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revisión de tema
Enfermedades metabólicas
congénitas del sistema
nervioso central
Inherited Metabolic Central Nervous System Disorders
Adriana Lucía Pajón Ceballos1
Mauricio Castillo2
Sergio Vargas3
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Sistema nervioso
Enfermedades metabólicas
Imagen por resonancia
magnética
Key words (MeSH)
Nervous system
Metabolic diseases
Magnetic resonance
imaging
A partir del análisis y de la síntesis de alguna de la literatura disponible, se revisó el tema de
las enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central, para intentar aclarar
conceptos teóricos y describir el defecto metabólico y genético, la edad de presentación, así
como las manifestaciones clínicas y de imagen. Las enfermedades se subdividieron según el
defecto metabólico, organela celular afectada y patrón imaginológico de presentación. Se asumió
como método de subdivisión más práctico para valorar las imágenes el patrón de presentación
imaginológico y, de esta forma, se caracterizan en este artículo. Las enfermedades se describen
basándose en los hallazgos por imagen en tomografía computarizada y resonancia magnética
convencional, con difusión y espectroscopia, con énfasis en los hallazgos de imagen por resonancia
magnética como método de elección en los pacientes con sospecha de que esté afectada la
sustancia blanca o de sustancia gris.
Summary
With base in analysis and synthesis of some of the available literature we made a revision of the
topic congenital metabolic central nervous system diseases and made a resume trying to clarify
theorical concepts with a description of the metabolic and genetic defect, presentation age, clinical
and imaging manifestations. We made a subdivision by the metabolic defect, affected cell organelle
and imaging findings. Considering more practical the image findings we choose this subdivision in
this article and made a description based in the findings in conventional radiography, tomography,
magnetic resonance imaging, diffusion and spectroscopy; with special description of the findings in
magnetic resonance image considered the only acceptable imaging modality for patients suspected
of harboring white matter and/or gray matter disease.
Introducción
Médica neurorradióloga,
Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia. Resonancia Magnética
del Country, Bogotá, Colombia.
1
2
Médico radiólogo. Profesor y jefe
de Neurorradiología, Universidad de
Carolina del Norte (UNCCH), Estados
Unidos. Editor y jefe del American
Journal of Neuroradiology.
3
Médico neurorradiólogo, Hospital
Universitario San Vicente de Paúl
y Clínica Medellín. Profesor y jefe
del Fellow de Neurorradiología,
Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2649-58
Usualmente, los radiólogos y los clínicos experimentan problemas para interpretar imágenes que evidencien alguna afectación del sistema nervioso central
(SNC) de origen congénito metabólico, ya que por su
baja frecuencia estas enfermedades son poco conocidas; además, algunas de estas tienen comportamiento
imaginológico parecido. Por estos motivos, realizamos
una revisión y síntesis de alguna de la bibliografía disponible sobre el tema, parar tratar de dejar parámetros
claros que orienten el diagnóstico temprano de estas
enfermedades y así lograr un mejor enfoque médico y
consejería genética familiar oportuna y adecuada.
Revisión del tema
Las enfermedades dismielinizantes son aquellas que
afectan el proceso de formación o el mantenimiento de la
mielina; así mismo, afectan la mielina ya formada. Ejemplos de esta son la esclerosis múltiple y la encefalomielitis
diseminada aguda. La leucoencefalopatía indica una
alteración congénita o adquirida de la sustancia blanca,
es indicativa de enfermedad tanto dismielinizante como
desmielinizante. Entre tanto, la leucodistrofia indica una
enfermedad congénita de la sustancia blanca, pues la sustancia blanca tiene el mayor número de fibras mielinizadas, por lo cual a las enfermedades que afectan la mielina
se les llama enfermedades de la sustancia blanca.
2649
Desde el punto de vista de las imágenes, sin conocer los antecedentes del paciente (tanto personales como familiares), los datos básicos
de la exploración física y los resultados del tamizaje metabólico, no es
posible clasificar estas enfermedades en uno de estos dos grupos; por lo
tanto, hablamos genéricamente de leucoencefalopatías. La frecuencia
de presentación es de 0,6 por cada 1.000 recién nacidos vivos y más
del 50% quedan sin clasificar (1,2).
