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La dirección de profesionales en un
entorno cambiante
Dr.Modesto Martínez Pillado1
Guión:
Lectura introductoria: El Principito (re-visión)
1. Las habilidades básicas para realizar gestión clínica: Generar confianza y comunicar
2. Análisis de problemas para tomar decisiones
- El entorno: Profesionalismo, gestión clínica e implicación
- Autorganizarse- Autoconocerse para organizar a los demás
- El enfoque y despliegue en la toma de decisiones
3. La necesidad de una visión innovadora
4. La nueva forma de dirigir a profesionales. 15 reglas imprescindibles
Casos:
-
¿A qué saben los sapos?
La brigada Pomorska
Myfootballclub
Una forma distinta de afrontar un reto
Ideas fuerza:
1. Idea fuerza 1: Nada de lo que le ocurre al paciente me puede
ser ajeno
La frase: “No se admiten víctimas, siempre se puede elegir”. (Univ.
Berkeley)
2. Idea-fuerza 2: Solo escuchando se puede mejorar
La frase: Escuchar no es una destreza, es una disciplina. Cualquiera puede hacerlo...
Solo se necesita estar callado” (Peter Drucker)
3. Idea fuerza 3:Los incentivos están perfectamente diseñados…para que nada
cambie
La frase: La confianza no se pide, se merece
4. Idea fuerza-4: O cambiamos o nos cambian
La frase:“Sabemos lo que somos, pero no lo que podemos llegar a ser”
(Shakespeare, 1601)
1
Modesto Martínez Pillado: Doctor en Medicina, Medicina familiar y comunitaria.(modefi@arrakis.es)
Vs:15_10_2014
2
EL PRINCIPITO (Modificado de Arista Walochik)
Para el Principito, su asteroide b612, lo esencial solo se ve con el corazón. En la visita al
planeta del Rey, donde solo hay reyes y plebeyos, le lleva a preguntarse si hay
personas que se sientan tan reyes que solo ven plebeyos a su alrededor. También
permite barruntar la utilidad del sentido común para ser razonables.
Cuando el Rey, le nombra ministro de justicia, pero sin grey a la que juzgar, permite
razonar que difícil es juzgarse a uno mismo.
El planeta del vanidoso se comenta por si mismo; personas que consideran a los
demás aclamadores, y no contradictores, solo escuchan su propio eco, porque los
demás son cajas de resonancias de sus propios acciones, e incluso, de sus
pensamientos.
El episodio del hombre de negocios que cuenta estrellas ilustra a alguien que mide
qué rico es y quiere saber si necesita más estrellas para ser aún más rico. Lástima que
no todos los que quieren comprar estrellas, no se consideren solamente hombres de
negocios sino que hacen el motor de su vida, tener estrellas, tener más, tener de todo,
cuanto antes y a la vez.
El Farolero, lo tiene claro “las órdenes son las órdenes”, no hay que poner en solfa lo
que toca hacer porque es lo que hay que hacer. Y si es así, por algo será, porque
además, lleva mucho tiempo así, y es justamente, ese tiempo su principal su
justificación.
Hay que respetar sus propuestas, difíciles de entender, pero que justamente por su
oposición a otras, permiten comprender su distancia. Como dice el Principito “hay
personas que no comprenden nada por sí solas y es cansado darles siempre
explicaciones”. Para esas personas mayores, el Principito recomienda la paciencia
tolerancia y el respeto
Hay que saber disfrutar, incluso del paso del tiempo, incluso del propio tiempo que
invertimos en hacer las cosas. En cambio, el Mercader del agua vendía píldoras para
no tener sed para no perder el tiempo dedicado a beber. Nada mejor que tener
tiempo, incluso, el de beber, porque algo hay que hacer. Ese tiempo y esa actitud es
la que nos permiten, siguiendo al Principito, disfrutar de la mariposa tras su paso por su
etapa de oruga, o que permiten contemplar y tocar una flor, tras evitar las espinas que
rodean su tallo, para mirarlas y aspirar su aroma.
El Principito, encuentra en lo malo, algo positivo, descubrirlo es como el oasis en el
desierto, donde se encuentra lo que no se espera y precisamente por ello, causa una
inmensa alegría. Mil mejoras de mil, y no alcanzar la máxima mejora, lleva a una
humildad que los pequeños logros, piedra a piedra, que logran avances. Por ello,
mejor varias etapas cortas, donde se aprendan de los fallos propios y ajenos, que un
gran proyecto que nos lleve a la posteridad.
Para el Principito, el corazón es lo que hay que observar que aunque invisible domina
a todo lo demás.
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“No te asuste naufragar, que el tesoro que buscamos, no está en el seno del puerto,
sino en el fondo del mar” (León Felipe, poeta)
No existe una forma perfecta de gestionar. En realidad, no se ha evidenciado una
correlación entre gestión y resultados en los pacientes aunque hay intentos de evaluar
intervenciones sumamente complejas. En 1986, Clinical Governance fue un programa
del NHS con el objetivo de garantizar la mejora de la calidad. Se planteó “desde arriba
hacia abajo”, tras una reflexión estratégica (¿a dónde vamos?). Ambiciosos, aunque
no se pude decir que hayan conseguido todos sus objetivos, sobre todo, ante las
reacciones que provocó en los comienzos. Así, en una auditoria2 de 35 programas de
Clinical Governance se reveló la existencia de equipos directivos inadecuados,
carencias de liderazgo clínico y malas relaciones entre los equipos. A veces se puede
mirar para otro lado, pero cuando se tienen problemas de esta índole, son graves
problemas que repercuten en toda la organización. El equipo de Trisha Greenhalgh3
evaluó cuatro grandes organizaciones de servicios sanitarios de Londres que habían
realizado importantes cambios. A través de distintas herramientas y metodologías de
estudio (observaciones etnográficas, entrevistas semiestructuradas,etc.) trató de saber
qué aportaciones, en qué entorno y quién hacía qué en todo ese proceso de cambio.
Vale la pena una lectura detenida. No es sencillo, cuando regularmente4 tenemos que
puntualizar de qué hablamos
A falta de evaluaciones sensibles a la relación entre resultados y gestión, se utilizan
indicadores de procesos. Así el European Practice Assessment Instrument (EPA), utiliza
indicadores pero que no permiten inferir cambios con sensibilidad; son más útiles para
medir estructuras agregadas que para un análisis uno a uno. La existencia de mejores
sistemas de información permitiría responder a lo importante, para pacientes y para la
propia validez del sistema (demoras diagnósticas, seguridad, etc.). No obstante no se
puede pedir una excelencia en las herramientas que todavía otras tecnologías
evaluadas no están en condiciones de demostrar y sin embargo, se utilizan con
profusión.
Códigos comunes
Cuando nos referimos a gestión clínica solemos buscar técnicas que nos permitan su
implantación. Sin embargo, no es un problema técnico sino que su diferenciación
depende de valores, reglas y normas que de ellos se derivan. Cuando nos referimos a
reglas y normas, solemos pensar en procedimientos (vacaciones, libranzas o
prelaciones a la hora de disfrutar de becas de investigación). Pero esas reglas y
normas ajustadas a valores se vinculan a emociones, a reglas de comportamiento, a
códigos comunes y a normas de conducta (¿hay claridad?, ¿hay motivación?, ¿hay
escucha?). Si esas reglas y normas, basadas en valores se hacen explícitas, nos
muestra más transparentes5 y a la vez, nos obligan (ofrecer ayuda cuando alguien lo
necesite, sin tomar lo manifestado para ir en contra de la persona).
La consciencia se localiza en el lóbulo cerebral izquierdo que inhibe al derecho. El
izquierdo tiene que ver con reglas, procedimientos y disciplinas. Fácil y sencillo, dentro
de la sencillez que se le pueda dar al funcionamiento de un cerebro. Por el contrario,
el lóbulo derecho se vincula a la imaginación, a la intuición y a la provocación. Ahora
bien, la intuición tiene que ser mucho más, tiene que tener otros mecanismos más
2
Garelick A, Fagin L. Advances in Psychiatric treatment 2005:11:241-50
3
Trisha Greenhalgh et al. How do you Modernize a Health Service? Mil Quarterly 2009;87:391-416)
4
Niamh M. Brennan Differentiating Clinical Governance, Clinical Management and Clinical PracticeClinical
Governance: An International Journal, 18(2): 114-131 http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2257438
5
http://www.sjhc.london.on.ca/ourperformance
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complejos al encerrar en sí misma decisiones previas y conocimiento. De igual forma
una organización puede regirse de forma disciplinada y dar importancia a normas y
reglas, convirtiéndose en la más burocrática, en el sentido más literal. Pero, una
organización escorada “a la derecha” puede resultar caótica. De ahí, como siempre,
el punto medio, pero con una ligera deriva de la nave hacia “el lóbulo derecho”,
porque la imaginación basada en la realidad, puede dar mucha vida a
organizaciones de servicios.
“No hagas muchas pragmáticas, y si las hicieres, procura que sean buenas, y sobre todo que se guarden y
cumplan, porque las pragmáticas que no se guardan lo mismo es que si no lo fuesen”
(El Quijote)
-
ESCOGE LAS REGLAS CON LAS QUE QUIERES REALIZAR GESTIÓN CLINICA
Somos las operaciones del SI, no las operaciones del NO
Hazlo sencillo, ya se complicara solo
Hay que estar pegado a las operaciones
Para que las mejoras puedan funcionar todos los implicados deben de salir
ganando
No trabajamos con opiniones sino con hechos. Los temas siempre
documentados
No hay límite en el debate hasta que se toma una decisión
No traigas problemas, trae soluciones6
No me traigas una propuesta hasta que no haya evaluado lo que ya haces
El tiempo de todos es tan valioso como el tuyo. Haz que las reuniones no duren
más de una hora
Una vez colorado que cien amarillo, dime siempre lo que en realidad piensas.
