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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
Capítulo II
La historia clínica electrónica
Fernán González Bernaldo de Quirós
Daniel Luna
r
Resumen
Las historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial como docente,
de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran en su gran
mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias
clínicas electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir
las carencias de su correlato en papel. Sin embargo, a pesar de dichas
ventajas, aún persisten obstáculos y controversias en relación con ellas.
La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asistencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte de
las características más deseables de este tipo de aplicativos.
Los aspectos relacionados con la identificación de personas, interoperabilidad, uso de estándares, representación de la información clínica,
usabilidad, seguridad, privacidad, confidencialidad y manejo del cambio
son prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar la implementación de este tipo de sistemas y serán analizados en profundidad a lo
largo de los diferentes capítulos del libro.
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CEPAL
¿Qué es y para qué sirve una historia clínica?
Durante el proceso de atención sanitaria, independientemente de quién
la realice y dónde se preste dicho servicio, se genera información que
suele ser almacenada en un repositorio denominado historia clínica. Con
frecuencia, dicha denominación se utiliza de forma intercambiable con
diferentes términos tales como ficha clínica, registro médico, expediente
clínico, expediente médico o prontuario médico. Todos estos términos
son utilizados para referirse al conjunto de documentos que contienen
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por documentos, tanto escritos
como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con motivo
de esos episodios (Carnicero, 2003).
Evolución histórica de la historia clínica
Diferentes instancias en la historia de la humanidad han signado
etapas en el desarrollo de modelos de historia clínica. Desde sus orígenes, hace más de 2.500 años, el estilo hipocrático se basaba en el registro
de las vivencias de los enfermos. El médico registraba el curso clínico de
la enfermedad por medio de las observaciones de los síntomas de los pacientes. Posteriormente, y durante siglos, el médico basó sus registros en
lo que sus sentidos podían percibir y esto constituyó el centro del proceso de documentación. Con el descubrimiento de nuevos instrumentos
de exploración y mediante la amplificación de los sentidos, el enfoque
del registro en ese entonces cambió de las observaciones del paciente a las observaciones del médico. Con la aparición de los exámenes
complementarios (exámenes de laboratorio, diagnóstico por imágenes
u otros) se generó una diversidad de fuentes desde donde se aportaban
EBUPTBMPTSFHJTUSPTNÏEJDPT3FDJÏOBQSJODJQJPTEFMTJHMP99TFDSFØ
una historia clínica por paciente (Siegler, 2010) y no fue sino hasta fines
de 1960 que se ideó una nueva manera de estructurar la información por
medio de la creación de una lista de problemas y el ordenamiento de las
evoluciones en el contexto de un problema específico (Weed, 1968). La
orientación a problemas fue uno de los cambios estructurales del registro médico en su evolución histórica y originalmente fue concebida para
posibilitar su informatización.
Actualmente, la mayoría de los registros médicos están orientados
a las fuentes que generan la información (notas de evolución, exámenes
complementarios, indicaciones médicas, lista de problemas y otros) y un
ordenamiento cronológico para cada una de ellas (Luna y otros, 2002).
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
Funciones de la historia clínica
Las principales funciones que deben cumplir las historias clínicas
pueden encontrarse en los siguientes cinco dominios (Carnicero, 2003):
t "TJTUFODJBMFTMBQSJODJQBMFODVBMRVJFSSFHJTUSPNÏEJDP-BIJTUPria clínica es el repositorio donde se almacena la información del
paciente (se registra todo lo actuado por el equipo de salud) con
el fin de asegurar la continuidad en su proceso de atención.
t %PDFOUFTJSWFDPNPGVFOUFEFJOGPSNBDJØOQBSBFMBQSFOEJ[BKFEF
casos clínicos cuando refleja adecuadamente el proceso asistencial.
t *OWFTUJHBDJØOUBOUPDMÓOJDBDPNPFQJEFNJPMØHJDBZBRVFFTVOB
importante fuente de datos para la elaboración de análisis y estudios retrospectivos tanto a nivel individual como poblacional.
t (FTUJØOUBOUPDMÓOJDBDPNPBENJOJTUSBUJWBQVFTTJSWFDPNPTPporte para la facturación de actos médicos y su manejo administrativo. También es útil en la evaluación y administración de los
recursos sanitarios y la calidad de servicios brindados.
t -FHBMDPNPDPOTUBODJBEFMBDPOEVDUBZEJMJHFODJBEFMBBTJTUFOcia prestada.
Problemática asociada con las historias clínicas
El soporte tradicional de las historias clínicas fue siempre el papel.
Dicho formato de almacenamiento trae aparejado algunos problemas en
relación con la disponibilidad y accesibilidad, formato y contenido (Dick
Z4UFFO)FSTI1PXTOFS8ZBUUZ8SJHIU
Con relación a la disponibilidad y accesibilidad, se puede mencionar que un problema importante es la falta de integración entre los
diferentes niveles de atención (ambulatorio, emergencias, internación,
seguimiento domiciliario, cuidados crónicos en hospicios), lo que genera que las historias clínicas estén disponibles en un solo lugar a la vez,
disminuyendo su accesibilidad y aumentando su fragmentación y duplicación. Debido a que se necesita dar accesibilidad a otros profesionales
actuantes, es habitual que la confidencialidad no pueda garantizarse.
