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¿Tiene esta mujer un embarazo ectópico?
La rápida identificación y el diagnóstico preciso de la mujer que puede tener un
embarazo ectópico son muy importantes para reducir la morbilidad y la
mortalidad materna asociadas.
Dres. John R. Crochet, Lori A. Bastian, Monique V. Chireau
JAMA 2013;309(16):1722-1729
Objetivo
Hacer la revisión sistemática de la exactitud y precisión de la historia de la
paciente, el examen clínico, la rápida disponibilidad de los análisis bioquímicos
y la ecografía, para el diagnóstico de EE en las mujeres con dolor abdominal y
sangrado vaginal en el embarazo temprano.
Material y métodos
Búsquedas en MEDLINE y EMBASE de estudios en idioma inglés, desde 1965
hasta diciembre de 2012, con información sobre embarazo ectópico (EE).
El análisis incluyó estudios prospectivos de 100 o más mujeres embarazadas
con dolor abdominal y sangrado vaginal que evaluaron la historia clínica, el
examen físico, los resultados del laboratorio y la ecografía, comparados con un
estándar de referencia:
1) la visualización quirúrgica del EE
2) el seguimiento clínico de todos los embarazos hasta comprobar que no se
perdió ningún diagnóstico de EE.
De 10.890 artículos identificados en la búsqueda bibliográfica, 14 estudios con
12.101 pacientes cumplían con los criterios de selección.
Los datos fueron extraídos en forma independiente por dos de los autores
quienes evaluaron la calidad de cada estudio. Un tercer autor resolvió las
discrepancias ocurridas.
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Resultados
Todos los componentes de la historia de la paciente tuvieron un cociente de
posibilidad positivo (CP+) <1,5. La presencia de una masa anexial en ausencia
de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal (CP+ 111; n=6.885), el
hallazgo en el examen físico de dolor a la movilización del cuello uterino (CP+
4,9; n=1.435), la presencia de una masa anexial (CP+ 2,4; n=1.378) y el dolor
en los anexos (CP+ 1,9; n=1.435) aumentan la posibilidad de EE.
La falta de anormalidades anexiales en la ecografía transvaginal (CP- 0,12;
n=6.885) disminuye la posibilidad de EE. Los estudios existentes no establecen
el nivel de hCG relacionado con el diagnóstico de EE.
¿Tiene esta mujer un embarazo ectópico? ¿Por qué es tan importante esta
pregunta?
El embarazo ectópico (EE) representa el implante de un huevo fertilizado
(embrión) dentro de la porción distal de la trompa de Falopio—la localización
del 93% al 97% de los EE. Otros sitios de implantación son la porción intersticial
de la trompa, la cicatriz de una operación cesárea previa, el cuello uterino, el
ovario y el abdomen.
La incidencia de embarazo heterotópico, que es la concomitancia de un EE y un
embarazo intrauterino, ha aumentado y ocurre en el 0,3% al 0,8% de la población
general, y en el 1% a 3% de las embarazadas por reproducción asistida.
Los estudios de seguros y las bases de datos de atención médica administrada
indican que la incidencia del EE como un subconjunto de todos los embarazos
alcanza al 2,6%. Debido al mayor número de EE que son tratados médicamente
en el ámbito ambulatorio, es posible que los ensayos previos basados en datos de
pacientes internados hayan subestimado su verdadera incidencia.
El EE es la principal causa de muerte relacionada con el embarazo durante el
primer trimestre de la gestación, y es responsable de hasta el 6% de las muertes
maternas en embarazo temprano.
Embarazo ectópico. Puntos clave
• Ocurre hasta en el 2,6% de todos los embarazos.
• Es responsable del 6% de las muertes maternas durante el
embarazo temprano.
• Se debe descartar en cualquier mujer embarazada con dolor
abdominal o hemorragia vaginal.
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• Se diagnostica por mediciones seriadas de la gonadotrofina
coriónica sérica y la ecografía transvaginal.