Antes de plantear una acción piensa a que implicado no se lo has dicho
Todo es cuestionable hasta que nos ponemos de acuerdo
Seamos agresivos y audaces pero honestos
No queremos una mejora de un millón sino mil mejora de mil
Hay que estar preparados cinco minutos antes
No hay que hacer, hay que hacer hacer
Donde tú no llegues, llegaré yo
Un buen directivo debe sacar lo mejor de su gente
Trabajamos en plural
Dirigir es servir y educar (yo aprendo y enseño)
Trabaja para no ser imprescindible.
Trae problemas con soluciones
http://manuelgross.bligoo.com/20111007-las-10-peores-cosas-que-un-jefe-puede-decir-a-su-equipo-detrabajo
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Las habilidades básicas para realizar gestión clínica:
Generar confianza y comunicar
La comunicación y la confianza son imprescindibles para crear un ambiente donde
llevar a cabo gestión clínica, o sencillamente, gestionar, o clínica. En una encuesta 7 a
casi cinco mil personas, y tras un seguimiento de veinte años, se concluye que las
personas que viven rodeadas de otras personas felices (con comunicación y
confianza) tendrán una ventaja para ser más felices en el futuro. Incluso, alguien que
viva a menos de dos kilómetros (¡esto sí que es exactitud¡) de otro que sea feliz, tendría
un 25% (un cuarto) de probabilidades para ser más feliz; si, además, es vecino, se eleva
a un 34%. Todo ello, sin embargo, no es necesariamente aplicable en el trabajo. Una
buena gestión de personas, con métodos adecuados (trabajo en equipo cuando
corresponda), logra multiplicar los resultados. Seguramente se está de acuerdo con la
propuesta pero a la hora de la verdad, no los consideramos creíbles. ¿Cuántos
directivos perciben un bonus en función de la satisfacción de las personas con su
gestión? Toyota se pone como ejemplo de gestión de personas. Tras un fallo en la
cadena de producción de parachoques, una trabajadora improvisó una solución
para tratar de impedir que se interrumpiera la producción. Es entrenable esa
improvisación, precisamente porque se cree en las personas. La clave es orientarse a
la resolución de problemas. Hay que procurar la participación de las personas en las
soluciones, incluso, sabiendo que esa solución, en algunos casos, no admite muchas
alternativas.
“LA PREGUNTA CLARA” (¡¡y transparente¡¡)
EN EL REFERENDUM VENEZOLANO PARA RATIFICAR LA PROLONGACIÓN DEL MANDATO
DE HUGO CHAVEZ
“¿Aprueba Usted la enmienda de los artículos 160,162,174,192 y 230 de la Constitución
tramitada por la Asamblea Nacional que amplía derechos políticos del pueblo con el
fin de permitir que cualquier ciudadano o ciudadana, en ejercicio de un cargo de
elección popular, pueda ser sujeto de postulación como candidato para el mismo
cargo por el tiempo establecido constitucionalmente dependiendo su posible
elección, exclusivamente, del voto popular?”.
En fin, preguntar si se está a favor de la ampliación de los derechos del pueblo, o casi,
se entiende que tiene que elegir si está a favor o en contra de sí mismo
Cuando se comienza un proyecto de implantación de gestión clínica son necesarios
mensajes claros, en el momento preciso, tratando de ponerse en situación del que
escucha. No se trata de cantos genéricos (“somos todos muy buenos”), o declinar
responsabilidades. El “escaqueo” se espera (en mucha menor proporción que la que
se predica pero en la medida justa de más menos dos desviaciones estándar). Se
agradece encontrar que alguien “piense en qué pensamos”, escuchando sobre todo
y a la vez utilice un canal en el momento adecuado para informar. No basta con
contar algo, se necesita un sello personal que inspire credibilidad, confianza en suma.
Siendo honesto con los demás, sin irse por las ramas y con un estilo cercano es como
se consigue confianza. Por tanto, un nuevo estilo de relaciones reclama más confianza
y menos control. El esfuerzo y los costes dedicados a supervisión, esconde en
ocasiones visiones a corto plazo y desconfianza. Aunque eses supuestos escaqueos
7
Fowler JH et al. Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in
the Framingham Heart Study. BMJ 2008;337:2338-
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existan no obliga a una fiscalización de todos en todo momento. Los jefes apenas
conocen entre el 25-50% del trabajo que realizan sus profesionales 8. El otro porcentaje
depende del propio trabajador que quiera y se sienta, por si mismo y por el ambiente
impelido a aportar más.
“Pocos ven lo que somos, pero todos ven lo que aparentamos”
(Maquiavelo, s xv-XVI)
El lema: Yes we can
Hay mucho por hacer. Obama repartía ilusión, ante las críticas sobre la falta de
viabilidad de algunas de sus propuestas, sobre todo en sanidad. “Yes we can”, era
mucho más que un lema de campaña. Era pura ilusión. “¡Sí, podemos¡”, incluía mucho
en sí mismo; habla de futuro, de nosotros y además, en positivo porque se ofrecía una
afirmación. No era ilusión por el futuro sino una posibilidad cierta, era un sí.
El caso: ¿A qué saben los sapos?
Es necesario cuidar las formas, para con uno mismo y con los demás, pero, sobre todo
con los colaboradores.
El secretario técnico del Barcelona negociaba la ampliación de contrato de Xavi,
estupendo centrocampista. En esa negociación con su representante, las diferencias
económicas eran grandes, pero todavía había mucho margen de negociación por
cuanto el jugador aún disponía de dos años más de contrato. En ese ínterin, el
directivo del equipo catalán tuvo que desplazarse a Japón para seguir la evolución de
una grave enfermedad de un familiar. El presidente Joan Laporta filtró a los medios
que todo estaba solucionado. Justo cuando su colaborador se encontraba ausente,
justo cuando lo hacía por un grave problema familiar, justo cuando la situación aún
estaba en plena negociación y justo cuando el colaborador del presidente quería
sacar un beneficio para el club. El presidente no regateó prácticamente nada al
representante del jugador y apareció como el deshacedor de entuertos. Eso sí,
“esperaremos por el secretario técnico, para firmar el contrato”. El día de la firma,
después de haberlo dejado al pie de los caballos, el presidente hizo un panegírico de
su segundo. Esta circunstancia fue todavía más penosa. Doble medicina. Una
adulación, que no un reconocimiento. El presidente es probable que pierda toda la
confianza de su secretario técnico. No es solo una cuestión de forma y estilo, es una
cuestión de valores. De nada vale hablar de trabajar en equipo para gestionar un
equipo de esta forma. Y, para darle más gravedad, con publicidad y alevosía, con
filtraciones interesadas, justo cuando la persona que negociaba no está presente.
Seguramente, ante las preguntas, el secretario técnico reafirmó el comportamiento de
su presidente, ¿a qué sabrán los sapos?.
8
Norman Broadbent. Expansionyempleo.com 11.octubre.2009. año 21, numero 95, pag-32
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2
Análisis de problemas para tomar decisiones
El entorno: Profesionalismo, gestión clínica e implicación
De forma regular, surgen9 nuevos-“antiguos” debates. La profesión médica en su
retirada de responsabilidades y su aceptación del control por parte de la
administración, ha perdido (supuestamente) sus “esencias” por falta de estímulos para
que florezca el profesionalismo10, entendido como amor por la propia profesión y el
altruismo. O, quizás, también es causa común, que la madre de todas las desgracias
es el marco (el Sistema) en el que se producen reformas de las reformas (otro socorrido
argumento). Ese profesionalismo11 se basa en una alianza entre paciente12 y el
médico, en base a un respeto mutuo, la responsabilidad compartida y una clara
transparencia pero, ese nuevo profesionalismo adopta una perspectiva habitualmente
olvidada como es un contrato moral entre la profesión médica y la sociedad en su
conjunto. Si el profesional desconoce la relevancia de su trabajo o no sabe en qué
contribuye al resultado final, le llevará a un sentimiento de fracaso y agotamiento.
Ahora bien, cuando alguien acepta la evaluación de su trabajo, en realidad, cuando
la propia sociedad exige responsabilidades, es necesario aceptar que pueden existir
áreas de mejora13 que no necesariamente implican mayor consumo de recursos, y que
pasa, en ocasiones, por un poco (o un mucho) de visión crítica y ponerse en el sitio
del otro. Hay argumentos que fácilmente dejan de serlo con un mínimo de feedback.
Escucharse o escuchar los propios argumentos en boca de otros, (a veces) es el mejor
bálsamo para contrarrestar posturas apriorísticas, que hacen difícil encontrar no ya
áreas de mejora, sino, sencillamente puntos de acuerdo para analizar lo que está
sucediendo. Es lo habitual en las listas de espera, que parece un argumento de
“otros”, o la variabilidad, o problemas de seguridad clínica.
La quemazón generalizada no es la misma para todos, incluso en un mismo entorno.
La variabilidad del burn out intra sistema es tan distinta como entre sistemas. Así, entre
equipos con iguales objetivos clínicos se pueden encontrar buenos resultados y
también…muchos quemados. A esa diferencia de quemazón contribuyen de distinta
forma los conflictos personales con los jefes y compañeros, la sobrecarga de trabajo,
la comunicación con los compañeros y los directivos o asumir soluciones no
interiorizadas (de ahí, la importancia de la confianza y la comunicación, como valores
y herramientas, respectivamente). Una encuesta en el NHS revela que la enfermería
solo dedica el 20% de su tiempo al cuidado directo de los pacientes. Mientras,
papeleos y mil gestiones no relacionadas con el cuidado ocupan el resto de su
tiempo, que ese acrecientan el burn-out profesional. Mucho por hacer para mejorar la
gestión.
9
Jones R. The future of the medical profession BMJ 2007:335:53
Krosen R, DeWar. King´s ound 2004. On being a doctor redefining medical professionalism from better
patient care. London Kings Found 2004
10
11
Royal Collage of Ph. Doctors in society: medical professionalism in a changing word. London: RCP, 2005
http://www.heartfailurematters.org/ES/Paginas/index.aspx
Auñón Martín, Ismael; Caba Doussoux, Pedro; Mora Sambricio, Ana; Guimera García, Vicente; Yuste
García, Pedro; Resines Erasun, CarloAnálisis del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un
hospital de referencia en España. Cir Esp. 2012;90:564-8.