3FTQFDUPBMGPSNBUPTFPCTFSWBRVFMBTIJTUPSJBTDMÓOJDBTFOQBpel suelen encontrarse poco estructuradas (es común que sean muy
personales) y con falta de organización y uniformidad. El papel aumenta la probabilidad de extravío de partes de la historia clínica, así
como el archivado parcial o erróneo. Se deterioran con el tiempo y
consumen mucho espacio físico y recursos para su almacenamiento
y manipulación.
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Por último, en lo que concierne al contenido, los documentos manuscritos son frecuentemente ilegibles e incompletos y la información
puede ser alterada. Pacientes crónicamente enfermos pueden acumular
cantidades inmanejables de papel a través del tiempo y la recuperación
de la información es una tarea manual muy costosa.
Cambiando el formato de almacenamiento
Con la aparición de las computadoras en 1960 se generó una nueva
forma de almacenar, recuperar y visualizar la información contenida en
el registro médico, cambiando su naturaleza física a formato electrónico.
Las historias clínicas electrónicas (HCE) también tienen una evolución
histórica en forma paralela a la de su correlato en papel. En sus inicios
estuvieron circunscriptas a ambientes académicos y experimentales con
un modelo de información centrado en dar soporte a los procesos administrativos. De la mano del avance tecnológico y la aparición de las
computadoras personales, el foco del desarrollo se centró en áreas clínicas y de exámenes complementarios (también llamadas auxiliares o departamentales) pero sin integración entre ellas, actuando cada una como
silos de información. Debido a la necesidad de integrar la información
generada por los sistemas departamentales surgió la necesidad de comunicar estos sistemas entre sí mediante el uso de un repositorio de datos
DMÓOJDP$MJOJDBM%BUB3FQPTJUPSZP$%3
DPNÞOMMFWBOEPBMBDSFBDJØO
de sistemas de información clínicos basados en componentes. Una de las
premisas de estos nuevos sistemas fue respetar los procesos asistenciales
y tener al acto médico como eje central de su modelo de información.
Desde entonces y hasta hoy, la descentralización de la atención médica
en redes asistenciales generó nuevamente la necesidad de conectar múltiples sistemas, más allá de los muros de una institución, que posibiliten
la fluida comunicación de la información clínica.
¿Qué es y para qué sirve una historia clínica electrónica?
Existen muchos términos relacionados con el concepto de historia clínica electrónica entre los que figuran registro médico electrónico, registro
médico computarizado y ficha clínica electrónica (Hayrinen, Saranto y
Nykanen, 2008). Si bien todos ellos son utilizados indistintamente, se
pueden encontrar algunos reportes que diferencian al registro médico
FMFDUSØOJDP&MFDUSPOJD.FEJDBM3FDPSEP&.3
EFMSFHJTUSPEFTBMVEFMFDUSØOJDP&MFDUSPOJD)FBMUI3FDPSEP&)3
FOEPOEFTFQMBOUFBRVFFM
primero es el que está circunscrito a una sola institución y el segundo
integra toda la información de un paciente más allá de una sola institución (Marietti, 1998).
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
Definición
En un reporte sobre HCE presentado por el Institute of Medicine
*0.
EFMPT&TUBEPT6OJEPT%JDLZ4UFFO
FOMPTB×PTOPWFOUB
la HCE se definía como: “…aquella que reside en un sistema electrónico
específicamente diseñado para recolectar, almacenar, manipular y dar
soporte a los usuarios en cuanto a proveer accesibilidad a datos seguros
y completos, alertas, recordatorios y sistemas clínicos de soporte para la
toma de decisiones, brindando información clínica importante para el
cuidado de los pacientes…”.
En una revisión realizada a dicho reporte (Dick, Steen y Detmer
FM*0.BNQMJØMBEFmOJDJØOEF)$&B
t $PMFDDJØOMPOHJUVEJOBMEFJOGPSNBDJØOFMFDUSØOJDBTPCSFMBTBMVE
de las personas donde la información sobre salud es definida
como información pertinente a la salud de un individuo, o la
información de los cuidados de salud provistos a un individuo,
por medio de cualquier miembro del equipo de salud.
t 5JFOF MB QPTJCJMJEBE EF EBS BDDFTP FMFDUSØOJDP JONFEJBUP B MB
información de salud personal o poblacional solo a los usuarios
autorizados.
t 1SPWFFMBTCBTFTEFDPOPDJNJFOUPZTJTUFNBTEFTPQPSUFQBSBMB
toma de decisiones que mejoren la calidad, seguridad y eficiencia de la atención de los pacientes.
t 5JFOFFMPCKFUJWPQSJNPSEJBMEFEBSTPQPSUFQBSBMBFmDJFODJBEF
los procesos de cuidados de salud.
Esta última definición confirma que la HCE es mucho más que
DPNQVUBSJ[BSMBIJTUPSJBDMÓOJDB3FQSFTFOUBVODPOKVOUPEFTJTUFNBTRVF
deben estar altamente integrados y que requieren una significativa inversión de tiempo, dinero, cambio de procesos y reingeniería del factor
humano.
Funcionalidades clave
$POUJOVBOEP DPO MPT SFQPSUFT EFM *0. B QSJODJQJPT EF TF
publicó otro que ponía de manifiesto la problemática asociada a los
FSSPSFTNÏEJDPT,PIO$PSSJHBOZ%POBMETPO
ZRVFQBSBMPHSBS
una mejora significativa en la seguridad de los pacientes y calidad de
atención, la comunidad médica debía implementar sistemas de información aplicados al quehacer asistencial, tales como la HCE (Institute of
Medicine, 2001).