El uso cada vez más frecuente de la medición seriada de los niveles de hCG
sérica y los avances en la técnica ecográfica han permitido hacer el diagnóstico
precoz del EE, y con mayor precisión. A pesar de estos avances en la capacidad
diagnóstica, el 8% al 31% de las mujeres con dolor abdominal y sangrado
vaginal durante el embarazo temprano tendrá diagnóstico de embarazo de
localización desconocida (ELD)—un test de embarazo positivo sin que la
ecografía transvaginal muestre un embarazo intrauterino o un EE.
Casi el 7% al 20% de las mujeres con diagnóstico inicial de ELD, posteriormente
reciben el diagnóstico de EE mientras que en el 40% de las pacientes el EE no es
diagnosticado en la primera visita.
Existen varios factores de riesgo asociados al EE tubario, como un EE previo y
el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, aunque los factores de riesgo
no siempre están presentes.
El diagnóstico diferencial de una paciente con sangrado vaginal o dolor en el
abdomen inferior o pélvico durante el embarazo temprano incluye el EE, el
aborto o un embarazo intrauterino con sangrado inexplicado, trauma, apendicitis
aguda, torsión de ovario, ovario hemorrágico, ruptura de ovario, quiste del
cuerpo lúteo, cálculo urinario y enfermedad inflamatoria pélvica.
Menos de la mitad de las mujeres con EE tiene los síntomas clásicamente
descritos de dolor abdominal y sangrado vaginal, pero estos síntomas son más
bien indicadores de aborto.
La identificación de los factores de riesgo, los hallazgos del examen físico y las
pruebas diagnósticas que muestran significativamente la posibilidad de que sea
un EE pueden facilitar el diagnóstico precoz y redundar en menor morbilidad y
mortalidad.
Fisiopatología
En el EE tubario, la limitada irrigación sanguínea de la trompa de Falopio no
puede sustentar el crecimiento del trofoblasto mientras que los niveles de hCG
eventualmente se mantienen en una meseta o descienden. La disfunción del
cuerpo lúteo es el resultado de la ausencia de una señalización hormonal
apropiada del trofoblasto en desarrollo mientras que los niveles de progesterona
pueden estar bajos.
El sangrado vaginal en las mujeres con EE ocurre debido al desprendimiento del
endometrio decidualizado. El embrión en desarrollo puede detener su
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crecimiento debido a una irrigación sanguínea y soporte inadecuados; el EE
puede resolverse de manera espontánea o puede persistir, en cuyo caso el tejido
trofoblástico continúa su crecimiento e invasión.
La invasión de la mucosa tubaria provoca su distensión y el pasaje del sangrado
intraluminal a la cavidad peritoneal o uterina. Si el EE permanece sin diagnóstico
ni tratamiento, la trompa puede romperse causando hemorragia intraperitoneal,
con posible hipovolemia y shock.
Evaluación del embarazo de localización desconocida y sospecha de
embarazo ectópico
En atención primaria, la historia de la paciente junto con la evaluación de los
factores de riesgo y el examen físico es son las principales herramientas de
detección para evaluar a las pacientes con sospecha de EE. A todas las mujeres
en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado vaginal se les debe
practicar un test de embarazo, porque la precisión del diagnóstico clínico de
embarazo temprano es baja.
Historia clínica. La localización, naturaleza y gravedad del dolor en el EE son
variadas; puede ser pélvico, abdominal, unilateral o bilateral, localizado o
generalizado, sordo, puntual, tipo cólico, intermitente o continuo. El dolor cólico
se presenta principalmente en el hipogastrio o las regiones ilíacas y lo más
probable es que se deba a una hemorragia intraperitoneal de poco volumen.
La localización pélvica o abdominal del dolor está causada por la distensión
aguda de la trompa de Falopio en el sitio de implantación del trofoblasto. En
general, la ruptura de la trompa se asocia con un dolor más prolongado y
generalizado debido al hemoperitoneo, pero la ruptura también puede ir asociada
a la disminución o desaparición del dolor.
