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REACCIONES ADVERSAS A LA LECHE DE
VACA NO Ig E MEDIADAS.
Julio Romero González
Hospital Universitario Materno Infantil
Virgen de las Nieves. Granada.
REACCIONES ADVERSAS A
ALIMENTOS
Johansson SGO et al: Position
paper. A revised nomenclature
for allergy. Allergy 2001, 56:
813-824.
Reacciones adversas
a alimentos
No tóxicas o de
hipersensibilidad
Tóxicas
Alergia
alimentaria
Intolerancia
alimentaria
Mediada por Ig E
Enzimática
No mediada por Ig E
Farmacológica
REACCIONES ADVERSAS A
ALIMENTOS
1.
2.
3.
Hipersensibilidad: reacción adversa que causa
síntomas reproducibles objetivamente tras
exposición a un alimento a dosis bien tolerada por
sujetos normales.
Alergia: existe evidencia de implicación de un
mecanismo inmunológico.
- Mediada por Ig E y con clínica atópica.
- No
mediada por Ig E y con clínica
fundamentalmente digestiva.
Intolerancia: no existe evidencia de implicación
de un mecanismo inmunológico.
Johansson SGO et al: Position paper. A revised nomenclature for allergy.
Allergy 2001, 56: 813-824.
REACCIONES ADVERSAS A
PROTEÍNA DE LECHE DE VACA
Alergia a proteína de leche
de vaca (APLV): se entiende
la alergia inmediata mediada
por Ig E.
Intolerancia a proteína de
leche de vaca (IPLV): se
entiende la alergia no
mediada por Ig E y la
hiperreactividad no alérgica.
INTOLERANCIA A PROTEINA DE
LECHE DE VACA. PREVALENCIA.
Se desconoce con exactitud por incluir diferentes
cuadros clínicos, algunos transitorios.
Se estima un 4,4 % en 1º año disminuyendo con la
edad hasta 0,4 % en 4º año.
Tendencias:
– Esofagitis
y gastroenteritis eosinófilicas:
esporádicos.
– Enteropatía sensible a PLV: disminuyendo.
– Colitis: aumentando.
– Cólico del lactante: 15-20 % responden a
retirada de PLV.
INTOLERANCIA A PROTEINA DE
LECHE DE VACA. CLINICA.I.
Según anatomía afectada:
– Generalizada, afectando
al estado general.
– Localizada
al aparato
digestivo: de la boca al
ano.
– Varias
localizaciones:
cutánea
(eritema,
eccema,
urticaria),
neurológica
(insomnio,
cefalea,
irritabilidad),
respiratoria, etc.
Diversos cuadros clínicos:
– Esofagitis eosinofílica.
– Gastroenteritis
eosinofílica.
– Enterocolitis.
– Proctocolitis o colitis
benigna del lactante.
– Enteropatías
por
sensibilización
a
alimentos (ESPLV).
– Cólico del lactante.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
Se trata de una inflamación crónica del esófago,
poco frecuente, con sintomatología sugerente de
trastorno motor esofágico que no mejora con
tratamientos habituales (procinéticos, antiácidos,
etc) en pacientes con resultados normales de la
manometría y de la pHmetría esofágica y con
buena respuesta al tratamiento corticoideo o
antialérgico.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.
1.
Prevalencia desconocida pero en aumento,
probablemente porque se piensa más en ella.
2. Edad: pico de incidencia en la preadolescencia,
alrededor de los 10 años.
3. Sexo: marcado predominio masculino (75 %).
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
PATOGENIA.
Base probablemente alérgica.
En el 50-81 % de pacientes coexisten otros
cuadros alérgicos:
–
–
Alergia alimentaria inmediata por mecanismo mediado
por Ig E (Ig E específica y prick test).
Alergia alimentaria tardía mediada por linfocitos T CD4
(+) (patch test)
Alergia a aeroalérgenos inhalados.
Importancia de IL-5 y eotaxina como factores
quimiotácticos de infiltración eosinofílica.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
CLINICA.
Disfagia para sólidos.
Impactación alimentaria con dolor torácico.
Sintomas sugerentes de trastorno motor
esofágico (hay cierto grado de dismotilidad
secundaria a inflamación capa muscular esofágica).
En niños pequeños sintomatología más inespecífica:
náuseas, vómitos, pirosis, dolor abdominal, etc.