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Posteriormente, para reforzar el progresivo desarrollo de estos sisteNBTFM*0.QVCMJDØVOOVFWPSFQPSUFDPOÏOGBTJTFOPDIPGVODJPOBMJEBdes clave que una HCE debía cumplir con el fin de mejorar la seguridad
del paciente, lograr una prestación de servicios eficaz, facilitar la gestión
de enfermedades crónicas y mejorar la eficiencia (Tang, 2003). Dichas
funcionalidades contemplan:
t (FTUJØO EF MB JOGPSNBDJØO EF TBMVE 6OB )$& EFCF DPOUFOFS
información sobre los problemas actuales del paciente y sus antecedentes, sus medicaciones, alergias y gestión de los contactos
que tuvo con el centro asistencial. Esto incluye las evoluciones
clínicas en texto narrativo (del médico, enfermero, técnico) o
a través de plantillas estructuradas. Para que los miembros del
equipo de salud puedan tomar decisiones basadas en la mejor
evidencia se necesita una gran cantidad de datos exactos.
t .BOFKPEFSFTVMUBEPT4FSFmFSFBMBSFQSFTFOUBDJØOEFMPTSFTVMtados de laboratorio y otros exámenes complementarios como
imágenes, anatomía patológica y otros. En el nivel de atención
de internación, en general los reportes y resultados son enviados
directamente desde los diferentes servicios y/o departamentos.
En el nivel ambulatorio, datos similares son enviados desde proveedores internos y externos al propio centro asistencial. Un acceso rápido a la información sobre exámenes complementarios
ahorra tiempo y dinero, evita la redundancia y mejora la coordinación del cuidado de la salud.
t .BOFKPEFØSEFOFTNÏEJDBT&MJOHSFTPEFØSEFOFTZBTFBOQFdidos de estudios de laboratorio u otros servicios auxiliares, o el
ingreso de medicación a través de sistemas de ingreso de órdenes, es el primer eslabón para que una HCE deje de ser un sistema pasivo y pase a tener un rol activo en la salud del paciente. El
sistema puede contener una base de conocimiento que permita
gestionar más eficientemente la información e interactuar con el
profesional para colaborar con sus decisiones.
t 4JTUFNBT EF TPQPSUF QBSB MB UPNB EF EFDJTJPOFT *OJDJBMNFOUF
los sistemas de soporte estuvieron en relación directa con los
sistemas de manejos de órdenes, apoyando al diagnóstico o al
tratamiento a través de alertas o recordatorios sobre potenciales
interacciones o problemas. Su utilidad se ha ido ampliando y hoy
tienen una amplia variedad de funciones.
t 4JTUFNBTEFDPNVOJDBDJØOFMFDUSØOJDBZDPOFDUJWJEBE1BSBSFDJCJS
información de servicios auxiliares externos y de otros sistemas,
la HCE debe permitir comunicarse a través de una mensajería
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
estándar y una terminología consensuada. A su vez, los sistemas
de HCE deben permitir la comunicación con otros colegas y con
aplicaciones utilizadas por el paciente (véase historia clínica personal de salud, más adelante).
t 4PQPSUFBMQBDJFOUF-BNBZPSÓBEFMBT)$&QSPWFFONFEJPTEF
salida para enviar información al paciente sobre condiciones de
salud, estudios diagnósticos o tratamientos. Esta información mejora la relación médico-paciente y la educación de este último.
t 1SPDFTPTBENJOJTUSBUJWPT%FQFOEJFOEPEFMOJWFMEFBUFODJØOMB
HCE puede estar íntimamente ligada a los procesos administrativos mediante la programación electrónica de visitas, el envío
electrónico de cobro de prestaciones, la verificación de la elegibilidad, los mensajes automatizados de renovación de recetas de
fármacos, el empadronamiento automático de pacientes para la
investigación y la inteligencia artificial.
t 4JTUFNBEFSFQPSUFTZEFTBMVEQÞCMJDB-BTOVFWBT)$&QFSNJten el reporte a bases de datos nacionales de forma automática.
0USPTTJTUFNBTQVFEFOQFSNJUJSFMFOSPMBNJFOUPEFQBDJFOUFTFO
ensayos clínicos, entregando al paciente información sobre cómo
seguir un protocolo.
t &NJTJØOEFJOGPSNFTNÏEJDPTEFBMUBZEFDPOTVMUBFOUSFPUSPT
De la misma manera que debe brindar soporte para el manejo de
órdenes médicas y resultados, debe posibilitar las múltiples formas de visualizar la información y agregar datos para diferentes
informes asistenciales.
Existen otros dos reportes interesantes a tener en cuenta sobre las
características y funcionalidades de las HCE:
t &MQSJNFSPFTFMFNJUJEPQPSMB)FBMUI*OGPSNBUJPO.BOBHFNFOU
System Society (HIMSS) que provee una clara definición, atributos y requerimientos esenciales de una HCE (Handler y otros,
2003).
t &M TFHVOEP DPSSFTQPOEF BM &MFDUSPOJD )FBMUI 3FDPSE 4ZTUFN
'VODUJPOBM .PEFM &)34 '.
QSPQVFTUP QPS MB PSHBOJ[BDJØO
Health Level 7 (HL7) que provee un listado exhaustivo de funciones que pueden estar presentes en un sistema de HCE (DickinTPO'JTDIFUUJZ)FBSE
&MMJTUBEPFTUÈPSHBOJ[BEPDPOCBTF
en la perspectiva de los usuarios (profesionales de la salud) y a
USBWÏTEFMBDSFBDJØOEF1FSmMFT'VODJPOBMFT1'
&M&)34'.
permite una descripción estandarizada de las funciones por nivel
de atención (internación, ambulatorio, emergencia), por usuario
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ZQPSEPNJOJPFOUSFPUSPT-PT1'QPTJCJMJUBODSFBSVOQFSmMEF
GVODJPOBMJEBEFTEFM&)34'.QBSBVOPCKFUJWPDPODSFUPZEFDJdir, con base en dicho perfil, qué funcionalidades debe brindar.