El dolor referido al hombro, que indica la irritación del diafragma por la sangre
intraperitoneal, es un signo tardío. El sangrado vaginal puede ser de poco
volumen o equivalente a una menstruación. La pérdida vaginal de tejido no
distingue si el origen es intrauterino o ectópico y puede simplemente representar
un molde de tejido endometrial.
Examen físico. La hipovolemia, la taquicardia, la hipotensión, la diaforesis y el
shock pueden ser signos tardíos, indicadores de un EE roto con hemorragia
intraperitoneal, lo que indica que la paciente debe ser tratada con gran urgencia.
Aunque es menos común que las mujeres se presenten con estos signos, debido a
los avances en los métodos diagnósticos, las mujeres con inestabilidad
hemodinámica o signos peritoneales y test de embarazo positivo tienen mayor
posibilidad de tener un EE y deben ser evaluadas rápidamente por el ginecólogo
cirujano.
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Las mujeres con EE pueden tener dolor pélvico, dolor a la movilización del
cuello del útero, sangrado vaginal, una masa anexial o dolor al tacto vaginal y de
los anexos. El examen vaginal con espéculo puede mostrar el hocico cervical
abierto o la presencia de tejido, que sugieren el aborto.
Un EE puede manifestarse como una hinchazón lateral del útero, pequeña,
redonda, blanda y móvil, que se corresponde con la ubicación del dolor o el lugar
donde se despierta el dolor. Aunque algunos especialistas tienen cierto temor de
que el EE se rompa por la palpación, no se han hallado pruebas al respecto.
Análisis de laboratorio e imágenes.
La mayor sensibilidad de las mediciones de laboratorio y las mejoras en la
tecnología ecográfica han cambiado mucho el enfoque del diagnóstico para las
pacientes con sospecha de EE, y para evaluar a las mujeres con dolor o sangrado
vaginal durante la gestación temprana son necesarias tanto las pruebas
cuantitativas seriadas de hCG sérica como la ecografía transvaginal.
La presencia de un saco vitelino o polo fetal dentro de la cavidad uterina en la
ecografía son signos de embarazo intrauterino y descartan fehacientemente el
EE, excepto en la circunstancia inusual de embarazo heterotópico. Aunque la
ecografía abdominal puede diagnosticar el embarazo intrauterino, no evalúa
adecuadamente los anexos, razón por la cual, para evaluar la sospecha de EE se
prefiere a la ecografía transvaginal.
Por otra parte, las revisiones sistemáticas recientes de ecografías transvaginales
realizadas por médicos de departamentos de emergencias tienen una sensibilidad
para detectar el EE similar a la de las ecografías realizadas por radiólogos y
técnicos ecografístas.
Cuando en la ecografía transvaginal se visualiza un embarazo intrauterino se
deberá solicitar la medición de la hCG, cuyo resultado será “el valor de corte
discriminatorio”. Este valor deberá estar entre las 1.500 y 3.000 mUI/ml, pero
todavía no hay acuerdo respecto a cuál es el valor clínico más adecuado.
En las pacientes hemodinámicamente estables que tienen la posibilidad de
continuar el seguimiento, los valores cuantitativos seriados de la hCG son útiles
para evaluar la viabilidad del embarazo.
Por convención, los niveles de hCG se determinan a intervalos de 48 horas
mientras que el 99% de las mujeres sintomáticas con un embarazo viable
exhibirá al menos un aumento del 53% durante ese lapso. Los niveles séricos de
progesterona se han utilizado como un complemento para evaluar la viabilidad
del embarazo pero no deben utilizarse solos para determinar la ubicación del
embarazo.
