisión de participación en esta actividad es opcional por parte del hospital. No obstante, aquellos
que deciden participar se ajustan a los criterios establecidos para esta actividad.
Análisis de los datos
En primer lugar se procederá a la recepción de los datos de los distintos centros, comprobando los
criterios de inclusión de cada uno de los registros, controlando por fechas erróneas, datos que faltan y
cumplimiento de los criterios de inclusión. Se hará una limpieza para eliminar los duplicados de la
base de datos. Así mismo se cribarán los datos para detectar incoherencias mediante programas que se
han preparado para tal fin.
57
Aspectos éticos y de confidencialidad:
Todos los hospitales partipantes sometieron el estudio a la aprobación por parte de los Comités Eticos
de Investigación Clínica correspondientes. Se obtiene el consentimiento informado firmado de todos
los pacientes antes de su inclusión en la cohorte. Los formularios y archivos informáticos que se
remitan al centro coordinador de datos no contendrán variables que posibiliten la identificación de
personas.
3.1.1.4. Coordinación e integración en la Red, grupos responsables y estructura organizativa.
 Se ha intentado mantener dentro de lo posible una representación proporcional de los
hospitales que aportan pacientes en la cohorte y una proporción similar de clínicos y
epidemiólogos. La estructura de la red constará de:
 Un coordinador clínico y uno epidemiológico elegidos por el comité ejecutivo para
un periodo de cuatro años.
 Comité ejecutivo-científico: formado por los coordinadores de la cohorte, el responsable y el
estadístico del centro de datos, tres clínicos y tres epidemiólogos.
 Un centro de datos formado por un epidemologo, un estadístico y un diplomado en
informático que serán responsables de la elaboración en soporte informático de las hojas de
recogida de datos decididas por los distintos grupos de cohortes. Se responsabilizarán
asímismo de la generación de protocolos de cesión de datos. Será su misión el
procesamiento de los datos en los sucesivos envíos y del control de los mismos.
Establecerán un contacto connuo con los hospitales para asegurar la entrada regular de datos
de las distintas cohortes de pacientes de la RIS. Velarán asímismo por la calidad de los datos
enviados. Trabajarán bajo el control directo de los coordinadores de la cohorte y participarán
en las reuniones del comité ejecutivo-cie ntífico con voz y sin voto.
 La CoRIS ha sido uno de los grandes logros de la primera fase de la RIS y su mantenimiento
potenciación es un aspecto esencial para la Red de SIDA. Constituye la base de explotación de
preguntas y proyectos de investigación de la línea transversal clínico-epidemiológica del
presente proyecto estratégico pero representa también una base potencialmente útil para
plantear preguntas en las lineas de inmunopatogenia, resistencias y clínico terapeútica.
 Se contempla que todos los hospitales integrados y grupos clínico asociados aporten pacientes
a la CoRIS en la medida de sus posibilidades. Para mejorar la explotaciçon de los datos de la
cohorte de adultos y pediátrica se han creado los grupos de trabajo definidos en la línea
estratégica clínico-terapeutica.
 La experiencia previa de la Red de SIDA ha permitido detectar una serie de aspectos
mejorables por lo que se plantean dos tipos de intervenciones para aumentar la implicación de
los hospitales en la inclusión de pacientes en la base de datos de CoRIS y en el envío de
muestras al Biobanco de la RIS.
 El pago de una cantidad por paciente incluído.
 La realizacion de una serie de análisis especializados y que no se realizan por los centros
clínicos para todo pacientes incluido en la Cohorte de adultos para el que se envíe muestra
al Biobanco. La información será remitida al clínico responsable del paciente para que
incluya estos datos en la historia clínica. De esta manera, tanto el paciente como el clínico
recibirá un beneficio directo por su participación e inclusión en la CoRIS. Se contempla la
realización de las siguientes determinaciones para las que se han elaborado los
correspondientes consentimientos informados:
o Genotipo de resistencias a antiretrovirales.
o Subtipado viral
o Tropismo mediante genotipado.
58
o Marcadores genéticos conocidos de progresión de la infección: delta32CCR5,
M64V/I CCR2, 3´UTR-SDF, promotor de RANTES y tipado HLA A y B.
Para realizar estas determinaciones se contará con las plataformas de laboratorios
(grupo de genetica) y resistencias que darán así soporte a la CoRIS.
En resumen, alrededor de la CoRIS se vertebrará una gran parte de la actividad de los grupos clínicos
de la Red de Investigación en SIDA y consituirá una estructura de colaboración entre gupos clínicos,
epidemiologos e investigadores básicos.
3.1.1.5. Presupuesto
Cohorte de Adultos
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
de
de
Coste por año
(1 año)
107.000 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
440.000 €
la 4500 €
4.500 €
la 357.100 €
1.817.800 €
9.600 €
478.200 €
38.400 €
2.300.700 €
3.1.2 Cohorte multicéntrica de pacientes pediátricos con infección VIH (CoRISpe) (P1.2)
3.1.2.1 Justificación
La Cohorte de la Red de Investigación de Pacientes Pediátricos Infectados por el VIH, CoRISpe,
dentro de la RIS, es una cohorte prospectiva abierta y multicéntrica de pacientes pediátricos
infectados por el VIH. El objetivo de la CoRISpe es disponer de una plataforma con el máximo de
pacientes menores de 18 años, y diagnosticados antes de los 13 años, por lo tanto en su mayoría
infectados por transmisión vertical, procedentes de centros pertenecientes a varias comunidades
autónomas. Esta actividad proporcionará una plataforma para los investigadores de RIS que,
vinculada al Biobanco, dará respuesta a las preguntas de investigación sobre la infección por VIH
relevantes en nuestro medio.
A lo largo de los próximos cuatro años, CoRISpe plantea seguir recogiendo el máximo de pacientes
pediátricos con infección VIH adquirida por transmisión vertical de nuestro medio incluyendo por vez
primera la participación del máximo de comunidades autónomas. En la actualidad no se dispone de
ningún proyecto que incluya pacientes de estas características pertenecientes a varias comunidades
autónomas, y por lo tanto en número suficiente para poder dar respuesta a las cuestiones planteadas
en relación a la infección VIH pediátrica en nuestro país. Desde el inicio uno de los aspectos más
preocupantes es la epidemiología de los efectos secundarios asociados al tratamiento antirretroviral y
sus consecuencias a medio-largo plazo, así mismo establecer cual es la situación clínica de los
pacientes más jóvenes y el impacto de los nuevos tratamientos en la historia natural de la infección
VIH-1 por transmisión vertical. Durante los próximos meses se podrán establecer las bases para
abordar nuevos objetivos de interés, que se consideran relevantes para la epidemiología del VIH en
España y que serán lideradas por diferentes investigadores de la RIS.
59
3.1.2.2. Objetivo
Consolidar una cohorte prospectiva multicéntrica de pacientes pediátricos con infección por el VIH,
con datos biológicos vinculados al Biobanco RIS, que sirva como plataforma de trabajo para las
investigaciones de la RIS.
.
3.1.2.3 Metodología
Diseño
Estudio multicéntrico de cohorte abierta prospectiva.
Periodo
Enero 2004 – Diciembre 2010
Ámbito
Poblaciones atendidas en los centros asistenciales de nuestro país, cuyos pediatras se comprometan a
participar.
Criterios de inclusión
Se incluirán todos los pacientes atendidos en el servicio, que cumplan:
- Edad menores de 13 años y/o pacientes < de 18 años controlados en las consultas pediátricas y no
incluidos en la CoRis.
- Diagnóstico de infección por el VIH confirmado
- Seguimiento previsto en el hospital.
- Consentimiento informado del paciente mayor de 13 años y de los padres/tutores para participar
en el estudio.
* Para los pacientes que cumplan criterios de inclusión pero no den el consentimiento se recogerá un
mínimo de variables descriptivas para evaluar en qué medida sesgan las estimaciones, pero no se
incluirán en la cohorte.
Variables
Conjunto mínimo de datos comunes obtenidos mediante dos cuestionarios estructurados, uno para la
entrada en la cohorte y otro para la actualización semestral durante el seguimiento. Se incluyen
variables sociodemográficas, del diagnóstico de la infección, clínicas, de tratamientos y analíticas. El
cuestionario se está revisando en la actualidad y será consensuado por el total de centros/pediatras
que colaboren en la CoRispe.
De manera resumida, se incluirán los siguientes datos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
60
Datos familiares: infección VIH de los progenitores y via de transmisión en los mismos.
Lugar de origen y nivel de estudios.
Datos maternos: Edad, fecha de diagnóstico de la infección VIH, coinfecciones relevantes
(VHB, VHC, lues, toxoplasma), tratamiento antirretroviral (en especial durante la
gestación), tipo de parto.
Sociodemográficos: sexo, fecha y lugar de nacimiento, Edad gestacional, patología
perinatal, Peso al nacimiento y talla. Tratamiento antirretroviral.
Epidemiológicos: fecha del diagnóstico y de la primera prueba positiva de diagnóstico.
Clínicos: manifestaciones clínicas secundarias a la infección en el momento del
diagnóstico (estadio clínico CDC 1994), enfermedades concomitantes (definitorias de
sida, coinfecciones y otras enfermedades)
Analíticos: nivel de CD4 y carga viral, perfil inmunológico para hepatitis B y C.
7.
8.
Tratamiento: inicio y evolución del tratamiento antirretroviral,(respuesta inmunológica,
desarrollo pondoestatural, desarrollo cognitivo), profilaxis por penumocystis jiroveci,
calendario vacunal.
Seguimiento de los efectos secundarios de los antirretrovirales (perfil lipidico, cambios
somáticos, etc.
9.
Se podrán recoger y registrar los datos de otros grupos de pacientes con carácter de cohorte que se
consideren de interés dentro de la Red de Investigación en SIDA.
Seguimiento y cruces con Registros Poblacionales Externos
Para todos los pacientes incluidos en la cohorte se actualizarán periódicamente los datos clínicos y
parámetros biológicos, con información referida a las revisiones realizadas en un intervalo de 62
meses. El seguimiento finalizará cuando se produzca el fallecimiento, el cambio definitivo de centro
de seguimiento o la no comparecencia del paciente a las visitas programadas.
Para minimizar las pérdidas al seguimiento se plantean los siguientes cruces con Registros
Poblacionales Externos:
1. Registro Nacional de casos de SIDA
2. Índice Nacional de Defunciones.
Recogida de datos
Cada centro tiene asignada una persona para esta actividad. Los médicos que atienden a los pacientes
colaboran habitualmente supervisando la recogida de información. La información sobre
incorporación de pacientes a la cohorte, así como las actualizaciones semestrales, son enviadas con
una periodicidad semestral al centro coordinador de datos (Hospital Gregorio Marañón. Dra MA
Muñoz).
Envío de datos
Los envíos de información se realizan según los centros por cualquiera de las siguientes formas:
- En soporte informático en un formato convertible (dbase, excel, Access, epiinfo, SPSS, ASCII,
etc..) y cuyo contenido se corresponde con lo establecido en este documento y en el conjunto
mínimo de variables.
- En formularios de papel según los formularios de primera visita y revisión establecidos.
Controles de calidad de la información
Para garantizar la homogeneidad entre centros y la validez de la información se han establecido los
siguientes controles:




protocolo por escrito con la definición de las variables,
Adiestramiento de las personas que van a recoger los datos,
detección automática de incongruencias y datos fuera de rango,
comprobación en la historia clínica de datos faltantes, incongruentes o fuera de rango,
comprobaciones de la información de la base de datos en una muestra de historias clínicas al azar.
Los centros que incurran en errores de forma reiterada podrán ser penalizados y excluidos del estudio.
Recogida de muestras biológicas
Se recogen muestras biológicas de los pacientes y se almacenan en un archivo centralizado bajo la
supervisión de la Plataforma de Laboratorios de la Red (Biobanco). Cada muestra biológica estará
identificada con el código del paciente que permita su conexión con la base de datos de la cohorte. La
decisión de participación en esta actividad es opcional por parte del hospital. No obstante, aquellos
que deciden participar se ajustan a los criterios establecidos para esta actividad.
