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Curso de Vacunología 2016 Para América Latina
“Dr. Ciro de Quadros”
Fiebre amarilla
José Ignacio Santos M Sc., MD
Profesor Titular
Unidad de Investigación en Medicina Experimental
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
Objetivos de la presentación
• Fiebre amarilla:
–
–
–
–
–
Agente etiológico
Ciclos de transmisión
Manifestaciones clínicas
Epidemiología y carga de enfermedad
Situación actual
• Prevención
– La vacuna
•
•
•
•
Avances científicos
Programas de prevención en America Latina
Desafíos
Estrategias para prevenir o disminuir los desafíos
Que es la fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrágica
aguda de rápida evolución causada por un virus RNA
monocatenario de la familia Flaviviridae.
El virus es trasmitido por picadura de mosquitos
infectados. Existen tres ciclos de transmisión: un ciclo
selvático que involucra a primates no humanos como
reservorio y especies de mosquitos Haemagogus y un
ciclo de transmisión urbana de persona a persona que
es trasmitida por picadura de mosquitos Aedes
aegyptii.
Ciclos de transmisión de fiebre amarilla
Fiebre amarilla selvática
Fiebre amarilla intermedia
Fiebre amarilla urbana
Monos son picados por mosquitos
silvestres que trasmiten el virus a otros
monos.
Mosquitos (especies que se
reproducen en áreas silvestres y
cerca de viviendas infectan a monos y
a humanos.
Personas infectas introducen el virus a
comunidad con alta densidad de
población y de mosquitos.
Personas que trabajan o transitan por
la selva son infectadas por los
mosquitos y desarrollan fiebre
amarilla.
La transmisión de fiebre amarilla
selvática ocurre todo el año.
Cuando se incrementa el contacto
entre humanos y mosquitos
infectados se incrementa la
transmisión.
Común en brotes en África.
La mayoría de las personas tienen
Bajos niveles de inmunidad por no
haber sido vacunados.
Mosquitos infectados transmiten el
virus de persona a persona.
Historia de la fiebre amarilla en las Américas
Según historiadores , la primera epidemia
confirmada de fiebre amarilla en América fue la
de 1647 en Barbados. Sin embargo, los primeros
registros que existen en la historia sobre la
fiebre amarilla en las Américas datan de la
época de los Mayas.
En el Popol-Vuh, libro sagrado de los Mayas
Quichés, relata la epidemia de una enfermedad
llamada “xekik” (vómito de sangre) ocurrida
entre los años de 1480 a 1485 que afectaba a
los monos y posteriormente, a los seres
humanos, quienes desarrollaban una coloración
amarillenta de la piel y narra claramente el
modo de transmisión de la enfermedad de los
monos al hombre: “por medio de un mosquito
creado por los dioses”
Fiebre amarilla: manifestacines clínicas
El periodo de incubación oscila entre tres y siete días y la
infección puede cursar en una de dos fases con un
espectro variable de enfermedad.
La mayoría de los enfermos presentan un cuadro febril
leve inespecífico con mialgias , cefaleas nausea y vomito
que dura pocos días y se resuelve espontáneamente; y la
forma clásica (hasta en un 15% ) que es la fiebre
hemorrágica con hematemesis, ictericia, falla multiorgánica y muerte en la mitad de los casos.
No hay tratamiento específico para personas con fiebre
amarilla. Se recomienda apoyo sintomático y de soporte
Independientemente de su intensidad, una vez padecida
se adquiere la inmunidad de por vida.
Epidemiología y carga de enfermedad
El virus es endémico en zonas tropicales de África y
América Latina con una población mayor de 900
millones de habitantes.
Se calcula que cada año se producen en el mundo
200.000 casos de fiebre amarilla que causan unas
30.000 muertes, 90% ocurren en África.
Sin embargo, según la OMS, se cree que la verdadera
incidencia puede ser de 10 a 50 veces mayor que las
cifras oficiales.
.
Mapa Regional del riesgo de fiebre amarilla
Ecuador
Ríos y lagos
Riesgo de transmisión de fiebre amarilla
Endémico
Transicional
Bajo riesgo de exposición
Sin riesgo
Mapa es de la siguiente publicación: Jentes ES. Poumerol G, Gershman MD, et al. The revised global yellow fever risk map and recommendations for
vaccination, 2010: consensus of the Informal WHO Working Group on Geographic Risk for Yellow Fever. Lancet Infect Dis. 2011;11:622-32.