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Los autores revisaron la literatura para identificar los hallazgos clínicos que
podrían ser utilizados por los médicos de emergencias y atención primaria en la
evaluación inicial de las mujeres con dolor abdominal o pélvico y sangrado
vaginal durante el embarazo temprano que hacen sospechar un EE. Su interés no
fue la mujer embarazada con dolor pélvico y colapso hemodinámico, para quien
siempre se requiere la evaluación y el tratamiento ginecológico urgente.
Comentarios
Los autores expresan: que “hemos hallado 2 revisiones sistemáticas que
investigaron el uso de la ecografía transvaginal realizada por médicos de
emergencias para evaluar la sospecha de EE. El estudio de Stein y col. reporta
una sensibilidad combinada de 0,99 para la detección del EE por la ecografía
transvaginal, que es comparable a la sensibilidad calculada en nuestro estudio y
otros ensayos (0,73 a 0,93) .
McRae y col. no informaron medidas de resumen combinadas debido a la
heterogeneidad de los datos. Nosotros también observamos heterogeneidad
estadística en las medidas de resumen para la ecografía transvaginal y se supone
que esto se debe a la inclusión de ensayos con ecografías transvaginales
realizadas por diversos tipos de prestadores. Dado el evidente y elevado valor
clínico, incluso en el extremo inferior del intervalo de confianza, hemos elegido
presentar estos datos.”
Los autores excluyeron de su análisis a 3 estudios que fueron incluidos en las dos
revisiones sistemáticas antes mencionadas por las siguientes razones: en ellos se
excluyeron todos los abortos involuntarios de la población en estudio; no hubo
un claro seguimiento de todos los embarazos y, la población estudiada no fue
consecutiva. “Nuestro análisis,” aclaran, “incluyó 3 estudios no evaluados en
ninguna de las revisiones sistemáticas anteriores. Aunque no hay ningún
comentario específico sobre la exclusión de estos artículos, se presume que es
debido a que esos ensayos no comentan explícitamente quiénes realizaron las
ecografías.”.
Presentación de 2 casos
► Caso 1
Una estudiante universitaria de 21 años con el antecedente de haber tenido hace
ya tiempo un aborto espontáneo consulta por observar manchado vaginal desde 2
días atrás y malestar en el abdomen inferior. El test urinario para embarazo fue
positivo. Su último período menstrual data de aproximadamente 5 semanas, y no
tiene factores de riesgo para EE (es decir, historia de EE o infección pélvica, uso
intrauterino actual de dispositivos anticonceptivos, cirugía previa de trompas o
de pelvis). Sus signos vitales son normales, y el examen físico no es
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significativo. La ecografía transvaginal no muestra signos de embarazo
intrauterino o ectópico y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (hCG)
sérica es de 1.748 mUI /ml.
Resolución del caso 1
Esta paciente está aproximadamente en la quinta semana de gestación y presenta
sangrado vaginal y dolor abdominal. A pesar de que estos síntomas se observan
con frecuencia en el contexto del EE, es más probable que se deban a un aborto
involuntario o incluso a la primera etapa de un embarazo intrauterino. Esta
paciente no tiene factores de riesgo de EE pero es importante recordar que más
de la mitad de las mujeres con EE no tiene ningún factor de riesgo identificable.
Sobre la base de los síntomas, su probabilidad pretest de tener un EE es del 5%.
Sin embargo, estudios de la más alta calidad de pacientes consecutivos mostraron
un intervalo de confianza amplio (10%-22%). Dada la incapacidad que tienen la
historia clínica y el examen físico para descartar certeramente el EE, el siguiente
paso diagnóstico más apropiado es realizar una ecografía transvaginal para
evaluar un embarazo intrauterino.
La ecografía dio resultados dudosos, lo que sucede en el 8% al 31% de los casos
de mujeres que cursan el primer trimestre de embarazo y tienen síntomas
similares. En este estudio, la sensibilidad de la ecografía transvaginal estimada
para detectar el EE coincide con las cifras previamente reportadas (0,73 a 0,99).