61
Análisis de los datos
En primer lugar se procederá a la recepción de los datos de los distintos centros, comprobando los
criterios de inclusión de cada uno de los registros, controlando por fechas erróneas, datos que faltan y
cumplimiento de los criterios de inclusión. Se hará una limpieza para eliminar los duplicados de la
base de datos. Así mismo se cribarán los datos para detectar incoherencias mediante programas que se
han preparado para tal fin.
Análisis descriptivo
Análisis descriptivo de las características de los sujetos estudiados (número de sujetos, distribución
por sexo, edad, año y categoría de transmisión, número de casos de SIDA, número de muertes pre y
post-sida etc.). El análisis de las características clínicas y demográficas se realizará tanto
numéricamente como gráficamente utilizando las técnicas habituales para estos casos ( Estimaciones
puntuales e intervalos de confianza, pruebas chi-cuadrado, t-student, anova, U-Mann Whitney o
Kruskall-Wallis según proceda y histogramas, diagramas de barras o cajas).
Análisis de progresión de la infección por VIH
El riesgo acumulativo de desarrollar SIDA y/o muerte se calculará por el método del producto- limite
y las curvas de Kaplan-Meier y log rank test. Se utilizará un modelo proporcional de Cox para
estudiar el riesgo de desarrollar SIDA y/o muerte y su relación con aquellos factores de riesgo
identificados. Estos factores de riesgo se evaluarán individualmente en el análisis y sus efectos
simultáneos como factores de confusión y/o posibles interacciones serán estudiados con detenimiento.
En los análisis, se incluirán tanto variables fijas, (sexo, país de origen, nivel de estudios, año de
diagnóstico, edad, etc) como cambiantes en el tiempo (enfermedades definitorias de SIDA al
seguimiento, periodo calendario, tratamientos, niveles de CD4 o carga viral). Los efectos de la edad y
otras variables no tienen porque ser lineales con lo cual se probarán diversos modelos que incluyan
diferentes relaciones no paramétricas de la edad con el tiempo de incubación. Los análisis se
estratificarán por centro y se utilizarán métodos robustos para calcular los intervalos de confianza de
los riesgos relativos de interés.
Programas informáticos
Los análisis se efectuarán cuando sea posible en STATA. En caso de no utilizar técnicas estándar
como la imputación de instantes de seroconversión o análisis de datos truncados, gráficos no
estándares etc se utilizarán macros propias que se programarán en S-Plus o en STATA
Dificultades, limitaciones y posibles sesgos del estudio
Las dificultades, limitaciones y sesgos del estudio están condicionadas por las características de los
centros participantes, el tipo de paciente incluido en el estudio y su movilidad y la calidad de los datos
de las historias clínicas. Las características de los centros y los posibles sesgos en los que se puede
incurrir se describen a continuación indicando sus posibles efectos y métodos de control. Ninguno de
estos sesgos, reales y/o potenciales, ha dificultado de forma importante el desarrollo del estudio hasta
el momento.
Aspectos éticos y de confidencialidad:
Todos los hospitales participantes someteran el estudio a la aprobación por parte de los Comités
Eticos de Investigación Clínica correspondientes. Se obtiene el consentimiento informado firmado de
todos los pacientes antes de su inclusión en la cohorte. Los formularios y archivos informáticos que se
remitan al centro coordinador de datos no contendrán variables que posibiliten la identificación de
personas.
62
3.1.2.4 Coordinación e integración en la Red, grupos responsables y estructura organizativa.
 Se ha intentado mantener dentro de lo posible una representación proporcional de los
hospitales que aportan pacientes en la cohorte y una proporción similar de clínicos y
epidemiólogos. La estructura de la red constará de:
 Un coordinador clínico y uno epidemiológico elegidos por el comité ejecutivo para
un periodo de cuatro años.
 Comité ejecutivo-científico: formado por los coordinadores de la cohorte, el responsable y el
estadístico del centro de datos.
 Se contempla que todos los grupos pediátricos aporten pacientes a la CoRIS en la medida de
sus posibilidades. Para mejorar la explotaciçon de los datos de la cohorte de adultos y
pediátrica se han creado los grupos de trabajo definidos en la línea estratégica clínicoterapéutica.
 La experiencia previa de la Red de SIDA ha permitido detectar una serie de aspectos
mejorables por lo que se plantean dos tipos de intervenciones para aumentar la implicación de
los hospitales en la inclusión de pacientes en la base de datos de CoRIS y en el envío de
muestras al Biobanco de la RIS. Para mantener la calidad de datos y el aporte de pacientes a la
cohorte se incluye en el presupuesto el pago de una cantidad por paciente incluído.
3.1.2.5. Presupuesto
Cohorte Pediátrica
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
de
de
Coste por año
(1 año)
28.000 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
115.000 €
la 1500 €
1.500 €
la 86.000 €
354.950 €
600 €
116.100 €
2.400 €
473.850 €
3.1.3. Cohortes y series de casos de pacientes con características especiales (P1.3).
3.1.3.1. Justificación
A pesar del impresionante progreso realizado en el conocimiento de la patogenia de la infección por
el VIH persisten una serie de preguntas entre los que podemos destacar:
- los factores del hospedador implicados en la rapidez de progresión a SIDA.
- los factores del hospedador implicados en la resistencia a la infección
- los factores de virulencia del VIH, especialmente los implicados en la destrucción y anergia linfocitaria.
- los mecanismos de propagación de la infección viral en el paciente infectado.
- los mecanismos implicados en la latencia y reactivación del VIH
Estas preguntas constituyen la base de la línea estratégica de inmunopatogenia que se plantea como
línea transversal estratégica de la red de Investigación en SIDA (L3) y se examinan con mayor detalle
en ese apartado. Como se menciona en la estrategia de investigación planteada, se hace necesario
63
trabajar en tres direcciones:
- Constituir cohortes homogéneas de pacientes que por sus características representan modelos
indispensables para estudiar las preguntas previamente planteadas.
- Abordar el estudio de estos grupos de pacientes mediante tecnológías novedosas y en estudios
colaborativos que permitan un abordaje integral de estos sujetos.
En base a esta estrategia se plantea la creación dentro de la plataforma de cohortes de la RIS de
Cohortes y series de casos de pacientes con características especiales. El objetivo es poder abordar
las preguntas de la línea de inmunopatogenia en muestras procedentes de pacientes con una evolución
de la enfermedad o una protección frente a la misma que les transforma en “excepciones biológicas” y
que pueden aportar claves de gran interés para la comprensión de la patogenia de la infección por el
VIH y la evolución a SIDA. En concreto se contempla la creación de las siguientes cohortes y series
de casos:
-
Cohorte de pacientes supervivientes a largo plazo (LTNP)
Cohorte de parejas serodiscordantes
Pacientes con progresión rápida de la enfermedad
Pacientes con escasa recuperación inmune tras tratamiento antirretroviral
Pacientes con infección reciente/fecha de seroconversión conocida
La descripción de estas cohortes y series de casos y las preguntas que se plantean sobre las mismas se
describen en los apartados correspondientes de la línea de inmunopatogenia. Señalar únicamente la
experiencia en la etapa previa de la Red de SIDA con la cohorte de pacientes con progresión lenta de
la enfermedad (LTNP) y que ha servido de modelo para la constitución de las cohortes y series de
grupos propuestas:
La cohorte de LTNP se plantea como una plataforma de pacientes necesaria para poder abordar
determinadas preguntas sobre la patogenia de la infección por VIH como los mecanismos genéticos
de protección, el estudio de la respuesta inmune del hospedador o las características de los virus que
infectan este tipo de pacientes. La respuesta de los grupos clínicos de la red de SIDA fue espectacular
y en doce meses se reclutaron un total de 189 pacientes de los que se obtuvo muestras biológicas en la
mitad de los mismos. Esto ha permitido desarrollar diez proyectos de investigacion cooperativa por
parte de los distintos grupos de la misma y ha constituido sin duda uno de los grandes éxitos de la
RIS. Mencionar únicamente que en otros países como Francia o Estados Unidos, el número de
pacientes en cohortes LTNP es similar o inferior al conseguido en la RIS en el plazo de un año.
3.1.3.2 Objetivos
Constituir cohortes y series de pacientes de especial interés para los estudios de inmunopatogenia
como una plataforma que permita abordar las preguntas planteadas en la línea de investigación y
servir de base a futuros proyectos de investigación de los grupos de la RIS.
En concreto se constituirán las siguientes cohortes y series de casos:
-
64
Cohorte de pacientes supervivientes a largo plazo (LTNP)
Cohorte de parejas serodiscordantes
Pacientes con progresión rápida de la enfermedad
Pacientes con escasa recuperación inmune tras tratamiento antirretroviral
Pacientes con infección reciente/fecha de seroconversión conocida
3.1.3.3 Metodología
Se describe junto con las preguntas planteadas en la línea transversal de inmunopatogenia (L3)
Coordinación e integración en la Red, grupos responsables y estructura organizativa
 La línea de investigación en inmunopatogenia es coordinada por el Dr Alcamí del Instituto
Carlos III y en la misma se han constituido tres grupos de trabajo para cada uno de los grandes
proyectos estratégicos de la línea tal como se detalla en el apartado correspondiente:
o Factores de progresión y protección de la infección VIH
o Latencia viral
o Estudio de la envuelta del VIH como factor de virulencia
 Se creará un comité científico de las cohortes y series de pacientes de especial interés para los
estudios de inmunopatogenia que estará constituído por:
o El coordinador de la línea de inmunopatogenia
o Un representante de cada uno de los grupos de trabajo
o Los responsables de las distintas cohortes y series de pacientes
o Un representante de Biobanco
o Un representante del repositorio de material científico
o Un representante del comité científico de la cohorte de adultos (CoRIS)
 Las funciones de este comité serán las siguientes
o Velar por el cumplimiento de los objetivos y los hitos propuestos en los planes de
trabajo de cada cohorte y grupo de pacientes.
o Analizar la progresión de las líneas de investigación de inmunopatogenia.
o Estudiar las propuestas de proyectos de investigación planteados, la solicitud de
muestras y datos realizada y aprobar o denegar la misma.
o Dirimir en su caso los conflictos de interés o las colisiones con otras iniciativas de
investigacion de grupos de la red.
o Asegurar la trasferencia de material al biobanco y repositorio científico de la red de las
muestras que cada grupo se compromete a realizar.
 Esta plataforma dará soporte a todos los estudios basados en las cohortes y series de pacientes
previamente definidos, especialmente a los planteados por los grupos de investigación en
inmunopatogenia de la RIS. Tendrá un contacto estrecho y una comunicación continua con la
cohorte de pacientes adultos, el biobanco, el repositorio de material científico, la plataforma de
resistencias y los laboratorios de genética. Representa uno de los ejes alrededor del cual se
vertebrará gran parte de la investigación básica de la Red de SIDA y permitirá articular
proyectos cooperativos entre los grupos de investigación básica y los grupos clínicos y de
epidemiología.
3.1.3.4.Presupuesto justificado
Es importante destacar que los pacientes que se persigue reclutar en estos grupos de interés tienen son
excepcionales y su frecuencia es muy baja dentro de las cohortes generales de pacientes infectados o
expuestos. Por eso es necesaria una búsqueda muy activa de pacientes para mantener y enriquecer
este tipo de cohortes por lo para optimizar el reclutamiento de pacientes se contempla:
o Entroncar la creación de estos grupos de pacientes en la plataforma de cohortes y laboratorios
aprovechando las estructuras del centro de datos, biobanco y repositorio de muestras para dar
solidez a estas nuevas cohortes.
o Designar un grupo de trabajo para cada serie de pacientes que se resonsabilizará de la
elaboración de las hojas de recogida de datos, tipo de muestras biológicas a obtener,
65
realización de protocolos de cesión y consentimientos informados.
o Dotar a cada grupo de un gestor dedicado a la búsqueda activa de estos pacientes mediante la
interacción y comunicación continua con los grupos clínicos de la red de SIDA. Esta persona
se responsabilizará de verificar que los pacientes incluidos cumplen los criterios requeridos y
asegurará el seguimiento de los casos.
o Incentivar mediante un pago por paciente la búsqueda e inclusión de los mismos.