Como grupo de enfermedades metabólicas con afección al SNC,
podemos agruparlas dentro de unas características comunes: deterioro
mental progresivo, disfunción motora bilateral y simétrica, convulsiones y síntomas visuales y auditivos. Son autosómicas recesivas
—exceptuando la adrenoleucodistrofia (ADL) ligada al cromosoma X,
la enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher, la enfermedad de Menkes, el
síndrome de Fahr y el síndrome de Lowe—, poseen alteración metabólica y patrones imaginológicos similares y aparecen en la primera década
de vida. La gran mayoría tiene diferentes formas de presentación, según
el tiempo de aparición (neonatal, infantil, juvenil y adulta).
Hay diferentes formas de clasificación, pero es posible dividirlas
según la organela celular afectada, según el defecto metabólico o según
el aspecto imaginológico. En estos casos, el principal papel del radiólogo es reducir el espectro de posibilidades diagnósticas.
Según la organela afectada
• Enfermedades mitocondriales: la mitocondria es la organela
celular donde ocurre el ciclo de Krebs (respiración aeróbica)
y, por lo tanto, aquellas enfermedades que se ubican en este
grupo aumentan el lactato, porque impiden la respiración aeróbica y favorecen la anaeróbica. Dentro de este grupo están los
síndromes de MELAS, de Merrf y de Kearns-Sayre; así como
las enfermedades de Leigh, de Alpert y de Menkes.
• Enfermedades lisosomales: los lisosomas son estructuras con
aspecto de bolsa y es en este sitio donde la célula posee enzimas
líticas para degradar productos de deshecho y partículas antigénicas. Entre otras enfermedades lisosomales se encuentran
la leucodistrofia metacromática, la enfermedad de Krabbe, las
mucopolisacaridosis (MPS) y demás enfermedades de depósito
lisosomal.
• Enfermedades perosixómicas: las peroxisomas son organelas
que poseen enzimas responsables de reducir los ácidos grasos
de cadena muy larga (mayor de 26 carbonos) a ácidos grasos
de diez carbonos para que las mitocondrias puedan usarlos en
la producción de ATP. Dentro de este grupo de enfermedades
hay tres subgrupos, que dependen de la severidad de la afectación de los perosixomas. Si el compromiso es de todas la
enzimas perosixómicas, se presenta el síndrome de Zellweger
(ZW), la enfermedad de Refsum y la adrenoleucodistrofia
(ADL) neonatal. Si la afectación es sólo de algunas de las
enzimas, se presenta la condrodisplasia rizomélica punteada.
Y si únicamente falta una enzima, es el caso de la ADL ligada
al cromosoma X.
Según la alteración metabólica
• Aminoacidopatías: como la enfermedad de la orina con olor a
jarabe de arce (EOJA), la fenilcetonuria, la homocistinuria, la
enfermedad de Lowe (síndrome renal oculocerebral), hiperglucinemia no cetósica, acidurias metilmalónica y glutárica.
2650
• Alteración en el metabolismo de los carbohidratos: la galactosemia.
• Con afección primaria de la sustancia blanca: como las enfermedades de Canavan, de Alexander, de Pelizaeus-Merzbacher
y de Cockayne.
Según el patrón de distribución por imágenes
• Afectación de la sustancia blanca: (i) Con afección de la sustancia blanca profunda en la ADL ligada al cromosoma X,
leucodistrofia metacromática y enfermedad de Krabbe. (ii)
Afección superficial con macrocefalia en la enfermedad de
Canavan y Alexander, y sin macrocefalia en la galactosemia y
enfermedad de Cockayne.
• Afectación de la sustancia gris: en la sustancia gris profunda,
usualmente, hay compromiso simultáneo de los tálamos y
de los núcleos grises de la base. Los tálamos se aprecian
densos en la tomografía simple en las enfermedades de
Krabbe, de Cockayne y asfixia neonatal; los globos, pálidos
e hiperintensos en T2, en el kernicterus, la intoxicación
por CO2 y la acidemia metilmalónica, e hipointensos, en
el síndrome de Hallervorden-Sptaz. Los cuerpos estriados
son hiperintensos en el T2 en el síndrome de MELAS, en
el síndrome de Leigh, en la enfermedad de Huntington
juvenil, en la enfermedad de Wilson, en el síndrome de
Kearns-Sayre, en hipoglucemia y en anoxia. El compromiso superfical (poliodistrofias) se manifiesta con atrofia
cortical; en su mayoría son enfermedades lisosomales y
se clasifican según el material que se acumula (lipidosis,
mucopolisacaridosis, mucolipidosis, etc.). En este grupo se
incluyen la enfermedad de Tay-Sachs y la lipofuscinosis
ceroide neuronal.