12
13
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8
De acuerdo a Glouberman y Mintzber14, conceptualmente, entorno al paciente se
configuran una serie de coaliciones que vienen de la combinación de las relaciones
entre los facultativos, la enfermería, los gestores y los propietarios (trusties). Una palabra
vinculada a cada uno de los grupos permite esquematizar esta perspectiva. Así, la
característica genérica y propia del hacer de los facultativos sería curar; a la
enfermería se vincularía el cuidar, y a los gestores el control, para lograr que los
propietarios puedan mantener los activos de la organización.
Médicos: curar
Enfemeria: cuidar
Gestores: control
Propietarios: mantener
-
Una interpretación de la historia a través de estos cuatro poderes muestra importantes
cambios. Parten de ser centros de cuidados pasando por el incremento de la
especialización en los años sesenta, genera la figura del administrador. Con la
anestesia y la cirugía, los médicos se hacen con el poder real, hasta que se alcanza la
madurez en los años 80, con una orientación hacia el control a través de gestores
profesionales. Pero, una escalada de costes, (y afán de notoriedad), provoca que los
trusties o políticos, cojan las riendas para los grandes acuerdos. Al esquematizar esta
perspectiva se perciben dos polos, coaliciones clínicas y de contención. Unas
coaliciones de carácter “no natural”, por ejemplo entre gestores y enfermería. Y otras,
como “coalición del estatus”, trueques entre facultativos y propietarios. Las coaliciones
“naturales” se darían entres quienes cuidan y quienes tratan de curar. Es una coalición
cerca del paciente, en la que el continuo asistencial lo ofrece la enfermería y la
intervención ocasional la ofrece el área médica. Tanto la intermitencia como la labor
de continuidad de médicos y enfermería, conforman una forma de trabajar hacia
dentro. Ahora bien, sobre todo en el área médica, se busca con ese trabajo una
visibilidad fuera de la propia organización, por el valor que aporta como prestigio
social y profesional. En cambio, el área de cuidados, tiene más presente el valor hacia
la propia organización. No es natural la coalición los médicos y gestores. Deben de
buscar un mínimo de valores e ideales15 pero del silencio no salen. Tratar de compartir
visión y buscar la alianza. Kaiser Permanent16 ha adoptado la alianza estratégica que
la distingue: “el camino para conseguir esa alianza no fue fácil. “Durante los diez
primeros años creímos que no se conseguiría. Sin embargo, luego valió la pena, tras
centenares de reuniones. Sin acuerdo explícito de la misión y la estrategia, la alianza
no habría funcionado.” (La pirámide de riesgo).
En estas coaliciones pueden darse varios tipos de grietas. Así, una gran grieta se
configuraría por la distancia entre aquellos que ganan su prestigio dentro de la propia
organización y otros que la buscan como instrumento social para lograr ese
reconocimiento social. Los propietarios, sean políticos, corporaciones, juntas rectoras, o
consejos de administración, buscan un beneficio, ya sea como respuesta social o
como remuneración a la inversión realizada según sea su configuración. Así, la
responsabilidad social está más acusada en organizaciones públicas, y en las privadas,
su supervivencia se vincula a esa cuenta de resultados.
Glouberman S, Mintzberg H. Managing the careo r health nad the cure…HEALT CARE MANAGE REV.
Rev 2001:26(1):56-92
14
Simpson J. BMJ 1994;309:1505-8
Crosson FJ. Kaiser Permanente: a propensity for partnership. BMJ 2003;326:654
15
16
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RESUMEN
Para reforzar la solidez de las instituciones sanitarias se hace deseable:
1. Una alianza “estratégica” entre profesionales y gestores en visión compartidas
(“merecer el aprecio de los pacientes en un entorno de excelencia”)
2. Una nueva dirección médica: se necesitan nuevas formas de hacer ante los
retos presentes
3. Un entorno de valores donde la confianza y la comunicación son la levadura,
el entusiasmo la masa, y un mínimo de capacidad analítica, trabajo en equipo
(empezando por la comisión de dirección), de creatividad, y envolviendo a
todo, un sentido ético robusto. Es mucho más infectivo y mucho más afectivo y
efectivo que el talento.
“Desde la Administración se han planteado distintas fórmulas para implicar a los profesionales, como
incentivos o participación en la gestión, pero la concurrencia de otros intereses distintos a los de sanar al
paciente da pie a distintas controversias”
(Bernard Crump, Institute for innovation and improvenment in NHS, 11.07.08)
El “assessment” es una herramienta para evaluación de las capacidades, valorar el
potencialidad, pero sobre todo, dotar de objetividad a aseveraciones subjetivas sobre
buena o mala gestión. Nadie es bueno en todo, ni malo a conciencia en todo
momento. Conocer la manera en que se desenvuelven las personas en escenarios con
los que pueden tropezarse en su trabajo, aporta un punto reflexivo sobre la promoción
que se hace a mandos intermedios. Así, se extraen recomendaciones para analizar los
puntos fuertes, la coherencia entre los que se hace y lo que se dice, aquello que se
pretende hacer, para evitar, respuestas “correctas” pero no pegadas a la realidad.
Solo si las personas están integradas con las líneas de la organización, donde los estilos
de hacer responden a líneas estratégicas, y la confianza y la comunicación son
valores imprescindibles, se puede pensar que la organización no solo está en buenas
manos, sino que los resultados que aporta pueden ser los mejores posibles. Un trabajo
publicado por dos colaboradores del expresidentes Clinton, indicaban que “para
llevar a cabo el cambio en el que crees hace falta un gobierno en el que puedas
confiar”17
“Un hombre que se dedica a una tarea que le apasiona no trabaja un solo día de su vida”
Proverbio chino
En ocasiones, los cambios, así en genérico, se comportan como un balancín, “se
mueve pero no avanza”. Es una sensación, condiciona quizás por las expectativas
desmesuradas. En ocasiones, un cambio provoca movimientos, que, en determinadas
organizaciones no es poco respecto a estar totalmente quietos. Sin embargo, en otras
no consigue ni un pequeño avance.
Según Michael Porter 18, el liderazgo profesional para poner el valor de la gestión
clínica es esencial que tenga los siguientes ítems y valores:
-
La práctica profesional debe perseguir la mejora global de la salud del
paciente.
( William A. Galston and Elaine C. Kamarck.“Change you can believe in needs a Government you can
trust.2008 - http://content.thirdway.org/publications/133/Third_Way_Report_-_Trust_in_Government.pdf) + en
2010 (http://www.nytimes.com/2010/01/22/opinion/22brooks.html) (acceso 05.nov.2012)
18 Michael E. Porter and Elizabeth Olmsted Teisberg How Physicians Can Change the Future of Health
CareJAMA 2007;297:10:1103-1111 (http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/297/10/1103)
17
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-
La práctica se debe de organizar de acuerdo a las condiciones de salud del
paciente y los ciclos propios de su proceso clínico. Se necesitan personas
orientada al equipo y líderes de procesos).
-
La valoración y la financiación de la práctica profesional se deben de basar en
resultados de salud ajustados. Una organización que pague por estar, tendrá a
sus profesionales en el puesto. Una organización tiene que preguntarse cómo
recompensa, o sencillamente como retribuye, si en base a comportamientos o
solo resultados, o idealmente en base a ambos. El primero será por la
valoración de los pacientes y el segundo, calidad-seguridad por encima de
todo.
Los institutos de gestión clínica, entendidos originalmente como entes autónomos, y a
veces aspirando a una independencia de facto, deben de virar hacia la colaboración
y creación de unidades y procesos intra o interinstitutos. El despliegue de la gestión
clínica se trata más de un modelo de implicación que de formación. Claro
que ayudan los conocimientos, pero sin motivación19 da igual la formación.
La implicación que se requiere de los profesionales, implica asumir riesgos, y
por ello, implica errores. Los directivos que pedían esa implicación tienen que estar
para ayudar a que no se produzcan y en situaciones donde la decisión tomada por los
implicados no ha sido la más adecuada, colaborar en la mejora sin desautorizar.
Descubrir el talento, aprender de los errores. Las bases20 para la implantación de la
gestión cíclica pasan por rediseñar los procesos clínicos de acuerdo a la evidencia.
Esta reflexión obliga a valorar las funciones que aportan los miembros del equipo. Para
argumentar, y en ocasiones, pocas, convencer de este nuevo camino se necesitan
auditorías de seguridad-calidad de la atención, analizar los costes evitables, reforzar la
gestión de los recursos (barra libre o método? Si a método, dónde están los límites?
Cómo se van a imponer? A quién se le pide qué y qué responsabilidades se exigen).
La técnica Lean21, se basa en promover la participación de los profesionales en la
mejora contínua, poco a poco, mil a mil, en lugar de una mejora de un millón. La
mejora en la relación con los clientes, ayudar a las personas a resolver conflictos, sobre
todo, en servicios, donde la atención al cliente toma tanta importancia es entrenable.
Por ejemplo, Fujitsu, tiene un director Lean, basado en cuatro valores: enfoque
permanente en el cliente, visión del largo plazo, valor de las personas e implicación de
toda la organización en la mejora contínua. Es un método de mejora continua en los
métodos de trabajo, basado en la mejora continua y el valor que aportan las personas
Buchanan D. Doctors in process. The engagement of clinical directors in hospital management. J Manag
Med 1997; 11,3: 132-56
19
20
21
Gram Lister. Models of clinical management in the UK. Gestión hospitalaria 19909:10
Interpro.engin.umich.edu. Jeffrey Liker. Aprendiendo de Toyota
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-
Autorganizarse- Autoconocerse para organizar a los demás
En ocasiones, vemos nuestro interior a través de las personas a las que queremos.
Generalmente, nuestra pareja o nuestra madre, a veces, también el padre, pueden
reflejarnos en su forma de ser, no solo por el vínculo afectivo. A veces nos gusta lo que
vemos en ellos y esperamos haber recibido algún talento que vemos en ellos, siquiera
por el contacto cercano.