Cohortes especiales
Coste por año
(1 año)
111.500 €
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
TOTAL
de
de
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
459.500 €
la 2500 €
2.500 €
la 45.225 €
270.900€
159.225 €
732.900 €
3.2 PLATAFORMA DE LABORATORIOS (P2)
La plataforma de laboratorios incluye cinco iniciativas: dos estructuras de almacenamiento de
muestras, el Biobanco y un repositorio científico, dos redes de laboratorios con los objetivos
respectivos de standardizar técnicas prioritarias para la Red de SIDA y elaborar análisis genéticos
respectivamente y por último elaborar un catálogo de las técnicas realizadas por los distintos grupos
de la red. A continuación se resumen los aspectos más importantes de estos cinco proyectos.
P2.1. Biobanco
P2,2. Repositorio de material científico
P2.3. Laboratorios de genética y genómica.
P2.4. Red de laboratorios con técnicas normalizadas.
P2.5. Catalogo de técnicas de los laboratorios de la Red.
3.2.1. Biobanco (P2.1)
3.2.1.1 Justificación de la plataforma.
Los Bancos de Muestras Biológicas pueden definirse en general como “sistemas de almacenamiento
de uno o más tipos de muestras biológicas para su posterior análisis mediante uno o múltiples tipos de
estudios, y lo hacen en condiciones que permitan una recuperación eficaz y una estabilidad óptima de
las muestras “ (Winn et als. Epidemiologic Reviews.1990)
Los laboratorios que hacen función de Bancos de Tejidos y Líquidos Biológicos se han constituido,
en Europa y Norteamérica principalmente, en una pieza esencial para la investigación básica y
aplicada en SIDA. Sobre la base del material depositado y archivado en ellos se han realizado las
aportaciones más significativas al conocimiento y al tratamiento de esta enfermedad .
Es claro que el avance de las investigaciones y las tecnologías están permitiendo el diseño de nuevos
abordajes que requieren el reestudio de muestras biológicas que previamente han aportado resultados,
66
no se pueden despreciar tejidos y componentes biológicos ya estudiados para el desarrollo de nuevos
abordajes.
El avance de las investigaciones sobre la infección VIH en humanos es una indicación clara del
beneficio de disponer de muestras correctamente clasificadas (según el estado del conocimiento ) y
adecuadamente archivadas.
Actividad de almacenamiento del Biobanco RIS en el periodo 2004-2006
Desde el año 2004, el BioBanco de la Red RIS está funcionando según se estableció en su normativa
aprobada por el Comité Científico-Técnico del mismo.
Durante este período se han realizado dos Acuerdos de Cesión con la Cohorte Española de Infectados
VIH Naïve al tratamiento y con la Cohorte Española de Infectados VIH no progresores a largo plazo.
El depósito de muestras se inició en el segundo semestre del año 2004 y la actividad se ha
contabilizado al cierre del primer semestre del año 2006.
PACIENTES
2004-2006
1011
122
COHORTE
ADULTOS NAIVE
LTNP
EXTRACCIONES
2004-2006
1237
171
Estos datos corresponden a 1011 pacientes nuevos para la cochorte naïve que han generado 1237
extracciones, lo que significa que el 22% de los pacientes nuevos tienen muestras obtenidas en
períodos superiores a los 6 meses.
Para la cohorte LTNP, a lo largo de los 4 semestres se han conseguido reclutar 122 pacientes, de los
que el 40% tienen muestras obtenidas en períodos superiores a los 6 meses.
COHORTE ADULTOS
NAIVE
PACIEN
TES
AÑO 2004
AÑO 2005
AÑO 2006
TOTAL
197
547
416
1160
COHORTE LTNP
AÑO 2004
AÑO 2005
AÑO 2006
TOTAL
PACIENT
ES
67
55
39
161
INCREM
0%
39%
52%
INCRE
M
0%
-58%
42%
EXTRA
CCIONE
S
197
605
434
1236
EXTRACCION
ES
67
62
41
170
INCREM
0%
54%
43%
INCRE
M
0%
-54%
32%
La distribución de la carga de trabajo por años, calculado por períodos semestrales ha supuesto un
incremento continuado del 40-50% sobre el año de partida para la cohorte naïve.
En el conjunto de las dos cohortes se reciben muestras de 20 hospitales españoles incluyendo los
insulares de Tenerife y Mallorca.
67
COHORTE
NAIVE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
COHORTE
LTNP
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CENTRO SANITARIO
H12deOctubreII-Madri
H12deOctubreI-Madrid
HBellvitge-Barcelona
HCarlosIII-Madrid
HClinic-Barcelona
HClinicoSan Cecilio Granada
HDonostia-SanSebastián
HGermansTP-Barcelona
HGralElche-Alicante
HJoanXXIII-Tarragona
HLaFe-Valencia
HLaPrincesa-Madrid
HLaRioja-Logroño
HNavarra-Pamplona
HRamóny Cajal-Madrid
HSonDureta – Mallorca
HUde Canarias-Tenerife
HVirgendelRocíoI- Sevilla
HVirgendelRocíoII-Sevilla
Centro Sandoval- Madrid
Recursos de criopreservación
La alícuotas generadas a lo largo del periodo 2004-2006 supone una ocupación del 35% de la
capacidad del tanque del nitrógeno a -196ºC, lo que permite el mantenimiento del tanque de reserva
como sistema de seguridad; para los congeladores a -80ºC, supone una ocupación del 52% de la
capacidad, permitiendo mantener un congelador de reserva como sistema de seguridad.
3.2.1.2. Objetivos.
La misión del BioBanco es contribuir al avance del conocimiento científico en la Infección Humana
por VIH dentro de la acción coordinada de la RED RIS, mediante el establecimiento regulado del
almacenamiento de muestras para mantener su viabilidad para presentes y futuras investigaciones que
se puedan diseñar a medida que avance el conocimiento de esta patología y de la biotecnología.
Objetivos generales:
1.- Constituir el archivo biológico de la Infección HIV en humanos para proveer de material a los
investigadores de la RED RIS en España.
2.- Garantizar un circuito de muestras que reduzca al mínimo las pérdidas de casos útiles para
potenciar las investigaciones futuras que puedan ser diseñadas por la RED RIS.
3.- Proponer, coordinar y establecer los procedimientos técnicos, éticos, legales, informativos y
administrativos que se deben cumplir para la donación y/o provisión de muestras al BANCO de la
RED RIS.
3.- Proponer, coordinar y establecer los procedimientos para el suministro de material que sea
solicitado por los investigadores de la RED RIS.
4.- Establecer el mejor sistema para el manejo, tratamiento, archivo y destrucción de las muestras
biológicas que permita la viabilidad del material biológico para su posterior utilización con fines de
68
investigación, de acuerdo a los conocimientos actuales respecto a las técnicas de obtención,
conservación y de seguridad biológica.
5.- Coordinar con organizaciones similares en el ámbito de la Unión Europea procedimientos de
actuación en esta materia.
Objetivos específicos para el periodo 2007-2010
1.- Mantener el porcentaje de pacientes de las Cohortes Prospectiva de Adultos y de No Progresores
que tienen muestras depositadas en el BioBanco, manteniendo el número de días en los que se pueden
obtener muestras para el envío al Biobanco contemplado en el presupuesto destinado a mensajería.
2.- Planificar la realización de auditorías mediante un muestreo de centros y pacientes, para la
comprobación de que el Consentimiento Informado está custodiado en la Historia Clínica del
paciente.
3.- Conseguir la certificación ISO 9000, como sistema de reconocimiento externo de la gestión de la
calidad de los procesos.
4.- Evaluar la dimensión necesaria para establecer nuevos acuerdos con otras cohortes, como es la de
pediatría.
5. Incluir en el Biobanco muestras de las nuevas cohortes y series de casos contemplados en el
presente Plan estratégico.
6.- Consolidar los procesos de cesión de alícuotas a los grupos de investigación que soliciten
muestras.
7.- Realizar estudios de Crioconservación de tejidos biológicos con el objetivo de poner a disposición
de la red el almacenamiento de otros tipos de muestras biológicas como son: LCR, biopsias de
adenopatías, etc.
3.2.1.3 Presupuesto
Biobanco
Coste por año
(1 año)
76.000 €
Personal (4 técnicos)
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
de
de
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
316.000 €
la 142.100 €
142.100 €
la 152.424 €
545.362 €
9.600 €
370.524 €
38.400 €
1.003.462 €
3.2.2 Repositorio científico (P2.2)
3.2.2.1 Justificación de la plataforma
Una de las iniciativas que ha permitido el progreso de la investigación en VIH fue la creación desde
los primeros años de trabajo de repositorios o bancos de material científico en donde los laboratorios
depositaban distintos tipos de materiales biológicos que podían ser de interés para otros grupos. Estos
materiales se incluyeron inicialmente en repositorios científicos generales pero muy pronto la
69
cantidad y variedad de útiles y herramientas relacionadas con el VIH hizo que se constiuyeran bancos
específicos de material relacionado con el SIDA. Así tanto el NIH a través del AIDS Reagent
Program como el NIBSC y en menor medida la ANRS disponen de repositorios específicos de
aislados y clones virales, anticuerpos, líneas celulares, quimiocinas, vectores de expresión, péptidos y
proteínas recombinantes relacionados con el VIH y que han sido depositados por numerosos grupos
científicos.
En nuestro país no existe una estructura y su creación se justifica en base a los siguientes argumentos:
 Durante la primera fase de la Red de SIDA se generó una dinámica muy productiva de
colaboración entre los distintos grupos de investigación básica que incluyó el intercambio de
distintos tipos de materiales: plásmidos, proteínas recombinantes, aislados virales y líneas
celulares. Sin embargo, en ocasiones la demanda sobrepasó la capacidad de los grupos de
origen para poder suministrar las cantidades suficientes de material a todos los laboratorios
solicitantes, una actividad que no se encontraba presupuestada en la Red.
 Por otra parte, más de la mitad de los grupos de investigación básica solicitaron al Biobanco
de la RIS muestras procedentes de pacientes, especialmente LTNP que han permitido el
desarrollo de diez proyectos de investigación cooperativa. Algunos de estos materiales son
finitos como los linfocitos congelados a viabilidad o los aislados virales. Es posible aumentar
la disponibilidad de estas muestras mediante técnicas de inmortalización de linfocitos B y T
con virus herpes de la familia de Epstein-Barr o Saimiri, o amplificar los aislados virales
mediante cultivo o clonaje en vectores recombinantes. Sin embargo estos abordajes se sitúan
más allá de los objetivos y posibilidades del biobanco de la Red.
 Una pregunta importante es justificar el esfuerzo de crear un nuevo repositorio y no limitarse a
añadir los materiales generados a los ya existentes. A los argumentos ya expuestos se suman
una serie de factores que no sólo justifican la creación de un repositorio científico sino que
hacen que su constitución represente una gran oportunidad estratégica y científica para la Red
de SIDA tanto en su cohesión y funcionamiento interno como en su proyección exterior:
o La posibilidad de iniciar un repositorio “dirigido” a obtener aquellos materiales que
sean de mayor utilidad para los grupos de la red y los proyectos planteados en las
diferentes líneas estratégicas. En concreto, en una primera consulta a los grupos de la
red de SIDA, la creacion de un “banco de envueltas” procedente de pacientes
representa un material precioso para poder abordar de forma conjunta el proyecto de
estudio de las propiedades biológicas de la envuelta del VIH y los mecanismos de
propagación viral planteada como una de las líneas estratégicas de inmunopatogenia.
o La existencia en las estructuras de cohortes generales y específicas y en las plataformas
de resistencias y biobancos de muestras procedentes de pacientes que no se encuentran
en los repositorios actualmente disponibles. Por ejemplo, no existe un gran número de
aislados virales de subtipos no-B ni de virus multiresistentes disponibles para la
investigación y cuando lo están es en cantidades muy limitados. El repositorio
permitirá potenciar la utilidad de estos materiales que tienen un valor científico
elevadísimo, especialmente cuando van acompañados de datos clínicos de los
pacientes de los que proceden.
o La facilidad para acceder y recibir de manera rápida el material solicitado, algo
complejo cuando se realizan solicitudes a otros repositorios que requieren trámites
relativamente complejos y demoras de meses.
o La posibilidad de encargar al repositorio la generación de materiales “a la carta”
necesarios para proyectos específicos de la red que se vayan gestando a lo largo del
desarrollo de la misma.
o La posibilidad de que la estructura de gestión del repositorio encargue materiales
mediante el contacto con compañías biotecnologicas y otros grupos de investigación
internacionales con los que se desarrollan colaboraciones científicas.
