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El Médico Familiar y la Influenza AH1N1 en México.
The Family Physician and the AH1N1 influenza in Mexico.
Rafael Bustos Saldaña Méd.Dr., MF, Mag. Cienc.
Filiación del Autor:
Jefatura de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara.
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Cienc..: Magíster en Ciencias.
Correspondencia para el Autor: Dr. Rafael Bustos Saldaña: rafo201159@yahoo.com.mx
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2009, 3 (1-3): 3-6.
Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
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RESUMEN
Introducción: Al promediar el año 2009, un inesperado brote de influenza AH1N1 apareció en México, y
sumando el impacto real de la epidemia a la información disponible en los medios, se suscitaron hechos que
afectaron directamente la actividad de los médicos de familia mexicanos.
Objetivos: Describir las principales repercusiones del brote de influenza AH1N1 en los Médicos de Familia en
México.
Temas abordados: Características principales de la epidemia de Influenza AH1N1 en México, repercusiones
del brote de influenza AH1N1 en los Médicos de Familia en México.
Descriptores: Influenza AH1N1, México
ABSTRACT
Introduction: In 2009, an unexpected outbreak of AH1N1 influenza appeared in Mexico. Adding the real impact
of the epidemic to the information available in the media, events occurred that affected directly the family
physicians work.
Objectives: To describe the main consequences of the outbreak of AH1N1 influenza to the family physicians in
Mexico.
Reviewed topics: Main characteristics of the epidemic of AH1N1 influenza in Mexico. Consequences of the
outbreak of AH1N1 influenza to the family physicians in Mexico.
Keywords: AH1N1 influenza, Mexico
En los últimos días del mes de abril del año 2009, se suscitó un brote de influenza AH1N1en los estados del
centro y parte de los estados del atlántico de México. La respuesta por parte de las autoridades sanitarias del
país, que probablemente esperaban un ataque epidemiológico equivalente al de 2003 por la gripe aviar en
Asia, fue de alarma.
La psicosis colectiva secundaria a las noticias proporcionadas por las autoridades nacionales de salud, originó
un extraordinario incremento en la solicitud de servicios de salud por pacientes en todo el país. Como
consecuencia, las instituciones públicas donde laboran la mayoría de los Médicos de Familia en México, se
observaron congestionadas y sobrepasadas por la cantidad de consultas por enfermedades respiratorias
agudas altas [1].
Previamente al año 2009, la enfermedad conocida como influenza no significaba para el Médico de Familia
más que una ocasional patología de vías aéreas superiores, con picos de presentación durante los meses fríos
en México (enero-marzo). Incluso en muchas regiones del país la influenza pasaba casi imperceptible
epidemiológicamente. Por tal motivo, muchos Médicos de Familia probablemente nunca antes habían hecho el
diagnóstico de un paciente con influenza temporal, por lo que al principio no fue fácil su reconocimiento.
Así, al enfrentar la epidemia de influenza AH1N1 el Médico de Familia mexicano tuvo problemas importantes
que resolver: la constante solicitud de consulta motivada por el incremento en la demanda de quienes
pensaban que tenían un cuadro de influenza grave, el flujo constante de información sobre la enfermedad que
las instituciones de salud vertían, el panorama epidemiológico que variaba día a día en todo el país, y
finalmente la necesidad de que los Médicos de Familia se actualizaran en esta nueva epidemia.
Y si bien es cierto que los Médicos de Familia recibimos amplia y oportuna documentación sobre esta dolencia,
tanto proveniente del sector público como en forma privada, al principio la falta de evidencia científica dejo
mucho que desear. De esta manera, al inicio del brote epidémico circulaba la información de que esta nueva
pandemia era una enfermedad mucho más grave y letal que la influenza temporal [2], algo que posteriormente
fue desmentido.
Por todo ello no fue fácil la actividad del Médico de Familia en el primer brote de abril-junio, ya que nos
sorprendía una enfermedad de la que prácticamente no se tenían antecedentes en México (desde inicios del
SIGLO XX), que llegó repentinamente y que fue causa de ansiedad en los pacientes. En consecuencia, los
malos diagnósticos fueron recurrentes en el quehacer cotidiano tanto de los facultativos como de los mismos
pacientes. Al principio estuvieron disponibles las pruebas rápidas para detección de influenza A y B, así como
la prueba de inmunofluorescencia. Posteriormente llegó la prueba de PCR en tiempo real, sin embargo esta
última presentaba retraso en la entrega de resultados a los pacientes (hasta tres semanas) por lo que no fue
utilizada para el diagnóstico o manejo del paciente y sólo como marcador epidemiológico de la enfermedad.
A finales del mes de septiembre se inició el segundo rebrote de la enfermedad. En esta ocasión, esperábamos
su inicio hasta el final de los meses de octubre o noviembre (cuando la temperatura tiende a bajar un poco más
en México). En este momento la preparación del Médico de Familia fue mayor debido tanto a la experiencia del
primer brote y a la evidencia científica ya disponible. Este rebrote nuevamente incrementó la asistencia a la
consulta, y esta vez en niveles superiores a los del inicial, principalmente porque los pacientes tenían mayor
conocimiento de las repercusiones de la enfermedad, y porque el impacto de la influenza repercutió en muchas
personas durante los meses de abril a junio.
Al pasar el tiempo, la evidencia epidemiológica redujo la alarma tanto en los pacientes como en los facultativos.
Se supo entonces que la letalidad de la enfermedad en dichos brotes era semejante a la presentada por la
influenza temporal, e indiscutiblemente inferior al 7% que presenta la gripe aviar. Se consideró entonces que
aunque hasta el 2% de nuestra población enfermó, sólo el 30% de ellos presentaron cuadros clínicos que
indujeron a los pacientes a acudir a la consulta. Hay que aclarar que al 14 de octubre del 2009, se habían
registrado en México un total de 41 mil 920 casos confirmados y 260 muertos, para una población de
aproximadamente 110 millones de habitantes. Sin embargo, muchos más pacientes habían presentado la
enfermedad en forma benigna, no habiendo sido captados por los sistemas estadísticos oficiales. [3]
Ha sido complejo el accionar de los Médicos de Familia en México ante la pandemia de influenza AH1N1. En
ciertas situaciones ocurrió sub diagnóstico de la enfermedad por la falta de síntomas pivote, y en otras tantas
se registró un sobre diagnóstico clínico por el temor de complicaciones en los pacientes. Si bien es cierto que
aun cuando los medicamentos para el tratamiento de la Influenza AH1N1 se encontraban en el sector público
de salud y no se expendían en el comercio libre, su acceso fue restringido debido a la barrera del proceso
administrativo que debía llevarse a cabo, al llenar informes administrativos y de control epidemiológico.
Hasta finales del mes de noviembre del año 2009, el gobierno mexicano refirió que se contaría con 850,000
vacunas como parte inicial, para la protección de mujeres embarazadas y personal de salud. Sin embargo,
debido a la información disponible en este momento sobre los efectos secundarios de las vacunas, el personal
médico tiene miedo a sugerir su aplicación o a que le apliquen la inmunización, puesto que no existe
información veraz acerca del tipo de vacuna y su confirmación de inocuidad.
A partir de fines del mes de junio del 2010 y en un cierre final en la semana del 9 al 14 de agosto, las
autoridades mexicanas declararon fin a la alerta epidemiológica establecida desde el año anterior, y
prácticamente no se han reportado casos de influenza AH1N1 durante el año 2010 en toda la república
mexicana.
REFERENCIAS
(1)
El Informador Periódico. Prevén hasta 13000 caso de influenza AH1N1. México; 2009. citado en: 17
octubre 2009. Disponible en: http://www.informador.com.mx/mexico/2009/146360/6/preven-hasta-13-mil-casosde-a-h1n1.htm.
(2)
Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de
la nueva influenza A H1N1. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.
(3)
El Universal Periódico. La influenza AH1N1 es benigna. México; 2009. citado en: 17 octubre 2009.
Disponible en: http://www.eluniversal.com.mx/nacion/172000.html.
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INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Conocimientos básicos sobre Influenza AH1N1 en los estudiantes universitarios del occidente de
México
Basic knowledge about AH1N1 Influenza in university students of Western Mexico.
Rafael Bustos-Saldaña Méd.Dr., MF, Mag. Cienc.(1), Divvani Ramírez – Mejía Alum.Med.(2), Leslie Esmeralda
Orozco-Soto Alum.Med.(3), Martha Alejandra Murillo-Díaz Alum.Med.(4), Mario Alberto Orozco-Ceballos
Alum.Med.(5), Leslie Valencia-Sandoval Alum.Med.(6), María Alejandra Arias-Castillo Alum.Med.(7).
Jefatura de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9 del
Instituto Mexicano del Seguro Social (1), Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara (1-7).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Cienc..: Magíster en Ciencias.
Alum.Med.: Alumno de Medicina.
Correspondencia para los Autores: Dr. Rafael Bustos Saldaña: rafo201159@yahoo.com.mx
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2009, 3 (1-3): 7-12.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 de Julio 2009
Fecha de aceptación: 12 de Diciembre 2009
Fecha de publicación (on line): 1 de Agosto 2010
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------RESUMEN:
Objetivo: Determinar los conocimientos que presentan los alumnos universitarios del occidente de México
sobre aspectos básicos de influenza AH1N1.
Diseño: Estudio descriptivo, transversal, con base en instituciones educativas.
Ámbito: Facultades de 9 carreras universitarias (no de medicina) del Centro Universitario del Sur (CUSUR) de
la Universidad de Guadalajara, localizado en Ciudad Guzmán, Jalisco, México.
Participantes: Alumnos de carreras de Agronegocios, Derecho, Enfermería, Letras Hispánicas, Médico
Veterinario Zootecnista, Negocios Internacionales, Periodismo, Telemática y Psicología. Muestra aleatoria con
estratificación proporcional de acuerdo al número total de alumnos del CUSUR.
Principales Mediciones: Conocimientos sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y generalidades de la
influenza AH1N1, evaluados a través de un cuestionario validado de 50 ítems.
Resultados: En conocimientos generales sobre la enfermedad se obtuvieron 3780 respuestas adecuadas
(69.87% de aciertos), en diagnóstico 2033 (40.33%), tratamiento 2338 (50.43%) y en prevención 4809
(63.61%).
Conclusión: Los estudiantes universitarios presentaron conocimientos bajos sobre la influenza AH1N1.
Principalmente en los capítulos de diagnóstico y tratamiento.
Descriptores: Influenza AH1N1, México, medios de comunicación.
ABSTRACT
Objective: To determine the knowledge of university students of western Mexico about basic topics in AH1N1
influenza.
Design: Descriptive, cross sectional, educational institutions based study
Settings: Schools of 9 university careers (without medicine) of the Centro Universitario del Sur (CUSUR) of the
Universidad de Guadalajara, located in Ciudad Guzmán, Jalisco, México.
Participants and sample: Students of Agricultural Business, Laws, Nursery, Hispanic Literature, Veterinary,
International Business, Journalism, Telematics and Psychology. Random sample with stratified clusters
considering all students of CUSUR.
Main outcome measures: Knowledge about prevention, diagnosis, therapy and general topics of AH1N1
influenza. This was evaluated with a 50-items validated questionnaire.
Results: In general knowledge about disease there were 3780 right answers (69.87%), in diagnosis 2033
(40.33%), in therapy 2338 (50.43%) and in prevention 4809 (63.61%).
Conclusions: University students showed a low knowledge in AH1N1 influenza, with more deficit in diagnosis
and therapy.
Key words: AH1N1 influenza, Mexico, Mass-media.
INTRODUCCIÓN
La sociedad mexicana, como prácticamente todo el mundo, sufrió un impacto inesperado en su estado de
salud cuando a finales del mes de abril surge la influenza AH1N1. Las primeras medidas tomadas en México al
inicio del brote comprendieron la suspensión de clases para todos los grados escolares (desde preescolar
hasta posgrado), por lo que todos los estudiantes supieron de la existencia de la epidemia. A partir de ese
momento los medios masivos de comunicación transmitieron información constante respecto el avance
epidemiológico y aspectos generales de la enfermedad. Además de esto, los centros educativos superiores en
el país se encargaron de difundir múltiples campañas de comunicación en la que se transmitían a los
estudiantes universitarios, información y orientación sobre conceptos generales de prevención, diagnóstico,
tratamiento sobre influenza AH1N1 [1].