“Hace años, un amigo- yo solía llamarlo el anciano de la tribu- consiguió hacerme entender cómo me veían
los demás. Fue una experiencia dolorosa, pero también muy reveladora. La más importante en la vida es
comprender cómo te ven los demás. Evita que pierdas el tiempo y te permite expresar mejor tus ideas”
Frank Gehry, 70 años.
La consideración del trabajo como mal, desde Adán y Eva (con el sudor de tu frente
tienes que ganarte el pan), puede llevar a posturas todavía más nihilistas. De forma
opuesta, religiones reformistas y diversas corrientes religiosas, consideraron el trabajo
como una forma de ascesis, y en la que el día a día, el trabajo, eleva a la persona. Los
workaholics son los adictos al trabajo, en oposición, los downshifters aquellos que han
llegado a la conclusión que no merece la pena el trabajo, o al menos tanto trabajo
como el que habitualmente desarrollaban, a cambio de posición y dinero. No
compensa “lo otro” que se pierde, se trata de encontrar una “armonía” (con uno
mismo, con los demás, con el entorno, con los árboles, o los animales o hasta con la
melatonina). Los happyshifters22 serían un término medio, una especie de posibilistas
del “yes, we can” Tanto tiempo invertido en el trabajo, necesita una actitud de
afrontamiento, en lugar de huir, pero un afrontamiento hasta un límite, porque no se
trata solamente de una ascesis personal. Tratan de cambiar, empezando por ellos
mismos, así como influir en su entorno. En el extremo de esta tendencia, si no logran
nada de sus objetivos, propios y colectivos, optan por irse. Esta tribu, o tendencia,
buscarían dar sentido a su trabajo por la trascendencia hacia los demás. Por tanto,
muy relacionado con valores al tratar de ofrecer a los clientes, internos y externos, lo
mejor como colectivo y como personas. Descubrir las inconsistencias del propio
trabajo y del negocio por extensión les lleva a plantear reformas, incluso sin ser
consultados. Buscan también un equilibrio entre la vida y el trabajo, una sola vida, con
una manera de ver las cosas. A veces, precisamente, es mal entendida esta postura y
se les acusa de egoísmo.
Si no hallas satisfacción en ti mismo, la buscas, en vano, en otra parte”
(François de la Rochefoucauld)
Para conocerse, casi podemos buscar un modelo como los citados, leer mucho y
tratar de encajar. Tal como si fuera el horóscopo al que se le suele adjudicar la certeza
porque se encuentra aquello que encaja con sus predicciones. Los convencidos de su
benevolencia, lo consultan y les confirma su consistencia. Sin necesidad de consultar el
horóscopo o encajar en una tribu, preguntarse a uno mismo, no es mal consejo.
Podemos utilizar máximas, frases tópicas o pensamientos de otros, para tratar de
encontrar una respuesta. No es muy difícil. ¿Tengo lo mejor que puedo? Tal como han
ido las cosas, ¿hemos logrado buenos resultados?. Distinguir entre lo bueno y lo
estupendo y entre lo malo y lo catastrófico no es mal comienzo. Ni todo es tan bueno
que no admita reformas, ni nada es tan malo, siquiera que no sirva como lección para
no repetirlo. A veces, los directivos, en general, las personas, están confusas con todo y
con nada. Como esos pacientes con “algias genealizadas”, o “tengo un dolor que
sube por la rodilla, baja por la barriga y me llega al cuello”. A veces las personas
tienen la sensación de que algo no va bien, sin saber muy bien ni qué ni porqué. Una
desazón, una especie de “fibromialgia del espíritu”, en la que duele aquí y allí, incluso
si se toca, pero no se da con el motivo. En esas circunstancias es recomendable
22
www.innopersonas.com; www.employeebranding.com
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12
distinguir lo bueno y lo malo. Poner en orden, por escrito, esos problemas, esas algias, y
tratar de re-pensarlas, siquiera para saber si tenemos lo mejor que podemos, o esa
ambición desmesurada, no solo es equivocada e ilusa, sino que no tiene sentido, ni
siquiera para uno mismo.
A veces esas algias se relacionan con la codicia. Se suele identificar como una
ambición mal interpretada, se tiene algo y se quiere tener más como un círculo
vicioso. Implica una forma pobre de motivación, tener y tener, querer y querer, sin
reconocer el propio límite, a pesar de reiterados fracasos. Traduce una pobreza como
persona, al situar el dinero, la posición, el reconocimiento social como una forma de
llenar y justificar nuestras actuaciones. Refleja una forma viciosa de ser, porque no se
es codicioso solo con el trabajo, es una forma de afrontar todo en la vida, refleja un
problema, un grave problema de base. Puede llegar a justificar, auto-justificarse la
corrupción (“otros lo harían si no lo hiciera yo mismo”).
Hacer algo gratificante es muy rentable para todos. Esperar a que le den a uno todo,
hasta la última información, sin tratar de buscarla, a veces ni en la propia web, a veces
ni por el propio jefe, a veces ni por el propio compañero, deja en mal lugar a quien se
quejan siempre de no saber nada, o de ser “el último mono” que se entera.
“Es sano disfrutar de las obligaciones, convertirlas en ilusiones, no siempre puedes conseguir lo que te gusta,
pero si quieres puedes hacer que te guste lo que consigues”
Comprometerse, y no tomar decisiones imprudentes es importantísimo. No provoca
más desazón que prometer algo (sea trabajo o un acuerdo) y no hacerlo. Al principio
se pueden utilizar excusas socorridas, pero al final de tan gastadas, se acaban
volviendo contra uno mismo esas promesas no cumplidas.
-
El enfoque y despliegue en la toma de decisiones
“Ninguna- organización- puede depender de la genialidad, porque su existencia es escasa y poco fiable”.
Peter Dracker
Es necesario el talento. Y, también, es imprescindible, descubrirlo. Es difícil imaginar que
alguien no tenga ningún talento. No es innata la forma excelente de hacer. Con
motivación y esfuerzo se puede lograr. Se busca aflorar ese potencial humano para
generar lo extraordinario. Anders Ericcson, profesor de psicología de la Universidad
Estatal de Florida, mudó creencias sobre los límites de la memoria, así como el
supuesto que los mejores estaban dotados de un don innato. Su ventaja está en un
esfuerzo superior a los demás, como lo constataba en la Academia de Música de
Berlín. Geoff Colvin23, cita el ejemplo de Mozart, no como talento precoz, sino como el
resultado de un estudio intensivo impulsado por su padre, logra componer verdaderas
obras maestras, tras 18 años de esfuerzo. O el ejemplo de los Beatles24, que tras miles
de actuaciones en directo y trabajo de estudio lograron su verdadero despegue a
partir del año 1966. El talento no surge necesariamente de la experiencia, incluso, hay
personas que empeoran sus resultados después de años con el mismo desempeño, al
incorporar rutina y falta de autocrítica y desarrollar barreras para el aprendizaje. Para
Ericsson la clave del talento es la práctica deliberada”, aprender con esfuerzo, con
dificultades y no placenteramente.
Los mecanismos neuronales implicados en la toma de decisiones se encuentran en la
corteza promotora del cerebro. No solo nos dice cómo se toman las decisiones, sino
que analiza (aprende) si han sido correctas o no. El propio cerebro tiene esa zona
23
24
G Colvin. El talento está sobrevalorado.
Malcolm Gladwell. Fueras de serie
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donde aprende a modificar y optimizar las decisiones futuras, documentado a través
de registros de la actividad neuronal. Incluso, con técnicas más depuradas. En el futuro
se podrán hasta predecir ciertas decisiones de una persona a través de sus indicios
anteriores. Como los bancos, que ante determinados movimientos en la cuenta de sus
clientes (baja de un plan de pensiones, traslado de domiciliaciones) puede intuir que
ese cliente puede irse a otra entidad. La “inteligencia fluida” se relaciona con la
creatividad, trata de buscar soluciones nuevas. Su amplio desarrollo aparece entre los
25-35 años. En cambio la “inteligencia cristalina” tiene relación con la sabiduría,
encontrar esas soluciones a partir del armario lleno de conocimientos, con un
desarrollo a lo largo de la vida
Las recetas contra la incentivación de la toma de decisiones están en el narcisismo:
tratar de ser el centro de atención, no favorece la conexión con otras personas. Se
trata “de ver y ser el ombligo”, malo, muy malo, para uno mismo (la propia barriga
generalmente es mejorable) y para los demás (los otros también tienen ombligo). La
sumisión, entendida, como una proyección paterna ante la autoridad. Quien manda,
conoce mejor y sabe más pero nunca se estará a su altura. Incluso, no es correcto
estar a su altura, he de acatar lo que se me diga (“cuidarán de mi, estoy seguro”).
Estos principios llevan a inhibir el ejercicio del pensamiento crítico, de la reflexión, del
diálogo y de la asertividad. No se pide que alguien decida, sino que imite.
“Cuando la riqueza material está por encima de la humana, la notoriedad despierta más admiración que la
dignidad y el éxito es más importante que el respeto a uno mismo, entonces la propia cultura está
sobrevalorando la imagen y hay que considerarla como narcisista”.
Esta es la manera de invitar a que las personas lo hagan suyo (ownership), aporten
caminos y soluciones. Cuando se cuenta con las personas, en general, les apetece
colaborar. Reconocer las mejores ideas de las personas, dar cauce y que sean
asumidas por la propia organización, implica un liderazgo, silencioso generalmente,
pero que pone la voz y la oreja a lo importante.
Es básico comprender que la mejora viene por lo mejor que aporten las personas. La
organización será aquello que quieran sus profesionales y en esa implicación, influye la
capacidad de escucha que tengan sus directivos, cómo encaucen sus propias
iniciativas y las que reciben de esos profesionales. La nueva organización se basa en el
trabajo en equipos creadores de redes de acción y comunicación (qué se dice y
sobre todo qué impacta). Debemos generar conocimiento a través del trabajo en
equipo y de la experiencia compartida. Debe procurarse una socialización del
conocimiento (¿cómo se identifica?). Frente al virus de lo urgente que infecta a la
mayoría de las organizaciones, se necesita una organización orientada al futuro. Los
profesionales con orgullo de pertenencia (no solo sentido), que defiende un proyecto
(que siente como propio), comprenden que desarrollar sus capacidades y
habilidades, en compañía de otros compañeros provoca mejoras personales,
colectivas y sobre todo, mejoras en la atención al paciente y su familia.