70
o La proximidad al repositorio y sus responsables que facilita la comunicación de los
problemas detectados.
o El establecimiento de controles de calidad específicos, posibles gracias al
funcionamiento en red de numerosos grupos con técnicas fiables, que permitirán
generar materiales controlados.
o En una primera fase el objetivo será poner en marcha el repositorio para suministrar
material a los grupos de la Red de SIDA, pero una vez consolidado con una masa
crítica de materiales podrá ofertarse mediante un WEB site, lo que contribuirá a la
proyección internacional de las actividades de la Red Española de investigacion en
SIDA.
Por último es importante diferenciar el tipo de muestras almacenadas en el Biobanco y en el
Repositorio de la Red de SIDA y que justifican la creación de este último.. Un repositorio científico
se diferencia de un biobanco en dos aspectos:
a. El Biobanco almacena muestras de todos los pacientes que recibe procedente de las distintas
cohortes de la Red. Por el contrario, el repositorio no almacena muestras de forma general o
indiscriminada sino que selecciona aquellas que tienen un interés especial por sus
características biológicas o la muestra clínica de donde proceden.
b. Las muestras almacenadas en el Biobanco no son “transformadas o modificadas· sino que son
almacenadas mediante procedimientos reglados. Por el contrario, las muestras seleccionadas
no sufren un procesamiento sencillo sino que son “transformadas” mediante técnicas de
manipulacion celular o genética. Asi p.e., los aislados virales pueden ser crecidos o los genes
de interés clonados en vectores de expresión o virus recombinantes portadores de genes
marcadores lo que supone un esfuerzo técnico muy considerable pero permite tener cantidades
prácticamente ilimitadas del material seleccionado.
La potencia del futuro repositorio de la RIS en comparación con otros provendrá de una cierta
especialización del mismo en determinados materiales, pero sobre todo los datos clínicos asociados a
dichas muestras gracias por una parte a su procedencia de pacientes seguidos por las plataformas de
cohortes y por otra a los estudios generados a partir de estos materiales por los distintos grupos de la
red, lo que permitirá una caracterización amplia de los mismos.
3.2.2.2. Objetivos
Generar un repositorio de material científico a partir de muestras biológicas procedentes de pacientes
incluídos en las cohortes y grupos seleccionados de pacientes de la Red de Investigación en SIDA
para su utilización en presente y futuras investigaciones que se puedan diseñar a medida que avance el
conocimiento de esta patología.
En concreto se considerarán objetivos prioritarios a corto plazo:
 Generar los protocolos de cesión de muestras y los requisitos de utilización de las mismas para
que garanticen la propiedad intelectual, y limiten la explotación comercial o los potenciales
derechos de patente de los laboratorios suministradores y receptores de las mismas.
 Establecer un procedimiento de cesión que incluya la valoración científica del proyecto para el
que el material es solicitado.
 La generación de un banco de envueltas procedentes de pacientes incluidos en las distintas
cohortes y series de casos de la red de SIDA. Estas envueltas serán caracterizadas en sus
diferentes propiedades por los grupos de la red de SIDA implicados en el proyecto estratégico
de estudio de la envuelta viral dentro de la línea de inmunopatogenia.
 La generación de vectores virales recombinantes portadores de secuencias de la transcriptasa
inversa, proteasa y envuelta viral porcedentes de pacientes en fracaso terapeútico y con
71


resistencia documentada a distintas familias de antiretrovirales.
El aislamiento y generación de clones virales procedentes de subtipos no-B del VIH-1
identificados en la CoRIS.
El clonaje de las secuencias LTR en vectores portadores de genes marcadores procedentes de
pacientes de las cohortes y series de casos de la RIS.
En una segunda fase se planteará:
 La inmortalización de líneas celulares a partir de linfocitos de pacientes con especiales
características fenotípicas que originen una especial resistencia o facilitación de la infección
por el VIH.
 El clonaje de aislados completos.
 La expresión de proteínas recombinantes del VIH.
 La generación de líneas celulares transgénicas de tropismo ampliado o que expresen
establemente determinadas proteínas o secuencias reguladoras del VIH.
3.2.2.3. Metodología
Se realiza un resumen de la misma por objetivos indicandose los hitos que se esperan alcanzar
anualmente
Aspectos científico-administrativos.
Se generarán los protocolos de cesión de muestras y los requisitos de utilización de las mismas para
que garanticen la propiedad intelectual, y limiten la explotación comercial o los potenciales derechos
de patente de los laboratorios suministradores y receptores de las mismas.
 Los protocolos de cesión se realizarán teniendo en cuenta los modelos utilizados por el
Biobanco de la RIS y analizando los documentos de cesión de material establecidos por los
NIH y el NIBSC para sus respectivos repositorios.
 Será realizado durante el primer año.
 Se responsabilizarán el personal diplomado y licenciado contratados con cargo al proyecto y
en su caso se pedirá informe jurídico a gabinetes especializados en protección de patentes.
Establecer un procedimiento de cesión que incluya la valoración científica del proyecto para el que
el material es solicitado.
 Esta valoración se realizará por el comité científico de cohortes (ver más adelante).
3.2.2.4 Objetivos científicos
Generación de un banco de envueltas procedentes de pacientes incluidos en las distintas cohortes y
series de casos de la red de SIDA.
 La secuencia completa de la gp160 amplificada con primers específicos con secuencias diana
para los enzimas de restricción XbaI y NotI serán clonadas en dos tipos de vectores: vectores
topo para su posterior clonaje y expresión y virus recombinantes portadores del gen marcador
luciferasa (ver esquema adjunto).
 Se realizará el clonaje de 50 envueltas anuales seleccionadas de los pacientes con infección
aguda, LTNP, rápidos progresores, lentos repobladors y caso indice de parejas
serodiscordantes.
72
XbaI
ccgcgg
Not I
gcggccgc
Env
A
Env
A
Env
XbaI
Not I
- Se generarán vectores virales recombinantes portadores de secuencias de la transcriptasa inversa,
proteasa y envuelta viral porcedentes de pacientes en fracaso terapeútico y con resistencia
documentada a distintas familias de antiretrovirales.
- Se realizará el aislamiento y generación de clones virales quiméricos portadores del gen pol
procedentes de subtipos no-B del VIH-1 identificados en la CoRIS.



Se amplificarán por RT-PCR a partir de plasma de las secuencias pol de pacientes en fracaso
terapeútico y se clonarán en vectores virales portadores del gen marcador luciferasa (ver
esquema adjunto).
Se realizará el clonaje de 30 secuencias pol anuales seleccionadas de los pacientes con fracaso
terapeútico que sean seleccionados por la plataforma de resistencias dado su potencial interés
para estudios fenotípicos de resistencias, fitness y actividad enzimática.
Se realizará el clonaje de 15 secuencias pol anuales seleccionadas de los pacientes con
subrtipos no-B seleccionados de los casos de la plataforma dre adultos CoRIS.
Nota: La tecnología de generación de virus recombinantes ha sido generada por la unidad de
inmunopatologia del SIDA del Instituto Carlos III y forma parte de una patente en fase de protección
a nivel internacional (INVENTORES (p.o. de firma): Alcami J, Sánchez-Palomino S, García J,
Gonzalez N.
TÍTULO: Utilización de virus recombinantes en tests de sensibilidad a fármacos, detección de
anticuerpos neutralizantes y cribado y caracterización de compuestos con actividad antiviral.
N.º DE SOLICITUD: 200.400.116.
73
HIV RNA
RT-PCR
cDNA
Plasma
cDNA-pol
gag
vif
pol
LacZ
LacZ
PRO LacZ
RT
LTR
Apa I
Age I
Renilla
nef
tat
vpr
vpu
env
LTR
rev
Xho I
Not I
Clonaje de las secuencias LTR en vectores portadores de genes marcadores procedentes de pacientes
de las cohortes y series de casos de la RIS.
 Este objetivo se realizará en colaboración con el Dr Eduardo Muñoz, leader del proyecto de
estudio de latencia viral que forma parte de la línea estratégica de inmunopatogenia. Los
aislados del LTR amplificados por PCR a partir de plasma o ADN proviral en el caso de
pacientes LTNP serán clonados en el vector pCLuc según metodología descrita en el apartado
correspondiente.
 Se realizará el clonaje de 25 LTR anualmente.
A partir del segundo año se generará en la Intranet de la RIS un apartado en el que se describirán los
materiales generados por el repositorio de material científico.
A medida que se vayan consolidando los objetivos previos se abordarán objetivos más complejos
como la generación de líneas trasnsformadas de pacientes, líneas celulares estables portadores de
proteínas virales o receptores del VIH. Estos proyectos se iniciarán en el tercer año de la Red de
SIDA.
Todos los materiales generados serán analizados con las siguientes metodologías para asegurar la
calidad de los mismos:
 Secuenciación completa
 Verificación de su capacidad infectiva (clones virales)
 Tests fenotípico de resistencias a antiretrovirales (aislados resistentes)
 Tests de tropismo viral (quimeras portadoras de envueltas)
 Tests de micoplasma (aislados virales obtenidos por cultivo y líneas celulares)
Los objetivos científicos serán realizados por el licenciado y técnico contratados para el repositorio de
la Red.
3.2.2.5. Estructura organizativa
 El repositorio se localizará en el Instituto de Salud Carlos III en una zona habilitada al efecto y
se encontrará bajo la responsabilidad del Dr José Alcamí, Jefe de la Unidad de
74
Inmunopatología del SIDA.
 Los grupos implicados en la gestión de las cohortes y series de casos de interés para estudios
de inmunopatogenia, el centro de datos de la CoRIS y la plataforma de resistencias
seleccionarán los pacientes de interés para realizar el procesamiento y generación del material
científico planteado en el apartado anterior.
 Los materiales serán transferidos a los grupos participantes en la línea de inmunopatogenia
para la realización de los estudios planteados en esa línea estratégica de la RIS y estarán a
disposición de los grupos que los soliciten para realizar proyectos de investigación que sean
favorablemente evaluados por el comité científico.
 El comité científico del repositorio de la RIS será el mismo que el de cohortes y series de
pacientes de especial interés para los estudios de inmunopatogenia y estará constituído por:
o El coordinador de la línea de inmunopatogenia
o Un representante de cada uno de los grupos de trabajo
o Los responsables de las distintas cohortes y series de pacientes
o Un representante de Biobanco
o Un representante del repositorio de material científico
o Un representante del comité científico de la cohorte de adultos (CoRIS)
 Las funciones de este comité serán las siguientes
o Velar por el cumplimiento de los objetivos y los hitos propuestos en los planes de
trabajo del repositorio de muestras.
o Estudiar las propuestas de proyectos de investigación planteados, la solicitud de
muestras y datos realizada y aprobar o denegar la misma.
o Dirimir en su caso los conflictos de interés o las colisiones con otras iniciativas de
investigacion de grupos de la red.
o Asegurar la trasferencia de material alrepositorio científico de la red de las muestras
que cada grupo se compromete a realizar.
3.2.2.6 Presupuesto
Repositorio
Coste por año
(1 año)
99.500 €
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
TOTAL
-
-
75
de
de
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
261.500 €
la 12.000 €
12.000 €
la 24.000 €
138.000 €
99.500 €
411.500 €
Se solicita un doctor en ciencias biológicas para supervisar y realizar todo el proceso científico
de generación de materiales, verificar su calidad funcional y elaborar las hojas de descripción
de datos. La complejidad de los procesos planteados no se limitan a recibir muestras ya
generadas y requieren de un biologo molecular con amplia experiencia en el manejo de
muestras procedentes de pacientes con infección VIH.
Se solicita un técnico de laboratorio de apoyo a todo el proceso de recogida y generación de
materiales. Trabajará bajo la supervision directa del doctor contratado para el repositorio. El
volumen de trabajo planteado justifica la dedicación a tiempo completo de un técnico de
-
laboratorio con experiencia en técnicas de biología molecular y virología.