A pesar del despliegue comunicativo, no se tienen muchos antecedentes de trabajos anteriores realizados
sobre el conocimiento de las personas sobre influenza AH1N1. Aunque es de esperarse que los universitarios,
al tener un nivel de conocimientos específicos más alto que la población en general y haber tenido mayor
información por las actividades escolares especialmente creadas para este fin, tengan un nivel de
conocimientos adecuado sobre la enfermedad, en relación a lo existente en la población [2].
El objetivo del trabajo fue determinar el nivel de conocimientos que presentan los alumnos universitarios del
occidente de México sobre aspectos básicos de la enfermedad de influenza AH1N1, como un indicador
indirecto del impacto de los medios de comunicación sobre la población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de Estudio
Estudio descriptivo, transversal con base en instituciones educativas. Encuesta en estudiantes universitarios
(no médicos) de un Centro Universitario.
Área y Población de estudio
Facultades de 9 carreras universitarias (no medicina) del Centro Universitario del Sur (CUSUR) de la
Universidad de Guadalajara, localizado en Ciudad Guzmán, Jalisco, México.
El universo de estudio fueron los aproximadamente 4600 alumnos regularmente matriculados ―datos
obtenidos del Departamento de Control Escolar del CUSUR para el ciclo 2009B― de las siguientes carreras
participantes fueron: Agronegocios, Derecho, Enfermería, Letras Hispánicas, Médico Veterinario Zootecnista,
Negocios Internacionales, Periodismo, Telemática y Psicología.
Se seleccionaron todos aquellos alumnos inscritos en el ciclo escolar 2009 B del CUSUR, que asistieron a
clases el día de la encuesta y voluntariamente aceptaron.
Muestra
Se realizó una prueba piloto en 25 estudiantes y se obtuvo un resultado de 44% de aciertos. Se hizo el cálculo
del tamaño de muestra con una confiabilidad del 95% un poder de la fórmula del 80%, otorgándole un error
probable del 10% ―usando EPI INFO STAT CALC, fórmula para estudios descriptivos poblacionales― con lo
que se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 420 alumnos.
Para el muestreo se realizó una estratificación proporcional de acuerdo a la matrícula en las carreras
participantes
Variables e Instrumento
Se evaluaron conocimientos sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y generalidades de la influenza
AH1N1, a través de preguntas específicas, las cuales se incluyeron en un cuestionario realizado por tres
expertos (2 Médicos Internista y un Médico Familiar dedicados a la docencia). El instrumento estaba
compuesto por 50 reactivos sobre prevención (18 preguntas), diagnóstico (12 preguntas), tratamiento (11
preguntas) y generalidades sobre conocimientos (9 preguntas), los cuales se muestran en los cuadros 1 al 4.
El instrumento se formuló de tal manera que existían intercaladas 25 aseveraciones verdaderas y 25 falsas.
Por otra parte, se validó el instrumento en cuanto a vocabulario por estudiantes de bachillerato procedentes de
la localidad.
Recolección de datos
Se seleccionaron a los grupos de estudiantes en forma aleatoria de acuerdo a cada una de las carreras hasta
completar el total de muestra por cada una de ellas. Posteriormente, se localizó a los alumnos durante su
estancia en clases, y con la anuencia de los profesores de asignatura y el consentimiento verbal de los
alumnos que desearon participar, se aplicó el cuestionario en la modalidad de auto-administrado, siendo
totalmente anónimo y solicitándoles las variables de edad, sexo y carrera de la licenciatura para su
clasificación.
Análisis Estadístico:
La descripción de las variables numéricas se realizó con media ± desviación estándar, las categóricas se hizo
con frecuencia simple y relativa (porcentaje). Para la comparación de los grupos de conocimiento de acuerdo a
cada Licenciatura de los estudiantes se utilizó la prueba del chi cuadrado. Se tomó una significancia estadística
de p<0.05. Para el análisis estadístico se utilizó la ayuda del programa computacional EPI INFO 2000.
Aspectos Éticos:
El trabajo fue registrado por el Colegio Departamental de Salud y Bienestar del Centro Universitario del Sur de
la Universidad de Guadalajara. El estudio está de acuerdo a las indicaciones emitidas por la convención de
Helsinki y sus enmiendas posteriores.
RESULTADOS:
Características Generales
La muestra total fue de 420 alumnos cuya edad promedio fue de 20.44±3.18 años. Del total de estudiantes,
240 (57.2%) pertenecieron al sexo femenino y 180 (42.8%) al masculino. La proporción de estudiantes para
cada una de las carreras fue: Agronegocios 13 (3.1%), Derecho (71(16.9%), Enfermería 64 (15.2%), Letras
Hispánicas 29(6.9%), Médico Veterinario 45(10.7%), Negocios Internacionales 75 (17.9%), Periodismo 30
(7.1%), Psicología 71 (16.9%) y Telemática 22 (5.2%).
Conocimientos sobre Influenza A H1N1
El cuadro 1 muestra que un porcentaje algo mayor a las dos terceras partes del grupo estudiado mostraba
respuestas adecuadas en cuanto a los conocimientos generales de la enfermedad Influenza AH1N1. Se pudo
observar que un mayor porcentaje de aciertos se localizaban en el ítem sobre la falta de transmisión de la
enfermedad a través de animales y herencia, mientras que la mayor porción de errores ocurrió en la
inadecuada identificación del virus de la influenza, confundiéndolo con una bacteria, así como en la falta de
conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad.
En cuanto al diagnóstico y reconocimiento de factores de riesgo para la influenza AH1N1, el cuadro 2 muestra
que entre los alumnos existen adecuados conocimientos en cuanto a la definición de enfermos sospechosos,
pero no ocurre mismo entre las potenciales complicaciones. Algo semejante ocurre con los conocimientos de
los universitarios sobre tratamiento médico y no médico, donde se conoce sobre la adecuada identificación del
aislamiento que debe de tener el paciente en cuanto al convivio familiar, pero no sobre el abordaje general del
tratamiento de los pacientes con influenza AH1N1 ―Ver cuadro 3.
En cuanto a la prevención de la enfermedad, el cuadro 4 nos muestra que los universitarios presentan
adecuados conocimientos principalmente al evitar compartir utensilios de comida al tiempo que desechan
aquellos que usaron los enfermos, el lavado de manos después de estornudar tanto por los pacientes como las
personas en general.
Finalmente el cuadro 5 nos muestra que los porcentajes más bajos de conocimiento adecuado sobre influenza
AH1N1 se encuentran entre las carreras universitarias en el grupo de conocimientos de diagnóstico seguidos
por tratamiento y prevención. Se encontró diferencia estadística significativa en la comparación entre carreras
para los conocimientos generales, diagnóstico, tratamiento y en forma integral en el total de ítems, a excepción
de las respuestas sobre prevención de la enfermedad que oscilaron entre 57.83% y 66.42% para todas las
carreras. Se aprecia además en dicho cuadro que las carreras de Telemática y Agronegocios presentaron los
más bajos porcentajes de aciertos en la mayoría de conocimientos evaluados, y que las carreras de afinidad
biológica (Médico Veterinario y Enfermería) presentaron porcentajes más altos.
DISCUSION
Se desarrolló un estudio transversal para evaluar los conocimientos sobre la influenza AH1N1 en alumnos
universitarios, encontrándose que los conocimientos sobre prevención de la enfermedad en términos generales
pueden considerarse poco adecuados, lo mismo que en lo relacionado al diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con influenza AH1N1. Igualmente se documentó que los estudiantes universitarios de carreras no
afines a las biológicas presentan conocimientos más bajos para todas las áreas de estudio, que los estudiantes
que cursaban Enfermería y Medicina Veterinaria.
En la visión epidemiológica del problema de la Influenza AH1N1, como en toda enfermedad transmisible,
resalta que la mejor forma de atacarla es indiscutiblemente la aplicación de medidas preventivas sobre la
enfermedad [3]. En este sentido, los vacíos en los conocimientos sobre prevención se manifiestan en este
estudio, favorecidos muy probablemente por hábitos y costumbres nocivas que predisponen a la preservación
y propagación de la enfermedad dentro de la sociedad [4]. Además, al desconocer lo básico sobre la
enfermedad son candidatos no solo a ser víctimas de la epidemia, sino también a transmitir el virus de la
influenza [5,6].
Aunque el pobre desenvolvimiento de los alumnos universitarios podía esperarse dada la insuficiente cultura
sanitaria existente en la población del occidente de México, llama la atención el limitado efecto del despliegue
comunicativo sobre conceptos generales de prevención, diagnóstico, tratamiento relacionados a la influenza
AH1N1 realizado a través de medios masivos y de campañas poblacionales como la desarrollada por la
Universidad de Guadalajara dirigida a todo el alumnado universitario [7].
Estos resultados coinciden con los resultados de trabajos realizados con estudiantes de Medicina de los
primeros ciclos y carreras no médicas del occidente de México, los cuales muestran conocimientos muy
escasos en cuanto al problema de la Diabetes Mellitus [2]. Probablemente estos resultados traducen la
influencia de hábitos y costumbres prevalentes en la zona, o a la poca valoración de los jóvenes sobre los
problemas de salud cotidianos.
El hallazgo de que estudiantes con afinidad hacia la biología (Enfermería y Medicina Veterinaria,) tuvieron
mejores resultados de conocimientos probablemente se debe a la revisión de aspectos relacionados con la
enfermedad dentro de los contenidos de su currículo de estudios, mayor motivación en sus carreras por
conocer acerca de influenza AH1N1, o tal vez a mayor asociación de conocimientos con otras enfermedades
infecciosas dentro de su campo de acción.
Podemos concluir que los estudiantes universitarios tienen pobres conocimientos básicos sobre influenza
AH1N1. Esto genera como expectativa la realización de cursos extracurriculares donde se informe y se haga
constancia de aprendizaje de la enfermedad, con el fin de evitar su propagación en la comunidad estudiantil y
en la sociedad en general.
Cuadro 1.- Conocimientos Generales sobre Influenza AH1N1 en alumnos universitarios (no medicina) de la
Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México. 2009.
Cuadro 2 Conocimientos sobre Diagnóstico y factores de riesgo del paciente con influenza AH1N1 en alumnos
universitarios (no medicina) de la Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México. 2009.
Cuadro 3.- Conocimientos sobre el tratamiento del paciente con influenza AH1N1 en alumnos universitarios (no
medicina) de la Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México. 2009.
Cuadro 4.- Conocimientos sobre medidas de prevención para la influenza AH1N1 en alumnos universitarios (no
medicina) de la Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México. 2009.
Cuadro 5.- Resultados por grupos de conocimientos, según carreras universitarias en alumnos universitarios
(no medicina) de la Universidad de Guadalajara, Ciudad Guzmán, Jalisco, México. 2009.
REFERENCIAS
(1)
Franco-Paredes C, Carrasco P, Preciado JI. Respuesta en México ante la actual epidemia de AH1N1
influenza. Salud Pública Mex. 2009; 51 (3): 183-6.
(2)
Bustos SR. Conocimientos usuales de los pacientes diabéticos en los estudiantes de medicina del
occidente de México. Educación Médica. 2007; 10 (4): 31-8.
(3)
Frenk J. Mexico's fast diagnosis. The New York Times; 2008. citado en: 07 mayo 2009. Disponible en:
http://www.nytimes.com/2009/05/01/opinion/01frenk.html?scp=1&sq=julio%20frenk&st=cse.
(4)
Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de
la nueva influenza A H1N1. México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2009.
(5)
Recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for
the 2009-2010 (página web en internet). Washington: 2009; citado en:22 setiembre 2009). Disponible en:
http://www.cdc.gov/ h1n1flu/recommendations.htm.
(6)
Khanna M, Gupta N, Gupta A, Vijayan VK. Influenza A (H1N1) 2009: a pandemic alarm. J Biosci. 2009;
34 (481): 489.