“Los equipos permiten que las personas se ilusionen y disfruten con sus nuevos retos, que surjan nuevas
personas con capacidad de liderar y de tomar decisiones, que nuestra organización crezca en
conocimiento al crear redes de comunicación e información que facilitan construir un proyecto común y
compartido”. (Koldo Saratxaga )
Todo esto sólo es posible si se crean en las organizaciones espacios de libertad. Cuánto
tiempo perdemos criticando el sistema, en lugar de hacer algo.¿Cómo se puede
favorecer, entre todos, una cultura de responsabilidad?. Por ejemplo, pidiendo,
opiniones o aportaciones. También discutiendo alternativas sobre cómo llevar a cabo
de la mejor manera posible lo que se pretende hacer, las personas demuestran, de
media, un alto nivel de responsabilidad cuando se les dan oportunidades de verdad.
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Starbrucks mantiene una red abierta a sus empleados y clientes para recibir ideas y
mejorar su organización. Dell, a través de su servicio Dell Strom, recibe también
información de los productos y servicios que ofrece. O que decir del ejemplo de los
supermercados Leclerc, que gracias a su política de comunicación logró sobreponerse
a la crisis provocada por la existencia de bacterias en sus hamburguesas. En el
momento álgido, su consejero delegado hizo una confesión pública sobre todos los
esfuerzos que estaba realizando para solucionar el grave problema de salud pública y
todo el trabajo que tanto él como su equipo estaban realizando para detener y
resarcir esta situación. Además, entendía la reacción de su público. Así, incluso
tuvieron comentarios de consumidores agradeciendo que hubiera sido tan
transparente y les facilitara información veraz, a la vez que asumiera
responsabilidades. Al transmitir confianza, recibía confianza en sus esfuerzos. “Al menos
alguien que se preocupa por mi situación y para que no se repita, merece mi
confianza”, podía ser un resumen de la impresión que se daba en parte de sus clientes,
que quizás, hubieran marchado todos en desbandanda de no acometer una
comunicación tan directa y tan transparente
La milla no se podía batir de 4 minutos. Las creencias se dan como certezas y actúan a
nivel inconsciente. Banister25 se preparó y en 1956, lo logró cuando ese “muro”, que
impedía bajar de los cuatro minutos llegó incluso a considerarse un límite fisiológico.
25
http://www.elpais.com/articulo/deportes/milla/Bannister/elpepidep/20040503elpepidep_33/Tes/
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3
La necesidad de una visión innovadora
Anticiparse no es solo recomendable, en ocasiones, es vital.
El caso: la brigada Pomorska
Polonia tras la Primera Guerra Mundial, no afrontó la modernización de su ejército; en
realidad, de espaldas a la industria pesada, que permitía el auge de su peligroso
vecino alemán, continuaba con una organización militar propia de principios de siglo,
sin apenas variación. Así, ante escasa predisposición al cambio, el episodio de la
brigada Pomorska es la consecuencia más llamativa. Sin nada que perder más que su
vida, la brigada Pomorska cargó contra los alemanes. No tendría nada de particular,
salvo que la brigada montaba a caballo contra los tanques alemanes. Valiente o
temeraria, honor y todos los calificativos que se le quieran poner a esa escena,
reflejaba una falta de anticipación que costó la muerte a militares polacos. No exenta
de romanticismo, en ocasiones, ensalzado para autoconsumo, muestra las
consecuencias de una falta de visión. La tradición, el dejarse llevar, provocó que
sables contra tanques, llevaba a tintes quijotescos una batalla que anticipaba todo el
horror que se podía concentrar en una Wermacht que iba a por todas.
La mejor manera26 en la que los profesionales pueden comprender los cambios que se
están produciendo, será si la práctica se organiza alrededor del paciente y se
comprende que el ciclo de cuidado (care-cycles) no es solo curar y tratar (como
actividad) sino que deben de ir acompañados de indicadores con ajustes de riesgo y
valoración de la eficiencia.
Innovar no es solo la intuición (p.ej., oncology pivot, nurse function) sino que tiene su
propio método (incluso sus clusters27). Aplicar reformas en los hábitos siguiendo ese
ciclo de cuidado de los pacientes, es altamente rentable, pero, altamente costoso.
Cambiar para mejorar, a veces, es mal explicado. Se habla de la necesidad del
cambio, sin descubrir ese otro punto al que se quiere llegar. Unos cambios de
procedimientos, y de hábitos, provocan mejoras en los tiempos diagnósticos, la
eliminación de tiempos muertos, el cambio de pasos inadecuados para los pacientes,
pero, la iniciativa y la motivación tienen que estar en los profesionales, precisamente,
en esos que a veces, cuesta que vean ese punto de mejora que se quiere conseguir.
Cuando todo parece igual y nada hay que inventar, (“todo está inventado”), los
apóstoles del status quo reflejan una cortedad de miras insufrible. Un simple
cambio28,(hasta pedir la lectura de un libro en lugar de un pergamino) parece
complicado.
De esta forma el National Knowledge Service29, se convierte en una especie de “up to
date” porque la ignorancia no puede ser un derecho de nadie. En una revisión 30 de la
literatura, se pueden descubrir qué sencilla es la innovación.
Un primer paso para la innovación consiste en evitar duplicidades, ambigüedades e
incomunicaciones. Por ello, se debe definir,
- que es lo que hay que hacer
- para cuándo
Jennifer Dixon, MBChB, MSc, PhD; Cyril Chantler, MBChB; John Billings, JD.JAMA. Competition on Outcomes
and Physician Leadership Are Not Enough to Reform Health Care JAMA. 2007;298:1445-1447.
26
Institute for Innovation and Improvemnent of NHS
http://www.youtube.com/watch?v=93SgXeu-SeY
29 National Library for Knowledge Management
30 http://www.hsmc.bham.ac.uk/publications/pdfs/Promoting-and-embedding-innovation.pdf
27
28
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-
con qué calidad
en qué cantidad
con qué colaboración
con qué recursos
qué consecuencias se esperan
A continuación, el siguiente paso para innovar, implica preguntar sobre
- variaciones de la práctica médica y sus causas
- errores (por acción u omisión), por subutilización o sobreutilización
- nivel de gastos en relación a otros
- fracasos en la implantación de medidas que han demostrado éxito
- por qué los pacientes formulan reclamaciones y quejas
- descubrir que la incertidumbre puede esconder ignorancia
Mercadona ante la crisis, estudió la demanda de sus clientes y eliminó aquel que no
alcanzara un mínimo establecido. Recortar gastos innecesarios
(embalajes), formatos más utilizados en lugar de otros redundantes,
graneles en lugar de empacados, botellas cuadradas en lugar de
redondas por el ahorro de espacio, llevó a una necesaria
depuración de sus anaqueles y por extensión, a incrementar las
ventas. No se consideraba como una organización de surtido de marcas, sino que
debía de ofrecer aquellos productos que el cliente buscaba, calidad a buen precio sin
añadidos innecesarios.
El caso: myfootballclub
Una página web www.myfootballclub.co.uk proponía participar con cerca de 45
euros en la compra de un club de fútbol. A la propuesta respondieron más de 12000
personas de 122 países. Una capitalización superior a los 700 mil euros, que buscó
candidatos para invertir esa cantidad. Así se presentaron candidatos de ligas inferiores.
Tras una participación en foros de los socios, se eligió tras una votación, que nada
menos que Niké fuera la marca que equipara al club, y después de todo, se decidió la
compra del Ebbsfleet United. Todos tienen derecho a las decisiones, incluso, hasta de
las alineaciones. El Club con más de un siglo de vida, ya vende canciones por Internet
tras llegar a un acuerdo con Apple. Decidieron invertir en el fichaje de un jugador, y
tamibién decidieron vender a su mejor jugador al Bristol City. Sin embargo, tal
comunión no garantiza el éxito; la iniciativa es lo diferencial.
La evaluación se deriva de una asunción de responsabilidad que confiere autoridad
ante los demás. La autoridad la confieren las personas. Señalar una dirección
favoreciendo una ilusión colectiva porque ven una oportunidad para crecer y
evolucionar como personas y como profesionales. Ahora bien, para merecer esa
autoridad ¿estás dispuesto a ser impopular en defensa de aquello que es valioso y
necesario?. Asumir la propia responsabilidad da autoridad y reconocimiento, si se
evalúa esa autoridad y los resultados que de ella se obtienen. No puede haber
liderazgo sin firmeza que no dureza, pero ese liderazgo se refuerza (o se diluye) si (no)
existe una evaluación. Estos tres valores, responsabilidad-evaluación-tomar decisiones,
permiten contar con una organización viva porque se adaptará a los resultados de su
evaluación. Esos tres valores, son el input que condiciona el output, desde las actitudes
hasta los resultados. La nave va, sí, pero la nave se mueve, con un rumbo.
Tiene que tener reglas claramente establecidas: objetivos claramente definidos;
acuerdo que son alcanzables; autoridad y recursos suficientes; resultados han de
poder medirse. Común acuerdo sobre las consecuencias positivas de cumplir lo
acordado y las negativas de no hacerlo. Si no hay cierto riesgo propio ajeno, entonces
puede quedar en un artificio. Cuanto de riesgo, no necesariamente se trata de dinero,
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porque duele más el no reconocimiento horizontal. Es esencial que las personas sepan
lo que se espera de ellas y estén de acuerdo en que puede ser logrado. Es una cultura
de integridad si cumple lo que se ha dicho al aportar seriedad y firmeza. Cuando falla
la integridad se busca una solución, busca ayudar en un nuevo rumbo o siquiera
ajustar el rumbo de deriva.
-
En un informe realizado31 32 por el Departamento de Ingeniería Industrial de la
Universidad de Miami, se presenta el proceso de innovación en los sistemas
sanitarios y se define y expone gráficamente un marco tipo que incluye las
variables que lo conducen. A pesar de todo, en ocasiones las mejoras no se
traducen33 en la práctica.