Diferentes niveles, diferentes necesidades
Una HCE es un sistema de información que puede ser implementado de una gran variedad de formas, teniendo en cuenta su estructura,
propósito, datos y uso (Hayrinen, Saranto y Nykanen, 2008). Tanto las
funcionalidades como los componentes a integrar varían si se trata de:
t 6OB)$&QBSBVODPOTVMUPSJPQBSUJDVMBSEFVOQSPGFTJPOBMFOFM
ámbito ambulatorio.
t 6OB)$&FOVOBJOTUJUVDJØORVFDVCSFUPEPTPBMHVOPTEFMPT
niveles de atención (ambulatorio, emergencias, internación general, internación domiciliaria y tercer nivel).
t 6OB)$&RVFJOUFHSFMBJOGPSNBDJØOEFNÞMUJQMFTJOTUJUVDJPOFTZ
diferentes niveles, donde la necesidad de estandarización y protocolos de comunicación aumentan la complejidad del proyecto.
Los sistemas de información clínicos modernos están compuestos
por múltiples componentes y el verdadero desafío reside en lograr una
adecuada articulación de cada uno de ellos. Cada uno de estos componentes será abordado en otros capítulos de este libro. En el diagrama
II.1 puede observarse la relación entre ellos.
La HCE está pensada como la interfaz que utilizan los miembros del
equipo de salud para registrar su quehacer asistencial. Debe ser el lugar
primario para la carga de toda la información clínica. Está compuesta por
diferentes interfaces de carga respetando las necesidades de registro del
ámbito ambulatorio (registro longitudinal que almacena contactos) y el
resto de los ámbitos de atención que poseen una estructura episódica de
atención (períodos de tiempo con inicio y finalización clara). La columna
vertebral de ambos tipos de registro es la lista de problemas que actúa
como integrador de la carga mórbida del paciente (Luna y otros, 2006).
El resto de los módulos contienen los aspectos básicos del registro en las
notas de evolución, interconsultas, prescripciones de fármacos y exámenes complementarios, visualización de resultados y un ingreso estructurado por especialidades y patologías. En el registro episódico se agregan
módulos de carga especiales como los partes anestésicos, quirúrgicos, de
enfermería y otros.
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
r Diagrama II.1 r
La HCE y su relación con los componentes de un sistema de información clínico
Componente de registro personal de salud
Otros sistemas de información clínicos
Componente de servicios
administrativos
Componente de servicios
departamentales intramuros
Maestro único de pacientes
Componente de integración semántica - Tablas maestras
Componente de historia clínica electrónica
I
N
S
T
I
T
U
C
I
O
N
A
L
-
Componente
de seguridad
Componente
de agregación
de datos
Componente
de soporte
para la forma
de decisiones
Componente
de terminología
clínica
I
N
T
R
A
M
U
R
O
S
Fuente: Elaboración propia.
-BJOGPSNBDJØOTFBMNBDFOBFOFM$%3RVFUJFOFCBTFTFTQFKBEBT
con información de-identificada (que asegura la privacidad y confidencialidad de los datos) para posibilitar el análisis secundario de la información (base para investigación e inteligencia de negocios). En este
$%3 UBNCJÏO TF BMNBDFOBO MPT EPDVNFOUPT DMÓOJDPT FOWJBEPT QPS FM
componente de servicios departamentales (exámenes complementarios
y archivos multimedia entre otros).
En los últimos años el enfoque sobre la HCE está cambiando a la
denominada historia clínica personal de salud (Tang y otros, 2006), la
que se considera: “…un registro electrónico de información relacionada
con la salud de un individuo que se ajusta a los estándares de interoperabilidad reconocidos y que se puede extraer de múltiples fuentes mientras
sea manejada, compartida y controlada por el individuo…”.
Bajo este concepto no solo se plantea dar acceso a los pacientes a
parte de su historia clínica, sino que se propone la creación de un portal
de salud donde la información de todos los componentes del sistema
de información se muestra desde la perspectiva y necesidades del paciente. Es así, por ejemplo, que se entregará información atinente a los
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miembros del equipo de salud que lo atienden, la posibilidad de ver las
citas otorgadas y solicitar el agendamiento de consultas y prácticas. El
repositorio de datos clínicos mostrará información seleccionada de exámenes complementarios así como la lista de problemas y permitirá una
fluida comunicación con los profesionales que lo asisten. Los sistemas de
soporte para la toma de decisiones deberían administrar recursos para
el acceso a las fuentes de información preseleccionados según la carga
mórbida del paciente, así como los recordatorios y alarmas relacionadas
con su autocuidado. Además, se necesita utilizar estándares para intercomunicar múltiples fuentes de información que luego se almacenan en
forma integrada.
