Download Trastorno de Espectro Bipolar - Sociedad Chilena de Salud Mental

Trastornos del Espectro Bipolar
Dr. Jorge Cabrera
Prof. Adjunto Psiquiatría U. de Chile
Dr. Víctor Doñas
Clínica de Trastornos del Ánimo
Jefe de Psiquiatría de Enlace del Instituto
Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Instituto Psiquiátrico de Santiago Dr. José Horwitz
1
Epidemiología del Trastorno Bipolar
• Estudio Chileno Patología Psiquiátrica
• DSM-III-R/CIDI1
(2978 individuos Santiago, Concepción, Iquique, Cautín)
• Prevalencia de 1,9%
• Estudio Nemesis Holanda2
(7067 individuos)
• Prevalencia de vida: 2,2%
• Estudio ECA EEUU3
(3,3 millones personas en EEUU)
• Prevalencia de vida: 1,2%
1 . Vicente
B, Rioseco P, Am J Psychiatry 2006;1362-1370
Ten Have, Vollegergh W, Bijl R, Nolen WA; J Affect Disord 2002;68: 203-213
3. Weissman MM et al,Psychol Med 1988ª. 1988;18:141-153
2.
2
Concepto de Espectro Bipolar
• Prevalencia de Vida
– Bipolar I1, 2
• 1.2% - 1.6% de la población general
– Trastornos del espectro bipolar
• Adultos 3% - 6.5%2
• Adolescentes 5.7%3
–
–
–
–
–
–
BP II
Ciclotimia
BP No especificada en otro rubro
Hipomanía breve esporádica y recurrente5
BP III Hipomanía inducida por antidepresivos5
BP III ½ Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por
drogas5
– BP IV Depresión Hipertímica5
1.Weisman MM et al, Psychol Med 1988; 18: 141-148
2.Dunner DL et al, Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 117-120
3.Angst J, J Affect Disord 1988; 50: 143-151
3.Lewinson PM et al, J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 454-463
5.Akiskal H, Pinto O, Psychiatr CLIN North AM 1999;22:517-534
3
Emil Kraepelin
• 1856-1926
• Fundador de la psiquiatría
moderna científica
• Clasificó los trastornos
mentales de acuerdo a su
evolución, recurrencia y
grado de deterioro
• Compendium der Psychiatrie
6 ed.
• Dementia praecox
• Psicosis Maníaca-Depresiva
4
Episodios Anímicos a lo largo del Ciclo de
Vida N= 899 maníaco-depresivos
Mixto
Melancolía
Porcentajes
Manía
Años
5
Espectro Maníaco-Depresivo
Distimia
Espectro monopolar
-------------------------DMC
DMU
Espectro bipolar
------------------------------
TMP
TMA
TB I
TMR
TB NE
TB II
DMU = Depresión mayor única
TB I = trastorno bipolar I
DMC = Depresión mayor crónica
TB II = trastorno bipolar II
TMA = Trastorno monopolar atípico
TMP = Trastorno monopolar psicótico
TMP = Trastorno monopolar recurrente
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin Can J Psychiat 2002;47:125-134
TB E
TB NE= trastorno bipolar no especificado
TE= trastorno esquizoafectivo
6
Retraso diagnóstico en el
Trastorno Bipolar
Diagnóstico:
Trastorno
Bipolar
Edad
19,3
23,1
1ª Depresión 1ª Consulta
28,4 28,8
34,1
36,1
1ª Manía 1º Tratamiento
estabilizador
1º Tratamiento
antidepresivo
Ghaemi et al. J Clin Psychiatry2002;47:125-134
7
Retraso en diagnóstico y ingreso
a CTA (145 bipolares chilenos)
Edad
Hombres
Mujeres
Total
Inicio de
enfermedad
27,3 ± 10,5
27,4 ± 10,3
27,4 ± 10,4
Admisión al
Instituto
31,7 ± 12,0
31,1 ± 12,0
31,4 ± 12,0
Ingreso a la
CTA
36,9 ± 12,2
43,3 ± 12,4
41,8 ± 12,5
Actual
42,8 ± 12,3
46,7 ± 12,8
45,1 ± 12,7
Cabrera J, Leiva F et al Rev Chil Neuro-Psiquiat 1996;34:151-158
8
Espectro Bipolar según Akiskal
•
•
•
•
•
•
•
Bipolar ½: esquizobipolar
Bipolar I: manía franca
Bipolar I½: depresión con hipomanía prolongada o larga
Bipolar II: depresión con hipomanía