(7)
Sitio Universitario de Influenza AH1N1 (página web en internet). Guadalajara: 2009; citado en:12 julio
2009). Disponible en: http://www.cusur.udg.mx/.
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EDITORIAL
La influenza AH1N1, la incertidumbre y la sociedad ante el riesgo.
AH1N1 Influenza, Uncertainty and the Society facing the risk.
Liz Hamui-Sutton,Dra.Sci.Soc..
Filiación del Autor:
Universidad Nacional Autónoma de México, Departamento de Investigación Educativa de la División de
Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina.
Dra.Sci.Soc: Doctora en Ciencias Sociales.
Correspondencia para los Autores: Dra. Liz Hamui-Sutton: lizhamui@hotmail.com
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2009, 3 (1-3): 13-16.
Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
RESUMEN
Introducción: Entre abril y mayo de 2009, al instalarse un brote de influenza humana en México, el virus
AH1N1 originó una incertidumbre epidemiológica que llevó a una incertidumbre social con confusión,
desconfianza e incapacidad para encontrar significados coherentes a los contrastes de la realidad.
Objetivo: Resaltar el análisis del proceso de incertidumbre social a propósito de la pandemia de la Influenza A
H1N1.
Temas abordados: 1) Análisis de la incertidumbre social y fórmulas para controlar su impacto. 2) Rol de los
medios de comunicación masiva en la presencia de la incertidumbre, al predisponer a la población a percibir
riesgos e inseguridad. 3) Gestión política del riesgo, priorizando decisiones consensuadas, solidarias y en el
marco del respeto a los derechos humanos s.
Descriptores: Influenza H1N1, incertidumbre social, riesgo
ABSTRACT
Introduction: Between April and May of 2009, a swine flu outbreak took place in México; the AH1N1 virus
caused an epidemiological uncertainty that led to social uncertainty marked with confusion, suspicion and
inability to find consistent meanings to explain what was happening.
Objectives: To highlight the analysis of the process of social uncertainty linked with the AH1N1 influenza
pandemic.
Reviewed topics: 1) Analysis of the social uncertainty and formulas to control its impact. 2) Role of the mass
media in to keep the uncertainty, to predispose people to perceive risks and unsafety. 3) Risk management
policy, prioritizing consensus decisions, within the framework of solidarity and respect for human rights.
Keywords: Influenza H1N1, social uncertainty, risk.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------La palabra incertidumbre se asocia con descontrol, cambio, situaciones inesperadas, inseguridad, miedo,
peligro, amenaza, vulnerabilidad, desconocimiento y un horizonte futuro imprevisible. Entre abril y mayo de
2009, los mexicanos y el mundo entero fuimos sorprendidos con la aparición de un nuevo virus (AH1N1) el cual
planteó situaciones individuales y sociales inéditas. ¿Cómo responder ante lo desconocido?, ¿qué tipo de
planteamientos formular cuando es insuficiente la evidencia científica sobre un fenómeno para dar seguridad a
la población? La incertidumbre epidemiológica nos llevó a actuar como actúan los médicos en la práctica
clínica, con base en probabilidades, articulando un discurso racional sobre los riesgos y tomando decisiones
provisorias compartidas. En contextos como este, los sistemas de clasificación establecidos se vuelven
precarios y se actúa por aproximación, con prudencia, y tomando decisiones, incluso careciendo de un
diagnóstico preciso y certero.
Existen muchos factores que influyen en el proceso como el espacio físico y social, el tiempo, la información
disponible ―biológica, psicológica y social―, la disponibilidad de recursos, los costos, la variabilidad del
fenómeno, entre otros. Al calcular el riesgo se debe considerar que el perjuicio de no actuar por no contar con
todas las certezas, puede ser mucho mayor que el de actuar aunque se cometan errores. No siempre es
posible saberlo todo con precisión, y en ocasiones es más valioso acertar en las decisiones previas que hacer
mil pruebas para llegar a una conclusión. El tiempo bajo incertidumbre y la calidad de vida, son elementos
sustanciales en la definición de los cursos de acción. La incertidumbre no puede eliminarse del todo, pues
estaríamos simplificando la realidad, y siempre habrá efectos no deseados de la acción o nuevos dilemas
provocados por el hecho previo. Ello vuelve ineludible la sensación de inseguridad y vulnerabilidad.
La incertidumbre social provoca confusión, desconfianza e incapacidad para encontrar significados coherentes
a los contrastes de la realidad. Este tipo de situaciones, cada vez más recurrentes, y el incremento de la
sensación de riesgo imprevisible generan inquietud, retroalimentando con ello la inseguridad. Los seres
humanos se sienten vulnerables frente a acontecimientos adversos inminentes ante los cuales no se puede
hacer nada, provocando miedo, angustia y llevando incluso al pánico. La incertidumbre no sólo es un estado de
ansiedad ante lo desconocido, es una experiencia que se vive como algo vigente. Cuando se termina se vuelve
una realidad trastornada y no desaparece del todo, se queda en el ánimo y la memoria personal y colectiva.
La incertidumbre sigue ahí, amenazante, incomprensible y por lo tanto disruptora de un orden estable, de un
mundo cercano, familiar, seguro. No en vano, a través de la historia se ha visto como algo negativo, destructor,
catastrófico, origen del mal simbolizado en lo diabólico, lo herético, lo infernal, lo apestoso. La incertidumbre
como subproducto de la inseguridad y el miedo se inscriben en esquemas culturales específicos sustentados
en componentes ideológicos y emocionales. Estos pueden ser manejados conscientemente, aunque sólo hasta
cierto punto, pues siempre hay un remanente autónomo que irrumpe y vulnera, pero que al mismo tiempo
provoca respuestas, movimiento y creatividad. Algunas de las fórmulas utilizadas a través del tiempo para
controlar la incertidumbre han sido la ciencia, los sistemas religiosos, los corpus legales, las utopías, los
nacionalismos, la tradición, la creencia en el destino, en la mala suerte, en el complot. Todos constituyen
esquemas que dan sentido y ofrecen protección ante lo desconocido e inexplicable. Hoy en día los modelos
culturales son múltiples, relativos y etéreos, lo que permite que afloren las incertidumbres con mayor frecuencia
e intensidad.
La pregunta que surge entonces es ¿cómo moverse ante situaciones inesperadas?. Aunque no hayan
respuestas unívocas, por lo general partimos de la experiencia, de lo conocido, de los signos y significados
propios de la cultura que nos ayudan a darle sentido a lo que parece absurdo y a controlar la complejidad. La
ciencia intenta darle racionalidad a los fenómenos explicando sus causas y efectos, analizando los factores
involucrados, etc. Pero en situaciones complejas, como la de la influenza AH1N1, los esfuerzos científicos no
son suficientes para acotar la incertidumbre. Se requiere de imaginación y audacia para crear horizontes
posibles de ser manejados por sociedades cuyos valores, experiencias y expectativas, alcanzando nuevos
referentes culturales significativos para disminuir la sensación de inseguridad. Los simulacros ante desastres
naturales, la distribución de tareas colectivas en caso de catástrofes, las organizaciones sociales de
prevención social son buenos ejemplos de fórmulas que atenúan el riesgo y vuelven más manejables las
situaciones de posible descontrol. Ante este panorama tampoco es deseable proceder con autoritarismo e
imposición, pues las soluciones consensuadas y el diálogo abierto permiten la producción, circulación y
apropiación de las ideas en un ambiente democrático y solidario.
Los medios de comunicación en las sociedades globales y principalmente en los entornos urbanos también
contribuyen a mantener vigentes estados individuales y sociales de incertidumbre, motivando a cierta
predisposición de la población a percibir riesgos y experimentar inseguridad. Cuando vemos, escuchamos y
leemos en los medios sobre el cambio climático, desastres naturales, violencia, bioterrorismo, etc., se
desarrolla cierta tolerancia a la incertidumbre, es decir a percibir la realidad como arbitraria, caótica y absurda.
Se vive con miedo y desconfianza y se despliegan mecanismos para protegernos mental y físicamente de los
semejantes. Sólo así se explican las extremas medidas de seguridad en los aeropuertos, las recomendaciones
acerca del comportamiento deseado para evitar atracos en la vía pública, el miedo a la violencia y la
inseguridad. De esta manera, los medios pueden convertirse en fábricas de incertidumbre que refuerzan lo
experimentado en la vida cotidiana, el riesgo lejano se vuelve cercano, el acontecimiento remoto adquiere
actualidad. Ahora percibimos e interpretamos la incertidumbre con independencia de estar inmersos o no en
situaciones de emergencia.
Por ejemplo, aunque la influenza AH1N1 afectó a un porcentaje pequeño de la población, la percepción social
del fenómeno transmitido por los medios de comunicación y las medidas adoptadas por el gobierno
modificaron los ambientes sociales y las modalidades de interacción personal. Durante la contingencia, los
medios despertaron la incertidumbre al destacar la perplejidad, la ausencia de explicaciones y perspectivas, la
imposibilidad de ordenar la confusión, la especulación, la incredulidad y el miedo. No obstante, también
ayudaron posteriormente a emitir mensajes certeros, formulados por las autoridades de salud, para disminuir
los impactos emocionales que estaba provocando la expansión del virus. El “enemigo invisible” fue acotado
con medidas higiénicas que se volvieron “neo-mantras” en la red mediática pero cuyo efecto psico-social fue
dar certidumbre y un mensaje claro y coherente capaz de orientar las acciones sanitarias. Las medidas
anunciadas requerían de la obediencia de la sociedad, lo que significó la restricción parcial de la libertad. El
miedo al virus y la percepción de un peligro de muerte inminente llevó a los individuos a apegarse a las
disposiciones de aislamiento e higiene decretadas por las autoridades. La pregunta que queda es si fueron
suficientes, exageradas o adecuadas las acciones realizadas, y si el riesgo ante la incertidumbre sobre el
potencial catastrófico del agente biológico fue bien calculado tomando en cuenta las consecuencias
económicas, políticas, sociales y emocionales experimentadas por la población en el proceso.
En la sociedad del riesgo, no es posible extinguir la incertidumbre. Lo que es posible, es identificar
colectivamente los riesgos, entendidos como esquemas perceptuales y cognitivos de acuerdo a los cuales una
sociedad se moviliza cuando se enfrenta a la apertura, a lo desconocido o a las obstrucciones de su proyecto
de futuro, para anticiparse y tomar decisiones precautorias ante lo que se teme. En este sentido, el riesgo se
vuelve una construcción social, una abstracción teórica, una noción reflexiva donde se equilibran beneficios y
daños, haciendo del futuro algo elegible hoy. No obstante, en la realidad, siempre habrá consecuencias
desconocidas y no deseadas que plantearán nuevos desafíos, los cuales eviten garantizar la seguridad.
Para calcular el riesgo de los eventos en salud se requiere de racionalidad científica y de la experiencia previa,
pero también hace falta imaginación, sospecha, ficción y duda. La conciencia de la incertidumbre forma
“comunidades de riesgo”, que implican la concatenación de decisiones políticas interconectadas a nivel local y
global, donde la sociedad civil organizada tiene mucho que aportar. Las decisiones ante la incertidumbre deben
darse de manera consensuada y solidaria en el marco del respeto a los derechos humanos, la justicia global y
la lucha democrática. La influenza humana AH1N1 fue una de esas amenazas globales que generan
inestabilidad y amenazan la integridad personal, patrimonial y colectiva, el reto está en propiciar espacios
seguros sin atentar contra la libertad. Tanto la seguridad como la libertad son indispensables para la formación
y el desarrollo de los seres humanos, sin embargo, no siempre son compatibles a pesar de ser
interdependientes.