-
http://www.universaldoctor.com. (Otro ejemplo de innovación:”atender en
múltiples lenguas)
En agosto de 2008, la Fundación Commonwealth publicó el informe: Organizar el
sistema de asistencia sanitaria en USA para un mayor rendimiento. las ideas
llevadas a cabo por 15 organizaciones americanas para facilitar el acceso a los
datos médicos del paciente, mejorar la coordinación de la asistencia sanitaria, y
fomentar la innovación y el aprendizaje del personal. Para poner en práctica estas
recomendaciones es necesaria antes la conjunción de una serie de factores: la
motivación y el compromiso real de los líderes con estos objetivos, la existencia de
un equipo multidisciplinar, la revisión mutua del trabajo entre compañeros y la
transparencia en la praxis y en la toma de decisiones. Como resultado 34, se
identificaron varias características que debe cumplir un buen servicio de atención
al paciente:
1. La información clínicamente relevante del paciente debe estar siempre
disponible y actualizada
2. Una coordinación efectiva de todo el personal implicado en la atención
médica
3. Supervisión regular de la gestión y acción del personal sanitario.
4. Motivar la innovación y el aprendizaje continuos.
5. Facilitar el acceso de los pacientes a los cuidados e informaciones apropiados
según el caso, a todas horas y con personal competente.
En los casos estudiados, la aplicación de estas ideas ha tenido como resultado: una
mejora en el cuidado de enfermedades crónicas, el aumento de la satisfacción del
paciente, la reducción del tiempo de espera, un menor número de ingresos
hospitalarios, también en los servicios de urgencias, y la reducción de costes en la
prescripción
de
medicamentos.
Como conclusión final de este informe, la Fundación Commonwealth aconseja:
uniformizar el sistema de incentivos para el personal a gran escala, cambios a nivel
normativo, profesional y educativo y un mayor desarrollo de las infraestructuras, crucial
para extender los beneficios de un servicio de atención sanitaria de calidad al mayor
número de ciudadanos posible.
The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal [acceso 6 de abril de 2010]; Volume 15(1),
2010, Article 2. Disponible en: http://www.innovation.cc/scholarlystyle/omachonu_healthcare_3innovate2.pdf
32 http://www.periscopihos.com/adjuntos/288.1-omachonu_healthcare_3innovate2.pdf
33 Buse K, Mays N, Walt G (2005). Making Health Policy, Maidenhead:Open University Press.
31
34
http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Case%20Study/2009/Jul/1288_McCarthy_Ov
erview_report_final.pdf
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El caso: una forma distinta de afrontar un reto
Otro ejemplo fue el equipo español de copa Davis ante la final con Argentina. No solo
se disputaba en campo argentino, sino que el número uno del ranking, Rafa Nadal, no
podría disputarla por una lesión. Si se le añaden además un intento de movilizar al
público con las declaraciones de un componente del equipo rival, se entiende que
prácticamente nadie diera un duro por ese equipo. Para acabar de confirmar esta
sospecha, el equipo argentino no había perdido una sola eliminatoria de las trece
anteriormente disputadas en su terreno. Por tanto, terreno abonado para los
racionalistas: nada que hacer. Sin embargo, al final el equipo español levantó la
primera derrota y logró ganar con suficiencia. Mientras el equipo argentino estuvo en
una celebración y apenas se entrenó en dos días, el equipo español realizó un
entrenamiento muy exigente. Se encontraron con un cartel con un anexo en el que se
nombraba un gabinete de equipo ganador, presidido por el capital, y donde los
jugadores asumían vicepresidencias de relaciones internacionales, o secretarias
generales de departamentos, precisamente, con aquellos que coincidían con sus
aficiones. Incluso el listado de nombramientos, alcanzó al jefe de armamento, que no
era otro sino el encordador. Con ello se consiguió distraer la presión ambiental, y
contar lo que iba a venir desde otro punto de vista, precisamente, desde un papel de
ganador. Otra vez, el yes we can.
Mientras el equipo argentino disfrutaba con una boda, los españoles volvieron a
entrenarse y una nueva maniobra para elevar ese podemos (al estilo de la cadena
Cuatro durante el campeonato de Europa de fútbol). “Si no eres tú ¿quién?, si no es
ahora, ¿cuándo?”, eran las preguntas que se encontraban tras volver de otra intensa
sesión de trabajo.
Por tercer día, “los superpoderes del team”, fue el cartel que recibió a los tenistas. Tras
los estrambóticos nombramientos, ahora se ofrecía la relación de poderes que cada
uno podía ofrecer a los demás. Verdasco, como Superman, tenía el poder de volar
abrazado a su chica. Feliciano era el don del arte, al estilo de su admirado torero José
Tomás. Ferrer era dueño del escudo de energías ilimitadas, incluso, el novel Granollers,
era dueño del tamudazo certero, al estilo del excelente delantero de la Real
Sociedad, antes en el Español, incluso un desconocido Sani Ventura, era un futuro
Indiana Jones, reservando para el capitán del equipo, el poder de la omnipresencia.
Pero todos eran importante, el médico era el dueño del poder de sanación, el
fisioterapeuta era capaz de manipular energías y efectos vampirólogicos por tratar a
los tenistas incluso hasta de noche, los responsables de la relación con los medios eran
dueños de poderes sobre la manipulación verbal.
Todos se sentían protagonistas, y quizás porque se lo creyeron, y se creyeron a si
mismos, pudieron ganar. Pura emoción elevada a la máxima potencia. Creían en sí
mismos.
Otra estrategia incluía diferenciarse respecto al equipo argentino. Bajar la tensión, no
provocar con declaraciones malhumoradas, mantener un buen tono con la prensa,
precisamente, con mala relación, incluso la local, con su propio equipo. Ser accesibles
precisamente a la prensa rival, llevó a mostrar una cara amable hacia el público.
Entrar en una espiral de declaraciones y contradeclaraciones provocaría
precisamente un efecto multiplicador hacia los argentinos. Se trataba de vincularlo al
deporte, y no tanto a un enfrentamiento entre países, dejando siempre en buen lugar
al público argentino, tratando como señor y capaz de reconocer el buen tenis.
Además, se habló previamente a la disputa del partido de situaciones que podían
provocar al público, como reclamaciones extemporáneas, miradas o reclamar un
silencio difícil de lograr.
Se vitaminaron con la verbalización de lo positivo, tuvieron presentes estrategias para
tratar de evitar situaciones previsibles, y si encima, creían en ellos mismos, era posible la
victoria. Nadie daba un duro por ellos, pero con método y trabajo previo, al menos, se
logró estar en disposición de competir. Si además, la fortuna acompaña en pequeños
detalles, se puede explicar cómo algo sabido por todos (la derrota) se convirtió en
algo logrado por pocos (la victoria).
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4
La nueva forma de dirigir a profesionales. 15 reglas
imprescindibles
Las grandes decisiones han pasado al primer plano por lo que se hace imprescindible
una alianza estratégica entre gestores (auténticos)y profesionales sanitarios que
descubran que son mejores en una organización que les hace mejores, y voluntad
mutua de no defraudarse. En este, entramado la figura del director (médico, de
enfermería, jefe de servicio, o de unidad de gestión clínica) son piezas claves. Se le
exige que sepa responder localmente pero con una visión global (de área). No existe
una formula que garantice el buen gobierno, pero si existe una fórmula que garantiza
el mal destino: la falta de entendimiento y un autismo recíproco. Lo mejor para los
pacientes es una alianza entre profesionales y gestores basado en aquellos que ofrece
valor añadido a los pacientes y sus familias., No será ni natural ni espontánea, pero aún
no siéndolo, si no es no habrá mucho frutos que recoger
Una dirección debe de tener entidad propia. Necesita dominar lo operativo de la
organización, para lo cual existen programas que ayudan a ejercitar habilidades
directivas35. Pero una dirección no se entiende como el “brazo armado” de nadie, ni
un representante “social” de otros. Implica asumir la responsabilidad para mantener el
cumplimiento de los acuerdos. Si no hay un acuerdo en lo estratégico (hacía dónde
vamos), es difícil lograr resultados. Esa dirección entiende que la confianza entre las
partes es la levadura que hace crecer a ambos.
A nivel local, deben de resolverse temas como el nivel de profesionalización, la
formación y competencias necesarias, las funciones a desarrollar o el organigrama
más adecuado. Pero una nueva dirección médica requiere:
1. Saber de salud pública. Un nivel de exigencia similar a la
necesaria para la atención a un paciente. Hasta un 38% de
incentivos se pactan por planes de salud en Kaiser
Permanente.
2. Saber de antropología. Se han de conocer las bases del comportamiento
humano a través de más antropología y filosofía que técnicas. También las
bases del comportamiento de las organizaciones no son las mismas que a nivel
individual, de igual forma que la ley de grandes números o analizar
poblaciones. Ya sabido, pero no aplicado: lo válido uno a uno puede no serlo
agregado. Se necesitan conocer patologías de las organizaciones, de las
personas y, obviamente, conocer soluciones adaptadas (contingentes). Y si no
se saben, al menos saber qué hacer. Igual que si se desconoce un diagnóstico,
saber en dónde hay que consultar o a quien hay que dirigir la interconsulta sin
hacer más daño a través de pruebas innecesarias. No es necesario hacerse el
sabio. Si no sabe, no sabe y se pregunta a quien se cree que sabe y no
necesariamente alguien con rango superior.
3. No confundir
inteligentes
35
síntomas
con
enfermedades.
http://www.sts.ch/smt7
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Saber
hacer
interconsultas
20
4. Gustar del trato con las personas. En medicina, el momento de interacción con
el paciente es clave, aunque, o precisamente por eso, los facultativos
interaccionen puntualmente porque el cuidado habitual lo realiza la
enfermería. Por tanto, hay que saber gestionar esos momentos, en ocasiones,
llenos de superficialidad, aunque se pretendan revestir de trascendencia. En los
pequeños detalles (no provocar esperas innecesarias, responder al teléfono,
contestar e-mails) puede estar la clave. La suma de esos pequeños momentos,
las interacciones, repetidas o no, provocan una visión de conjunto por ambas
partes que lleva a cincelar actitudes. Igual que los pacientes, dan mucho más
valor a lo que rodea la decisión que la decisión en sí misma, que, en general,
dan por válida.