• Afectación de la sustancia blanca y la sustancia gris: asociada
a displasia cortical en la distrofia muscular congénita de Fukuyama, y sin displasia cortical, en la enfermedad de Alpert y
de Menkes. También asociada con alteraciones óseas en las
mucopolisacaridosis.
• Ausencia total de mielinización: en síndrome de PelizaeusMerzbacher, enfermedad de Cockayne tipo II inicio de las
enfermedades de Menkes, de Alpert y lipofuscinosis.
• Alteración global de la sustancia blanca: cuando se presenta sin
displasia cortical, con edema de la sustancia blanca afectada y
quistes subcorticales temporales anteriores y probablemente en
los lóbulos frontales y parietales se incluyen dos entidades: la
leucoencefalopatía vacuolar de inicio infantil con edema y curso
moderado y la ataxia cerebelosa infantil e hipomielinización
central (CACH, por su sigla en inglés), también conocida como
la enfermedad de la sustancia blanca desvanecente (1, 2), y
asociada con displasia cortical en el síndrome de Zellweger.
• Afectación multifocal respeto de las fibras en U y de la sustancia blanca periventricular: ocurre en la encefalomielitis diseminada aguda, la
esclerosis múltiple y la infección congénita por citomegalovirus.
• Afectación de la fosa posterior: se presenta en la enfermedad
de Refsum, la xantomatosis cerebrotendinosa y la adrenomieloneuropatía.
En esta revisión las analizaremos de acuerdo con el patrón de
distribución por imágenes (Tabla 1).
Enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central . Pajón A, Castillo M, Vargas S
revisión de tema
Tabla 1. Principales hallazgos de algunas leucodistrofias
Leucodistrofia
Lisosomales
Localización
Metacromática
Central-difuso
Krabbe
Central
Mucopolisacaridosis
Mitocondriales
Peroxisómicas
Primaria
sustancia blanca
Otros hallazgos
Patrón “tigroide”
Difusión
Espectroscopia
↓CAD
↑ Lactato
↑CAD
↓ NAA
↑ Espacios perivasculares
↑ Mioinositol
↑↑ Lactato
MELAS
Parieto-occipital
Infartos
Leigh
N grises de la base
Hiperintensidades
Adrenoleucodistrofia ligada al
cromosoma X
Central, parieto-occipital
Tractos córtico-espinales
↑CAD
↑ Colina
↓ NAA
↑ Lactato
Zellweger
Difuso
Displasias corticales
Canavan
Periférico
Macrocefalia
↓CAD
↑ NAA
Alexander
Periférico frontal
Macrocefalia
↑CAD
↓ NAA
Difuso
No mielinización
“Normal”
Normal
Pelizaeus-Merzbacher
CAD: coeficiente aparente de difusión
NAA: N acetil aspartato
Con afectación de la sustancia blanca
superficial
Las enfermedades con afectación de la sustancia blanca superficial
demuestran daño de las fibras en U respeto a los estadios iniciales de
la sustancia blanca profunda; sin embargo, una vez la enfermedad
avanza, el compromiso se extiende a toda la sustancia blanca; por esto
son importantes los estudios de imagen en etapas tempranas.
Con macrocefalia
Enfermedad de Canavan
También denominada leucodistrofia espongiforme, es de
transmisión autosómica dominante. Su frecuencia de presentación
es 1 por cada 5.000 recién nacidos vivos. Es debida al déficit de
la enzima N-acetilaspartilasa, lo que aumenta el ácido N-acetilaspártico en la orina, el plasma y el encéfalo. Tiene tres formas de
presentación según el tiempo de aparición: congénita (presente al
nacimiento), infantil (es la más frecuente y se manifiesta alrededor
de los seis meses de edad) y juvenil (se manifiesta alrededor de los
cinco años y es rara).