De esta manera, la construcción de la percepción del riesgo se asocia con diversos factores que magnifican o
minimizan la inseguridad tales como los medios de comunicación, la credibilidad de las instituciones públicas,
la equidad social, la limitación de la libertad individual y social, el bienestar económico, entre otros. La gestión
política del riesgo puede darse desde dos ópticas. Primero la preventiva, que busca reducir riesgos y se
entiende como un problema de previsibilidad de los efectos no deseados. Esta prevención puede resultar difícil
de vaticinar por falta de conocimiento, o que puede aparecer como un “intercambio de riesgos”, donde se limita
un peligro pero se aumenta otro. El segundo enfoque de la gestión del riesgo puede ser el compensatorio, que
busca remediar los daños provocados por omisión. El problema surge al asignar responsabilidades individuales
ante un desastre social o natural. El enfoque manejado en la gestión de la influenza AH1N1 por el gobierno
mexicano el año 2009, fue del primer tipo de enfoque, y parece que fue el acertado ante la limitada respuesta
negativa de la población.
La incertidumbre en el mundo actual es ineludible y tenemos que aprender a convivir con el riesgo a pesar de
la dificultad para gestionarlo. La posibilidad de decidir, aunque sea de manera precaria, los riesgos con los que
queremos convivir y cómo distribuirlos, tiene un estrecho vínculo con la participación ciudadana y la
representación política. En la sociedad civil organizada está la esperanza de la renovación social y cultural, en
aras de un proyecto ético político que coloque en el centro los valores de la dignidad humana, la equidad y el
bienestar de la mayoría.
PUNTO DE VISTA
¿Cómo una Atención Primaria efectiva puede mejorar los resultados de las intervenciones en
Tuberculosis?
How can an effective Primary Health Care improve outcomes of the Tuberculosis interventions?
Miguel A. Suárez-Bustamante, Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb.
Filiación del Autor
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima.
Universidad San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco (Prof. Invitado). Policlínico Solidario
Wiese, Puente Piedra, Lima. Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima, Perú.
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública.
Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Suárez B: migsuarezb@yahoo.com
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2009, 3 (1-3):17-22.
Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
RESUMEN
Introducción: Las intervenciones sociosanitarias planteadas desde la verticalidad no han disminuido
marcadamente la prevalencia de la tuberculosis en años recientes. Abordarlas desde la Atención Primaria de
Salud (AP) permitiría amplificar de forma horizontal la respuesta en salud no solo hacia la enfermedad sino
hacia la persona. También posibilitará lograr una mejor actuación profesional, una mayor equidad en el acceso
a los recursos críticos, y mayor respeto a los derechos humanos de las personas.
Objetivos: Proponer nuevas modalidades de acción que mejoren la atención de pacientes con TB,
desarrollando acciones integrales basadas en fortalecer la AP como un todo.
Temas abordados: Problema sanitario global de la tuberculosis, principales intervenciones sociosanitarias,
dimensiones del trabajo en TB desde la AP y sus repercusiones en cuanto a eficacia, eficiencia, satisfacción
del usuario externo e interno y sostenibilidad.
Conclusiones: Invertir recursos en intervenciones de salud basadas en la AP, puede a la larga traer mayores
beneficios para los pacientes con TB que concentrarse sólo en acciones dirigidas a la patología específica,
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Gestión de Servicios de Salud, Tuberculosis, Intervenciones de
Salud Pública.
ABSTRACT
Introduction: Social and health interventions based in vertical philosophy did not lowered markedly the
tuberculosis prevalence in recent years. An approach based in Primary Health Care (PHC) will make possible to
increase the response not only to the disease but also to the entire person. With PHC, TB interventions also will
be able to offer a better professional action, a more equitative access to critical resources, and a respectful
attitude for human rights.
Objectives: To propose new ways to improve the care of TB patients, developing integral actions based in to
strong the PHC in a global context.
Reviewed topics: Global health problem of tuberculosis, main social and health interventions, dimensions of
work in TB based in PHC, and its outcomes in efficacy, efficiency, intern and extern user´s satisfaction and
sustainability.
Conclussions: To invest resources in health interventions based in PHC, in a long time can bring more benefits
to TB patients thar focus only in actions directed to the specific pathology.
Keywords: Primary Health Care, Tuberculosis, Public Health Programs
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
En el mundo existe un estimado de 8 millones de casos nuevos de Tuberculosis (TB) al año, y 3 millones de
muertes por este problema [1]. El 95% de estos casos se encuentran ubicados en los grupos vulnerables de
los países más pobres y más poblados, y el 80 % de todos los casos reportados se concentran en 22 países
con la más alta carga de enfermedad en el mundo y el 70% de los casos afectan a población económicamente
activa [2]. Se calcula que de seguir las tendencias, entre el año 2000 y 2020 se infectarán casi mil millones de
personas, 200 millones enfermarán y 35 millones morirán debido a la TB, lo que significa una amenaza para
los países donde esta enfermedad es prevalerte, y donde habitualmente no lo es [3].
En general en todos los países con problemas epidemiológicos y sociales relacionados a la TB, esta
enfermedad se concentra en las ciudades pero inclusive en ellas la distribución no es homogénea, y suele
concentrarse en zonas híper endémicas, asociadas a pobreza, exclusión social, problemas de accesibilidad al
trabajo, en suma: el fenómeno de segregación espacial y social con sus características de hacinamiento,
viviendas precarias o con problemas de ventilación aérea [1] .
Las metas del milenio para el 2015, explícitamente refuerzan la necesidad de detener y empezar a reducir la
incidencia de tuberculosis a nivel mundial, disminuyendo a la mitad la proporción de los casos de TB
detectados y curados, y reduciendo en igual proporción la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con TB
[2,4]. Estos ambiciosos objetivos se asientan en los logros previos en la lucha contra este flagelo, alcanzados
en los países en desarrollo [2,5].
Algunas de las estrategias más exitosas en estos múltiples esfuerzos para el control de la TB han sido la
masiva accesibilidad a diagnóstico y tratamiento eficaz, la captación de sintomáticos respiratorios, el control de
contactos y también la estrategia para el consumo vigilado de los fármacos en estos pacientes denominada
DOTS (por sus siglas en ingles Directly Observed Treatment Short Course) [6] la que en estos tiempos ha sido
ampliada para comprender también el control de la TBMDR (DOTS PLUS). Otros avances en la intervención
sobre la TB incluso han ido más allá del abordaje clínico o epidemiológico, incorporando un abordaje tanto
médico como , incorporando aproximaciones desde la perspectiva social y económico del entorno familiar tales
como la movilización social y la alianza entre la población y los servicios, el abordaje de la estigmatización, el
concepto de rehabilitación social: acceso a información, soporte de pares, empoderamiento individual, el
fortalecimiento y expansión de la organización y participación activa de los directamente afectados, a través de
organizaciones sociales propias como asociaciones de afectados, entre otras estrategias [2,7].
Estos esfuerzos se han multiplicado desde el surgimiento del llamado Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA,
la Tuberculosis y la Malaria, destinado a apoyar las respuestas nacionales de los países en vías de desarrollo.
Este fondo que congrega a donadores de los países industrializados y las principales fundaciones financieras
internacionales, surgió el año 2001, luego de la primera conferencia mundial de ministros de economía de los
países más desarrollados y de los países más afectados en la que se recomendó unir esfuerzos en la lucha
contra estas enfermedades [7]. Esta institución, a través de una estructura administrativa ágil y eficiente que
incorpora al sector público y privado, ha apoyado a organizaciones especializadas en el manejo de la TB de los
países en desarrollo para realizar acciones específicas en áreas diversas tales como:
-Involucramiento activo de pacientes y ex-pacientes de TB en la creación de conciencia e incremento de la
demanda de tratamiento y servicios de salud de calidad
-Mejoramiento de la supervisión de pacientes bajo tratamiento (implica la participación de miembros de la
comunidad de pacientes de TB como promotores de salud)
-Participación comunitaria para proveer soporte a los pacientes de TB bajo tratamiento DOTs e implementar
mejorar en las estrategias de control de la TB
-Aproximación basada en los enfoques de equidad de género y equidad social para mejorar la calidad de los
servicios de salud disponibles para los pacientes que lo necesitan
-Mejorar los servicios de salud, el acceso a los medicamentos y la efectividad de los mismos.[7]
No obstante los enormes esfuerzos e ingentes recursos invertidos, lo que se conoce es que para una gran
cantidad de países, el problema de la TB no se ha podido controlar, y la incidencia, dependiendo de las
regiones, se mantiene estable o incluso se ha incrementado [2,8], y aun hay una adherencia y continuidad
baja en muchos de los pacientes que portan este problema [9,10], Estas situaciones, que en el extremo más
complicado del espectro de resultados conllevaron diagnósticos tardíos o inaccesibles, tratamientos
inapropiados a gran escala, tratamientos auto-administrados y baja calidad de atención en el nivel local
condujeron a una persistencia o incremento en el número de fallecimientos por tuberculosis, y a una mayor
resistencia a fármacos que condujo al surgimiento de la TB Multidrogo-resistente (TB MDR) y también a la TB
extremadamente resistente (TB XDR) [2,7].
La idea que desarrollamos sucintamente en este artículo, es que tal vez una de las razones por la que no se
han logrado resultados que se condigan con el esfuerzo previo en el control de la TB, ha sido por dos motivos
centrales. En primer lugar, por los cambios en los niveles de prevalencia y en las nuevas características que se
van acumulando y que debieran obligar a modificar las estrategias de control, aunque no es bien conocido en
que dirección deben operar estos virajes [11]. Adicionalmente, los logros pueden afectarse porque estas
iniciativas se basan fundamentalmente en la estrategia de la "Atención Primaria Selectiva", basada en
programas nacionales con planificación, logística y personal independientes, la cual ha sido criticada en foros
de análisis sobre el área [12]. Así, si bien en los primeros momentos de muy alta prevalencia este tipo de
intervención podrían haber sido fundamentales para alcanzar resultados en un escenario de menor extensión
no sólo pudiera ser menos eficiente, al duplicar la inversión para cada prioridad, y no emplear la economía de
escala para incrementar la eficiencia, sino atentar contra la eficacia de la intervención [12,13]. Contrariamente,
la Atención Primaria (AP), en los contextos donde ha sido ejercida con todos los atributos propuestos por la
Dra. Starfield y su equipo [13,14], mostró un impacto global en la salud de la población [15,16]. En este sentido,
proponemos que en vez de seguir en esta situación en la cual no están completamente explotados los
potenciales beneficios de la AP en el control de los problemas de salud pública, y se continúen concentrando
las inversiones en acciones específicamente para pacientes con TB, y manejándose estos fondos
expresamente por organizaciones especializadas en esta enfermedad, se incorporaran criterios más amplios
en lo concerniente a la salud, y se orientaran a mejorar y reforzar la Atención Primaria en general [11].
Dimensiones del trabajo en TB que pueden beneficiarse de la Atención Primaria
El trabajo de las intervenciones que actúan sobre la TB, al igual que las relacionadas con otros problemas de
salud pública, orienta sus evaluaciones a través de algunas dimensiones tales como:
- Eficacia/Efectividad: Capacidad del Programa o Intervención para cumplir con sus actividades y resultados,
así como llegar a los beneficiarios finales y conseguir su aceptabilidad y adherencia, y reducir los abandonos y
con ello la TB MDR y otros eventos negativos.
-Eficiencia: Habilidad de las intervenciones para obtener resultados positivos en relación a los gastos
realizados. Verifica la asociación entre la generación de los productos e insumos consumidos y el diferencial
de unidades de eficacia o efectividad alcanzado por la intervención.
- Sostenibilidad: Posibilidad de preservar la continuación de la intervención, sin que ella se afecte por el flujo de
recursos especiales, a través de la participación activa de los afectados y otras organizaciones de la sociedad
civil, de una adecuada normatividad técnica y de decisión política que se traduzca en apoyo en recursos.
- Satisfacción de los usuarios internos y externos: Valoración adecuada de la calidad de los productos
aportados por los servicios, por quienes se deberían beneficiar de ellos, esto es, los usuarios externos:
pacientes y sus familias; y los usuarios internos: personal de salud.
En las siguientes líneas mostraremos como un trabajo integrado en las modalidades que se suelen aplicar en
los sistemas orientados hacia la AP, pueden ser de utilidad para mejorar las dimensiones de las intervenciones
en TB.