Bipolar II½:depresiones ciclotímicas
Bipolar III: hipomanía secundaria a antidepresivos
Bipolar III½:bipolaridad enmascarada o
desesmascarada por abuso de drogas
• Bipolar IV: depresión hipertímica
Akiskal HS;Pinto ,Psych Clin North Am1999;22:517-534
9
Depresión Mixta
Estado
Depresivo Mixto
• Depresión mayor sindromática con episodios de hipomanía
o manía que no cumplen los criterios del DSM-IV
• Prevalencia alcanzaría el 30% de Depresión Mayor
Recurrente
• Podrían responder mejor a los estabilizadores del ánimo
que a los antidepresivos
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30
Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88
10
Subtipos Propuestos por Akiskal
• BP-IV
Temperamento Hipertímico
Hipertimia + Depresión
• Estado
Depresivo Mixto
• Monopolar
Recurrente
11
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30
Rasgos del Temperamento Hipertímico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alegre y exuberante
Claro y jocoso
Hiperoptimista
Confianza excesiva en si-mismo y jactancioso
Nivel de energía alto, lleno de planes y actividades
Versátil e intereses variados
Sobre- involucrado y entrometido
Desinhibido y arriesgado
Duerme poco (<6 horas)
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73
12
Cuadros Mixtos
Subtipo
Afectivo
Ánimo
Manía
depresiva o
ansiosa
Depresión
agitada
Disforia
Pensamiento Actividad
Quejoso
Depresión
Tristeza
pensamiento
ideofugal
13
Cuadros Mixtos según Akiskal
• Temperamento depresivo + Manía= Manía depresiva
• Temperamento irritable+ Manía= Manía disfórica
• Temperamento hipertímico+ Depresión= Estado
depresivo mixto
• Temperamento ciclotímico+Depresión= Estado mixto
lábil
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73
14
¿Cuál es la tarea pendiente
en el diagnóstico del
Trastorno Bipolar?
15
Frecuencia de Síntomas Depresivos en
Bipolares I y II
13%
Depresion
4%
3%
Manía
Depresion
Mixto
20%
Manía
Mixto
93%
67%
Bipolar I
• Pacientes con trastorno bipolar I (N=146)
Bipolar II
experimentaron síntomas anímicos el 47,3%
del tiempo durante los 12,8 años de
seguimiento
• Pacientes con trastorno bipolar II (N=86)
experimentaron síntomas anímicos el 54%
del tiempo durante los 13,4 años de
seguimiento
• La depresión es 3 a 4 veces más frecuente
que la manía.
• La depresión es 37 veces más frecuente
que la manía.
Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537
Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261-269
16
La tarea es diagnosticar esto
Trastorno Bipolar tipo II
Cabrera 2007
17
La otra gran tarea es hacer
el diagnóstico de
bipolaridad desde la
depresión y no desde la
hipomanía
18
¿ Cuando debemos pensar
en un Trastorno del Espectro
Bipolar?
19
Predictores de Bipolaridad II
Predictores Sensibilidad Especificidad
Hipomanía por
antidepresivos
44%
100%
Historia familiar
de bipolaridad
42%
98%
Pedigree de alta
carga genética
32%
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 1983;5:115-128
84%
20
Predictores de Bipolaridad II
Factores predictivos basados en el modo de ser
medidos durante un episodio depresivo
mayor
• Factor 1: labilidad emocional
• Factor 2: Energético-activo
• Factor 3: Ensoñación diurna
Presencia de estos factores tiene sensibilidad
de 91% para predicción de futuros episodios
bipolares II
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, et al. Arch Gen Psychiatry 1995.