En sangre periférica:
–
–
Eosinofilia (55 % pacientes).
Niveles elevados de Ig E.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO.
1. Esofagoscopia normal en la mayoría de los
casos.
2. Patrones anormales sugerentes de EE:
. Imágenes erosivas longitudinales con
friabilidad mucosa y a veces estenosis.
. Traquealización esofágica.
. Punteado blanquecino esofágico.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO.I.
Imágenes erosivas
longitudinales
con friabilidad
mucosa
y
a
veces estenosis.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO.II.
Traquealización
esofágica.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO.III.
Punteado
blanquecino
esofágico.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO.
Infiltración eosinófila (>20 Eos por campo
de gran aumento).
En todas las capas del esófago pero con
predominio en mucosa, epitelio peripapilar
y lámina propia.
Predominio en tercios superior y medio
esofágicos.
En el RGE la infiltración eosinófila se limita
a la capa mucosa del esófago más distal.
INFILTRADO EOSINOFILICO
DE LA MUCOSA ESOFÁGICA.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA.
TRATAMIENTO.
1. Tratamiento dietético:
- Exclusión de la dieta del alérgeno aparentemente
implicado.
- Dietas elementales (en alergias alimentarias múltiples)
2. Tratamiento farmacológico:
- Corticoides sistémicos (metilprednisolona a 1,5
mg/kg/día)
- Propionato de fluticasona MDI: 200 mg/12 h 6-8
semanas.
- Estabilizadores de membrana (cromoglicato sódico y
ketotifeno): resultados variables.
Antileucotrienos
(montelukast):
controla
la
sintomatología pero sin mejorar la histología.
- Acs. Monoclonales anti IL-5 (mepolizumab): en fase
experimental.
GASTROENTERITIS EOSINOFILICAS.
. Infrecuentes.
. Caracterizadas por:
- infiltración de estómago e intestino delgado por eosinófilos, a nivel de:
. Mucosa: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hemorragia
GI, enteropatía pierde proteínas y síndrome de malabsorción.
. Muscular: cuadros obstructivos (píloro).
. Serosa: ascitis eosinofilica.
- eosinofilia periférica (50 % casos).
. Diagnóstico: infiltración eosinofilica en mucosa de antro gástrico o
intestino delgado.
. Curso crónico, con pérdida de peso y/o fallo de crecimiento, con
exacerbaciones graves.
. Tratamiento: - dieta de eliminación (varios alimentos implicados).
- cromoglicato.
- corticoides sistémicos: necesarios por no respuesta a lo
anterior.
ENTEROCOLITIS.
Cuadro grave en lactantes en 1º mes de vida.
Sintomatología severa:
– Vómitos y diarrea acuosa/sanguinolenta.
– Dolor abdominal e irritabilidad.
– Con frecuencia deshidratación y shock.
– Aspecto séptico.
– Fallo de crecimiento si no se retira el alimento
responsable.
– Suele remitir a partir del año de vida.
ENTEROCOLITIS. DIAGNOSTICO.
1. Se basa en la respuesta a la exclusión de la leche de
vaca y a la prueba de provocación.
En lactantes son sangrado rectal, siempre está indicada
una prueba de exclusión de leche de vaca.
2. Prick test son generalmente negativos.
3. Colonoscopia: mucosa friable con pérdida del patrón
vascular y folículos linfoides prominentes con un
halo de eritema perifolicular. Hiperplasia linfoide en
ileon.
4. Histología: infiltración de células mononucleares,
eosinofilia mucosa y folículos linfoides.
PROCTOCOLITIS O COLITIS
BENIGNA DEL LACTANTE
Lactantes de menos de 2 meses.
Con frecuencia lactados al pecho.
Deposiciones normales o blandas con hebras
de sangre y/o sangrado rectal.
Excelente estado general y ganancia de peso.
Tto: retirar PLV de la dieta materna o uso de
fórmulas hidrolizadas.
Pronóstico bueno: remiten al año de edad.
ENTEROPATIAS SENSIBLES A
ALIMENTOS
Concepto: la exposición a un Ag alimentario determina alteraciones
de la mucosa del intestino delgado, inmunologicamente
mediadas, que causan deterioro de la absorción o síndrome de
malabsorción franco.