Diversos estudios han reportado que los pacientes con TB no son solo personas afectadas por un agente
infeccioso el cual requiere ser atacado a través de terapia farmacológica, sino que ven afectada su salud en
general [17], tienen problemas en la esfera mental como ansiedad y depresión [12,19,20], enfrentan problemas
económicos y sociales ―pérdida del empleo, entre otros― con lo que indirectamente multiplican las tensiones
en la familia lo que puede derivar en conflictos interpersonales declarados, particularmente si la dinámica
familiar no estaba previamente bien [18].
Una de las características centrales de una AP fuerte, basada en los principios de la Medicina Familiar, es que
precisamente busca alcanzar la totalidad de las necesidades de salud, y no centrarse sólo en los aspectos
relacionados a la TB, adhiriendo a la práctica médica convencional de que "no hay enfermedades sino
enfermos", es decir, que no hay Tuberculosis, sino personas ―y sus familias― afectadas [19]. Una de las
principales recomendaciones que se pueden hacer en este sentido es enfocar a la TB como una enfermedad
crónica transmisible, antes que sólo como una enfermedad infecciosa. Al pasar a manejar a estas personas
como cualquier otro paciente crónico, es posible aplicar las herramientas de las que disponemos en Medicina
Familiar para este tipo de problemas, incrementando la racionalidad del abordaje y mejorando así la respuesta
obtenida. Ello dará lugar a un seguimiento preciso, pero en la medida de lo posible respetando e induciendo la
mayor participación en su propio control, como se realiza con los pacientes diabéticos o hipertensos. Las
intervenciones basadas en una AP fuerte son típicamente multidimensionales, abordando los distintos
aspectos relacionados a una persona y familia y no sólo el problema priorizado, con lo que se pueden lograr
mayores resultados que trabajando de manera mono-temática.
Para ello, otros aspecto que deviene de la necesidad de fortalecer la acción integradora en salud pública,
previamente resaltado por los defensores de la AP, que buscan rescatarle un nuevo rol como principal efectora
de los cuidados de salud [11], es incorporar, siempre que sea posible, a los pacientes con TB en el flujo único
de los servicios de salud. Consideramos, que si en vez de separar la atención de los pacientes con TB en
áreas aisladas, se integraran convenientemente en el manejo multidimensional que se puede ofrecer dentro de
la AP, se podría ganar en aceptabilidad de los servicios, conduciendo a una mayor satisfacción y por
consecuencia a mayor eficacia [20]. En este sentido recordemos que los pacientes TB con más de un mes de
tratamiento son en su mayoría bacilíferos negativos y en esencia no transmiten la enfermedad ―dándole un
margen de seguridad más allá de las 2 semanas que es el estándar. Por ello, no hay un sustento técnico para
que éstos no puedan ser atendidos en el turno regular con los demás pacientes, y el que esto ocurra
rutinariamente tiene un efecto negativo en el paciente que se siente excluido y relegado a un servicio diferente
[21]. Y ello también tiene relación con la actitud del personal, que salvo honrosas excepciones que realmente
encuentran placer en servir a los pacientes con TB, igualmente se sienten en muchos casos incómodos de que
su participación en la vida del establecimiento se restringa exclusivamente a las acciones con pacientes con
TB, lo que anecdóticamente se sabe que en ocasiones es considerado un "castigo", conllevando una alta
rotatividad en los encargados de estas intervenciones.
Igualmente se ha identificado que una debilidad de las intervenciones convencionales en TB, de estructura
previamente descritas, no ofrecen una adecuada información y falta un mejor trato hacia los usuarios, lo que
finalmente origina la discontinuidad y la carencia de adherencia al tratamiento [24-27]. Al igual que en los
anteriores puntos, destaca como uno de los “sellos” de una AP bien ejecutada, el foco en la información a las
personas, sobre las múltiples dimensiones de su esfera integral que han sido afectadas por la enfermedad,
para así poder contar con su participación en el cuidado de su propia salud [19].
Un trabajo integrado y basado en una AP óptima, como el anteriormente planteado, no sólo permitiría superar
escollos comunes a múltiples intervenciones trabajando el tema de la TB [25,26], sino que en un contexto
integral, permitiría cubrir todas las necesidades vinculadas a la familia, y no solo la enfermedad del paciente.
Ello no sólo permitiría mejorar la eficiencia de las intervenciones por las razones anteriormente planteadas,
sino que reduciría la brecha entre el paciente con TB y su familia, incrementando así su sentido de pertenencia
y reduciendo la estigmatización, que es un tema central para incrementar la satisfacción y por ende reducir la
discontinuidad en la asistencia o la falta de adherencia a las intervenciones terapéuticas [22,23].
Finalmente, vale la pena resaltar que algunos aspectos que han venido siendo trabajados en el área como por
ejemplo las asociaciones de enfermos [32,33], o los esfuerzos para desarrollar micro-empresas con los
afectados por TB, que buscan incrementar sus recursos económicos ―en el entendido de que la enfermedad
está ligada a la pobreza y para evitar las recaídas se requiere superarla― se han mostrado realmente limitados
en cuanto a su sostenibilidad. Esta volatilidad se explica porque sus dirigencias se ven afectadas por el curso
relativamente corto del tratamiento de la TB, de modo que en cuanto los líderes empiezan a consolidarse ―lo
que siempre toma unos meses― se retiran de la organización por haber sido dados de alta del tratamiento. La
mayor recomendación en este sentido que podrìa incrementar la sostenibilidad de estas acciones es la de,
dentro de lo posible, integrar este tipo de servicios. Si bien desde la antigüedad se ha promovido una
separación de los ambientes y actividades para la atención a los pacientes con TB por temor al contagio, ya se
mencionó que la gran mayoría de estos pacientes, avanzado un trecho de su tratamiento ya no son
contagiosos. Con la adecuada educación en los otros pacientes y usuarios pueden perfectamente incorporar
la idea de que estos pacientes no transmiten su enfermedad y en consecuencia darle mayores oportunidades
de sobrevivencia por ejemplo a las organizaciones, dado que se trataría de grupos de ayuda mutua en los
cuales no sólo se incorporarían los pacientes con TB, sino a otras enfermedades crónicas. Ello también podría
tener notorios esfuerzos en la sostenibilidad/sustentabilidad de las microempresas al incluir entre los
beneficiarios a pacientes TB y a afectados con otras enfermedades crónicas.
Palabras finales
Una premisa fundamental en gestión de servicios es que las intervenciones deben ser evaluadas y reorientar
su planificación en función a los hallazgos obtenidos. Las intervenciones basadas en la atención primaria han
mostrado repetidamente su efectividad [15]. Por otro lado, cada vez más se levantan voces que indican que las
intervenciones convencionales para la TB pueden haber llegado a su límite y se requiere pensar nuevas
salidas para potenciar sus resultados [8].
Tal vez sea el momento de incrementar el arsenal de posibilidades de trabajo en pacientes con TB, a partir de
aplicaciones de la AP basadas en los conceptos ya aceptados de que un enfoque de Atención Integral y
Medicina Familiar. En nuestra opinión ello permitiría responder a los desafíos actuales de amplificar de forma
horizontal la respuesta hacia la persona y no solo a la enfermedad, promover una más satisfactoria actuación
profesional en el manejo de los casos ―pues la TBC es una enfermedad que discurre por todos los ciclos de
vida y suele asociarse a otras manifestaciones como depresión, carencias nutricionales y otras―, la equidad y
acceso a los recursos, así como el respeto de los derechos humanos de las personas [8].
Dicho de otro modo, si queremos mejorar la calidad y calidez del trato, así como la equidad, la continuidad y la
integralidad en la atención a los pacientes con TB, para así mejorar su adherencia y satisfacción; tal vez sea
más efectivo y eficiente invertir en mejorar la calidad, calidez, equidad, continuidad e integralidad de los
servicios de AP donde ellos se atienden. Si logramos que estos indicadores de atención mejoren para todos los
pacientes vistos en estos niveles de la red de servicios, garantizaremos que las mejoras globales apreciadas
en otros países que han logrado este cambio [15,16], estén disponibles también para los pacientes con TB.
En tal sentido, el contribuir a mejorar un trabajo centrado en la AP para los servicios de salud de un país,
puede ser un modo más rentable de incrementar los resultados o mejorar la aceptabilidad de los servicios, al
incorporar no solo los aspectos relacionados a la TB, sino también a los relacionados a otras necesidades de
salud, incluyendo a aquellas vinculadas a la familia, y el trabajo con la comunidad, que aunque se han
desarrollado aisladamente para la TB [34-36], serian más fáciles de difundir con una AP fuerte. Esto mejoraría
nuestras posibilidades de obtener impacto en aspectos como la adherencia y otros que dependen en esencia
no solo de la actitud de la persona, sino del contexto en el que se encuentra, y la sensación de que el sistema
realmente responde a sus necesidades.
Aunque hay alguna literatura disponible sobre este tema [24], no hay realmente muchos estudios que se hayan
concentrado en este tema, especialmente en la realidad latinoamericana. Se requieren experiencias piloto de
integración de servicios a nivel de atención primaria ―no necesariamente se refiere esto a las reformas
integrando sistemas de logística u otros de nivel macro― y desarrollar investigaciones operativas que
empiecen a darnos luces sobre las posibilidades de esta práctica.
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ACTUALIZACIÒN EN ATENCIÒN PRIMARIA
Osteoporosis: Actualización para el médico de Atención Primaria. Prevención, Diagnóstico y Manejo.
Osteoporosis: Review for the primary health care physician. Prevention, Diagnosis and Management.
María José Gimeno Tortajada, Méd.Dr., MF, Mag.Hum.Gest.San. (1), Miguel A. Suárez-Bustamante, Méd.Dr.,
MF, Mag.Sal.Púb (2).
Agencia Valenciana de Salud, Centro de Salud San Marcelino, Valencia, España. Grupo Aparato Locomotor
SEMERGEN, Comunidad Valenciana (1). Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina.
Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar. Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú
(IDEFIPERU), Lima (2).
Correspondencia para el Autor: Dra. María José Gimeno: mgimeno@comv.es
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2009, 3 (1-3):23-34.
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Hum.Gest.San.: Magíster en
Humanización y Gestión de la Sanidad. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública.
Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
RESUMEN
Introducción: La Osteoporosis es una enfermedad metabólica crónica que afecta a una gran porción de la
población especialmente femenina del grupo de adultos mayores. Su extensión y características básicas son
las de una epidemia silente, puesto que la enfermedad no tiene manifestaciones clínicas, y suele finalmente
aparecer como una fractura.
Objetivo: Dar a conocer los factores de riesgo y protección, así como las acciones disponibles para la
prevención y manejo para la osteoporosis.
Temas abordados: Epidemiologia de la Osteoporosis. Evaluación del riesgo de fractura empleando
herramientas como el Índice Osteoporosis Self-assessment Tool, Índice FRAX, Índice Fracture Index. Medidas
de prevención, diagnóstico y manejo de la osteoporosis.
Conclusiones: La osteoporosis, así como las fracturas que son su mayor complicación, son eventos
prevenibles, que requieren una especial atención por los médicos y equipos de Atención Primaria.
Descriptores: Osteoporosis, prevención, factores de riesgo, fracturas.
ABSTRACT
Introduction: Osteoporosis is a chronic metabolic disease that affect a big portion of female persons in the old
population. It extension and basic characteristics are similar to a silent epidemic, since the disease no not have
clinic signs and often appears as a fracture.
Objectives: To show the risk and protection factors, and the prevention and treatment available actions.
Reviewed topics: Osteoporosis epidemiology. Risk assessment using tools like Osteoporosis Self-assessment
Tool, FRAX Index, Fracture Index. Prevention, Diagnosis and Management of Osteoporosis.
Conclusions: Osteoporosis and fractures, its main complication, are preventable events, that require specila
attention for Primary Health Care physicians and teams.
Keywords: Osteoporosis, prevention, risk factors, fractures.
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INTRODUCCION
¿Qué es la osteoporosis?
La Osteoporosis ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “la enfermedad
esquelética caracterizada por pérdida de la masa y deterioro de la microarquitectura ósea que conduce a una
persona a una mayor fragilidad y un consecuente riesgo incrementado de fractura” [1].