Transmisión en las Américas: estimaciones recientes
Entre el año 2000 a 2013, se reportaron más de
1.100 casos confirmados por laboratorio . El 95% de
los casos se concentraron en 4 países: Perú (54% ),
Bolivia (18%), Brasil (16%) y Colombia (7%).
Los otros países en las Américas que presentan
condiciones para la transmisión de fiebre amarilla
son Argentina, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa,
Panamá, Paraguay, Surinam, Trinidad y Tobago y
Venezuela
Países con riesgo de transmisión de fiebre amarilla
en América Latina1
Argentina*
Guyana Francesa1
Surinam1
Bolivia*
Guyana1
Trinidad y Tobago*
Brasil*
Panamá*
Venezuela*
Colombia*
Paraguay
Ecuador*
Perú*
Países/áreas en donde “el riesgo de la transmisión de fiebre amarilla está
presente” de acuerdo a la definición de la OMS , son países o áreas en donde “fiebre
amarilla se ha reportado recientemente o en el pasado y donde existe el vector o
reservorio animal”.
1
* Estos países no son holoéndemicos (Solo Algunas áreas del país presentan el
riesgo de transmisión de fiebre amarilla)
Situación actual de fiebre amarilla en las Américas
En 2015, tres países de las Américas confirmaron la
circulación del virus de fiebre amarilla :
• Bolivia reportó casos epizooticos y Brasil y Peru
reportaron casos en humanos.
 En 2016, para la semana epidemiológica 44 tres
países de la región han reportado fiebre amarilla
selvática : Brasil, Colombia, y Peru.
Países en riesgo para la transmisión de fiebre amarilla
Riesgo latente de su diseminación a Asia y otras latitudes del planeta.
Fiebre amarilla en África
• En diciembre del 2015 se reportaron los primeros 2 casos de
un brote de fiebre amarilla en Angola, mismos que se
confirmaron en enero de este año.
• El brote se extendió en 16 de las 18 provincias de Angola y
para el 21 Jul 2016, un total de 3748 casos sospechosos se
han reportado de los cuales 879 fueron confirmados.
• Ha la fecha se han reportado 364 muertes, 119 se reportaron
en casos confirmados Campañas de vacunación se iniciaron
en Luanda y se extendieron a zonas fronterizas con otros
países.
Fiebre amarilla en África
• Este año , en la República Democrático del Congo
se han registrado 1907 casos sospechosos, 68
confirmados y 95 decesos al 24 de junio ; 59
importados de Angola, , 2 casos selváticos ( no
relacionados) y 7 autóctonos.
• El 20 de julio se iniciaron campañas de
vacunación en Kinshasa. En siete países (Brasil,
Chad, Colombia, Ghana, Guinea, Perú y Uganda)
han reportado brotes o casos esporádicos no
vinculados con el brote de Angola.
Prevención
Theiler M, Smith HH. The use of yellow fever virus modified
by in vitro cultivation for human immunzation. J Exp Med.
1937;65:787–800.
Max Theiler
Premio Nobel en Fisiología o Medicina 1951*
Único premio Nobel por el desarrollo de una vacuna
Prevención
La vacunación con la vacuna de virus atenuado de fiebre
amarilla es la medida más eficaz contra el contagio. La
OMS la recomienda para cualquier viaje fuera de áreas
urbanas en países situados en zonas de América Central
y del Sur y parte del África Subsahariana.
Son vacunas liofilizadas y termo estabilizadas, obtenidas
en huevos embrionados de pollo exentos de agentes
patógenos específicos.
Prevención
La vacuna es considera eficaz y segura, y utiliza por más de
60 años para la inmunización activa de niños y adultos
contra la infección por el virus de la fiebre amarilla. Se han
administrado más de 600 millones de dosis en todo el
mundo desde su creación en el año 1937
Una dosis proporciona inmunidad duradera a partir del
décimo día de administración. La inmunidad protectora es
superior al 95 %. Se alcanzan títulos de anticuerpos
protectores con una sola dosis, que se mantienen durante
toda la vida.Provoca efectos adversos, como dolor local,
dolores musculares o dolores de cabeza y también puede
aparecer fiebre.
Vacuna: Indicaciones
La vacuna contra la fiebre amarilla debe aplicarse por vía
subcutánea en una sola dosis de 0,5 mL, en la parte
superior del brazo.