Alimentos implicados: leche, soja, trigo, avena, huevo, arroz y
pescado.
Diagnóstico:
1. Hallazgos histológicos.
2. Respuesta clínica a la exclusión del Ag y/o a la prueba de
provocación con el Ag.
Pronóstico: se limitan a los primeros 2 ó 3 años de la vida, a
diferencia de la enfermedad celiaca que persiste durante toda
la vida.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV.
Cuadro clásico: lactante con FA que, tras un episodio de GEA,
comienza con diarrea crónica, distensión abdominal y escasa
ganancia ponderal. La recuperación se produce al suprimir
de la dieta la LV.
Signos ocasionalmente presentes: eczema, eritema perianal,
rash en servilleta, cólico, reflujo GE y sangrado rectal.
Puede haber reacciones inmediatas tras la ingesta de FA (rash,
urticaria, angioedema, anafilaxia, etc).
Es una condición autolimitada: la mayoría toleran la LV a la edad
de 2-3 años.
La Ig E específica es indetectable y los prick test suelen ser
negativos.
Lesión histológica de mucosa intestinal.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV.
PATOGENIA. I.
1. Las GEAs provocan una respuesta inmune en la mucosa
intestinal con aumento de TNF-α e IFN-γ, que mantiene
aumentada la permeabilidad intestinal, permitiendo el paso
de péptidos de mas de 11 AA, lo que puede iniciar el
proceso de la sensibilización.
2. Los mecanismos de tolerancia oral no están completamente
desarrollados al nacer, sino que se desarrollan
postnatalmente en respuesta a la flora luminal. TGF-β e
IL-10, producidas en respuesta a exposiciones infecciosas
en lactantes pequeños, parecen ser citoquinas importantes
en la adquisición de tolerancia y en la prevención de alergia
alimentaria.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV.
PATOGENIA. II.
3. La Ig A mucosa tiene un papel probablemente muy importante en el
mantenimiento de la tolerancia a Ags dietéticos, como así lo
prueban varios hechos:
- Alergia alimentaria y enteropatía de bajo grado son comunes en
adultos con déficit de Ig A.
- Un déficit transitorio de Ig A en lactantes parece predisponer a
la alergia.
- A nivel de población general, un bajo nivel de Ig A parece ser más
predictivo de sensibilización alérgica que un nivel alto de Ig E.
Una maduración retrasada de todas las respuestas Ig A (con
respuesta de Ig A mucosa reducida) predispone al desarrollo de
ESPLV después de GEA.
4. Papel del acúmulo focal de eosinófilos en las lesiones mucosas de
ESPLV, reclutados por dos citoquinas que pueden ser un objetivo
terapéutico: la IL-5 y la eotaxina.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV.
DIAGNOSTICO.
1. Lesión histológica mucosa intestinal.
2. Pruebas de provocación.
3. Prick test cutáneos.
4. Patch test cutáneos.
5. Determinación de Ig E específica.
6. Tests in vitro (experimentales).
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV. DIAGNOSTICO.
1. LESION HISTOLOGICA MUCOSA INTESTINAL.
1. Imprescindible para el diagnóstico.
Define la enteropatía.
2. Parcheada y no uniforme.
3. Primeras descripciones similar a la de
la EC. Con la mejora de la
composición de FA, lesiones cada
vez más leves.
4. Atrofia vellositaria leve con
hiperplasia de criptas. Razón
cripta/vellosidad >2.
5. Aumento focal de linfocitos
intraepiteliales (< que en EC).
6.
Aumento
de
eosinófilos
intraepiteliales
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV. DIAGNOSTICO.
2. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN.
- la doble ciego controlada con placebo es el gold
standard, pero…
- pueden hacerse para el diagnóstico inicial o para
comprobar la tolerancia, cuando es razonable que
se haya alcanzado.
- se deben hacer ambulatoria o en hospital de día,
con un acceso venoso, carro de parada y bajo
supervisión médica.
- las reacciones pueden ser inmediatas (<1 h),
intermedias (1 h-1 día) o tardías. Por eso la
observación debe seguir en casa.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV. DIAGNOSTICO.
3. PRICK TESTS CUTANEOS.
-
-
-
son más útiles en las alergias
mediadas por Ig E que en las
enteropatías por sensibilización a
alimentos.
el resultado depende de la
respuesta de los mastocitos
cutáneos.
requieren control de histamina y
de suero salino.