La resistencia ósea refleja la integración de la densidad y la calidad del hueso. Por su lado, el valor máximo de
masa ósea alcanzado en la juventud y la magnitud de la perdida posterior determinan su densidad, mientras
que la arquitectura, la mineralización, el recambio y la acumulación de microlesiones definen la calidad ósea.
La OMS ha establecido una definición de osteoporosis basada en la medición de la densidad mineral ósea
(DMO) por densitometría ―criterios densitométricos― [1]. Esta definición es de fácil uso en la práctica clínica y
permite homogeneizar poblaciones para estudios clínicos y terapéuticos, así como seleccionar pacientes con
alto riesgo de fractura para poder iniciar un tratamiento preventivo ―Ver Cuadro 1. No obstante, la definición
tiene el inconveniente de que algunas enfermedades, como la osteomalacia, cumplen los criterios diagnósticos
densitométricos de la osteoporosis, y de que la DMO es valorada de manera diferente con una medida central
o periférica. Por ello la clasificación de la OMS debe considerarse en un contexto clínico compatible.
¿Por qué es importante la osteoporosis?
La Osteoporosis es una enfermedad metabólica crónica que afecta a una gran porción de la población de
género femenino y masculino, especialmente en el grupo de adultos mayores. Este problema trae como
consecuencia un incremento en la morbi-mortalidad, y un aumento considerable en el presupuesto sanitario de
los países [2]. Dado el aumento de la esperanza de vida de las personas, y a la gran prevalencia de
osteoporosis en la edad avanzada, en muchos países este problema empieza a comportarse como una
epidemia silente, puesto que la enfermedad no tiene manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos,
aunque suele finalmente aparecer como una fractura [3].
¿Cuál es la prevalencia de la osteoporosis?
La prevalencia varía mucho de realidad a realidad y dependiendo del método de medición. En EEUU, el
Estudio National Osteoporosis Risk Assessment (NORA), que evaluó mediante densitometría Dual-energy xray absorptiometry (DEXA) de huesos periféricos, a 200,160 mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años,
encontró que 7.2% de las mujeres estudiadas tenían osteoporosis y 39.6%% tenían osteopenia [4].
En España, el estudio EPISER, que exploró el impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta
española, encontró una prevalencia de osteoporosis en personas mayores de 50 años del 22.8% [5]. Sin
embargo, dado que estas cifras pueden variar mucho entre países, aunque no existen muchos datos
disponibles, en Latinoamérica los niveles pueden ser algo diferentes [6].
¿Cómo se desarrolla la osteoporosis?
La etiopatogenia de la osteoporosis primaria ―que es la única que abordaremos en esta revisión― es
multifactorial y se produce por un desequilibrio entre la formación y resorción ósea, con predominio de esta
última. Así, se sabe que hombres y mujeres a partir de la cuarta década de la vida pierden hueso a una tasa de
0.3 a 0.5%/año, pero posterior a la menopausia en las mujeres esa pérdida se acelera a 3 a 5%/año por 5 a 7
años [7].
En las propiedades mecánicas del esqueleto contribuyen tanto el hueso cortical, por su naturaleza compacta,
como el hueso esponjoso, por la capacidad de interconexión y por la orientación preferencial de las trabéculas,
adaptadas a las tensiones mecánicas durante el desarrollo. Así, las alteraciones del remodelado esquelético, la
perdida ósea por la edad y la osteoporosis en si producen cambios en la arquitectura del hueso que son
determinantes del riesgo de fractura.
Los factores que influyen en el metabolismo del recambio óseo son muy variados, no conociéndose bien la
influencia relativa de cada uno. El estudio NORA encontró una asociación entre un menor desarrollo de
osteoporosis y los siguientes factores: Índice de Masa Corporal (IMC) aumentado, ascendencia afroamericana,
uso de estrógenos, uso de diuréticos, ejercicio físico y consumo de alcohol [4]. No obstante, es importante
remarcar que un consumo de alcohol incrementado, particularmente cuando va asociado a una pérdida de
peso, origina una disminución, y no una protección en el nivel de masa ósea [8].
FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS
De un modo general se aceptan como factores de riesgo a las siguientes características:
-Ser mujer.
La incidencia de todo tipo de fracturas osteoporóticas es como mínimo la mitad en el hombre que en la mujer, y
cuando se presentan en el sexo masculino usualmente están determinadas por factores diferentes a los
comúnmente presentes en las mujeres [9]. Por todo ello el riesgo de sufrir algún tipo de fractura osteoporótica
durante el resto de la vida para mujeres es mucho mayor que para los varones. La razón mujer/hombre en la
incidencia de fracturas es de 4/1 para fractura de Colles, 3- 3,5/1 para fractura de cadera y 2-3/1para fractura
vertebral.
-Encontrarse en fase menopáusica o post- menopáusica.
Es ampliamente conocido que los estrógenos ejercen influencia directa sobre las células óseas. Un mecanismo
fisiopatológico para esta relación podría ejercerse a través de receptores específicos como el sistema RANKRANK-ligando [10]: En la membrana del pre-osteoclasto y osteoclasto hay un receptor específico denominado
en ingles Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B (RANK), que una vez activado por el RANK-ligando
(RANKL) promueve la osteoclastogénesis y reabsorción ósea. En la premenopausia, al existir estrógenos, los
osteoblastos segregan osteoprotegenina TNF, estructuralmente muy parecidos al RANK-ligando, la cual se una
al receptor RANKL, inhibiendo la resorción ósea. Una vez alcanzada la menopausia este sistema deja de
funcionar, produciéndose un aumento en el recambio óseo y una pérdida acelerada de hueso. Así, un estudio
de cohortes prospectiva a 10 años, en 906 personas con una edad media de 59 años, encontró que bajos
niveles de RANKL estaban asociados a un riesgo incrementado de fracturas .
-Haber tenido menopausia precoz(< 45 años), u Ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica, o
Amenorreas > 1 año, o Periodo fértil < 30 años
La velocidad de pérdida ósea tiene una media anual de 0.3-0.5% en el hombre y de 1% en la mujer postmenopáusica [2,3]. Esta pérdida acumulada se incrementa conforme transcurre el déficit estrogénico en la
mujer. Así, mientras mayor el tiempo de déficit estrogénico ―lo cual ocurre en situaciones como las descritas
en este factor de riesgo ― mayor intensidad habrá alcanzado esta pérdida.
-Tener edad avanzada.
En las mujeres, el pico máximo de masa ósea se alcanza a los 16 a 25 años de la vida. Posteriormente en la
cuarta década, y más intensamente luego de la menopausia, se pierde un 50% de masa trabecular y un 35%
de la cortical, luego de este periodo. Por ello, la osteoporosis se presenta más frecuentemente en mujeres por
encima de los 50 años y va aumentando según se incrementa la edad. En un estudio con más de 2,300
mujeres post-menopáusicas norteamericanas se encontró que la osteoporosis era 5 veces mayor entre las
mujeres de 65 años y más [11].
- Haber tenido fracturas previas por traumatismos leves a partir de los 45 años.
La consecuencia inmediata de la osteoporosis para la salud es la aparición de fracturas. Aunque se pueden
producir en cualquier localización, las localizaciones más relevantes son: fémur proximal, antebrazo distal
(Colles) y columna vertebral. Así, el grupo placebo de un estudio aleatorizado farmacológico que siguió por 3
años a 1,627 mujeres ―media de 61 años― analizando fracturas por 100 pacientes año, encontró que quienes
no tenían fracturas vertebrales en la línea de base del estudio, tenían 4.54 fracturas de cualquier tipo, 1.52
fracturas vertebrales y 0.09 fracturas de cadera; mientras que entre quienes presentaban fracturas vertebrales
al inicio del estudio ―en su totalidad secundarias a osteoporosis― la tasa de eventos por 100 pacientes año
fue de 11.74 fracturas de cualquier tipo, 7.71 fracturas vertebrales y 0.58 fracturas de cadera [12].
-Historia familiar de osteoporosis o fractura (ej: fractura de fémur, cifosis dorsal importante)
Se han encontrado algunos factores genéticos potencialmente asociados a la formación-resorción ósea, como
el fenotipo de la -2 HS glucoproteína o los que determinan la producción del colágeno tipo I y otros
componentes de la matriz ósea. Estas condiciones y otras similares deben estar asociadas a la
epidemiológicamente comprobada tendencia familiar a la osteoporosis. Ello también debe influir en las
diferencias raciales en los picos de masa ósea, que son mayores en estadounidenses de sexo femenino y raza
negra que en caucásicas, y presentan valores mínimos para mujeres asiáticas [13].
-Delgadez
La reducción del peso corporal en la menopausia se asocia a una perdida ósea acelerada, tal vez debido a una
menor absorción de calcio, ligero aumento de la paratohormona y menor formación o mayor resorción ósea.
Así, un estudio en 6,785 mujeres blancas mayores de 65 años seguidas en promedio por 5.7 años encontró
una probabilidad 80% mayor de tener una fractura de cadera (riesgo relativo de 1.8) entre mujeres que
perdieron más del 5% de su peso, en relación a aquellas que mantenían su peso estable o lo incrementaban
[13,14]. Igualmente se ha visto que las mujeres que después de la menopausia mantienen un ligero sobrepeso
tienen mayor densidad de masa ósea y menor incidencia de fracturas [13,15]. Se suele usar como punto de
corte para mayor riesgo de osteoporosis a un IMC menor a 19 Kg/m2 o un peso menor a los 57 Kgs.
-Tabaquismo
Los hábitos nocivos como el tabaquismo también disminuyen la densidad mineral ósea. Una causa que se
postula responsable de la asociación puede ser el acelerado metabolismo de los estrógenos en fumadores
―con la consecuente reducción en el estrógeno circulante― que puede ser determinado por el consumo de
cigarros [16]. Si bien, para efectos de la salud en general se recomienda excluir totalmente el hábito del
tabaquismo de entre los estilos de vida de las personas, se suele emplear como punto de corte para la mayor
preocupación con este problema, al fumar una cantidad igual o superior a 20 cigarros por día o 15 paquetes
por año.
Adicionalmente a estos factores de riesgo que suelen ser considerados los más importantes, debemos estar
atentos en pacientes que tienen otros antecedentes o características también asociados a la osteoporosis tales
como:
-Raza
La osteoporosis y fracturas osteoporóticas son más frecuentes en mujeres de raza blanca, seguidas de la
asiática, y con menor prevalencia, las razas negra e hispanoamericana [13]. Por ejemplo un estudio con 7,334
mujeres blancas norteamericanas de 67-99 años y 636 mujeres afroamericanas de 65-94 años, encontró 22%
de fracturas osteoporóticas no espinales en las mujeres blancas y 9% en las afroamericanas [17].
-Clase social y nivel educativo.
Aunque no existe información contundente sobre esta asociación, el estudio EPISER encontró una mayor
incidencia de osteoporosis en mujeres adultas españolas con un nivel de estudios y clase social más bajos [5].
Sin embargo, es conocido que la osteoporosis tiene una incidencia más elevada en países escandinavos y del
norte de Europa que el resto de dicho continente. Son necesarios estudios de mayor magnitud en países
latinoamericanos, para precisar el comportamiento de esta variable en dicha realidad.
-Factores nutricionales
Para el crecimiento y consolidación del esqueleto es necesaria una ingesta suficiente de calcio (ya que es el
factor que determina el desarrollo de masa ósea), requiriéndose un aporte de 1.200 a 1.500 mg/día de calcio.
Durante toda la niñez, adolescencia y parte inicial de la juventud, es importante mantener este aporte para
lograr un buen pico de masa ósea, y luego resistir durante mayor tiempo a las pérdidas naturales. No obstante,
esta ingesta de calcio debe mantenerse incluso en edades posteriores por tener un efecto favorable sobre el
metabolismo de los lípidos [18].