5. Las emociones condicionan las decisiones. Los sistemas límbicos, en especial,
las amígdalas, localizadas en el seno del lóbulo temporal, son las responsables
de las emociones y participan en la toma de decisiones. Los lóbulos frontales,
acumulan experiencias, construyen imágenes en la corteza prefontal que
propone alternativas a aquella amígdala que participa en la toma de
decisiones. El miedo es una emoción, pero la ansiedad es un estado de ánimo
con alta infectividad. Las emociones se pueden soslayar, pero los estados de
ánimo, suma de emociones, algunas enfrentadas, tienen una difícil gestión
propia. La forma en que pensamos y sentimos influye sobre lo que hacemos y
transmitimos a los demás.
6. Es necesario conocer el momento en que se interactúa. De igual forma que un
paciente, puede oír pero no escuchar. En ocasiones se necesita saber escoger
la cara adecuada, en ocasiones, hasta de niño para escuchar Hay que tener
presente que los profesionales pueden pasar por distintas fases, incluso, en un
proyecto que puede ilusionar. Así, las relaciones con otros compañeros, o jefes,
pueden hacer aconsejable, dejar pasar el momento de la interacción, incluso,
el mensaje puede esperar porque no va a ser escuchado. Las personas
necesitan sus propios momentos. En palabras de Ronald Heifetz, experto en
liderazgo en la universidad de Harvar, serían los “espacios de soledad”.
7. Atender a lo inesperado. Es cierto que “deje que se le pase”, puede servir ante
cuadros vanales, típicamente, viriasis. Sin embargo, hay que saber que
determinados “deja que se te pase” se pueden complicar. Es necesario
aprender de forma rápida y contínua. No hay una curva de aprendizaje, no
hay una n, la n principal, el caso, inicialmente de aspecto vanal como una
virisasis,
puede
ser
la
clave
para
cambiar
cuanto
antes.
36
En un reciente estudio donde 4.312 colaboradores evaluaron a 712 mandos
de empresas grandes y medianas, puede ser revelador que el 42% de los
mandos directivos españoles no alcanza el nivel mínimo exigible. La
investigación, que otorga el nivel de "bueno" a todo jefe que alcance o supere
la calificación de 45 sobre 50, señala que un 80% de profesionales válidos y un
20% de mediocres no es viable en ninguna organización. ¿Se puede admitir por
válido a un soldador que hiciera bien sólo un 80% de sus soldaduras o a un
arquitecto al que sólo se le cayera un 10% de los edificios?. Sin embargo, en el
citado trabajo sólo dos de cada tres trabajadores afirma que la presencia de
su jefe supone una ayuda útil para el equipo. Un 59,7% de los empleados
contrataría a su superior si fueran ellos los que tuvieran una empresa y
necesitaran un buen mando, mientras que tres de cada cuatro evalúa a su jefe
como competente. Y un 22% prefiere arriesgarse a que venga uno nuevo en
36
http://www.ottowalter.com/index_intro.htm
2014_XXV EDICION
21
vez de seguir con el que tiene. Sin embargo, en el reciente trabajo de Otto
Walter (2009), apenas un 43% de los encuestados logra que su jefe le diga de
manera formal que está satisfecho de su trabajo, al menos una vez al año. Aún
siendo mejorable este porcentaje inferior al 50%, la disonancia que presenta los
jefes
obliga
a
repensar
estas
dimensiones.
Así, los directivos, en términos de autoreconocimiento, se valoran muy por
encima que las propias evaluaciones de sus subordinados. Este
“sobrevaloración” directiva, podría explicar la situación que nos hemos
encontrado en nuestro trabajo. Ahora bien, no se trata ahora de generar una
dinámica de reconocimientos al estilo del empleado del mes. Va mucho más
allá.
8. No dramatizar, ni esconder los errores. Aprender de los fracasos y de los
aciertos es imprescindible. Se necesita, por tanto, una gran tolerancia a los
fracasos. No es necesario representar un personaje. Toca ser persona, aceptar
el status que se tiene, no el que se desea, ni mucho menos confundirse y
considerar un status que no se es. Por ello, hay que saber estar y ser, si llega, el
éxito. Y también, saber recorrer el proceso de duelo y aprender de lo que nos
pasa, sabiendo que cometemos errores.
9. Olvidar el ego. No convertir los problemas de ego personales en prioridades
vitales para la organización. No poner el ego en un lugar inapropiado, ni
confundirlo con el amor propio (necesario). Puede llevarnos a sufrimientos
innecesarios y provocarlos en los demás. ¿Cómo nos hablamos a nosotros
mismos, con una mínima reflexión o de forma espinal?. Si el problema es
importante se impone una reflexión que, entre otros aspectos, tenga en cuenta
a quién se deja fuera, a quién se puede hacer daño, a quién se puede
beneficiar. Hay quien se quiere mucho, tanto-tanto, que hasta hace daño a los
demás. Quieren ser el centro de atención, pero atención positiva (para ellos
claro). Mi-me-conmigo suele ser una locución popular que refleja a aquellos
que no saben de compasión, o responsabilidad y sí mucho de cinismos y
autoservicio(sobre los demás).
10. Entender que los procesos de desarrollo de los perfiles son claves y que hay
que contribuir a desarrollarlos
11. Escuchar. En primer lugar a los pacientes. Cuando uno habla mucho y sin
retorno, puede contradecirse. Mejorar el silencio en ocasiones es difícil, como el
paisaje o lo que sucede, en ocasiones, lo que hacemos interrumpe un fluir
suave. En las sucesivas encuestas del Barómetro Sanitario, los ciudadanos
señalan que no existen suficientes vías para que las personas participen, y de
igual forma, la información que reciben de sus procesos no es la más
adecuada. Sumado al incremento del nivel de vida, se asiste desde el 2002, a
un incremento, en ocasiones espectacular, de inclinación de los usuarios hacia
la medicina privada al apreciar más rapidez, comodidad y mejor trato
personal. Se requiere un esfuerzo por mejorar la información que recibe el
paciente, porque aunque la sanidad pública sigue manteniendo una alta
consideración para los usuarios, no puede permanecer sorda a las demandas.
Comunicar, tanto de arriba-abajo, como de abajo-arriba y entre servicios y
estamentos. Crear foros útiles para conocer qué pasa, y qué quieren que se
sepa que pase, en donde pasa lo importante37. Hay que saber detectar los
problemas. Algo serio debe suceder en las personas si no pueden ni escuchar,
ni parar un momento para ver lo que les sucede. A veces nos dedicamos a
aspirar lo que había, sin ver precisamente qué había. Es lo que tiene aspirar, no
37
http://www.isciii.es/htdocs/publicaciones/documentos/SituacionCancerenEspana1975_2006_2010.pdf
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permite ver lo que se limpia porque va a la bolsa. Por el contrario, si se utiliza la
escoba, se ve que se mueve, qué se tira, e incluso, en ese proceso, puede
parecer algo útil. Además, para barrer se necesita más tiempo, respecto al
aspirado. A veces hay que ver que se tiran cosas valiosas y entonces entra la
duda, que no sucede con el aspirado: se tira y ya está. En ocasiones llegan
equipos como marcianos a organizaciones que hay que cambiar. Se olvidan
de momentos de la verdad38. Y así, en ocasiones hay que recordar lo básico.
Lo imprescindible, lo nuclear, parecen que dejan de serlo, e incluso. En tono
irónico es necesario que recuerde 39 lo siguiente: 1. Ask permission to enter the
room; wait for an answer. 2. Introduce yourself, showing ID badge. 3. Shake
hands (wear glove if needed). 4. Sit down. Smile if appropriate. 5.Briefly explain
your role on the team. 6. Ask the patient how he or she is feeling about being in
the hospital.
12. La comunicación es una competencia fundamental en la relación entre
pacientes y sanitarios. Ronald Epstein, profesor de Medicina de la Universidad
de Rochester, señala que se puede enseñar al paciente a ser eficaz en la
consulta40. Normalmente, algunos médicos funcionan con piloto automático,
con rutinas, sin reparar en las peculiaridades de cada situación, ni mucha
atención a nuestras emociones y reacciones. Se propone intervenciones 41
sencillas como Cancer: Patient Navigation-Activation.
.
13. Definir y hacer definir las responsabilidades y autoridades en los procesos y
actividades. Quién, qué y cómo debe hacer qué. La empresa farmacéutica
Bristol-Myers42, pasó de un 50% de objetivos personales y otro tanto vinculados a
la organización, a un 100% personales, sin embargo, la sensación de
reconocimiento entre los profesionales no aumentó. Por el contrario, en
organizaciones con alta rotación de profesionales, típicamente inmobiliarias,
esa misma estrategia sí fue efectiva. En otras organizaciones, el complemento
variable de los directivos se vincula a resultados, como es obvio, de la
organización y menos a intervenciones individuales.