Barreras para la adopción
A pesar del gran interés suscitado y las expectativas puestas en las HCE
a nivel mundial, su tasa global de adopción sigue siendo baja (Arnold,
Wagner y Hyatt, 2008), lo que pone de manifiesto algunas persistentes
CBSSFSBTQBSBTVBEPQDJØO$BSOJDFSPZ3PKBT
6OBSFWJTJØOTJTUFmática de la literatura que investigó dichas barreras, desde la perspectiva
de los médicos, propone la siguiente taxonomía de aspectos relacionados para su abordaje (Boonstra y Broekhuis, 2010):
t 'JOBODJFSPT BMUPT DPTUPT BTPDJBEPT B MB JOWFSTJØO JOJDJBM BMUPT
costos de mantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la
inversión y falta de fuentes de financiamiento.
t 5ÏDOJDPTGBMUBEFJOGSBFTUSVDUVSBJOGPSNÈUJDBBEFDVBEBIBSEXBSF TPGUXBSF Z DPNVOJDBDJPOFT
JOTVmDJFOUFT IBCJMJEBEFT
informáticas de los médicos o auxiliares; falta de capacitación
y soporte; complejidad, limitaciones, obsolescencia e insuficientes opciones de personalización de los sistemas. La confiabilidad y alta disponibilidad son aspectos relevantes a tener en
cuenta. Problemas asociados con la interoperabilidad e interconexión con otros sistemas también constituyen una barrera
importante.
t 5JFNQP MB TFMFDDJØO BERVJTJDJØO F JNQMFNFOUBDJØO EFM TJTUFma consume mucho tiempo. También se requiere tiempo para
capacitar con relación a su uso, para ingresar los datos y para
transcribir la información histórica contenida en historias clínicas
de papel.
t 1TJDPMØHJDPTFTDFQUJDJTNPZQFSDFQDJPOFTOFHBUJWBTDPOSFTQFDto a la HCE, necesidad de control de los cambios por parte de
los profesionales y su percibida pérdida de autonomía.
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
t 4PDJBMFTJODFSUJEVNCSFTPCSFMBTFNQSFTBTDPNFSDJBMJ[BEPSBTEF
los productos de HCE, falta de cooperación de todos los miembros del equipo de salud y la interferencia en la relación médicopaciente.
t -FHBMFTBTQFDUPTSFMBDJPOBEPTDPOMBQSJWBDJEBEZTFHVSJEBEEF
la información.
t 0SHBOJ[BDJPOBMFTFMUBNB×PZFMUJQPEFPSHBOJ[BDJØOJODJEFO
Los médicos que trabajan en organizaciones de mayor tamaño
adoptan más las HCE y se observan mayores tasas de adopción
en redes sanitarias que en consultorios individuales.
t .BOFKPEFMDBNCJPJOBEFDVBEBUSBOTJDJØOFOMBDVMUVSBPSHBOJ[Bcional al migrar hacia la HCE, falta de incentivos, participación y
de liderazgo.
Requisitos necesarios
Considerando las barreras mencionadas, a continuación se presentarán
algunos de los requisitos indispensables a tener en cuenta para el diseño, desarrollo e implantación de una HCE, con lo cual dichas barreras
pueden ser evitadas.
La identificación unívoca de individuos
Tanto a nivel local como nacional, la mayor dificultad para integrar
la información clínica de una persona reside en el mecanismo de identificación unívoca de esta (Carnicero, 2003). El foco del problema ya no
está en la obtención de un identificador universal, sino que ha migrado
a servicios de identificación que contemplen tanto el proceso de acreditación de identidad como la correlación de múltiples padrones de individuos y una permanente auditoría que asegure la calidad de los datos en
FMNBFTUSPÞOJDPEFQBDJFOUFT(BSmZPUSPT
Integración con otros sistemas
Se define como interoperabilidad a la habilidad de dos o más sistemas (o componentes de estos) para intercambiar y usar la información
que ha sido enviada (IEEE, 1990). La HCE no debe ser entendida como
VOBJTMB3FRVJFSFJOGPSNBDJØOEFPUSPTTJTUFNBTEFMBJOTUJUVDJØOPGVFra de ella), por lo que es necesario desarrollarla teniendo en cuenta la
posibilidad de intercambio electrónico de datos entre ellos. Esto puede
lograrse mediante la creación de interfaces dedicadas para cada caso,
algo útil cuando son pocos los sistemas a interrelacionar pero difícil de
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CEPAL
lograr y muy costoso cuando aumenta la cantidad de sistemas a integrar.
Existen diferentes niveles de interoperabilidad (Bisbal y Berry, 2011) e
idealmente se logra mediante el uso de estándares (Hammond, 2007).
Ambos aspectos (interoperabilidad y estándares) serán abordados en
profundidad en otros capítulos de este manual.
Estándares
La necesidad de estándares en sus diferentes aspectos es un tema
que lleva muchos años y una de las barreras más reconocidas para la
difusión y adopción de las HCE (McDonald, 1997). En el desarrollo e
implementación de las HCE existe una gran cantidad de estándares a
utilizar, entre los que se puede citar aquellos orientados al intercambio
de datos y mensajería electrónica, de terminología, de documentos, conDFQUVBMFTEFBQMJDBDJPOFTZQPSÞMUJNPEFBSRVJUFDUVSB,JN
La adecuada representación de la información clínica
Se debe tener en cuenta que los miembros del equipo de salud
están habituados a registrar su actividad asistencial mediante texto narrativo. Esta forma de registro mantiene gran cantidad de información
contextual necesaria para la comunicación con sus pares y asegurar un
correcto proceso diagnóstico y terapéutico. Sin embargo, la información
descripta en texto narrativo puede ser ambigua, ya que varios conceptos
pueden estar representados por un mismo término (polisemia) o un mismo concepto representado por varios términos (sinonimia). Lo antedicho
suele representar un problema importante para las computadoras. La
codificación (acción de ponerle un código a algo) de ese texto narrativo
TFQSFTFOUBDPNPVOBEFMBTTPMVDJPOFT0USBTPMVDJØOQBSBEJTNJOVJSMB
ambigüedad es obligar el ingreso estructurado de información, lo que
permite su rápida utilización por los sistemas de información necesarios
para alimentar los sistemas de soporte para la toma de decisiones y para
el análisis posterior de datos agregados. Sin embargo, la codificación
primaria y el ingreso estructurado no son siempre bien recibidos por los
profesionales.