-Factores ambientales
La vitamina D es esencial para mantener la homeostasis del calcio, y el sol es necesario para obtener las
Unidades básicas de vitamina D que necesita el organismo. Aunque la casi totalidad de personas que reciben
rayos solares obtiene su requerimiento mínimo por bioproducción, en personas ancianas, pacientes
institucionalizados y enfermos crónicos con escasa exposición solar, con frecuencia presentan valores
insuficientes de esta vitamina. Un estudio en 264 pacientes hospitalizados con enfermedad de Alzheimer y
deficiencia de vitamina D, se encontró que quienes tuvieron una exposición solar de 15min por día, tuvieron
2.5% de fracturas, versus 9.1% en el grupo totalmente deprivado de sol. Algo semejante se encontró para
pacientes con hospitalización crónica por haber sufrido un accidente cerebrovascular [19].
-Actividad Física
La actividad física es fundamental para un buen desarrollo de masa ósea y para disminuir la perdida de calcio
del organismo. Un ensayo clínico aleatorizado realizado en mujeres post-menopausicas de 48 a 65 años
encontró que 3% del grupo sometido a ejercicios graduales de fortalecimiento de la espalda tuvieron fracturas
vertebrales, contra 7% del grupo control [20].
¿Cómo puedo evaluar el riesgo de fractura de un paciente?
Si bien es cierto que el tema desarrollado en esta revisión es la osteoporosis, en realidad la evaluación de
riesgo suele centrarse en la fractura osteoporótica o fractura por fragilidad ―un marcador de osteoporosis
clínicamente relevante. Para este fin se han desarrollado diversas escalas de medición a partir de los datos de
mujeres post-menopáusicas, como las identificadas por una revisión la cual recomendaba el Osteoporosis Selfassessment Tool (OST), que destacaba por su simplicidad, dado que sólo se basaba en la edad y el peso [21].
Sin embargo, convencionalmente las escalas con mayor intensidad de uso han sido las recomendadas por la
OMS. La más reciente de ella ha sido preparada por el Centro Colaborador con la OMS en el área de
Enfermedades Metabólicas Óseas de la Universidad de Sheffield, Reino Unido. Este índice es denominado
“Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura – FRAX” [22]. Esta herramienta fue desarrollada a partir
del estudio de grupos poblacionales de Europa, América del Norte, Asia y Australia y se basa en modelos
individuales que combinan e integran factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello
femoral. Dicha herramienta calcula la probabilidad de fractura de cadera y de las fracturas osteoporóticas más
importantes a 10 años ―fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera u hombro. La gran ventaja de la
herramienta FRAX, es que se ha construido como una calculadora electrónica disponible en INTERNET.
Otro índice menos sofisticado, pero igualmente útil y previamente avalado por la OMS fue la Tabla del Fracture
Index (Índice de Fractura). El Fracture Index es una escala de riesgo de fractura que, aplicando técnicas de
análisis multivariado identificó los principales factores de riesgo de osteoporosis, prediciendo el riesgo de
fracturas osteoporóticas a 5 años [22]. Los criterios y calificaciones empleados por el Fracture Index son los
que se ven en el Cuadro 2.
En los casos en los que el Índice Fracture Index haya salido elevado, se deberá solicitar una evaluación de la
DMO, como se verá a continuación, y estos resultados se incorporarán séptimo ítem, como se indica en el
cuadro 2.
Estas escalas deben ser aplicadas en todos aquellos pacientes con alguna sospecha de tener factores de
riesgo y en general a todas las mujeres mayores de 65 años.
PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
¿En pacientes con un riesgo bajo de fracturas, que debemos recomendar para prevenir la
osteoporosis?
Existen algunas medidas generales aplicables a toda la población que son útiles para prevenir la osteoporosis.
Estas medidas incluyen ajustar el aspecto nutricional ―ingesta adecuada de calcio y vitamina D―, mantener el
peso adecuado desarrollar estilos de vida saludables ― abandonar hábitos nocivos como el consumo de
tabaco, el exceso de alcohol y cafeína ― y realizar ejercicio regular.
A continuación desarrollaremos algunos de dichos mecanismos de prevención:
Aspectos Nutricionales
Este aspecto es central por dos motivos, por un lado mantiene el aporte de calcio que se ha reportado como el
nutriente más importante relacionado a este problema, y por otra parte, ayuda a mantener el estado nutricional,
que como ya se refirió previamente, debe mantener el IMC por encima de 27.0 kg/mt2 para ayudar a retener
masa ósea.
En cuanto al calcio debemos decir que es un elemento esencial del hueso. En la edad adulta, la adecuada
ingesta de este elemento debe ubicarse entre los 800 y 1000mg/día, debiendo incrementarse en el embarazo y
lactancia, y en la etapa post-menopáusica hasta alcanzar los 1.200-1.500mg/día ―cifra semejante a la que
deben consumir los varones de más de 65 años. El calcio de la dieta es preferible al de los productos
farmacológicos, pero muchos pacientes no cubren sus necesidades con los alimentos y precisan de
suplementos con este mineral [3].
Al plantear la dieta para la prevención de la osteoporosis, se debe considerar que hay algunos alimentos que
incrementan la cantidad de calcio disponible en el organismo y otros pueden disminuirlo. Entre los primeros
tenemos principalmente a los productos lácteos como la leche, yogur, queso, entre otros. Si son bajos en
grasas de origen animal ―preferiblemente no incluir a la mantequilla en este grupo― se constituyen en parte
de una dieta saludable que no incrementa el riesgo cardiovascular. Otras fuentes alimenticias de calcio
incluyen a los pescados tanto frescos como enlatados, brócoli y verduras de hoja verde oscura como las
espinacas. Igualmente son fuente importante de calcio los productos derivados de la soya, en particular el tofu
procesado con sales de calcio. Igualmente se pueden recomendar a los pacientes estar atentos a los alimentos
que vienen fortificados con calcio como el jugo de naranja, cereales y otros, los cuales pueden preferirse sobre
los no fortificados. Una recomendación ―útil para el grupo infantil con problemas alimenticios pero que puede
aplicarse tangencialmente a este grupo― es añadir leche en polvo seca a los alimentos cocidos que consume
regularmente, lo cual puede mejorar su aceptabilidad para quienes no están acostumbrados a consumir
lácteos.
Entre los alimentos que pueden tener un efecto adverso en la absorción de calcio están las dietas altas en
proteínas, cafeína, fósforo y sodio, los cuales por sus características orgánico-físicas podrían afectar de
manera adversa el balance de calcio.
Como ya se mencionó, también debe garantizarse un aporte adecuado de vitamina D para cubrir las
necesidades mínimas, se sugiere consumir 200ui/día en las personas menores de 50 años, 400ui de los 51-71
y 600-800ui/día de los 71 años en adelante. Aunque en la mayoría de las personas la vitamina D suele
mantenerse en niveles aceptables por bioproducción, en casos excepcionales en los que no pueda ser
producida, tales como en adultos mayores postrados o personas institucionalizadas, es necesario su uso
farmacológico. Otro nutriente que podría estar relacionado a la osteoporosis es la vitamina K. Un estudio
reciente mostró un índice reducido de fracturas en mujeres japonesas menopáusicas que tomaron estos
suplementos, aunque sus resultados no son concluyentes.
Es importante considerar, que si bien el grueso de las recomendaciones anteriores se plantean para mujeres
menopáusicas o post- menopáusicas, en realidad estas recomendaciones, naturalmente tendrán una mayor
probabilidad de tener efecto si se inician como medidas profilácticas desde la niñez hasta los 25-35 años,
buscando alcanzar el más alto pico máximo de masa ósea posible.
Estilos de Vida
Algunos estilos de vida como el fumar, el consumo regular de alcohol por encima de las dosis recomendadas y
la cafeína ―si bien este último factor no ha sido completamente demostrado― pueden contribuir a la pérdida
ósea.
Sobre la influencia del cigarrillo en la osteoporosis, su relación está fuertemente determinada, y ha sido
descrita en una sección anterior. Es importante insistir en la paciente menopáusica o post- menopáusica que
fuma en la imperiosa necesidad de abandonar el tabaquismo, lo cual tiene valor no sólo para esta área de
prevención, sino también para reducir su riesgo cardiovascular y de cáncer.
Se ha planteado que el alcohol puede interferir con el metabolismo de la vitamina D e incrementar la excreción
del magnesio, provocando así una absorción deficiente de calcio. Si el problema no es solo de consumo, sino
de abuso o dependencia al alcohol, los problemas pueden ser más serios, ya que estas personas suelen tener
dietas que carecen de muchos nutrientes clave, como el calcio. Además el consumo excesivo de alcohol se
asocia a trastornos del equilibrio que pueden incrementar la posibilidad de caídas y con ello incrementar
exponencialmente el riesgo de fractura.
En estos pacientes se deberá ofrecer soporte para modificar estos hábitos, primero verificando en que etapa
del Ciclo de Protchaska se encuentra ―Pre-contemplativa, Contemplativa o de Decisión― y en segundo lugar
ofreciendo medios para incrementar la efectividad del consumidor al pasar de una fase a la otra ―Consejería,
intervenciones comportamentales, farmacoterapia con y sin nicotina, entre otros―, y así reforzar su capacidad
de dejar el hábito identificado.
Por otro lado, como ya fue comentado, la actividad física regular influye en la mineralización de los huesos de
mujeres menopáusicas y post- menopáusicas. En condiciones de laboratorio ha sido demostrado que aquellos
ejercicios que intensifican la tracción muscular de los huesos hacen que estos retengan y, posiblemente, ganen
densidad [23]. Así, un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados con 330 casos estudiados encontró que el
ejercicio aeróbico ayuda a mantener la densidad mineral ósea lumbar en mujeres post-menopáusicas[24].
Pero en realidad, al igual que con los hábitos dietéticos, esta costumbre debe idealmente iniciarse desde muy
temprano en la vida para influir en alcanzar un pico de densidad osea más elevado y luego tolerar mejor la
perdida natural en etapas posteriores. Así, un ensayo aleatorizado en adolescentes encontró que aquellas
chicas sometidas a rutinas de saltos de alto impacto 10 minutos 3 veces por semana incrementaron
ligeramente su contenido de mineral en columna lumbar en relación a los de la escuela control [24,25]. Ello
tiene efecto porque la actividad física regular en la infancia y adolescencia contribuye a.
Algunos de los ejercicios recomendados son:
- Ejercicios de soporte de peso: caminar, trotar, jugar al tenis, bailar.
- Ejercicios de equilibrio: Tai-chi, yoga.
- Montar en bicicletas estáticas.
- Utilizar máquinas de remos.
- Ejercicios de levantamiento de pesas
- Caminar.
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
¿En que pacientes debo sospechar la osteoporosis?
Fundamentalmente se debe sospechar en pacientes que tienen factores de riesgo para este problema de salud
como los ya mencionados, y que se resumen en el Cuadro 3.
De entre todos estos factores uno de los más importantes es el de las fracturas previas. Así, un estudio en
Australia siguiendo a un grupo de 2,245 mujeres y 1,760 hombres mayores de 60 años encontró que al final del
tratamiento casi un tercio de las mujeres habían desarrollado una fractura previa, y que un quinto de los
varones volvía a desarrollar una fractura durante los 16 años de observación [26].
Adicionalmente debemos estar atentos en pacientes con osteoporosis y uso crónico de alguno de los fármacos
o características que pueden indicar una osteoporosis secundaria, tales como las mostradas en el Cuadro 4.
Debemos considerar que especialmente entre los pacientes de edad avanzada que usan crónicamente y por
tiempo prolongado corticoides y otros de los medicamentos listados, un porcentaje no despreciable de los
pacientes pueden desarrollar una osteoporosis acentuada y presentan un mayor riesgo de fracturas
vertebrales. Por ello se debe tener un nivel elevado de sospecha sobre la misma y realizar la monitorización
respectiva. Algo semejante ha sido documentado para los inhibidores de la recaptación de la setonotina [27], la
vitamina A [28] y los inhibidores de la bomba de protones que usados en dosis altas y por periodos superiores
a los 6 meses, pueden conducir a un riesgo incrementado de fractures por trauma mínimos
¿Cuándo sospechamos de osteoporosis qué conducta diagnóstica hay que tomar?