Desde el punto de vista histológico, hay gliosis de la sustancia
blanca con formación de múltiples espacios quísticos (espongiforme).
Las imágenes demuestran macrocefalia con afectación de la sustancia
blanca superficial en forma simétrica y difusa, en estadios iniciales,
respecto de la cápsula interna. Las imágenes de resonancia magnética
(RM) por espectroscopia (SPC) demuestran un aumento del N-acetilaspartato (NAA) (figs. 1a, b, c, d).
Las imágenes de difusión demuestran un coeficiente aparente de
difusión (CAD) normal o bajo en las zonas desmielinizadas. Aunque
lo esperado para las leucodistrofias es el aumento del CAD, ya que
al destruirse la mielina el agua se puede difundir libremente, esto no
es lo que ocurre en la enfermedad de Canavan, y parece deberse al
reemplazo de la sustancia blanca por glia, lo que disminuye el CAD
en las zona afectadas (3-5).
Enfermedad de Alexander
También llamada leucodistrofia fibrinoide. Permanece aún sin
determinar su defecto enzimático. Es de transmisión autosómica recesiva y tiene tres épocas de presentación: infantil, juvenil y adulta.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2649-58
Por histología se demuestra un depósito masivo de fibras de Rosenthal
subependimarias en los astrocitos, subpiales y perivasculares.
El diagnóstico definitivo se logra por biopsia cerebral, aunque
Van der Knaap y otros (6) mencionan que si se cumplen cuatro de los
cinco criterios enunciados a continuación se hace el diagnóstico desde
el punto de vista de las imágenes (Fig. 2):
1.Afectación de predominio frontal.
2.Halo periventricular hiperintenso en las secuencias de RM con información T1 e hipointenso en las secuencias con información T2.
3.Alteraciones en los núcleos de la base y en los tálamos.
4.Alteraciones en el tallo cerebral, especialmente en la médula
oblonga.
5.Realce con la administración de medio de contraste de la sustancia gris o de la sustancia blanca.
Sin macrocefalia
Síndrome de Cockayne
El síndrome de Cockayne se debe al déficit en la reparación del
ADN, lo que conduce a daño celular por la radiación ultravioleta, sin
posibilidad de reparación. Se produce envejecimiento prematuro por
falta de tejido celular subcutáneo, retardo mental de intensidad variable,
enanismo, retinopatía y sordera.
Hay depósitos coloides (colesterol y triglicéridos) con hierro
que se calcifican en los pequeños vasos, lo que afecta la sustancia
blanca, los núcleos grises de la base y los núcleos dentados. Es una
enfermedad autosómica recesiva con posibilidad de un 25% de que
se repita el evento. Hay dos tipos: el I, que se manifiesta después del
primer año de vida, y el II, que se manifiesta desde el nacimiento.
Las imágenes demuestran atrofia progresiva, alteraciones severas
de la sustancia blanca (desmielinización parcheada) y calcificaciones
en ésta, en los núcleos grises de la base y en los núcleos dentados
(figs. 3a, b, c).
Afectación de la sustancia blanca central
Dentro de este grupo de enfermedades se encuentra la ADL ligada al
cromosoma X, la enfermedad de Krabbe y la leucodistrofia metacromática, que comparten la característica de comprometer invariablemente
el cuerpo calloso.
2651
a
b
c
d
Fig. 1. Enfermedad de Canavan. (a,
b y c) RM coronal con información
en T2. Macrocefalia, prominencia
de los espacios subaracnoideos y
ventriculomegalia e hiperintensidad
coalescente difusa simétrica en la
sustancia blanca superficial y profunda
supra e infratentorial. Compromiso de
las cápsulas internas y de los tractos en
el tallo cerebral. (d) Espectroscopia que
muestra la elevación del NAA.
Enfermedad de Krabbe
Fig. 2. Enfermedad de Alexander. Tomografía axial. Macrocefalia e hipodensidad difusa
en la sustancia blanca superficial y profunda de predominio frontal.