Fomentar la
individualidad, acaba por conseguir, “mercenarios insaciables” que no solo
distorsionan gravemente, sino que provoquen que la organización, como tal,
sea mucho peor que la suma de todos. Nada nuevo, buenos jugadores no
hacen bueno a un equipo, y sencillamente, un buen equipo hace mejores a
muchos jugadores. Vincular todo a una política de incentivos económicos,
lleva a preguntarse cuánto cuesta un “buenos días”. La política de incentivos
de las grandes empresas, estuvo detrás (mejor delante) de los factores
causales de la última gran crisis económica mundial. El efecto 43 de los
sistemas de incentivos ligados a objetivos de desempeño fue analizado a
través de series temporales de registros de indicadores cualitativos en 42
prácticas en un centro de atención primaria antes de la implantación del
sistema de pago (en 1998 y 2003) y después (2005 y 2007). La introducción de
pago por resultado clínicos se asoció con una mejora 44en la atención de
38
39
A Rodríguez Fuertes. Los momentos de la verdad en el entorno sanitario. Gestión y Evaluación
Michael W. Kahn, M.D. NEJM,2008. 358(19):1988-1989
40
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/puede/ensenar/paciente/ser/eficaz/consulta/elpepusoc/2010021
6elpepisoc_10/Tes
41 http://crchd.cancer.gov/pnp/pi-fiscella-description.html
42 Expansión y Empleo. 8 junio 2008. pag 44.
43 Roland et al. Effects of Pay For Performance on the Quality of Primary Care in England. NEJM 2009;361:36878 (http://gerentedemediado.blogspot.com/)
44 Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, Middleton E, Sibbald B, Roland M. Quality of primary care in
England with the introduction of pay for performance. N Engl J Med 2007;357:181-190
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enfermedades tales como la Diabetes Mellitus y asma. Las conclusiones45
vinculan un efecto del sistema a corto pero no tanto a largo plazo, el descenso
de la calidad de la atención en algunas condiciones no sujetas a
incentivación, y la disminución de la continuidad asistencial que produce el
modelo. Las intervenciones46 en política sanitaria, al ser tan complejas,
configuran en sí mismas procesos de cambio social cuya efectividad depende
de muchas variables, algunas ligadas a la organización y las personas que lo
componen (liderazgo, historia de la organización, proceso de implantación,
etc) y otras respecto al entorno en el que se realizan, en especial, la propia
sociedad con reglas de comportamientos asumidas (el papel de
organizaciones públicas, la orientación hacia los pacientes y sus familiares, la
evaluación periódica, etc.). De ahí, que las herramientas más técnicas”,
típicamente los Ensayos Clínicos Randomizados, pueden no ser tan sensibles
para mostrar los resultados de las intervenciones. L as “management audit.”,
entrevistas en profundidad con distintos profesionales de la organización,
directivos, mandos intermedios donde se analizan sus trayectorias, intereses y
potencial, son otra manera de evaluar más cualitativa, con apoyo de
cuestionarios para evaluar la cultura organizativa y los estilos de liderazgo
permiten inferir en qué medida esos estilos de dirección, los valores, etc están
en línea con los objetivos estratégicos. Es recomendable que antes de la
evaluación, los propios entrevistados, usualmente mandos con responsabilidad,
preparen un pequeños informe sobre sus propias fortalezas y debilidades.
14. No confundir negociar con marear: Las bases imprescindibles para los procesos
negociadores sobre valores y visión entre gestores y profesionales implica que
deben reconocer sus respectivos poderes: gestores fuertes vs médicos unidos.
en el sentimiento de pertenencia a la institución es donde se deben buscar los
valores a compartir. Se asocia a un sentimiento de proyecto común donde se
quiere aportar nuestro proyecto personal El compromiso se instala en nosotros,
como la gripe, por un contagio, ya sea por el talento que observamos
alrededor, por la imagen que transmite nuestra organización. Para arrancar un
proyecto, por ejemplo de gestión clínica, se debe disponer de un grueso
suficiente de profesionales de prestigio que estén dispuestos a luchar por el
HOSPITAL
15. saber formar y dirigir equipos, cohesionar a sus equipos. Sería deseable
configurar equipos heterogéneos, obliga a unas habilidades directivas muy
poderosas. Ante la constructive confrotation, se necesitan argumentos sólidos
para poder llevar un grupo. El modelo de Myers Briggs47 se basa en cuatro ejes:
introversión-extroversión, sensación-intuición, pensamiento-snetimiento, juciopercepción, a partir de las cuales se configuran las figuras prototípicas de
soberano, guerrero, mago, escudero. Para otras teorías son idealista, guardina,
racional y artesano. La inteligencia, pruedencia, confianza…son características
de los miembros de un equipo.
16. pedir y ofrecer soluciones. Tener paciencia con los demás y humildad (sin
posturitas)
“Actúa con suavidad en la forma, pero con fortaleza en el fondo” (Claudio Acquaviva, 1543-1615)
Stephen M. Campbell, David Reeves, Evangelos Kontopantelis, Bonnie Sibbald, Martin Roland, D .M
Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. NEJM 2009; 361:368-378
45
46
47
Don Berwick. JAMA.2008
Miguelarino.wordpress.com/2010/09/16/equipos-de-direccion
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5
Oportunidades de cambio:
Definición de un nuevo modelo de gestión clínica
En ocasiones, los cambios, así en genérico, se comportan como un balancín, “se
mueve pero no avanza”. Es una sensación, condiciona quizás por las expectativas
desmesuradas. En ocasiones, un cambio provoca movimientos, que, en determinadas
organizaciones no es poco respecto a estar totalmente quietos. Sin embargo, en otras
no consigue ni un pequeño avance.
Se necesita un plan, líderes que lo apliquen rigurosamente, personas que se sientan
involucradas, recursos suficientes y puesta en marcha. La falta de alguna de estas
variables provoca las siguientes patologías:
1. Ausencia de plan=confusión
Si de estos ingredientes, no existe un plan escrito y
metodológicamente realizado, entonces estaremos ante un cuadro
confuso, en lo que todo puede ser posible, una situación y la
contraria, porque ya se sabe que si no se sabe a dónde se va,
ningún viento es favorable
2. Ausencia de líderes=no realización.
Si por el contrario, existe un plan y todos los demás ingredientes, pero no está
comprometida la alta dirección, sencillamente, no se llevará a cabo. No hay quien
pueda servir de referencia, impulsor, en ocasiones, tampón de tensiones, para la
puesta en práctica de un plan, con sus recursos y personas involucradas.
3. Ausencia de personas comprometidas=ansiedad y miedos
Líderes con ganas de aplicar un plan y recursos, que sin embargo, no han dado un
imnpulso a la participación de las personas involucradas, sencillamente lograrán poner
en marcha el plan, por miedo. Además, del propio término de liderazgo ante esta
situación, los rumores y la falta de información lastrarán el proceso y lo harán muy muy
incómodo, no solo para las personas sino también para esos líderes que no han
logrado la participación de los principales implicados en la puesta en marcha del
plan.
4. Ausencia de recursos=oportunidad perdida
Claro que no habrá un acuerdo entre los recursos ideales o los máximos posibles, pero
es cierto, que si no se dispone de unos recursos mínimos de talento, de medios técnicos
y económicos, las personas comprometidas que incluso habrán participado en grupos
focales, diseño de sistemas de alerta o mejoras en los procesos asistenciales, se
sentirán decepcionadas, frustradas sería la palabra exacta. En esta situación son los
líderes quienes deben de dar explicaciones de la situación y distinguir entre lo malo y
lo bueno y entre lo excelente y lo mejor. Ayudar a distinguir las alarmas de las alertas,
para no perder el esfuerzo de participación de los profesionales. No hay duda alguna,
que frustrar a profesionales, tiene muy mal pronóstico para la propia organización.
5. Ausencia de acción: sueño
La implicación que se requiere de los profesionales, implica que se asuman riesgos, y
por ello, implica errores. Y ahí deben de estar los directivos que pedían esa
implicación, para ayudar a que no se produzcan y en el más probable que la decisión
no sea la adecuada, a ayudar en la mejora
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Bibliografía
- Básica:
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entre el mundo de la empresa y el gastronómico para promover el cambio. Así el liderazgo es la
pieza estratégica que lleva a una organización a transformase y mejorar. Este ingrediente principal,
en caldos, que serían como el valor de la compañía, que practica y que todos tienen asumidos. El
primer plato, una vez puesto a andar lo previsto, trata de conseguir la atención del comensal, por
el propio plato y por el siguiente, el plato definitivo. El postre, sería en el mundo de la empresa el
coaching. Cada cocinero-líder tiene sus propias especias y saldas. Es bueno saber los ingredientes
de otros, aunque a veces las cocinas no sean homologables).
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cambiante. Ed Alienta Editorial .2008 (un padre cuenta una fábula a su hijo sobre la responsabilidad
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Patrick Lencioni. Señales. Indicios para hacer satisfactorio cualquier trabajo. Ediciones Urano. 2008
Antonio Blanco Prieto. Aprender a Motivar. Ed Paidós Ibérica 208. (La empresa Ríos Textil, como
ejemplo para conseguir más implicación a través de herramientas como planes de acogida,
desarrollo profesional, beneficios sociales, comunicación, etc. )
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saber mi jefe sobre dirección de personas. Ed Escuela de Gestión Sanitaria, 2010
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http://www.pickereurope.org/about
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www.kaiseredu.org.
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http://www.ahrq.gov (Agency for Healthcare Research and Quality)
- Recomendadas
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www.hraccess.es
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www.seresco.es
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http://www.altair-consultores.com/index.php?option=com_content&task=view&id=72&Itemid=73 (La
elaboración del plan estratégico y su implantación a través del cuadro de mando integral)

www.venturetc.com. Consultora dedicada a la formación en cuidados integrados.

www.100tophospitals.com. El American top de hospitals.

www.hei.org House Ear Institute en Los Ángeles, con una labor educacional y un servicio on line de
primer nivel

www.jreddin.com

www.portalguiasalud.org
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26





http://select.ingentaconnect.com/rsm/13558196/v10n3x1/contp1-1.htm:(Integrado por los siguiente
documentos: “Making evidence synthesis more useful for management and policy-making”,
“Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policymaking in the health field”, “Realist review - a new method of systematic review designed for complex
policy interventions”, “Towards systematic reviews that inform health care management and policymaking”, “The need for an overall strategy”, “Don't throw the baby out with the bathwater”,
“Recognizing the needs and roles of the key actors”, “A journey into unfamiliar terrain”.
www.hcmrjournal.com. Web de la revista Health care management review
Journal of Integrated Care Pathways.
www.ashoka.org. Una iniciativa de Bill Drayton, que a través de apoyos privados, patrocina visiones
innovadoras de problemas sociales.
http://www.hschange.com/ (Center for Studying Health System Change)
SIMBOLOGÍA
RESUMEN
PROPUESTA CLAVE
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