Se solicita un diplomado a tiempo parcial que será responsable de elaborar los protocolos de
cesión, mantener el contacto con el comité científico, el biobanco de la Red, la plataforma de
resistencias y los grupos de investigadores de la línea de inmunopatogenia. Se encargará
asímismo de colaborar con el doctor contratado en la elaboración de las hojas de descripción
de los materiales generados. Se encargará asímismo de diseñar la pagina WEB del repositorio
que se colgara en la Intranet de la RIS tercer año y se responsabilizará de su actualización.
Se solicita financiación para la compra de un congelador de -80ºC equipado con racks y cajas de
congelación así como sistema de seguridad y control de inyección de CO2.
Para el mantenimiento de la plataforma se solicita una partida de material fungible para reactivos de
biología molecular, sistemas de amplificacion de plásmidos y reactivos de transfección y medición de
actividad luciferasa. Se estima que la actividad se incrementará en un 20% anual hasta el tercer año
del proyecto. Los reactivos a adquirir suponen los siguientes costes aproximados:
- Enzimas de restricción y modificación (T4 ligasa, Klenow): 3000 €/año
- Oligonucleótidos, reactivos de PCR: 3000 €/año
- Luciferasa: 1.500 €/año
- Reactivos de preparación y amplificación de plásmidos: Quiagen, bacterias
competentes DH5: 3000 €/año
- Reactivos de secuenciación: 1.500 €/año el primer año, 4.500 € los años sucesivos.
- Medios de cultivo, antibioticos de selección (Geneticina): 3.000 € a partir del segundo
año.
Se solicita una partida presupuestaria para pago por materiales suministrados y para la compra de
servicios a otros grupos con el fín de conseguir materiales para su almacenamiento en el repositorio
de muestras de la Red. Se estima el siguiente pago por muestras en concepto de incentivo y de pago
por generación de materiales específicos:
- Pago de 100€/muestra. 120 muestras año= 12.000 €
- Síntesis de proteínas: Tat recombinante, gp160 recombinantes. Partida de 6.000 € para
el segundo año, 9.000 € el tercer año y 12.000 € el cuarto año.
3.2.3. Laboratorios de Genética y genómica (P2.3)
3.2.3.1. Justificación de la plataforma
La idea general de la plataforma es la investigación en el campo de la Genética y la Genómica basada
en estudios de asociación de genes con enfermedad y para ello se requiere de consorcios (redes) y
colaboración ya que este tipo de estudios exigen:




76
Trabajar con un elevado número de muestras.
Protocolos e historias clínicas bien documentadas, incluyendo
historia de respuesta virológica e inmunológica debida al tratamiento y de efectos
secundarios bien documentada.
Genotipo de la población control y la afectada.
Consentimientos informados y aprobados por los Comités de Ética.
Estos puntos justifican por un lado la necesidad de una relación dinámica y bidireccional con el
Biobanco y la plataforma de Cohortes y por otro lado una asociación traslacional con el resto de
plataformas, especialmente con la plataforma de Inmunopatogenia.
Cohortes
Biobanco
Estudio de las diferencias
genéticas que influencian en la
variabilidad individual
Progresión de la enfermedad
Farmacogenética (respuesta a
fármacos)
Identificación de nuevas “dianas
farmacológicas”
Selección de cabezas de serie
Genes
Utilización clínica:
Elección individualizada de
fármacos
Administración de dosis óptimas
Predicción de la respuesta
terapéutica
Predicción del riesgo de toxicidad
Prevención de las interacciones
de riesgo
Genómica
Utilización clínica
Farmacogenómica
Selección de pacientes basada
en la información genética.
Test diagnóstico
Aplicación para mejorar la
efectividad en la clínica
Inmunopatogenia
Estudio de los mecanismos genéticos,
virológicos e inmunológicos
determinantes de la patogenia
Gracias a la iniciativa del Proyecto Genoma Humano se han podido identificar cientos de
miles de polimorfismos tipo SNPs (acrónimo de Single Nucleotide Polymorphisms) accesibles a
partir de bases de datos públicas o privadas. Ello nos ofrece la posibilidad de abordar estudios de
asociación relacionados con la influencia de la carga genética de la persona en la susceptibilidad de la
infección por VIH y en la progresión de la enfermedad, evaluando el papel de múltiples variantes de
loci repartidos a lo largo del genoma humano.
Estudios observacionales en pacientes infectados por VIH indican que factores genéticos del
individuo infectado pueden contribuir de manera decisiva en la susceptibilidad a la infección 1,
progresión de la enfermedad, patogenicidad viral, y respuesta y toxicidad debida al tratamiento
antirretroviral. Se han identificado polimorfismos relevantes en: a) genes implicados en la entrada del
virus en la célula; b) genes implicados en la respuesta inmune; y, c) genes relacionados con la
respuesta al tratamiento con fármacos antiretrovirales (desórdenes metabólicos y la toxicidad atribuida
a los fármacos antiretrovirales, o con el transporte de éstos al interior de la célula).
Entre los primeros, varios SNPs en los genes de quimiocinas y sus receptores se han asociado
con resistencia parcial al VIH: CCR5, CCR2, CX3CR1, SDF1, RANTES. El segundo grupo incluye
polimorfismos en genes que modulan la respuesta inmunitaria, como los genes del complejo principal
de histocompatibilidad (MHC I y II), citoquinas como IL4 e IL10 y el gen del receptor de la vitamina
D (VDR). Un tercer grupo de polimorfismos que incluye genes asociados con la farmacocinética,
transporte y metabolismo de los fármacos antiretrovirales y su toxicidad, que condicionan la eficacia
de los tratamientos.
77
Todas estas asociaciones encontradas hasta el momento no explican la evolución de la
mayoría de pacientes infectados con VIH. Por todo ello, es razonable pensar que quedan factores
genéticos por identificar que nos puedan ayudar a comprender la inmunopatogénesis y el tratamiento
de la infección.
Como la mayoría de los microorganismos patógenos, el VIH ha evolucionado hacia la
adquisición de mecanismos moleculares que alteran la función celular y sistémica del hospedador. La
utilización de técnicas clásicas de genética o biología molecular basadas en el estudio de uno o pocos
genes al mismo tiempo, ha permitido desentrañar algunos de los mecanismos de patogénesis o
evasión inmunológica del VIH. Sin embargo el desarrollo de técnicas de genómica funcional y
proteómica está acelerando enormemente nuestra comprensión de la biología de la infección mediante
la observación de miles de genes en un solo experimento y la búsqueda de los programas genéticos
celulares inducidos por los patógenos.
3.2.3.2. Objetivos
Objetivos principales:
El objetivo de esta plataforma es proporcionar los elementos de conocimiento y la
infraestructura necesaria para realizar proyectos de genotipado de SNPs (Single Nucleotide
Polymorphisms) a gran escala a grupos de la red de Investigación en SIDA (RIS) con la finalidad de
profundizar en el conocimiento de los determinantes genéticos que modifican la susceptibilidad a la
infección por VIH y la progresión de la enfermedad y de sentar las bases de estudios de
farmacogenética/farmacogenómica.
Objetivo 1 (susceptibilidad y progresión de la infección): Establecimiento de un sistema de detección
a gran escala de polimorfismos genéticos que individualmente o de modo colectivo alteran la
infección por VIH y la progresión de la enfermedad. Cribado de factores de progresión conocidos.
Objetivo 2 (farmacogenética/farmacogenómica): Establecimiento de un sistema de detección a gran
escala de polimorfismos genéticos que puedan estar asociados a metabolismo, transporte y toxicidad
de los fármacos antirretrovirales. Establecer un sistema de detección de polimorfismos genéticos que
modulan la respuesta virológica y la recuperación inmunológica debida al tratamiento antiretroviral,
las toxicidades crónicas secundarias al tratamiento antirretroviral y la respuesta al tratamiento de las
co-morbilidades.
Objetivos específicos:
Objetivo específico 1.
1.1. Estudios de asociación poblacional de los factores genéticos que determinan la susceptibilidad a
la infección por el VIH. Centros responsables: ISCIII y Hospital Joan XXIII.
1.2. Estudios de asociación poblacional de los factores genéticos que determinan la ausencia de
progresión o la lenta progresión de la enfermedad. Centros responsables: ISCIII y Hospital Joan
XXIII.
Los objetivos específicos 1.1 y 1.2 se enmarcan dentro del Plan Estratégico y la propuesta de la
Plataforma de Inmunopatogenia. Se proponen estudios sobre quimiocinas (RANTES, SDF-1,
Fractalkina, MCP-1, otros) y sus receptores celulares (CCR5, CXCR4, CX3CR1, CCR2, otros),
proteinas implicadas en la inmunidad innata (TLR, MBL, KIR), factores implicados en procesamiento
antigénico en las células infectadas y agentes de la respuesta inmune (complejo principal de
78
histocompatibilidad de clase I, HLA-A, -B, y –C, citocinas y receptores, IL-2, IL-7, IL-15, TNFα y
sus receptores celulares).
Objetivo específico 2.
2.1 Estudio de los factores genéticos que modulan el metabolismo CYP3A4, CYP3A5, CYP2c19,
CYP2D6, CYP2B6 y el transporte MDR1 (ABCB1), MRP1 (ABCC1), MRP2 (ABCC2) de los
fármacos. Centro responsable: Hospital Clínico.
2.2 Estudio de los factores genéticos que implicados en la toxicidad de los fármacos antirretrovirales
(hiperlipidemias y riesgo cardiovascular, lipodistrofia, toxicidad mitocondrial, hiperbilirrubinemias,
reacciones de hipersensibilidad, hiperlactatemias, toxicidades neurofisiológicas, pancreatitis...) en
genes como APOC3, APOE, IL-6, TNF alfa, SPINK y CFTC UGT1 y HLA-DR. Centros
responsables: Hospital Clínico de Barcelona.
2.3 Estudio de los factores genéticos que modulan la respuesta virológica del virus de la hepatitis C,
VHC, al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en pacientes con coinfección VHC-VIH.
Centro responsable: Hospital Joan XXIII.
2.4 Estudios de asociación poblacional de los factores genéticos que determinan la recuperación
inmunológica debida al tratamiento antiretroviral en los pacientes infectados por el VIH: proteinas
implicadas en la generación y tráfico de linfocitos T (IL-2, IL-7, IL-15, TNFα y sus receptores
celulares); proteinas implicadas en el proceso de apoptosis de linfocitos T (TNFα, TRAIL, BIM,
BCL2, caspasas); quimiocinas (RANTES, SDF-1, MCP-1, fractalkina) y sus receptores celulares
(CCR5, CXCR4, CCR2, CX3CR1). Centros responsables: ISCIII y Hospital Joan XXIII.
Los objetivos 2.1, 2.2 y 2.3 además de estudios propios pretenden dar soporte a la Plataforma
Clínico-Terapéutica. El objetivo 2.4 corresponde a un proyecto propio de diversos centros
participantes en la sub-plataforma de genética.
Para el cumplimiento de estos objetivos la sub-plataforma dispone de 3 nodos especializados y
con una experiencia previa adquirida en los últimos años como centros de referencia dentro de la
estructura de la RIS.
Nodo Madrid (ISCIII) está especializado y tiene experiencia en la puesta a punto y estandarización de
las técnicas de estudio y detección de polimorfismos del sistema HLA, quimiocinas y sus receptores
celulares.
Nodo de Barcelona (Hospital Clínic) está especializado y tiene experiencia en la puesta a punto y
estandarización de las técnicas de estudio y detección de polimorfismos relacionados con la
farmacogenética (toxicidad, metabolismo y transporte de fármacos)
Nodo Tarragona (Hospital Joan XXIII) está especializado y tiene experiencia en la puesta a punto y
estandarización de las técnicas de estudio y detección de polimorfismos relacionados con citoquinas
(TNF, IL) y proteinas implicadas en los procesos de apoptosis.
3.2.3.3. Metodología.
Grupos de pacientes a estudiar, criterios de inclusión y procedencia de los pacientes y muestras.
Objetivo principal 1: Proyectos relacionados con la susceptibilidad y la progresión de la infección.