2652
También conocida como leucodistrofia de células globoides,
es ocasionada por el déficit de la betagalactocerebrosidasa, enzima
encargada de degradar los cerebrósidos, que son un constituyente
de la mielina; estos, al no ser degradados, se acumulan dentro de
los lisosomas de los macrófagos en la sustancia blanca y forman las
células globoides, características de la enfermedad, que ocasionan
la muerte de los oligodendrocitos y de las células de Schwann. Se
presenta en diferentes tiempos (infantil, infantil tardía, juvenil y
adulta). Su frecuencia de presentación es 1/100.000-200.000 recién
nacidos vivos. El diagnóstico se confirma por la disminución de la
enzima en los leucocitos.
Las imágenes de tomografía computarizada muestran hiperdensidades en los tálamos, núcleos grises de la base y coronas radiadas
(Fig. 4). Su fisiopatogenia aún no es conocida y parece deberse a la
acumulación y calcificación de las células globoides. Este hallazgo
precede cualquier alteración en la sustancia blanca identificable por
tomografía o por RM y debe sugerir el diagnóstico (7).
Enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central . Pajón A, Castillo M, Vargas S
revisión de tema
En los estadios medios de la enfermedad las imágenes muestran áreas de
hipoatenuación (en tomografía) e hiperintensidades (en las imágenes de RM),
secuencias con información T2 en las sustancias blanca y gris, profundas,
supra e infratentorial, simétricas y de predominio parietal. En la fase final de
la enfermedad se evidencia atrofia supra e infratentorial. Los pares craneales
se pueden afectar con múltiples casos demostrados de engrosamiento de los
nervios ópticos. Se ha descrito también el realce con el medio de contraste de las
raíces lumbosacras, hallazgo que puede preceder las alteraciones cerebrales (8).
Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
La frecuencia de presentación de la ADL ligada al cromosoma X
es de 1/15.000-30.000 recién nacidos vivos de sexo masculino. Afecta
la sustancia blanca, la corteza adrenal y las gónadas. Es ocasionada
por la deficiencia de la enzima acetil-CoA sintetasa, la cual realiza la
oxidación de ácidos grasos de cadena muy larga (mayor a 26 carbonos), los cuales al no ser degradados se acumulan en los tejidos y en
el plasma. Estos ácidos son utilizados de esta forma en la producción
de la mielina y originan una mielina inestable. El diagnóstico puede
realizarse incluso prenatal, por la acumulación de estos ácidos grasos
en el plasma y en los fibroblastos.
Esta enfermedad tiene varias formas de presentación: (i) la forma
cerebral infantil, cuya frecuencia es de 50% y la edad de presentación
está entre los cuatro y los ocho años. (ii) La adrenomieloneuropatía
(AMN), que afecta a adultos jóvenes y cuya frecuencia de presentación
es del 25%; afecta la médula y los nervios periféricos. (iii) La forma
que afecta las glándulas suprarrenales, en la cual los pacientes son
asintomáticos y cuya frecuencia es del 20%. (iv) La cerebral juvenil o
del adulto, que corresponde a un 8% y con frecuencia es interpretada
como un glioma. Y (v) un cuadro similar a la AMN, de presentación
en mujeres heterocigóticas, el cual con frecuencia es interpretado
erróneamente desde el punto de vista de imágenes como EM.
Las imágenes de RM demuestran en la secuencia con información T2
hiperintensidades simétricas que afectan la sustancia blanca central con
compromiso parietal en el 81%, occipital en el 18% y frontal en el 15% de
los casos. Además, aparece en los tractos córtico-espinales (figs. 5a y b).
Las imágenes, adicionalmente, describen las tres zonas de
Schaumburg, que corresponden a una zona central que se ve hipointensa-hiperintensa (en secuencias con información T1 y T2,
respectivamente) y representa gliosis; una zona intermedia, que se
ve hipointensa en la secuencia con información T2, realza en las se-
a
b
cuencias con información T1 y administración de medio de contraste
y representa el sitio de inflamación activa con ruptura de la barrera
hematoencefálica, y la zona periférica, que se observa hipointensa
en las secuencias con información T2 y que corresponde a desmielinización reciente.
Las imágenes de RM por espectroscopia señalan una disminución del
NAA por degeneración neuronal-axonal y un aumento de la colina (Cho)
por desmielinización, con pérdida de la relación normal NAA-Cho (2,7).
Las imágenes de difusión muestran un aumento de la CAD en las
zonas afectadas, debido a la destrucción de la sustancia blanca, lo que
permite que el agua se difunda con facilidad y disminuya la anisotropía,
debido a la desmielinización (5).