Mantener dicho texto narrativo en la HCE es esencial para la interpretación de la información, siendo necesario registrar tanto la información objetiva como la interpretación que se hace de ella y así poderla
conservar y transmitir. Limitar este tipo de documentación clínica es mal
tolerado por los profesionales, ya que repercute negativamente en el
ejercicio clínico. La utilización de terminologías de interfaz (también llamadas de usuario) es una de las soluciones propuestas para mitigar este
QSPCMFNB3PTFOCMPPNZPUSPT
%JTQPOFSEFTFSWJDJPTUFSNJOPMØ86
Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
gicos centralizados posibilita el logro de un adecuado equilibrio entre la
libertad de los textos narrativos y los beneficios del ingreso estructurado
EFEBUPTUBOUPBOJWFMJOTUJUVDJPOBM(BNCBSUFZPUSPT-ØQF[0TPSnio y otros, 2007) como interinstitucional (Luna y otros, 2010).
Aspectos relacionados con la usabilidad
Los tópicos referidos con la usabilidad y el diseño de las interacciones humano-computadora correlacionan directamente con la aceptaDJØOZFMVTPEFMBT)$&QPSQBSUFEFTVTVTVBSJPT3PTFZPUSPT
Una ergonomía adecuada de los aplicativos es uno de los aspectos más
importantes a tener en cuenta para dar soporte a un proceso de documentación clínica efectivo, eficiente y facilitador del trabajo cotidiano
(Armijo, McDonnell y Werner, 2009).
Aspectos legales
Debido a que las tecnologías relacionadas con las HCE son relativamente nuevas, en los diferentes países en donde se implementan todavía
se están discutiendo y debatiendo muchos aspectos legales (Haugen,
Tegen y Warner, 2011). Sin embargo, existen varios países en los cuales
esta problemática ya está resuelta, por ejemplo España, donde el soporte
electrónico tiene la misma validez legal que el tradicional en papel (Carnicero, 2003). El reconocimiento del valor probatorio de los documentos
electrónicos es un requisito indispensable para la implementación de
)$&4UFXBSE
Seguridad, privacidad y confidencialidad
Los aspectos relacionados con la privacidad de los datos de los
pacientes constituyen un aspecto muy importante a tener en cuenta (BaSSPXTZ$MBZUPO
-PTQSPGFTJPOBMFTEVEBOEFMBTFHVSJEBEEFMB
HCE para almacenar la información y plantean reparos ante la posibilidad de accesos no autorizados, preocupándose del tema aún más que
los mismos pacientes (Simon, 2007). Incluso entre los médicos que usan
una HCE, la mayoría cree que existen mayores riesgos atinentes a la seguridad y confidencialidad en el formato electrónico que en la historia
clínica en papel (Loomis y otros, 2002). Sin embargo, cabe señalar que
hasta las implementaciones más básicas de HCE son más seguras que
los actuales archivos físicos de registros en papel, así como la implementación de perfiles de acceso que aseguran limitaciones al acceso de
la información contenida en la HCE. Es necesario tomar las medidas necesarias para asegurar una adecuada división de entornos de desarrollo,
testeo y producción de sistemas, otorgamiento de perfiles de usuario y
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CEPAL
accesos, así como el registro sistemático del quehacer de los usuarios en
el sistema que posibilita su trazabilidad, algo imposible de lograr en los
tradicionales registros en papel.
De ser posible, debe lograrse la implementación de firma electrónica/digital (mediante estándares de encriptación asimétrica por llaves
públicas y privadas) de los documentos contenidos en las HCE (Blobel,
2007), aspectos que serán abordados en detalle en otro capítulo del
manual.
Manejo del cambio
Este es uno de los aspectos más relevantes a tener en cuenta para
MBJNQMFNFOUBDJØOEFMB)$&$BSOJDFSPZ3PKBT
-BSFTJTUFODJBBM
cambio que presentan los miembros del equipo de salud es una constante en todos los procesos de informatización del registro clínico en las
JOTUJUVDJPOFT -PSFO[J Z 3JMFZ &OUFOEFS FTUBT JNQMFNFOUBDJPOFT
desde un punto de vista socio-técnico ayudará a considerar el compromiso de los referentes de todos las áreas involucradas en el proceso
asistencial (Berg, 2001). La creación de un equipo multidisciplinario para
la definición de los alcances y la planificación de las tareas relacionadas
con el diseño o eventual selección de una HCE es un factor primordial
para lograr una implementación exitosa (Souther, 2001).
Manejo de la transición
Debe tenerse en cuenta la problemática asociada al período comprendido desde que se deja la historia clínica en papel y se comienza a
usar la electrónica. Las inconsistencias entre la información contenida en
los registros médicos en papel y los electrónicos pueden llevar a problemas significativos para los miembros del equipo de salud en su práctica
diaria (Stausberg y otros, 2003). Además, debería evitarse la denominada
paradoja del papel, en donde luego de la informatización no se logra
reducir el uso de papel en la organización sino que, por el contrario, a
veces aumenta (Sands y otros, 1998).