 Riesgo de infección. Se estudiarán un grupo de individuos sanos representativos de la
población española, que actuará como grupo control (disponemos ya de él); un grupo de
pacientes repetidamente expuestos al VIH-1 no infectados (ENI) que se obtendrá de la
plataforma de cohortes y la de inmunopatogenia; y un grupo de individuos infectados por
VIH-1 procedente de la plataforma de cohortes, en concreto de la cohorte prospectiva.
79

Progresión de la infección. Los grupos a estudiar se detallan a continuación. Se definen tres
fenotipos distintos de evolución de la infección por el VIH-1: a) Progresores rápidos (criterios:
fecha conocida o aproximada de infección y evolución a <350 linfocitos CD4/mm3 en menos
de 5 años sin haber recibido tratamiento antiretroviral. Procedencia: plataforma de
inmunopatogenia y propios: b) progresadotes usuales o típicos (criterios: fecha conocida o
aproximada de infección y evolución a <350 linfocitos CD4/mm3 en 6-10 años sin haber
recibido tratamiento antiretroviral. Procedencia: plataforma de cohortes y propios); c) No
progresadotes a largo plazo (LTNP, cuyos criterios son: mas de 10 años de infección conocida
o aproximada, mas de 500 linfocitos CD4/mm3 y menos de 35000 copias/µL de carga viral
plasmática, sin haber recibido tratamiento antirretroviral).
Objetivo principal 2: Proyectos de farmacogenética/farmacogenómica
 Proyectos relacionados con la respuesta al tratamiento antiretroviral: Pacientes infectados por
el VIH-1 naives que inician su primer tratamiento antiretroviral. Criterio de inclusión: seguir
el tratamiento antiretroviral prescrito con buena adherencia y sin cambios durante un periodo
mínimo de 1 año. Procedencia: pacientes incluidos en la plataforma de cohortes (cohorte RIS
prospectiva) y muestras de los mismos depositadas en la plataforma de laboratorios
(Biobanco).
 Pacientes infectados por el VIH-1 que hayan desarrollado distintas toxicidades debidas al
tratamiento antiretroviral: metabólica, hepática, cardiovascular, ósea, otras. Criterios de
inclusión detallados en los proyectos individuales. Procedencia: pacientes incluidos en la
plataforma de cohortes (cohorte RIS prospectiva) y muestras de los mismos depositadas en la
plataforma de laboratorios (Biobanco). Cohorte RIS retrospectiva y muestras de los pacientes
depositadas en los tres laboratorios coordinadores.
Planificación del trabajo. Necesidades y expectativas
Esta sub-plataforma se plantea como una estructura transversal de servicio a los grupos
investigadores y asociados de la Red de Sida, además de proporcionar servicio a agentes y proyectos
externos si fuera necesario. La componen dos tipos de estructuras: a) los grupos clínicos
constituyentes y asociados a la Red, que proponen y participan en los distintos proyectos y, b) tres
laboratorios ya existentes experimentados en este tipo de metodología y de análisis, en donde se
desarrollará el trabajo de laboratorio, y que actúan como centros coordinadores de los estudios
genéticos que se lleven a cabo en el seno de la red de Sida. La existencia de tres laboratorios de
genética/genómica se justifica por especialización de cada laboratorio y por la cantidad de trabajo que
esta sub-plataforma se plantea llevar a cabo.
Consideramos que para poder llevar a cabo los objetivos que plantea esta sub-plataforma es
imprescindible un importante desarrollo en paralelo y una coordinación estrecha y dinámica con la
Plataforma de Cohortes que recoge los datos clínicos de las siguientes categorías de pacientes: LTNP
(lentos progresores), progresores rápidos, parejas serodiscordantes, lentos repobladores
inmunológicos, pacientes incluidos en la cohorte prospectiva que inician su primera tratamiento
antiretroviral, pacientes de infección reciente y con la DNAteca del BioBanco que recibe, extrae,
amplifica, clasifica y almacena el DNA y otras muestras biológicas de los pacientes, además de con
los grupos clínocs constituyentes de la Red y asociados a ella. De este modo se lograrán la fluidez y
dinamismo necesarios para generar resultados en estos estudios multicéntricos, que son de gran
importancia en el campo de la genómica por el elevado número de muestras que son necesarias para
llevar a cabo estudios consistentes.
Los 3 años previos de vigencia de la RIS han permitido iniciar esta compleja maquinaria de
una manera satisfactoria. Se han establecido dos de las Cohortes, la Cohorte Prospectiva de Pacientes
80
Adultos de Nuevo Diagnóstico (cuenta con unos 1.500 pacientes) y la Cohorte de LTNP (200
pacientes). En segundo lugar, se ha constituido legal y funcionalmente el BioBanco, depositándose
muestras en él. En tercer lugar, han empezado los análisis genéticos con los primeros pacientes. La
experiencia recogida permite esperar su pronta optimización en este nuevo periodo.
Asimismo, se requiere potenciar tecnológicamente los laboratorios centrales de esta
subplataforma, en el Hospital Clínico de Barcelona, en el Centro Nacional de Microbiología del
Instituto de Salud Carlos III y en el Hospital Joan XXIII de Tarragona, con la adquisición de nuevo
aparataje. Además, es necesario dotar esta infraestructura de personal científico y técnico cualificado,
permitiendo la continuación de la contractación de personal actual, así como la incorporación de
nuevo personal. Los tres laboratorios centrales de la plataforma emplearán tecnología consensuada
entre ellos y el resto de la Red.
También se requiere la puesta a punto de una base de datos encriptada, con el fin de manetener
la confidencialidad del paciente, que recoja los resultados genéticos realizados en cada uno de los
nodos y la instalación a nivel local de esta base genética en cada uno de los centros participantes para
que se puedan volcar los resultados solicitados.
Calendario: Para el periodo 2007-2010
Se pretenden asegurar secuencialmente los siguientes objetivos:
1. Adecuar la infraestructura.
2. Dinamizar la relación entre esta plataforma, el Biobanco y las Cohortes.
3. Puesta a punto de la base de datos genética e instalación de la aplicación en centros
relacionados con la plataforma.
4. Proporcionar y un servicio de genotipado y asesoramiento al resto de plataformas.
5. Screening de SNPs. Incrementar el repertorio de marcadores genéticos útiles para la aplicación
en el campo medicina personalizada.
3.2.3.4 Estructura de la plataforma.
La plataforma dispone de 3 coordinadores de los siguientes grupos de investigación:
Hospital Clínico de Barcelona
Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III).
Hospital Joan XXIII de Tarragona
Centros Participantes
A. Centros Coordinadores de la Sub-plataforma
1. Hospital Clínic, Barcelona
2. Unidad de Inmunología Viral, CNM, ISCIII, Madrid
3. Hospital Joan XXIII, Tarragona
B. Centros Participantes
1. Hospital Carlos III, Madrid
2. La Jolla Research Institute, California, EEUU
3. Hospital Central de Asturias
4. Hospital Ramón y Cajal, Madrid
5. Centro de Investigaciones Biológicas, CSIC, Madrid
6. Hospital Gregorio Marañón, Madrid
7. Facultad de Medicina, Universidad de Lérida
81
8. Fundación IRSI-Caixa, Barcelona
9. Hospital Sant Pau, Barcelona
10. Hospital del Mar, Barcelona
11. Mutua de Terrassa
12. Hospital General de Granollers
3.2.3.5 Presupuesto.
Genética
Coste por año
(1 año)
208.000 €
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
de
de
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
856.000 €
la 478.000 €
478.000 €
la 87.500 €
315.500 €
1.800 €
775.300 €
7.200 €
1.656.700 €
Relación de aparatos disponibles en los centros coordinadores de la plataforma
Los centros coordinadores disponen de laboratorios con el siguiente aparataje:
Nodo de Barcelona (Hospital Clínic): dispone de un laboratorio de seguridad nivel P2 con un área de
biología molecular, donde se llevará a cabo la extracción de los ácidos nucleicos, amplificación,
secuenciación y genotipado por discriminación alélica. Esta área está compuesto por dos zonas bien
delimitadas y restringidas (área de Pre-PCR y áreas de Post-PCR), equipado con cabinas de ADN,
baños termostatizados, Microfuge, congeladores, termocicladores 9700, plataformas TECAN –
dispensador de ADN y de tampones de PCR-, fuentes de electroforesis, secuenciador ABI 3.100.
Nodo de Madrid (ISCIII): dispone de equipos de PCR (termocicladores) a tiempo real y
convencionales. Robots procesadores y dispensadores de DNA. Secuenciadores de DNA. Cabinas de
DNA. Máquina automática tipaje HLA. Cuantificadores de ácidos nucleicos, baños termostatizados,
centrífugas, congeladores, electroforesis, ordenadores, software.
Nodo de Tarragona (Hospital Joan XXIII): dispone de equipos de PCR, secuenciador ABI310,
MegaBACE, cabinas de bioseguridad, espectrofotómetro, centrifugas, sistemas de electroforesis y
sistemas de fotodocumentación.
3.2.3.6 Proyectos asociados.
1. Constitución de cohortes (corresponden a los objetivos primarios 1 y 2):
1.1. Proyecto de Investigación Genética para la homogenización de la DNAteca. Consenso de un
consentimiento informado genérico para los estudios de farmacogenómica y VIH. Hospital Clínico
82
de Barcelona. Financiado
1.2 Constitución de una cohorte prospectiva de farmacogenómica. (Financiación: Marató de TV3
(02/1830; 2003-2006) y Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 05/1591; 2006-2008). Hospital de
Tarragona Joan XXIII.
2. Proyectos específicos sobre la influencia de los determinantes genéticos del huésped en la historia
natural de la infección HIV (corresponden al objetivo primario 1).
Proyectos conectados con la Plataforma de Inmunopatogenia.
2.1. Estudio de los factores genéticos del hospedador que modulan el riesgo de infección por el VIH y
la progresión de la enfermedad. Evaluación de la influencia de las variantes alélicas de CCR5,
CXCR4, RANTES, SDF-1, CX3CR1, Fractalkina, CCR2, MCP-1, Toll-like receptors, MBL, TNF
alfa y TNFR1.Financiación: Marató de TV3 (2003-2006). Hospital Tarragona Joan XXIII.
2.2. Estudio de los factores genéticos del hospedador que modulan el riesgo de infección por el VIH y
la lenta progresión de la enfermedad. Evaluación de la influencia de las variantes alélicas de CCR5,
RANTES, SDF-1, CCR2, MCP-1, IL10 y HLA-A y -B en la Cohorte de LTNP de la RIS, por medio
de las muestras depositadas en el BioBanco de la RIS. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de
Salud Carlos III. Financiación: RTIC del FIS: RIS (2003-2005 y 2006).
2.3. Estudio de los factores genéticos del hospedador que modulan el riesgo de infección por el VIH y
la lenta progresión de la enfermedad. Evaluación de la influencia de las variantes alélicas de genes
implicados en morfogénesis del virus, en respuesta inmune y en procesamiento antigénico. Centro
Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Financiación: RTIC del FIS: RIS (20032005 y 2006).
2.4. Estudio proteómico de los determinantes antigénicos presentados en células infectadas y
reconocidos por linfocitos T citotóxicos antivirales. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de
Salud Carlos III. Financiación: Plan Nacional de I+D (00-03 y 04-06) y Comunidad de Madrid (03-04
y 05-06).
3. Proyectos específicos sobre farmacogenómica del tratamiento antiretroviral (corresponden al
objetivo primario 2).
3.1. Estudio de los polimorfismos genéticos asociados con pérdida de masa subcutánea en pacientes
infectados por el VIH-1 que inician tratamiento antirretroviral. Hospital Clínico de Barcelona. FIS 0609. Aprobado
3.2. Estudio de los polimorfismos genéticos asociados a la lipodistrofia y riesgo cardiovascular en
pacientes infectados por el VIH-1 seguidos con tratamiento antirretroviral. Colaboración científica
con BMS-USA. Hospital Clínico de Barcelona.
3.3. Estudio de las mutaciones en el ADN mitocondrial en la teoría del envejecimiento y la
susceptibilidad al tratamiento antirretroviral asociado a la lipodistrofia en pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1). Hospital Clínico de Barcelona. Pendiente de
aprobación por la FIS.