Leucodistrofia metacromática
La leucodistrofia metacromática es ocasionada por el déficit de
la enzima arilsulfatasa A, la cual interviene en el metabolismo de los
sulfatos, que son necesarios para la formación de la capa de mielina
que cubre los axones. Con esta enfermedad se produce una mielina
defectuosa y los sulfatos se acumulan en los macrófagos y células de
Schwann en el SNC, en los nervios periféricos, en los riñones, en el
hígado y en la vesícula, lo que resulta en manchas metacromáticas de
gránulos lipídicos. La disminución de las concentraciones de la enzima
en los leucocitos y en la orina hace el diagnóstico. Tiene varias épocas
de presentación: infantil tardía (2-3 años), juvenil temprana (4-6 años),
juvenil tardía (mayor de 6 años) y adulta.
La imágenes evidencian una afectación difusa de la sustancia blanca
profunda en relación con la sustancia blanca perivascular, lo que ocasiona un
patrón “en leopardo” (Fig. 6). Se menciona que es una de las leucodistrofias
más difíciles de diagnosticar, ya que puede parecerse a la leucomalacia periventricular, a la encefalomielitis diseminada aguda y a la esclerosis múltiple.
Las imágenes de espectroscopia por RM muestran una disminución del NAA, por degeneración axonal y pérdida de viabilidad del
parénquima cerebral; aumento del mioinositol, por inestabilidad de la
mielina, debido a alteración en su composición, y aumento leve del
lactato por gliosis (3,4,9).
Las imágenes de difusión por RM demuestran aumento del CAD
en la sustancia blanca periférica, por desmielinización; así como disminución del CAD en la sustancia blanca central, al parecer debido a
la acumulación de los sulfatos dentro de los lisosomas de macrófagos y
células gliales en esta zona, lo que disminuye la movilidad del agua.
c
Fig. 3. Enfermedad de Cockayne. RM axial (a) y coronal (b) con información en T2 y en el plano sagital (c) con información en T1. Atrofia supra e infratentorial e hiperintensidad
parcheada de la sustancia blanca superficial y profunda, en los núcleos basales y tálamos.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(2):2649-58
2653
a
b
Fig. 4 (a,b). Enfermedad de Krabbe. RM axial
con información en T2. Hiperintensidades
simétricas de la sustancia blanca superficial
y profunda, con compromiso de las fibras en
U, en las coronas radiadas de predominio
parietal.
a
b
Fig. 5 (a,b). Adrenoleucodistrofia. RM
FLAIR axial y sagital. Hiperintensidad
simétrica en la sustancia blanca periventricular adyacente a los atrios y
cuernos occipitales de los ventrículos
laterales, en los brazos posteriores de
las cápsulas internas y posterior en el
cuerpo calloso.
Fig. 6. Leucodistrofia metacromática. RM axial con información en T2. Hiperintensidad coalescente simétrica
de la sustancia blanca superficial y profunda en las coronas radiadas con respecto a las fibras en U y a la
sustancia blanca perivascular, que ocasiona un patrón “tigroide” y en “leopardo”, respectivamente.
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Enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central . Pajón A, Castillo M, Vargas S
revisión de tema
Compromiso primario de la sustancia blanca:
enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher
La enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher se presenta por déficit
de la proteína proteolipídica, elemento necesario para la sobrevida
y diferenciación de los oligodendrocitos. Esta alteración se ha encontrado sólo en el 30% de los casos, y en el 70% restante no se ha
determinado el defecto (10). La forma clásica inicia en la infancia
tardía y es ligada al cromosoma X. La forma neonatal es más rara
e inicia en los primeros meses de vida y puede o no estar ligada al
cromosoma X.
Las imágenes demuestran ausencia casi completa de mielinización, sin atrofia inicial ni destrucción de la sustancia blanca, con
hiperintensidad difusa en la sustancia blanca supra e infratentorial
en las secuencias con información en T2 (Fig. 7). Puede producir
un patrón “tigroide” respecto de la sustancia blanca perivascular, y
aunque este patrón no es común en imágenes, sí lo es en las muestras
histopatológicas (11,12).