Se puede administrar simultáneamente con cualquier
vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo, tales
como sarampión, SRP (sarampión, rubéola y paperas), SR
(sarampión, rubéola) y varicela, siempre y cuando se
apliquen en sitios diferentes.
Está contraindicada durante el embarazo, en las
personas alérgicas al huevo, en inmunodeprimidos y en
niños menores de nueve meses.
Vacuna antiamarilica : Indicaciones
• La única excepción de su aplicación concomitante es
la vacuna contra el cólera, que no se debe
administrar simultáneamente con la vacuna contra la
fiebre amarilla. Estas dos vacunas se deben aplicar
con un intervalo mínimo de tres semanas, para que
generen una buena respuesta inmunitaria.
• Si la vacuna contra la fiebre amarilla NO se
administra simultáneamente con otras vacunas
inyectables de virus vivo (sarampión, SRP, SR y
varicela), se respetará un intervalo mínimo de cuatro
semanas entre las aplicaciones
Vacuna
La fiebre amarilla es la única enfermedad respecto de la
cual el Reglamento Sanitario Internacional (IHR , 2005)
recomienda la vacunación de viajeros hacia zonas
enzoóticas, con el fin de validar el Certificado
Internacional de Vacunación contra la Fiebre Amarilla.
En el 2014, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS
adoptó la recomendación de suspender el requisito de
aplicar un refuerzo a los diez años de la vacunación a
personas en riesgo de exposición a la transmision,
como establece el Reglamento Internacional Sanitario,
a partir de junio de este año, 2016.
Enmienda al Reglamento Internacional Sanitario
De forma efectiva , a partir de 11 JUL 2016, una enmienda
al Anexo 7 del RIS (IHR 2005) extiende la validez del
certificado de vacunación contra fiebre amarilla despues de
10 días de su aplicación por “el resto de la vida de la
persona vacunada .”
Esto aplica tanto a nuevos certificados como a certificados
existentes y ni la revacunación ni el refuerzo debe exigirse
como condición de entrada a cualquier país ,
independientemente de a fecha de emisión del certificado..
Yellow Fever Epidemic in Africa Shows Gaps in Vaccine Pipeline
New York Times
DONALD G. McNEIL Jr. DEC. 5, 2016
• Brazil contribuyó 18 milliones de dosis de vacuna antiamarilica — tres
veces la cifra requerida para su propia stock de emergencia para
coadyuvar a la contención del brote africano— Hasta el Sur-Sudan donó
400,000 dosis programado para sus niños
• Mas de 100,000 Chinos trabajan en África y según el Dr. Woodall muchos
provienen del sur de China donde Aedes ya está diseminando dengue y
podría diseminar fiebre amarilla
Posible utilización de dosis inferiores de la vacuna
antiamarílica en las emergencia
Ante la situación epidémica de fiebre amarilla en Angola, el Grupo de
Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico en materia de
inmunización (SAGE) examinó las pruebas que demuestran que con una
quinta parte de una vacuna normal todavía se lograría protección contra la
enfermedad durante un mínimo de 12 meses y posiblemente durante
mucho más tiempo
Este esquema se está utilizando en la República Democrática del Congo para
vacunar aproximadamente a 10 millones de personas. La recomendación
incluye la revacunación con la dósis completa una vez que haya suficiente
vacuna. Personas que reciben dosis fraccionada no reunen criterio para
recibir el certificado que requiere el RIS .
Superando retos de desabasto de vacuna
La epidemia de fiebre amarilla en Angola puso en evidencia la
precaria situación de abasto de la vacuna , lo que dio lugar a que
la OMS adoptara una campaña utilizando una fracción de la
vacuna en Kinshasa entre Julio-Agosto de 2016.
No obstante que la quinta parte de la vacuna es similar a la dosis
estándar, en relación a seguridad e inmunogenicidad, su
eficacia aún no se ha comprobado. Se requiere definir bajo que
condiciones la dosis fraccionada puede reducir transmisión.