Como se enfatizará más adelante, la osteoporosis debe ser tratada sólo cuando se asocia a un riesgo de
fractura incrementado, y no en función al resultado cuantitativo de la DMO en si mismo. Por ello, la medición de
la DMO sólo tiene sentido en pacientes con antecedentes de fractura en algún área susceptible (columna
vertebral, muñeca o cadera), o que por otras circunstancia han sido identificados como teniendo un riesgo alto
de fractura.
En consecuencia debemos considerar la necesidad de la búsqueda selectiva de casos con DMO ante la
existencia de alguna de las siguientes situaciones mostradas en el Cuadro 5. Por el contrario, también hay que
considerar las situaciones en las que no es aconsejable solicitar una DMO, y que se muestran en el mismo
Cuadro 5.
En este punto, debemos considerar que la DEXA es la mejor prueba diagnóstica actualmente disponible para
la medición de la DMO, por su relativa precisión, baja radiación, portabilidad y practicidad. Esta metodología de
medición es definitivamente más adecuada que la radiografía simple y que la técnica de ultrasonidos, las
cuales tienen una especificidad muy pobre en el diagnóstico de osteoporosis, aunque puede ser similar o
inferior a la tomografía cuantificada, exceptuando el hecho de que en esta última la dosis de radiación es
mucho mayor.
No obstante, se debe considerar que la DEXA de huesos periféricos que mide calcáneo, radio o metacarpo
emite valores que sólo son fiables para los extremos de normalidad y osteoporosis franca (t-score < 3,0), pero
tienen falsos positivos y negativos en los casos intermedios de osteopenias y osteoporosis incipientes (t-score
entre -2,5 y-3,0) [29].
En una evaluación crítica de la prueba por un grupo de atención primaria, se adquiere la idea de que por su
sensibilidad tan baja como 40%, en un contexto de atención primaria de modo su valor predictivo positivo
puede ser cercano al 10%, lo que la hace realmente poco útil. Por el contrario las DEXA de columna lumbar y
pelvis, e incluso está última más que la primera, se han mostrado mejores para determinar el riesgo de
fracturas osteoporóticas [30].
Al momento de analizar el resultado de la DEXA central debemos tomar en consideración los parámetros que
se muestran en el Cuadro 1 para diferenciar entre valores normales, osteopenia y osteoporosis.
Si bien la definición ampliamente aceptada de asentar el diagnóstico de Osteoporosis en relación al hallazgo
de la DMO, es importante hacer notar que el resultado de la DMO es sólo un elemento para el diagnóstico y su
resultado no determina en si que se tenga la enfermedad o se requiera tratamiento farmacológico. Así, una
paciente con una fractura osteoporótica debe recibir tratamiento incluso si el resultado de la DEXA es normal, y
por el contrario un resultado alterado para esta prueba ―especialmente si se trata de una osteoporosis
incipiente― no necesariamente determinará el tratamiento farmacológico, especialmente si no hay un riesgo
elevado de tener una fractura osteoporótica [2,3].
Por ello, tal vez la definición diagnóstica más adecuada sea la de considerar osteoporosis a cualquier fractura
que haya resultado de un trauma mínimo (fracturas de bajo impacto) o una densidad mineral ósea baja DEXA
central empleando como punto de corte los valores de T score en columna de –3.63 ;T score en fémur de –
2.68 aunada a factores de riesgo o problemas concomitantes que originen la reducción de la densidad mineral
osea..
MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS
¿Qué actitud debemos tomar ante un paciente en el que se ha diagnosticado osteoporosis?
Como ya se mencionó, el diagnóstico densitométrico no es sinónimo de tratamiento farmacológico. Así, no
existe consenso entre las distintas sociedades médicas y grupos académicos sobre en que pacientes debe
iniciarse el tratamiento. Una revisión sugiere que debería tratarse únicamente en los casos de Mujeres con
fractura vertebral o de cadera (clínica o morfométrica) o Osteoporosis (DMO<-2.5 Tscore) medida por DEXA en
el cuello femoral o lumbar y factores de riesgo presentes , aunque se admite una variedad de indicaciones para
iniciar el tratamiento farmacológico, las cuales se pueden apreciar en el cuadro 6.
En cuanto a las medidas no farmacológicas que siempre deben instalarse al iniciar el tratamiento, éstas son
muy semejantes a las previamente recomendadas como prevención en mujeres con un riesgo incrementado
por el Fracture Index. Adicionalmente, en las personas adultas mayores con riesgo incrementado de fracturas,
deben emplearse medidas para evitar las caídas y también para amortiguar el impacto de las mismas tales
como realizar 4-5 horas semanales de ejercicios adecuados a la edad y características de cada paciente,
fomentar un adecuado equilibrio postural, corrigiendo los defectos visuales, controlando todos sus fármacos
hipotensores, hipnóticos, ansioliticos ―evitar el abuso de benzodiazepinas― y antidepresivos, promoviendo el
uso de bastones, muletas o andadores para quienes los necesiten. Es también importante mejorar la
habitabilidad de su hogar, favoreciendo una buena iluminación y fácil accesibilidad a todas sus dependencias
―camas con altura y colchones adecuados, estanterías bajas, teléfono disponible― y eliminando obstáculos
―cables sueltos, alfombras― y superficies resbaladizas o irregulares, colocando baños y duchas con
sujeciones y escaleras con pasamanos y peldaños bajos. Todas estas son medidas sencillas, pero que
reducen el número de caídas. Fuera del domicilio será necesario, siempre que fuese posible, evitar caminos
con piedras, barro y mojados, aceras estrechas y desniveles, y adecuado acceso a medios de transporte.
Aunque por la complejidad del tema y lo ya extenso de esta revisión, no se aborda el tratamiento farmacológico
en extensión, es importante considerar que los fármacos de primera línea para el tratamiento en atención
primaria son los Bifosfonatos y el Raloxifeno (antiresortivos). Son fármacos de segunda y tercera línea y por
consecuente deben tener menor utilización en atención primaria el Ranelato deEstroncio (desacoplador), la
Calcitonina (antiresortivo) y la Teriparatida (anabólico) [31].
Aunque es conocido que la Terapia de Reposición Hormonal (TRH) tiene un importante efecto protector para la
mineralizacion ósea al estimular la proliferación de los osteoblastos e inducir la síntesis de colágeno, algunos
estudios como el estudio WHI (Womens`s Health Initiative Study) [3] demostraron que la TRH tiene un efecto
negativo en la función cardiovascular, incrementando la mortalidad por dicho consumo, por lo que su uso debe
ser excepcional y evaluado individualmente.
Sobre la duración del tratamiento no hay consenso, y aunque se asume que debería ser indefinido, son
necesarios, estudios de coste-efectividad en función de los riesgos individuales de cada grupo de pacientes.
Por otro lado, no hay confirmación de que el tratamiento prolongado genere menores fracturas y que el retiro
posterior conduzca a una pérdida de beneficio, y por otra parte siempre está presente el riesgo de posibles
efectos adversos. Quizás se podrían hacer tratamientos intermitentes de tres a cinco años y con uno a dos
años de descanso y volver a reevaluar las indicaciones del tratamiento. Pero en este punto tampoco hay
estudios concluyentes sobre el efecto en la DMO tras el cese del tratamiento[32,33].
Es importante considerar que no es necesario hacer monitorización anual del tratamiento con DEXA, ya que
las variaciones en la DMO no siempre se correlacionan con la reducción en la incidencia de fractura y si se
monitoriza, debe ser preferentemente lumbar, hecha en el mismo equipo y cada dos años.
Finalmente, los criterios de referencia al especialista, para pacientes que no deberían ser manejados en
atención primaria por los médicos familiares o generalista se muestran en el Cuadro 7.
Palabras Finales
La osteoporosis es un problema bastante extendido para la sociedad. Su diagnóstico y tratamiento precoz
podría traer consigo una reducción en fracturas y la consiguiente calidad de vida de las personas afectadas.
Igualmente, la identificación de grupos de riesgo e instalación de medidas preventivas, no solo es accesible
para el grupo de profesionales de la Atención Primaria, sino que adicionalmente puede favorecer la reducción
del riesgo cardiovascular y de cáncer. Es tarea fundamental de nuestros equipos de salud promover estas
prácticas saludables.
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de osteoporosis según la OMS
Cuadro 2. Criterios diagnósticos y puntajes del Índice Fracture Index
Cuadro 3. Factores de riesgo para osteoporosis.
Cuadro 4. Características que pueden indicar una osteoporosis secundaria
Cuadro 5. Situaciones en las que se recomienda y que no es aconsejable solicitar una Densitometría
Cuadro 6. Indicaciones para iniciar el tratamiento farmacológico
Cuadro 7. Criterios para referencia al especialista
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CARTAS AL EDITOR
Diagnóstico del trastorno de déficit de atención con hiperactividad en Atención Primaria.
Diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder in Primary Health Care.
Indira Indiana Cabrera Abud Alum.Med.(1), Rafael Bustos Saldaña Méd.Dr., MF, Mag. Cienc. (2),
Programa de pre-grado en medicina del Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara (1).
Jefatura de Educación e Investigación en Salud del Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.9 del
Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara (2).
Correspondencia para el Autor: ...?
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Cienc..: Magíster en Ciencias.
Alum.Med.: Alumno de Medicina.
Documento de posición del autor no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier
medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Sr. Editor,
Por mucho tiempo se ha ignorado la importancia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la
práctica clínica, especialmente en el primer nivel de atención médica. Sin embargo, este es un problema que
afecta al 8-10% en niños en edad escolar, y se encuentra presente en un 30-50% de los niños que acuden a
un servicio de neurología o psiquiatría infantil. Además, aunque millones de personas en el mundo son
afectadas, son pocos los pacientes que se benefician de los tratamientos adecuados y oportunos [1].
El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM IV) describe al Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) ―un problema que afecta a niños, adolescentes y adultos― como un
patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad más severa y persistente de lo que se
observa en el desarrollo normal. Se ha encontrado que este problema persiste en alrededor de 40-70% de los
adolescentes y en más de la mitad de los adultos [1].
Aunque el TDAH tiene causas multifactoriales, las bases biológicas son actualmente las más estudiadas [2].
Así, respaldando una etiología neurobiológica, se ha sugerido la existencia de anormalidad en las conexiones
fronto-estriatales, debido a que en estos niños el metabolismo de la actividad noradrenérgica–dopaminérgica
se encuentra disminuido en la corteza frontal (noradrenérgica) y sobre el estriado (dopaminérgicas). (3,4). En la
actualidad algunos de los mecanismos fisiopatológicos que envuelven al TDAH han podido ser conocidos a
través de múltiples estudios farmacológicos [3]. Así, la principal hipótesis sobre los mecanismos de acción de
los fármacos estimulantes en los niños con TDAH es que la baja excitación con una estimulación
compensatoria produce la hiperkinesia como rasgo de este síndrome y quizás el metabolismo de la actividad
adrenérgica en la formación reticular de los pedúnculos cerebrales y los ganglios basales se encuentran
disminuidos [4,5].
El DSM-IV propone un conjunto de criterios para el diagnóstico del TDAH los cuales se muestran en el Cuadro
1. Es importante considerar que la conducta hiperactiva puede estar presente en múltiples trastornos
internalizados y externalizados. En el TDAH los síntomas predominantes son: inatención, inquietud e
impulsividad. El mismo DSM-IV codifica el TDAH en cuatro tipos: Con predominio de inatención, el cual que
representa el 27% de los casos, el TDA con predominio hiperactivo impulsivo se presente en el 18% de los
casos, y el mixto, que es más el de mayor frecuencia y representa el 55% de los casos y el TDAH no
especificado que es bastante infrecuente. Los síntomas pueden variar dependiendo de la frecuencia de la
ocurrencia de los síntomas, del grado de deterioro en el funcionamiento y la severidad del trastorno [6,7]. Es
especialmente difícil establecer este diagnóstico en niños de edad inferior a los 4-5 años, porque su
comportamiento característico es mucho más variable debido a manifestaciones normales del desarrollo, que
los niños de más edad [7,8].
Es importante difundir la frecuencia de este problema entre los médicos de Atención Primaria para favorecer un
diagnóstico oportuno y mayor calidad de vida para los niños, adolescentes y adultos que portan estre problema
de salud [8].
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