Las imágenes de espectroscopia por RM evidencian un espectro
normal, ya que afecta la mielinización, pero respeta la citoarquitectura normal y sólo se presenta una afectación cortical al final de la
enfermedad (3,4). Las imágenes de difusión demuestran un CAD
aumentado sin variación con la edad. Esto se explica debido a que
en condiciones normales el cerebro neonatal tiene CAD altos (por su
falta de mielinización) (5).
a
b
c
d
Fig. 7 (a - d). Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher. RM con información en T2 axial y coronal, hiperintensidad coalescente difusa supra e infratentorial, con compromiso de las fibras
en U, de las cápsulas internas, externas y del cuerpo calloso.
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Compromiso difuso de la sustancia blanca: síndrome
de Zellweger
El síndrome de Zellweger, también llamado síndrome cerebrohepatorrenal, pues se asocia a alteraciones en estos órganos, produce
alteraciones cardiacas y oculares. Es un trastorno peroxisómico generalizado con alteración de varias enzimas, lo que aumenta los ácidos grasos
de cadena muy larga y otros ácidos grasos. Los pacientes presentan
dismorfismo cráneo-facial y quistes corticales. Las imágenes de RM
muestran microcefalia, displasia cortical (polimicrogiria, paquigiria o
heterotopías) y desmielinización difusa con sulcación anormal, que es
más severa en las regiones perisilviana y perirrolándica (13).
Compromiso de las sustancias gris y blanca con
alteraciones óseas: mucopolisacaridosis
La mucopolisacaridosis es producida por el déficit de las
enzimas lisosomales necesarias para degradar los mucopolisacá-
a
b
ridos, los cuales se acumulan en diferentes tejidos y se eliminan,
además, en la orina. Los tipos de mucopolisacaridosis dependen
del órgano más afectado, y los que afectan el SNC son las enfermedades de Hurler, de Hunter (Fig. 8), de Sanfilippo, de Scheie
y de Morquio.
Las enfermedades de Hunter, Hurler y Scheie producen
macrocrania, espacios perivasculares dilatados por la acumulación de mucopolisacáridos, los cuales pueden romperse
y formar quistes aracnoideos, engrosamiento dural y craneal,
hidrocefalia y dolicocefalia. El síndrome de Sanfilippo, entre
tanto, produce atrofia cortical y alteraciones de la sustancia
blanca. Por último, el síndrome de Morquio produce alteraciones de la sustancia blanca, ensanchamiento de los espacios
subaracnoideos, hipoplasia o ausencia de la apófisis odontoides y engrosamiento dural espinal (13).
c
Fig. 8 (a - c). Mucopolisacaridosis: enfermedad de Hunter. RM sagital con información en T1 y axial con información en T2. Macrocefalia, dolicocefalia, ventriculomegalia, atrofia
supra e infratentorial, dilatación de espacios perivasculares en la sustancia blanca y en el cuerpo calloso. Seudomasa de tejidos blandos periodontoidea posterosuperior con compresión
de la unión bulbomedular, alteración en la forma de los cuerpos vertebrales cervicales e hipertrofia de los discos intervertebrales.
a
b
c
Fig. 9 (a - c). Enfermedad de MELAS. RM axial con información en T2, difusión y espectroscopia. Infarto agudo en el globus pallidus y anterolateral con respecto a la cápsula externa
en el lado izquierdo. En la espectroscopia se aprecia un pico anormal de lactato/lípidos.
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Enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central . Pajón A, Castillo M, Vargas S
revisión de tema
Enfermedad de Leigh
También llamada encefalomielopatía necrotizante subaguda,
la enfermedad de Leigh es ocasionada por la alteración en el
metabolismo del piruvato. Tiene tres edades de presentación:
infantil, juvenil y adulta. Las imágenes de RM muestran en las
secuencias potenciadas en T2 hiperintensidades simétricas en los
putámenes, con afectación de los núcleos caudados, globus pallidus, tálamos y tallo; puede afectar la sustancia gris periacueductal
y la sustancia blanca periventricular. Las imágenes de RM por
espectroscopia evidencian un aumento del lactato y una disminución del NAA. El aumento del lactato en esta enfermedad es
ocasionado por el metabolismo anaeróbico, debido a la disfunción
mitocondrial (3,4).