Reporte Situacional del brote de fiebre amarilla
en Angola 2015-16
27 millones de dosis
OMS envío 27 millones de dosis de vacuna a Angola y a RDC
mediante el Grupo Coordinador Internacional
17 millones vacunados
Cerca de 17 millones de personas han sido vacunadas en Angola
y en la República Democrática del Congo
Diseminación Internacional a 3 países
Tres países han reportado casos de fiebre amarilla exportados de
Angola
Eventos adversos serios asociados a la vacuna
antiamarilica
En los últimos años se han registrado efectos adversos
graves tras su administración: la enfermedad
vicerotrópica (7 casos) y la reacción neutropénica
(26casos) lo que han subrayado la importancia de
orientar las campañas de vacunación exclusivamente a
las poblaciones expuestas al riesgo de contraer la
enfermedad.
Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la
vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática *
Seis estudios de campañas de vacunación en población abierta
que incluyeron 94,500,528 de individuos , con mayor peso a
datos de Brasil (99%) dando como resultado un estimado de 0.51
ESAVIs serios /millón de dosis aplicadas.
Cinco revisiones retrospectivas de expedientes clínicos de 60,698
personas , no se pudo comprobar ningún ESAVI serio. Los datos
con mayor peso (96%) provenientes de Hospital para
Enfermedades Tropicales de Londres . Dos estudios incluyeron
35,723 niños, cuatro estudios incluyeron a 138 embarazadas ,
seis estudios incluyeron 191 individuos HIV+ y una revisión de
pacientes HIV+, sin ESAVIs serios reportados.
*Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-
Vigilancia activa y pasiva de eventos adversos serios asociados a la
vacuna contra fiebre amarilla 17D o 17DD: Revisión sistemática *
Las bases de datos de cada país utilizan diferentes definiciones, protocolos y
mecanismos de vigilancia para identificar y reportar casos, así como
estrategias para el seguimiento clínico de los casos.
La farmacovigilancia de bases de datos brinda tres estimaciones: estimación
baja para los datos de Brasil y Australia; estimación intermedia para los datos
de VAERs de Estados Unidos, y una estimación alta para los datos del Reino
Unido y Suiza.
Las estimaciones de vigilancia activa son mas bajas ( e influenciadas por los
datos de Brasil) mientras que las estimaciones de vigilancia pasiva son mas
bajas ( y fuertemente influenciadas por los datos del London Hospital for
Tropical Diseases de principios de 1950).
*Thomas RE et al Vaccine Volume 29, issue 28, 20 june 2010 pages 4544-
La Vacuna
Hasta el año 2011, 13 de los países en Latino América
que presentaban zonas de enzooticidad habían
incorporado la vacuna antiamarílica en su esquema de
vacunación como parte del Programa Ampliado de
Inmunización (PAI).
En 2011 se notificó una cobertura vacunal del 74% en
los países considerados en riesgo
*Julander JG, Trent DW, Monath TP. Immune correlates of protection against yellow fever determined by passive immunization and
challenge in the hamster model. Vaccine. 2011 Aug 11;29(35):6008-16. doi: 10.1016/j.vaccine.2011.06.034. Epub 2011 Jun 28.
Otras medidas de control
Otras medidas de prevención son evitar la picadura de los mosquitos y
controlar su reproducción.
Ante un caso confirmado, si los índices de Aedes en viviendas son superiores
a 5%, se deben implementar medidas simultáneas de control integrado y
selectivo hasta disminuir los índices por debajo de 5%.
Las medidas son:
- control físico, relacionado con la protección de depósitos de agua
- eliminación de criaderos mediante reordenamiento del medio y
recolección de inservibles;
- control químico, o sea, aplicación de insecticidas y larvicidas para
control de focos, y control biológico para el control focal de larvas
Estrategias de prevención contra la fiebre amarilla
utilizadas en la Región de las Américas
1) La introducción de la vacuna contra la fiebre amarilla en los
programas nacionales de inmunización para los niños de 1 año
de edad en todos los países con enfermedad endémica;
2) Campañas de vacunación durante períodos interepidémicos;
3) Campañas de vacunación en respuesta a brotes o epizootias y
4) Administración de la vacuna a viajeros que se desplazan a
zonas con riesgo de transmisión del virus de la fiebre amarilla,
salvo para quienes la vacunación está contraindicada.
Recomendaciones
OPS/OMS recomienda a los estados miembros
continuar los esfuerzos de mantener altas
coberturas de vacunación en poblaciones en riesgo.
Se encomienda a estados miembros mantener la
capacidad para detectar y confirmar casos de
fiebre amarilla , y a la vez mantener información
actualizada y capacitación a personal de salud que
les permita detectar y manejar casos en forma
adecuada , especialmente en áreas en donde se
sabe que ell virus esta circulando .