Pérdida de productividad
Al menos al inicio de las implementaciones es de esperar una sensación de pérdida de productividad por parte de los profesionales. Las
HCE impactan en el tiempo de documentación (Poissant y otros, 2005).
De la misma manera, con solo brindar acceso a información clínica centralizada de los diferentes niveles de atención (sin sistemas de soporte
para la toma de decisiones) ya se mejora la toma de decisiones durante
88
Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
el proceso asistencial. Esto es algo que, alcanzada la meseta de acostumbramiento de los cambios (alrededor de 6 meses), los médicos perciben
claramente.
Beneficios de las HCE
Una revisión reciente de la literatura muestra que la aplicación de tecnologías de la información conlleva beneficios a las organizaciones que las
implementan (Buntin y otros, 2011). En cuanto a las HCE en particular,
varios trabajos destacan los beneficios aparejados a la utilización de este
tipo de aplicaciones informáticas (Carnicero, 2003; Dick y Steen, 1991;
)FSTI1PXTOFS8ZBUUZ8SJHIU4VKBOTLZWBO(JOOFken, 2002). Dichos beneficios pueden ser agrupados según los siguientes
dominios:
Accesibilidad y disponibilidad
La historia clínica en papel es una entidad de usuario único que
solo puede ser vista por una persona en un solo lugar. La HCE puede ser
utilizada por más de una persona a la vez y también se puede acceder a
ella desde distintas ubicaciones, lo que constituye uno de los beneficios
más rápidamente valorados por los usuarios.
Múltiples visualizaciones de los datos
Las HCE también tienen el potencial de ofrecer múltiples visualizaciones de la información, ya que los usuarios pueden preferir ver un
mismo dato en diferentes formatos de acuerdo con su necesidad. Una
buena HCE debe permitir configurar las visualizaciones de los datos de
EJTUJOUBT NBOFSBT Z PGSFDFS FTUBT PQDJPOFT B MPT VTVBSJPT 0USB GVODJPnalidad útil en la práctica clínica es la visualización de tendencias. Estas
pueden generarse instantáneamente al graficarse tendencias de un valor
de laboratorio o un signo vital (como la presión arterial).
Comunicación con otros profesionales
La HCE puede funcionar como un vehículo para que los profesionales se comuniquen entre sí; y no solo entre los médicos sino también
entre otros miembros del equipo de salud. Muchos sistemas de HCE incluyen aplicaciones similares al correo electrónico o la mensajería instantánea, de modo que diferentes profesionales pueden mandar mensajes a
otros profesionales vinculados con la atención de ese paciente.
89
>«‰ÌՏœÊÊUÊ>ʅˆÃ̜Àˆ>ÊV‰˜ˆV>ÊiiVÌÀ˜ˆV>
CEPAL
Comunicación con los pacientes
Las HCE también pueden mejorar la comunicación con los pacientes. Como ya fue mencionado, la historia clínica personal de salud posee
la potencialidad de generar un canal de comunicación entre el paciente
y el equipo de salud que lo asiste (Tang y otros, 2006).
Agregación de datos
La HCE también tiene la funcionalidad de recopilar datos, permiUJFOEPDSFBSSFTÞNFOFTZBHSVQBDJPOFTDPOFMMPT0CWJBNFOUFQBSBVOB
agregación eficaz se requiere un minucioso control de calidad sobre el
dato y una correcta representación del conocimiento médico (control
semántico). Su aplicación permite la reutilización de la información almacenada para hacer gestión clínica, investigación clínica o para realizar
reportes de salud pública, entre otros ejemplos.
Acceso a bases de conocimiento
0USP CFOFmDJP QPUFODJBM EF MBT )$& FT FM BDDFTP B CBTFT EF DPnocimiento de una manera contextual. Esto significa que la HCE puede
proporcionar el contexto con respecto a la información de los pacientes
y dar información útil al usuario para la toma de decisiones desde difeSFOUFTCBTFTEFDPOPDJNJFOUP$JNJOPZ%FM'JPM
Integración con el soporte para la toma de decisiones
El soporte para la toma de decisiones es realmente la razón de ser
de la HCE. Tiene por finalidad colaborar con el proceso asistencial entregando soporte a los profesionales por medio de información contextual
actualizada y proponiéndoles alternativas a sus decisiones.
Estos sistemas computarizados de soporte para la toma de decisiones
clínicas son difíciles de lograr y están poco desarrollados debido a la gran
complejidad inherente a su creación e implementación. Están compuestos por un motor de reglas que utiliza información basada en el paciente
(originada en la HCE) e información basada en el conocimiento científico
(bases de conocimiento), con lo cual generan diferentes productos de salida tales como recordatorios, alarmas, sugerencias diagnósticas o terapéuticas por medio de la informatización de guías de práctica clínica y otros.
Estos sistemas tienen el fin último de prevenir errores y mejorar la calidad
BTJTUFODJBM(SFFOFT
6OBSFWJTJØOEFMBMJUFSBUVSBTPCSFFTUFUJQPEF
herramientas mostró evidencias claras sobre su beneficio en la conducta
de los profesionales y una incipiente evidencia sobre mejoras clínicas en
los pacientes (Chaudhry y otros, 2006). No obstante lo anterior, existen
90
Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
controversiales reportes (por el uso de datos secundarios) sobre su falta de
FGFDUJWJEBEFOBMHVOPTEPNJOJPT3PNBOPZ4UBGGPSE
Costo-beneficio
Este es un tema claramente controversial y existe literatura que
aporta evidencia a favor y en contra. En buena parte, esta discusión se
debe a las diferentes perspectivas desde donde se analizan los retornos
EFMBJOWFSTJØOP30*FMNÏEJDPJOEJWJEVBMMBTJOTUJUVDJPOFTQSFTUBEPras de servicios, las aseguradoras, los gobiernos) y el tipo de sistema
sanitario predominante en cada país. Aún falta información pertinente
QBSBIBDFSVODÈMDVMPNÈTBEFDVBEPEFM30*EFMBT)$&TJOFNCBSHP
una reciente revisión sistemática denota un beneficio económico en la
implementación de HCE al menos a nivel organizacional, no regional o
nacional (Uslu y Stausberg, 2008).