La falta de signos anexiales en la ecografía transvaginal (CP resumen 0,12)
disminuye la probabilidad pretest de EE del 15% a una probabilidad post-test del
2%. Aunque la probabilidad post-test de EE parece ser baja en esta paciente, el
amplio intervalo de confianza de la probabilidad pretest y la heterogeneidad del
CP- pueden generar cierta incertidumbre.
Su nivel de hCG sérica era 1.748 mUI/ml. En este nivel, la presunción de EE
tiene una tasa de resultado positivo falso elevada y si se lleva a cabo el legrado
uterino existe la gran posibilidad de de interrumpir un embarazo viable. Debido a
que la paciente está hemodinámicamente estable, con una probabilidad baja de
tener un EE, el manejo más apropiado es repetir la determinación del nivel de
hCG a las 48 horas. El médico debe enfatizar la necesidad del seguimiento, dada
la poca adherencia que tienen las mujeres que siguen bajo observación. Si el
riesgo de que la paciente no siga acudiendo al seguimiento es elevado (por ej.,
mujeres sin techo, drogadictas, enfermas mentales o con un elevado riesgo
social), ya en la admisión se debe dar lugar a la intervención intensiva del
trabajador social.
► Caso 2
Una gerente de ventas de 36 años se presenta en el departamento de emergencia
(ED) 7 semanas después de su último periodo menstrual e informa que desde
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hace 4 días ha empeorado el dolor abdominal y ha reaparecido el sangrado
vaginal. Su ritmo cardíaco es 112/min y la presión arterial es 104/52 mm de Hg,
inferior a sus cifras basales. Al examen abdominal presenta defensa involuntaria
y el examen bimanual revela dolor a la movilización del cuello uterino y de los
anexos. La ecografía transvaginal no evidencia embarazo intrauterino, pero sí
una masa anexial de aspecto complejo y una cantidad moderada de líquido en la
pelvis. El nivel sérico de hCG es 3,679 mUI/ml.
Resolución del caso 2
En esta paciente existe el problema del shock hipovolémico secundario a la
hemorragia intraperitoneal, como lo demuestra la presencia de líquido en la
pelvis en le ecografía transvaginal y la presencia de taquicardia e hipotensión. El
examen físico evidencia dolor a la movilización del cuello uterino (CP sumario
4,9 y una masa en el anexo izquierdo (CP sumario 2,4) aumentan la posibilidad
de EE.
La ecografía transvaginal muestra una masa anexial izquierda compleja (CP
sumario 111), lo cual es considerado por los autores como el hallazgo predictivo
más importante para el diagnóstico de EE. El valor sérico de la hGC (3.679
mIU/ml) también está muy por encima del nivel al cual la mayoría de los
expertos espera detectar un embarazo intrauterino mediante la ecografía
transvaginal.
Reuniendo los síntomas, los resultados de la ecografía transvaginal y el nivel de
hCG, la probabilidad de la paciente de tener un EE es elevada. Solamente los
hallazgos de la ecografía transvaginal aumentan la probabilidad de un EE en un
95%. En este contexto, la posibilidad de la ruptura tubárica también es elevada, y
es necesaria la evaluación urgente del ginecólogo mientras se prepara a la
paciente para la cirugía.
Conclusiones
Las mujeres con dolor abdominal y sangrado vaginal durante el embarazo
temprano pueden tener un embarazo ectópico. Esta revisión sistemática de la
literatura y metaanálisis confirma que la historia de la paciente y los hallazgos
del examen físico solos no son suficientes para confirmar o descartar la
posibilidad de un embarazo ectópico. En una paciente hemodinámicamente
estable, la evaluación más apropiada incluye la ecografía transvaginal y el
análisis cuantitativo de la hGC. Las pacientes con signos y síntomas de pérdida
excesiva de sangre o colapso hemodinámico deben ser derivadas inmediatamente
al ginecólogo.
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