Una pápula > 3 mm se considera
positiva y si es > 8 mm predice una
prueba de provocación positiva.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV. DIAGNOSTICO.
4. PATCH TESTS CUTANEOS.
-
-
-
-
son más útiles en las enteropatías
por sensibilización a alimentos y en
el eczema que en las alergias
mediadas por Ig E.
el resultado depende de la
respuesta específica de células T
de la piel.
el parche se deja durante 48 horas
y la lectura se hace 24 horas
después de retirarlo.
se mide la presencia de eritema e
induración y, a pesar de su alta
sensibilidad
para
respuestas
retardadas (>89 %), aún permanece
en evaluación y su uso no se ha
generalizado.
ENTEROPATIA SENSIBLE A PLV. DIAGNOSTICO.
5. DETERMINACION DE Ig E ESPECÍFICA.
-
es más útil en la alergias inmediatas mediadas por Ig E que en las enteropatías
por sensibilización a alimentos.
Los resultados son expresados en una escala semicuantitativa de 0 a 6.
Son indicativos de probable sensibilización de larga duración:
– Ig E especifica con CAP (García Ara et al. Clin Exp Allergy 2004, 34: 866870) : precisión > 95 % (especificidad 90 %):
13-18 m: > ó = 2,7 KU/L (leche) y 2 KU/L (caseína)
19-24 m: > ó = 9 KU/L (leche) y 4,2 KU/L (caseína)
3 años: > ó = 24 KU/L (leche) y 9 KU/L (caseína)
– Sensibilización a caseína (Sicherer SH, Sampson HA. Clin Exp Allergy 1999,
29: 507-512).
– Ig E específica frente a epitopos lineales (en contraposición a
conformacionales) predice la persistencia de la APLV (Chatchatee et al. J
Allergy Clin Immunol 2001, 107:379-383).
– Ig E específica frente a secuencias de AA 69-78 y 173-194 de la cadena
alfa s1 de la caseína (y otros epitopos de las cadenas alfa s2 y kappa)
predice la persistencia de la APLV (Jarvinen et al. J Allergy Clin Immunol
2002, 110: 293-297).
COLICO DEL LACTANTE.
Cuadro de llanto, irritabilidad, aerocolia y
flexión de EEII que típicamente se
presenta a última hora de la tarde.
Afecta a lactantes < 3 meses quienes
presentan el cuadro al menos 3 horas al
día, 3 días a la semana y durante 3
semanas.
El 15-20 % de los lactantes responden a
dieta de exclusión de PLV.
PREVENCIÓN PRIMARIA DE ALERGIAS.
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA.
Para todos los lactantes:
– La madre no seguirá ninguna dieta especial durante el embarazo o la
lactancia.
– Lactancia materna exclusiva 6 meses (al menos 4 meses). Si es
necesario un suplemento, se recomienda una FA convencional.
– No introducir alimentos sólidos hasta los 6 meses (nunca antes de los
4 meses).
Para lactantes de alto riesgo:
– Si en los primeros 4 meses es necesario un suplemento, se
recomienda una fórmula hidrolizada (clásica o extensivamente
hidrolizada). Después de los 4 meses, los lactantes de alto riesgo
deben ser nutridos igual que los que no tienen riesgo.
– Reducir la exposición a alergenos en la vida precoz: polvo doméstico,
mascotas y cucarachas).
HALKEN S: Prevention of allergic disease in childhood. Pediatr Allergy Immunol
2004: 15(suppl 16): 1-32.
TRATAMIENTO DE REACCIONES ADVERSAS
A LAS PROTEINAS DE LECHE DE VACA.
Enfoque clásico:
Enfoque moderno:
1. Dietas eliminación PLV.
1. Antioxidantes dietéticos.
2. Sustitución de la PLV:
2. PUFAs.
- Fórmulas.
3. Agentes nutracéuticos:
- Leche de otros
- Probióticos.
mamíferos.
- Prebióticos.
- Otros productos.
- Simbióticos.
DIETAS DE ELIMINACIÓN DE PLV.
Incluye LV y derivados lácteos: yogurt, queso, flan,
natillas, cuajada, mantequilla, nata, crema de leche,
arroz con leche, etc.
Leer atentamente las etiquetas de alimentos.