3.4. Estudio BICOMBO. Subestudio farmacogenético. Reacción de hipersensibilidad: correlación
clínica e inmunogenética de la hipersensibilidad al abacavir. Hospital Clínico de Barcelona.
83
Financiación privada.
3.5. Estudio sobre la predisposición a desarrollar una reacción de hipersensibilidad al abacavir. Del
laboratorio a la Clínica. Hospital Clínic de Barcelona. Financiación privada.
3.6. Estudio de los polimorfismos implicados en las reacciones de hipersensibilidad a la nevirapina.
Hospital Clínic de Barcelona. Financiación privada.
3.7. Evaluación del papel de los polimorfismos de las quimiocinas y sus receptores celulares
(coreceptores del VIH) en la magnitud de la recuperación inmunológica cuantitativa debida al
tratamiento antiretroviral de alta eficacia en pacientes infectados por el VIH naives. Hospital
Tarragona Joan XXIII Finaciación: Marató de TV3 (02/1830; 2003-2006) y Fondo de Investigación
Sanitaria (FIS 05/1591; 2006-2008).
3.8. Estudio de la influencia de las variantes genéticas de los factores implicados en la proliferación y
apoptosis de linfocitos CD4 en la recuperación inmunológica debida al tratamiento antiretroviral de
alta eficacia en pacientes infectados por el VIH naives. Hospital Tarragona Joan XXIII. Financiación:
(a solicitar FIS/FIPSE 2007).
3.9. Determinantes genéticos del hospedador de las alteraciones metabólicas y de la grasa corporal
debidas al tratamiento antiretroviral de alta eficacia en pacientes infectados por el VIH naives.
Hospital Tarragona Joan XXIII Financiación: Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 02/1282, 20032006).
3.10. Determinantes genéticos de la respuesta virológica del VHC al tratamiento con interferón
pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC. Hospital Tarragona Joan XXIII.
Financiación: privada.
3.11 Expresión génica de transportadores de nucleósidos. Fundació IrsiCaixa. Financiación: FIPSE
3.12 Evaluación de la influencia de factores farmacocinéticos y farmacogenéticos sobre los niveles
plasmáticos de fármacos antirretrovirales, sobre su eficacia y sobre su toxicidad en pacientes
infectados con VIH”. Hospital Carlos III Financiación: FIS 2006 (pendiente de aprobación).
3.13 Estudio del impacto de polimorfismos genéticos en la toxicidad de los fármacos antirretrovirales
empleados en la terapia contra el VIH.” Hospital Carlos III Financiación: Fundación Ramón Areces.
(pendiente de aprobación)
3.14 Estudio de la asociación de polimorfismos genéticos en el gen
UGT1A1 y la hiperbilirrubinemia severa en el tratamiento anti-VIH con el inhibidor de la proteasa
Atazanavir. Hospital Carlos III. Financiación privada.
3.15 Influencia de polimorfismos genéticos en el gen CYP2B6 en los
niveles plasmáticos de efavirenz. Hospital Carlos III. Financiación privada.
3.2.4 Red de laboratorios con técnicas normalizadas (P2.4)
3.2.4.1 Objetivos.
Entre los objetivos de la plataforma de laboratorios se encuentra la standardización de determinadas
técnicas no realizadas habitualmente en los laboratorios de diagnóstico. Para ello se han recogido o se
84
están generando los estándares necesarios para realizar las siguientes técnicas.
- ELISPOT. Esta técnica es uno de los standards de valoración de respuesta inmune frente al
VIH, tanto en la infección natural como en la respuesta a vacunas. Se pondrán a punto protocolos
unificados con standares centralizados. El Centro coordinador será el Hospital Clinic de Barcelona y
en el proceso de standardización participarán además del laboratorio coordinador los siguientes
grupos:
- Hospital Clinic
- Hospital Germans Trias i Pujol
- Hospital Carlos III
- Centro Nacional de Biotecnologia.
- Determinación de anticuerpos neutralizantes. Esta técnica es obligada en la evaluación de una
vacuna y requiere la valoración de tests de neutralización autóloga frente a la que no existen standares
definidos. La unidad de Inmunopatología del SIDA del Instituto de Salud Carlos III ha desarrollado
un test original y actuará como centro coordinador. Participarán además del laboratorio coordinador
los siguientes grupos:
- Hospital Clinic
- Hospital 12 de Octubre
Para alcanzar este objetivo se solicitarán reactivos de la iniciativa europea de normalización de
tests de anticuerpos neutralizantes (NeutNet) que coordina la Dra Gabriella Scarlatti del Hospital San
Rafalle de Milán.
- Determinación de ADN proviral. Esta tecnología se ha propuesto como un marcador de
replicación viral residual pero la dificultad en su realización y especialmente la escasa
reproducibilidad de los datos en los distintos ensayos interlaboratorio hace que apenas se utilice. Sin
embargo conceptualmente reviste interés no sólo como un marcador de eficacia del tratamiento
antiretroviral sino en numerosos estudios en el área de inmunopatogenia y resistencias. Por este
motivo representa una de las técnicas seleccionadas para la standardización por los laboratorios de a
Red de investigación en SIDA. Esta iniciativa será coordinada por el Hospital Gregorio Marañón y
participarán en la misma los laboratorios:
- Hospital GermansTrias i Pujol.
- Hospital Clinis
- Instituto Carlos III
- Cuantificación de circulos de escisión de ADN del receptor de linfocitos T (TRECs), Esta
tecnología se ha propuesto como un marcador de reconstitución inmune pecas de aislamiento y
amplificacion realizadas. Sin embargo conceptualmente reviste interés como marcador en estudios en
el área de inmunopatogenia y resistencias. Por este motivo representa una de las técnicas
seleccionadas para la standardización por los laboratorios de a Red de investigación en SIDA. Esta
iniciativa será coordinada por el Hospital Virgen del Rocio y participarán en la misma los
laboratorios:
- Hospital GermansTrias i Pujol.
- Hospital Clinic
- Hospital Gregorio Marañón
- Hospital Carlos III
- Protocolos de congelación y descongelación de muestras.
A pesar de la simplicidad aparente de esta técnica es indispensable para ser considerado
laboratorio de redes internacionales. Se adoptarán protocolos similares entre todos los laboratorios de
la RIS. El encargado de coordinar esta iniciativa será el Hospital Gregorio Marañón. Participarán los
85
siguientes centros:
- Hospital Clinic
- Hospital Germans Trias i Pujol
- Hospital Carlos III
- Instituto de Salud Carlos III
- Hospital 12 de Octubre.
- Hospital Virgen del Rocío.
3.2.4.2 Presupuesto
Estandarización
Técnicas
Personal
Mantenimiento
estructura
TOTAL
de
de Coste por año
(1 año)
85.500 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
357.750 €
la 66.500 €
266.000 €
152.000 €
623.750 €
Se solicita un contrato de técnico de laboratorio a tiempo parcial con experiencia en técnicas de
biología molecular y virología para realizar el proceso de normalización de protocolos para cada
grupo participante.
Se solicita una partida de material fungible de 9.500 €/grupo y año para reactivos de biología
molecular, cultivos celulares y sistemas de amplificación por PCR convencional y en tiempo real.
Se solicita una partida para gastos de mensajería para intercambio de muestras.
3.2.5 Catálogo de técnicas de los laboratorios de la red (P2.5)
El núcleo de esta estructura ya existe en la Red de Investigación en SIDA puesto que existe un
repertorio de las técnicas realizadas en los diferentes laboratorios de la Red con sus protocolos. Esta
lista de técncas se encuentra en la página WEB de la RIS y será actualizada a medida que se
introduzcan o modifiquen nuevas técnicas por los laboratorios de la Red.
La dirección de la página web de la Red de Sida es: www.retic-ris.net
3.3. PLATAFORMA DE RESISTENCIAS P.3.
3.3.1 Justificación de la plataforma de resistencias
El desarrollo de resistencias a los fármacos antirretrovirales constituye uno de los principales
obstáculos para una eficacia completa y duradera de la terapia frente al VIH. La resistencia a estos
compuestos aparece generalmente como resultado de la acumulación de mutaciones en la secuencia
de nucleótidos de los genes diana, lo cual es característico para cada inhibidor. La selección de estas
mutaciones depende de parámetros como su frecuencia de generación en el genoma viral durante cada
ciclo de replicación y la concentración del inhibidor en el lugar donde la replicación ocurre. Algunas
86
de estas mutaciones tienen un efecto sobre la actividad enzimática y, por tanto, sobre la capacidad
replicativa del virus (“fitness”).
Actualmente en España una elevada proporción de pacientes infectados por el VIH reciben
tratamiento antirretroviral. Muchos de estas personas fueron expuestas a terapias subóptimas en la era
pre-HAART y han recibido multitud de combinaciones de fármacos. Algunos de ellos, por distintas
razones que incluyen desarrollo de resistencias, toxicidad y/o mal cumplimiento, han fracasado al
tratamiento y han agotado el arsenal terapéutico actualmente disponible. Así pues, nos encontramos
con un grupo de pacientes multitratados en fracaso. Un buen seguimiento de los pacientes en
tratamiento y que desarrollan resistencias permitirá conocer mejor las causas de este fracaso y el
predecir porqué unos pacientes responden mejor que otros. Esto ayudará a una mejora en el manejo
del arsenal terapeutico disponible.
Por otro lado, el conocimiento de la prevalencia actual de genotipos de resistencia en la RT y proteasa
del VIH en pacientes españoles permitirá identificar los patrones de resistencia más frecuentes y
facilitar su rescate.
Por ello se propone la creación de la plataforma de resistencias continuando así el trabajo realizado en
el anterior RIS. Se proponen las siguientes líneas de actuación.
3.3.2 Principales líneas de trabajo de la plataforma de resistencias.
3.3.2.1 Base de datos de genotipos con seguimiento clínico (P3.1)
El análisis de resistencias se ha demostrado como una herramienta útil en el manejo de la terapia
antirretroviral administrada a los pacientes VIH positivos. La integración de los datos de secuencia
correspondientes a la aparición de resistencia junto a los datos clínicos y de seguimiento del paciente
es de gran interés. Esta información ya se recoge en varios centros de la red y se pretende unificarla
en una única base de datos a la que se puedan sumar otros centros. Muchas de las bases de datos de
resistencias frecuentemente consultadas (Stanford, Los Alamos, etc.) no contienen información
clínica, como recuento de linfocitos CD4+, carga viral, fármacos antirretrovirales utilizados, grado de
adherencia, grupo de riesgo, sexo, etc. Mucho menos datos de seguimiento (respuesta virológica y/o
inmunológica). Esta información puede ser muy valiosa para interpretar los genotipos de resistencia y
su relevancia clínica. El análisis de grandes bases con datos de resistencia genotípica y datos de
seguimiento clínico (antirretrovirales administrados, linfocitos CD4+, carga viral, niveles de fármacos
y grado de cumplimiento) permitiría la obtención de valores genotípicos predictores de la respuesta al
tratamiento en un paciente que toma un fármaco concreto así como estimar la probabilidad de
respuesta a tratamientos sucesivos. Además se pueden determinar tendencias en patrones de
mutaciones a lo largo del tiempo, interacción entre mutaciones y su impacto en la carga viral y CD4.
La creación de esta base de datos con un amplio número de registros permitirá realizar estudios que
en el momento actual no pueden plantearse por cada grupo de forma separada y que no pueden
realizarse a partir de bases de datos que carecen de información clínica y seguimiento.
Objetivos:
Creación de una base de datos con secuencias genéticas de los genes diana de los fármacos
antirretrovirales (proteasa, RT y envuelta) y seguimiento clínico de los pacientes.
Inclusión de pacientes:
Todos los pacientes a los que se solicita un test de resistencias y que se encuentren en fracaso
87
terapéutico. Para la inclusión de se obtendrá un consentimiento informado y todos los pacientes serán
codificados siguiendo la ley de protección de datos.
Se estima que después de 4 años la base de datos tenga incluidos 5.000 pacientes.