Mejoras en la calidad de atención
Un estudio reciente sobre la evidencia aportada por revisiones sistemáticas acerca del impacto de los sistemas de información en el ámbito
de la salud muestra una mejora en la calidad de cuidado brindado con
este tipo de sistemas (Lau y otros, 2010). Asimismo, existen estudios que
JOGPSNBONFKPSBTFOMBFmDJFODJBEFMPTQSPGFTJPOBMFT'VSVLBXB
y un aumento en la adherencia a guías de práctica clínica asociadas a la
)$& +BNBM.D,FO[JFZ$MBSL
Adopción de HCE
A pesar del amplio consenso que existe sobre los beneficios de las HCE,
su tasa de adopción es dispar en el mundo entero (Arnold, Wagner y
Hyatt, 2008). Se observan muy buenas tasas de adopción en Australia,
)PMBOEBFM3FJOP6OJEPZ/VFWB;FMBOEB +IBZPUSPT
BTÓDPNP
FO&TQB×B$BSOJDFSPZ3PKBT
ZQBÓTFTOØSEJDPT)FJNMZZPUSPT
2010). En los Estados Unidos, la tasa de adopción es baja, tanto en el
OJWFM BNCVMBUPSJP EF BUFODJØO %FT3PDIFT Z PUSPT DPNP FO FM
ámbito de pacientes internados ( Jha y otros, 2009), mostrando un leve
repunte en este nivel de atención luego de la implementación de incentivos fiscales por parte del gobierno ( Jha y otros, 2010). Dichos incentivos
son otorgados según criterios de uso significativo de las funcionalidades
de las HCE (Blumenthal y Tavenner, 2010).
Una muy buena herramienta para el análisis y clasificación de las
funcionalidades de las HCE alcanzadas por las instituciones de salud es
el Healthcare Information and Management Systems Society Adoption
91
CEPAL
>«‰ÌՏœÊÊUÊ>ʅˆÃ̜Àˆ>ÊV‰˜ˆV>ÊiiVÌÀ˜ˆV>
Model (HIMMS Adoption Model) (HIMSS Analytics, 2011) (véase cuadro
II.1). Por medio de esta clasificación de 8 niveles funcionales es posible
cuantificar el grado de avance con relación a las HCE de las organizaciones de salud de un país. En la encuesta realizada por dicha organización,
en el año 2010 y en los Estados Unidos, solo el 20% de las instituciones
encuestadas se encontraba en nivel 4 o superior.
r Cuadro II.1 r
Nivel de funcionalidades de HCE en organizaciones según el HIMSS Adoption Model
Nivel
Características de las funcionalidades alcanzadas
7
La organización no usa papeles en el contexto del uso de una HCE
6
Implementación del ingreso de datos por medio de plantillas en al menos un área de
servicios
Posee un sistema de radiología digital con disponibilidad de imágenes en la HCE
La información clínica puede ser compartida por medio de estándares de intercambio
de datos
Este estadio permite a las organizaciones intercambiar efectivamente los datos clínicos
de sus pacientes con otras organizaciones
Posee bases de información que posibilitan la agregación de datos clínicos tanto en
la captura como en el análisis Utiliza técnicas de inteligencia de negocios como data
warehouse y minería de datos (data mining) para capturar y analizar los datos
Mejora los protocolos de atención por medio de soporte para la toma de decisiones
5
Sistema de prescripción electrónica completamente implementado en al menos un servicio clínico
Cuenta con funcionalidades de autoidentificación por código de barras o radiofrecuencia en el contexto de un sistema de farmacia integrado para maximizar la seguridad de
los pacientes
4
Sistema estructurado de órdenes médicas implementado y almacenamiento de los
reportes en un repositorio de datos clínicos común
Segundo nivel de soporte para la toma de decisiones relacionado con protocolos de
medicación implementado
3
Sistema de documentación clínica implementado (por ejemplo, signos vitales, notas de
enfermería, balance y prescripciones médicas) en al menos un servicio médico
Primer nivel de sistema de soporte para la toma de decisiones implementado en cuanto al chequeo de errores en el ingreso de las prescripciones (por ejemplo, detección
de interacciones droga-droga, droga-enfermedad, droga-laboratorio, droga-alimentos,
duplicaciones y otros)
Algún nivel de acceso a radiología digital por medio de redes seguras o intranet institucional pero no integrado en la HCE
2
Envío de reportes de efectores de exámenes complementarios a un repositorio de datos clínicos común que permite el acceso de los profesionales
Soporte de toma de decisiones rudimentario (chequeo de duplicaciones)
Utilización de terminologías clínicas controladas
La información escrita sobre imágenes se relaciona con el repositorio de datos clínicos
(no las imágenes)
1
Sistemas departamentales instalados (laboratorio, radiología y farmacia, entre otros)
0
Sistemas departamentales no instalados
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Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud
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