Síndrome de MELAS (miopatía mitocondrial con
acidosis láctica)
El síndrome de MELAS se manifiesta como miopatía mitocondrial,
encefalopatía, acidosis láctica e ictus. Es una enfermedad producida
por una disfunción mitocondrial múltiple, lo que conduce a oclusiones
de pequeños y grandes vasos por disfunción de las mitocondrias del
músculo liso de éstos.
La biopsia de músculo demuestra: en el microscopio de luz,
fibras rojas raídas, y en el microscopio electrónico, un aumento
en el número de mitocondrias, las cuales se encuentran de mayor
tamaño y con depósitos lipídicos (9). Se encuentra, así mismo, un
incremento del lactato tanto en el líquido cefalorraquídeo como en
el plasma.
Hacia la adolescencia, las imágenes de RM evidencian infartos
en diferentes estadios de evolución, que cruzan territorios vasculares,
asociados a diferentes grados de atrofia supra e infratentorial (Fig. 9).
Las imágenes de RM por espectroscopia demuestran un aumento del
lactato y una disminución del NAA (3,4).
La RM por espectroscopia cumple un papel importante, puesto que
ayuda a reducir el espectro de posibilidades diagnósticas. Recordemos
que la enfermedad de Canavan es la única de las leucodistrofias que
aumenta el NAA; la ADL lo disminuye y aumenta la colina, y las
mitocondriopatías aumentan el lactato en cantidades mayores que las
demás.
Desde el punto de vista de las imágenes de RM por difusión,
encontramos que todas las leucodistrofias aumentan el CAD, exceptuando la enfermedad de Canavan y la leucodistrofia metacromática,
que disminuyen el CAD en las zonas afectadas.
La enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher presenta un patrón
de desmielinización difusa, demostrado tanto por imágenes de RM
convencional como por RM con espectroscopia y difusión, que son
hallazgos compatibles con un cerebro con retraso de la mielinización,
pero con preservación hasta estadios avanzados de la citoarquitectura normal del parénquima cerebral. En resumen, algunas claves
diagnósticas son:
1.Completa desmielinización, en las enfermedades de Canavan y
Pelizaeus-Merzbacher.
2.Afección de la sustancia blanca frontal, en la enfermedad de
Alexander.
3.Afección de la sustancia blanca occipital, en la adrenoleucodistrofia.
4.Macrocefalia, en las enfermedades de Canavan y de Alexander,
lipidosis (Tay Sach) y enfermedad de Hurler.
5.Tálamos con calcificaciones, en la enfermedad de Krabbe,
gangliosidosis y lipofuscinosis.
6.Realce con el medio de contraste en la adrenoleucodistrofia y
la enfermedad de Alexander.
7.Infartos en la homocistinuria, síndrome de MELAS, enfermedad
de Leigh, lipidosis y aciduria metilmalónica y propiónica.
Conclusiones
El radiólogo desempeña un papel importante en el estudio de pacientes con enfermedades metabólicas que afectan el SNC, pues ayuda
a reducir el espectro de posibilidades diagnósticas. Su contribución es
especialmente útil en aquellos pacientes en quienes se realizan estudios
de imagen en etapas iniciales, ya que le será posible ubicarlos en uno de
los subgrupos, según su presentación con compromiso de la sustancia
blanca profunda, de la periférica o tanto de la sustancia blanca como
de la sustancia gris.
Debemos considerar el diagnóstico de enfermedad metabólica del
SNC cuando en las imágenes se encuentre:
1.Atrofia cerebelosa y cerebral generalizada.
2.Leucodistrofia.
3.Afección de los núcleos grises de la base (infarto, necrosis,
calcificaciones o atrofia).
4.Infartos parenquimatosos.
5.Acumulaciones subdurales recurrentes.
6.Quistes caudotalámicos.
7.Agenesia del cuerpo calloso.
8.Trastornos en la migración neuronal.
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Correspondencia
Adriana Lucía Pajón Ceballos
Diagonal 57 No. 1-60 Este, of. 201b
Bogotá, Colombia
adripajon@hotmail.com
Recibido para evaluación: 27 de marzo del 2009
Aceptado para publicación: 18 de mayo del 2009
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Enfermedades metabólicas congénitas del sistema nervioso central . Pajón A, Castillo M, Vargas S