21
Diferencias en Fenomenología entre
Depresión Bipolar y Depresión Monopolar
•
•
•
•
•
•
•
Síntomas atípicos (hiperfagia, hipersomnia)
Psicosis
Cuadros depresivos mixtos
Depresión ansiosa/agitada
Anergia
Edad de inicio < 25 años
Episodios breves y recurrentes
(modificado de referencia)
El-Mallakh RS, Ghaemi SN Bipolar Depression: A Comprehensive Guide 2006
22
Cuadro Depresivo Mixto
• Disforia pertinaz sin tregua e irritabilidad
• Agitación psicomotora con un fondo de
inhibición
• Exitación sexual intensa
• Fatiga extrema con pensamiento acelerado
• Insomnio intratable
• Angustia libre flotante con ataques de pánico
• Ideas obsesivas de suicidio e impulsividad
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73
Akiskal HS;Pinto ,Psych Clin North Am1999;22:517-534
Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88
23
Proposición de Definición de
Trastorno del Espectro Bipolar
• A. Al menos un episodio de depresión mayor
• B. Ausencia de episodios espontáneos de hipomanía o
manía
• C. Cualquiera de los siguientes, más dos ítem del
criterio D, o ambos mas un ítem del criterio D
- 1.Familiar de primer grado bipolar
- 2.Manía o hipomanía inducida por AD
• D. En ausencia C, seis de los siguientes nueve
- 1. Personalidad hipertímica
- 2.Episodios de depresión recurrente (>3)
- 3.Episodios de depresión mayor breve, <meses
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin J Psychiat Prac 2001; 7:287-297
24
Proposición de Definición de
Trastorno del Espectro Bipolar(cont)
- 4.Síntomas depresivos atípicos (DSM-IV-TR)
- 5.Episodios de depresión psicótica
- 6.Edad de inicio precoz(<25 años)
- 7.Depresión Post-parto
- 8.Tolerancia AD
- 9.Falta de respuesta ≥tres intentos con antidepresivos
Resumen:
A+B+(C1+C2)+1 itemD o
A+B+C1o C2+ 2 item D o
A+B+ 6 item D
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin J Psychiat Prac 2001; 7:287-297
25
A - Por lo menos un episodio depresivo mayor
B - Sin episodios hipo/maníacos espontáneos
C - Cualquiera de los siguientes más dos items del criterio
D o los dos juntos más 1 ítem del criterio D:
1- Historia familiar de 1er grado de TBip
2- Inducción de hipo/manía por ATD
D - Si no hay ningún ítem del criterio C, seis de los nueve
items siguientes:
1- Personalidad hipertímica
2- Episodios depresivos recurrentes (>3)
3- Episodios depresivos breves (< 3 meses)
4- Síntomas depresivos atípicos (x DSM)
5- Episodios depresivos psicóticos
6- Inicio depresivo temprano (< 25 años)
7- Depresión postparto
8- Agotamiento de respuesta ATD
9- Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD
26
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin J Psychiat Prac 2001; 7:287-297
Características de la Hipomanía
• Alegría y jocosidad exageradas a la circunstancia,
o bien irritabilidad
• Hipersociabilidad
• Aumento del impulso y conducta sexual
• Verborrea y elocuencia
• Confianza en si mismo y optimismo excesivo
• Desinhibición e imprudencia
• Necesidad reducida de sueño
• Sentimiento de vitalidad aumentado
• Involucramiento en múltiples o nuevos proyectos
Akiskal HS; Khani MK, Scott-Strauss A Psychiatr Clin North Am 1979;2.527-554
Akiskal HS; Pinto O Psychiatr Clin North Am 1999;22:517-534
27
¿Debemos mejorar el diagnóstico
del Trastorno Bipolar?