Grupos participantes propuestos:
Hospital Carlos III (Madrid) (Carmen de Mendoza), Hospital San Cecilio (Granada) (Federico
Garcia), Hospital Ramón y Cajal (Madrid) (Susi Perez-Elias), Hospital de Aranzazu (San Sebastián)
(Josean Iribarren), Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) (Esteve Ribera), Hospital Virgen de Rocio
(Sevilla) (Manolo Leal), Hospital Joan XXIII (Tarragona) (Francesc Vidal), Hospital Clinic
(Barcelona) (José Luis Blanco), Hospital General (Elche) (Felix Gutiérrez), Hospital Virgen de la
Victoria (Malaga) (Jesús Santos), Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) (Javier MartinezPicado), Hospital de Sant Pau (Barcelona) (Pere Domingo), CBM (Madrid) (Luis Menéndez) y Mutua
de Terrassa (Terrassa) (David Dalmau).
Utilización de datos y realización de estudios
Se creará un comité científico encargado del control y buen uso de la base de datos, además evaluará
los proyectos presentados en los que se solicite información de la base de datos.
El comité estará formado por 8 personas: los dos coordinadores de la plataforma, tres representantes
de los centros del “core” de la RIS y tres representantes de los centros asociados.
En esta línea será necesaria la incorporación de un post-doctoral responsable de monitorizar y
coordinar la incorporación de datos de todos los centros. Además será necesaria la contratación de un
informático para que desarrolle e integre las bases de datos de los distintos centros. Estas dos
personas estarán en el Hospital Carlos III bajo la supervisión del coordinador de la plataforma.
Esta plataforma servirá de base para completar, continuar o realizar lossiguientes nuevos estudios:
Cohorte de pacientes pre-tratados (RIS 2003-2005)
En la primera etapa de la RIS se llevó a cabo un estudio de prevalencia de mutaciones de resistencia
en pacientes multitratados. Este trabajo dio lugar a varias presentaciones en congresos y al articulo:
Berta Rodés, Federico García, Carolina Gutiérrez, Javier Martínez-Picado, Antonio Aguilera,
Maria Saumoy, Alex Vallejo, Pere Domingo, David Dalmau, Mª Angels Ribas, José Luis Blanco,
José Pedreira, Maria Jesús Pérez-Elias, Manuel Leal, Carmen de Mendoza and Vincent Soriano, on
behalf of the Red de Investigación en SIDA (RIS). Impact of Drug Resistance Genotypes on CD4
Counts and Plasma Viremia in Heavily Antiretroviral-Experienced HIV-Infected Patients. J Med
Virol 2005, 77(1):23-8.
Es importante realizar un buen seguimiento a largo plazo de este grupo de pacientes multitratados,
que permita más adelante realizar estudios con distintos enfoques (resistencias, farmacología, fitness,
adherencia) y explicar su evolución posterior. Este grupo de pacientes reúne características únicas
que pueden ser de particular interés para examinar el rol de nuevos fármacos que previsiblemente se
ensayarán inicialmente como terapia de rescate.
Centros participantes:
Hospital Ramón y Cajal (Madrid) Susi Perez-Elias, Hospital Carlos III (Madrid) Berta Rodés,
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla) Manolo Leal, Hospital San Cecilio (Granada) Federico Garcia,
88
Hospital de Sant Pau (Barcelona) Pere Domingo y Mutua de Terrassa (Terrassa) David Dalmau.
Cohorte Española de Seroconvertores
Una población importante a estudiar desde el punto de vista de resistencias son los individuos con
infección aguda y/o reciente por VIH. Los estudios de vigilancia periódica de transmisión de virus
resistentes son de interés para el diseño de las terapias de inicio más convenientes en cada momento.
Varios hospitales dentro de la línea de resistencias llevan varios años trabajando en este campo. Hay
una base de datos centralizada que ya funciona desde el año 1997. Se unificaran los esfuerzos
incorporando nuevos hospitales. Existe información disponible de unos 368 seroconvertores hasta la
fecha de hoy. Las principales publicaciones surgidas de esta iniciativa son:
1. De Mendoza C, Rodriguez C, Colomina J, et al. Resistance to non-nucleoside rt inhibitors and
prevalence of HIV-1 non-B subtypes are increasing among persons with recent infection in Spain.
Clin Infect Dis 2005; 41: 1350-4.
2. De Mendoza C, Rodriguez C, Eiros JM, et al. Antiretroviral recommendations may influence the
rate of transmission of drug resistant HIV-1. Clin Infect Dis 2005; 41: 227-32.
3. De Mendoza C, Rodriguez C, Corral A, et al. Evidence for differences in the sexual transmission
efficiency of HIV strains with distinct drug resistance genotypes. Clin Infect Dis 2004; 39: 1231-8.
4. De Mendoza C, del Romero J, Rodriguez C, et al. Decline in the rate of genotypic resistance to
antiretroviral drugs in recent HIV seroconverters in Madrid. AIDS 2002; 16: 1830-2.
Esta línea de investigación se llevará en colaboración con la plataforma de cohortes y la plataforma de
biobanco.
Centros participantes:
Hospital Carlos III (Madrid) Carmen de Mendoza, ICSIII-Centro Sandoval (Madrid) Jorge del
Romero, Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) Lidia Ruiz, Hospital Clínic (Barcelona) José
Maria Miró, Hospital General (Elche) Felix Gutiérrez, Hospital San Cecilio (Granada) Federico
Garcia, Hospital Xeral Universitario (Santiago) Antonio Aguilera, Hospital Clínico Universitario
(Valladolid) Raúl Ortiz de Lejarazu, Hospital Universitario La Laguna (Canarias) Juan Luis Gomez
Sirvent, Hospital Virgen de la Victoria (Malaga) Isabel Viciana, Hospital General (Valencia) Javier
Colomina, Hospital Central de Asturias (Oviedo) Pilar Leiva, Hospital Marques de Valdecilla
(Santander) Ana Sáez López, Hospital Reina Sofía (Cordoba) Julian Torre-Cisneros.
Estudios longitudinales de resistencias y respuesta al tratamiento en pacientes infectados con
subtipos no-B, grupo O o VIH-2.
Los antirretrovirales disponibles actualmente han sido diseñados para la infección por VIH-1 subtipo
B, sin embargo se emplean en el resto de infecciones por otras variantes del VIH a pesar de las
diferencias estructurales y genotípicas en las dianas terapéuticas (RT, PRO). De hecho, determinadas
familias de fármacos se han demostrado ineficaces para otros retrovirus no VIH-1 (p.e., los inihidores
de la RT no análogos no tienen actividad sobre el VIH-2). Se desconoce en gran medida como los
pacientes infectados por estas variantes responden al tratamiento. Además, existen muy pocos datos
en las bases de datos tanto a nivel nacional como internacional sobre mutaciones de resistencia en
otras variantes del virus. Cada vez son más los pacientes que se infectan con estas variantes
(principalmente subtipos no-B) y también son más los que reciben tratamiento. Por ello sería muy
importante incorporar a nuestra base de datos información genotípica y fenotípica de respuesta al
tratamiento en pacientes infectados con subtipos no-B, grupo O o VIH-2. Con ello se podrían ofrecer
89
algoritmos de interpretación de resistencias adaptados a estas variantes y parámetros de predicción de
respuesta a determinados fármacos.
Esta línea trabajará en estrecha colaboración con la plataforma de cohortes. El núcleo principal de la
cohorte la forman más de 400 pacientes VIH+ con subtipos no-B en seguimiento regular en diversos
centros españoles.
Centros participantes:
Hospital Carlos III (Madrid) Africa Holguín, Berta Rodés y Carlos Toro, Hospital San Cecilio
(Granada) Federico Garcia, Hospital Xeral Universitario (Santiago) Antonio Aguilera y CBM
(Madrid) Luis Menéndez-Arias.
Estudios de farmacocinética y resistencias (cocientes inhibitorios).
El núcleo de trabajo será la determinación de niveles de todos los inhibidores de la proteasa
incluyendo los de reciente comercialización y los NNRTI. Se pretende correlacionar niveles
plasmáticos con eficacia virológica empleando coeficientes inhibitorios como el IQ o el GIQ. Así
mismo se pretende establecer un rango terapéutico para los fármacos de más reciente
comercialización debido a que todavía no hay estudios sobre ello. Las determinaciones de niveles se
harán empleando HPLC con detección UV.
Además se estudiarán aquellos factores farmacogenéticos implicados en alteraciones de los niveles
plasmáticos por su posible asociación con la aparición de resistencias. Serían objeto de estudio
aquellos polimorfismos en proteínas transportadoras o en enzimas metabolizadotes (P-gp, CYP450)
relacionados con alteraciones funcionales de las proteínas codificadas. Esta línea colaborará con la
sub-plataforma de Genómica y Proteómica.
Centros participantes:
Hospital Carlos III (Madrid) Sonia Rodríguez-Novoa, Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) Rosa
López, Hospital Gregorio Marañón (Madrid) Maria Angeles Muñoz, Hospital Clínic (Barcelona)
Mireia Arnedo y Mutua de Terrassa (Terrassa) David Dalmau.
3.3.2 Estudios funcionales, fenotípicos, de tropismo y fitness
Esta línea llevaría a cabo estudios básicos de fenotipo, tropismo y fitness relacionados con el
desarrollo de resistencia a los antirretrovirales y serviría a su vez de apoyo al comité clínico de
interpretación. Es importante conocer a nivel fenotípico como puede afectar la aparición de nuevas
mutaciones en cuanto a respuesta a nuevos fármacos y reducción de la capacidad replicativa del virus.
Además con los nuevos inhibidores de la entrada, es importante conocer como el desarrollo de
resistencias puede afectar al tropismo del virus. Esta línea trabajará en estrecha colaboración con la
plataforma de Laboratorios.
Centros participantes:
ISCIII (Madrid) José Alcami, CBM (Madrid) Luis Menéndez, Hospital Germans Trias y Pujol
(Badalona) Javier Martínez-Picado y Hospital Carlos III (Madrid) Eva Poveda.
90
3.3.3. Justificación del Presupuesto
Para llevar a cabo todas las líneas de trabajo propuestas los centros clínico- mixtos centro dispondrán
de un contrato post-doctoral a tiempo parcial como persona responsable y de contacto en ese centro.
Los centros que participan en tareas de laboratorio dispondrán en algunos casos de un post-doctoral a
tiempo parcial o un técnico a tiempo completo en otros según tareas asignadas.
Así mismo será necesario la disponibilidad de dinero para el envío de muestras y para la asistencia de
los investigadores a las reuniones de la plataforma. También será necesario la adquisición de material
informático de calidad para su uso como soporte de la base de datos general.
Se destinará un dinero para el pago de secuencias e información clínica aportados a la base de datos
Centros participantes en la plataforma de Resistencias del RIS
Centros acreditados:
Hospital Clinic, Barcelona
Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona
Hospital Gregorio Marañon, Madrid
Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda
Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona
Hospital Ramon y Cajal, Madrid
Hospital Virgen del Rocio, Sevilla
CBM, Madrid
Hospital General, Elche
Hospital de Aranzazu, Donostia
Centro Epidemiología ISCIII-Centro Sandoval, Madrid
Hospital Carlos III, Madrid
Hospital de Sant Pau, Barcelona
Hospital San Cecilio, Granada
Hospital Virgen de la Victoria, Malaga
Hospital Joan XXIII, Tarragona
Hospital de Son Dureta, Mallorca
Hospital Central de Asturias, Oviedo
Mutua de Terrassa, Terrassa
Hospital Universitario, La Laguna, Canarias
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona
Hospital La Fe, Valencia
Centros colaboradores:
Hospital Reina Sofía, Córdoba
Hospital Xeral Universitario, Santiago
Hospital Marques de Valdecilla, Santander
Hospital General, Valencia
Hospital Clínico Universitario, Valladolid
91
3.3.4 Presupuesto
Plataforma
Resistencias
Personal
Estructura
plataforma
Mantenimiento
estructura
Movilidad
TOTAL
92
de
de
de Coste por año
(1 año)
289.500 €
Coste Total
(4 años)
Con aumento salarial
anual
1.194.000 €
la 6.000 €
6.000 €
la 175.000 €
700000 €
7.200 €
477.700 €
28.800 €
1.928.800 €