• Estudio de la NDMDA evaluó 600 bipolares
– 73 % mal diagnosticados en 19931, 69% en 20002
• 68% mujeres con depresión unipolar
• 28% hombres con esquizofrenia
• 8,9 años de latencia hasta el diagnóstico correcto3
• 9,6 años de latencia hasta tto de mantención adecuado4
• En promedio consultaron 4 médicos antes del diagnóstico
correcto de Trastorno Bipolar2
• Información adicional mejora la tasa diagnóstica5
-15% con un informante, 64% con 4 o más
1.Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2.Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161174;3.Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4.Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449457;5.Gershon ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80
28
“Regla de Tres”(o de los Excesos), sugerente de
Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
> 3 episodios depresivos
> 3 matrimonios fracasados
> 3 tratamientos con antidepresivos negativo
> 3 profesiones diferentes
3 generaciones con antecedentes de bipolaridad
Triada diagnóstica de T. límite, antisocial, histriónico
Triada labilidad ánimo, hiperactividad, y fantasías
Triada de auto rojo, corbata roja y cinturón rojo
3 abusos de sustancia prolongados
> trastorno de control de impulsos (juego pat.,benji,etc)
3 trabajos simultaneos
3 pololos (as), al mismo tiempo
3 conocimiento de más de tres idiomas
29
Akiskal A 2005; 85
30
Conclusiones
• La prevalencia de vida del trastorno bipolar I según
los estudios oscila entre 0.8% y 1.6%
• Los trastornos del espectro bipolar oscila del 3% al
6.5 % en adultos y en adolescentes el 5.7%
• El uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ
mejora el diagnóstico de los trastorno del espectro
bipolar
• Hasta el 30% de los pacientes con trastorno
monopolar recurrente resistente a varios tratamientos
con antidepresivos o que desarrollan tolerancia a
estos se benefician de los estabilizadores del ánimo
31
Cruce de ejes , dilema
diagnóstico
• Relación entre trastornos de personalidad (en
especial límite) y espectro bipolar es tema de
amplia controversia
• Mayores controversias con bipolar II y
ampliación aconceptos de espectro bipolar y
bipolar soft
• Riesgo de sobrediagnóstico,
sobremedicación y justificación de conductas
impulsivas o inadecuadas
• Estigmatización
32
Similitudes entre ambos
diagnósticos
•
•
•
•
Mujeres
Relaciones Inestables
Tendencias suicidas
Inestabilidad Afectiva (disforia, irritabilidad,
ansiedad)
• Ira inapropiada, dificultad para controlar la ira
• Impulsividad (abuso de sustancias, gasto,
hipersexualidad, actividades temerarias)
33
Comparación entre trastorno límite y trastorno
bipolar II (Gunderson JG, 2001)
Trastorno límite
Trastorno bipolar II
rasgo
Labilidad del ánimo/
impulsividad
Debido a sensibilidad
interpersonal
Autónoma y persistente
Afectos
Profundos, intensos
evocan respuesta
empática
Carecen de profundidad,
dolor: difícil empatizar
Patrón de
conducta
prototípica
Búsqueda de cuidado,
busca exclusividad, es
sensible al rechazo
Empieza enérgicas
actividades por su
cuenta, las que deja
incompletas y otros las
terminan
Defensas
Escisión: polariza
realidades
Negación: ignora
realidades indeseables
34
Estudios de comorbilidad
• Zanarini et al: de 520 pacientes
hospitalizados con criterio diagnóstico para
trastorno límite (DIB-R) , 10% cumplía criterio
para trastorno bipolar II (SCID , DSM III R)
• George et al: de 52 pacientes bipolares (DSM
III R), 28,8 % cumplía criterio para trastorno
de personalidad en especial trastorno límite
(Personality disorder examination)
• Estos estudios son con aplicación de
categorías estrechas DSM III R
35
Diferencias clínicas entre trastorno límite
y trastorno del espectro ( Silva H, 2004)
Trastorno límite
Trastorno bipolar
Los rasgos son constantes
Las fases tienen comienzo y
término
Las manifestaciones clínicas son Las manifestaciones clínicas
permanentes
tienen comienzo y término
Se exacerban por factores
biográficos
Las exacerbaciones son
independientes de factores
biográficoa aunque puede influir
el estrés
Reactividad interpersonal
La actividad surge `desde
dentro´ o `desde sí mismo´
Mayor respuesta a
intervenciones psicoterapéuticas
Mayor respuesta a fármacos
36