Las PLV pueden aparecer con denominaciones
diferentes: leche, caseinato Na, Ca, K ó Mg,
hidrolizado proteíco, caseína, suero láctico, H4511, H
4512, lactalbúmina, lactoglobulina, lactosa, ácido
láctico.
Hay algunos tipos de pan que contienen leche o
lácteos.
Algunos productos etiquetados como no lácteos
pueden contener caseinato de Na.
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV.
Fórmulas especiales:
–
Fórmulas hidrolizadas:
–
–
Fórmulas hidrolizadas clásicas.
Fórmulas extensivamente hidrolizadas.
Fórmulas parcialmente hidrolizadas.
Fórmulas de soja.
Dietas elementales.
Leche de otros mamíferos.
Otros productos.
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV:
FORMULAS HIDROLIZADAS CLASICAS.
Composición:
–
–
–
Proteínas: péptidos de 2-8 AA (Pm<1200 Da).
Glúcidos: dextrinomaltosa de 20-30 glucosas.
Lípidos: MCT + aceite con AGE.
Indicaciones:
–
–
–
APLV cualquiera que sea la clínica, sobre todo si
coexiste con malabsorción-malnutrición.
Prevención primaria de alergopatías.
IPLV, sobre todo ESLV y colitis alérgica.
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV:
FORMULAS EXTENSIVAMENTE HIDROLIZADAS.
Composición:
– Proteínas: péptidos de Pm 2000 Da.
– Glúcidos: algunas llevan lactosa como las FA.
– Lípidos: no MCT, igual que las FA.
Indicaciones: igual que en las clásicas, pero:
– En las que llevan lactosa, posible contaminación con
PLV intactas: indicación en APLV debe hacerse con
reservas.
– Si enteropatía malabsortiva: mejor una clásica
(glúcidos y lípidos modificados).
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV:
FORMULAS PARCIALMENTE HIDROLIZADAS.
Composición:
– Proteínas: péptidos de Pm 5000 - 12000 Da.
– Glúcidos: iguales a los de las FA (lactosa).
– Lípidos: igual a los de las FA.
Indicaciones:
– Están contraindicadas en el tratamiento de
APLV, IPLV ó ESLV.
– Su eficacia en la prevención primaria de APLV y
otras alergopatías en niños de alto riesgo no
está demostrada.
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV:
FORMULAS DE SOJA.
Composición:
– Proteína purificada de soja.
– Glúcidos: dextrinomaltosa o polímeros de glucosa. No
contienen lactosa.
– Lípidos: vegetales (soja, girasol, coco, otros). No MCT.
– Suplemento de metionina, carnitina, Ca, Fe, Zn y I.
Indicaciones:
– Lactantes hijos de padres vegetarianos.
– Galactosemia.
– Intolerancia a la lactosa.
– APLV. No es prudente usarlas en < 6 meses, malnutridos o
afectos de procesos que aumentan la permeabilidad
intestinal a proteínas intactas.
– No están indicadas en la ESLV ni para la prevención de
alergia alimentaria en niños de alto riesgo.
SUSTITUTIVOS DE LAS PLV:
DIETAS ELEMENTALES.
Composición:
– Proteínas: L-aminoácidos.
– Glúcidos: dextrinomaltosa o polímeros glucosa.
– Lípidos: MCT y aceite de maiz.
Indicaciones:
– Reacciones
adversas a PLV: cuando han
fracasado las fórmulas anteriores (alergia a
fórmulas con proteínas hidrolizadas).
– Enteropatías graves: EIIC, intestino corto, etc
– De forma transitoria para pasar de NP a NE.
SUSTITUTIVOS DE LA LV
DISTINTOS DE LAS FORMULAS.
Pueden estar indicados en niños > 2 años.
(La O.M. de 2/6/98. BOE 139 de 11/6/98 establece la no
financiación de las fórmulas para APLV o IPLV en > 2 años).
Leches de otros mamíferos: cabra, oveja, burra, etc.
– Frecuentemente hay reactividad cruzada con la LV.
– Previo a su recomendación hay que demostrar la
tolerancia (prueba de provocación).
Otros productos: fórmula a base de arroz hidrolizado, leche
de almendras, etc.
– Existen serias dudas referentes a su idoneidad
nutricional.
ENFOQUES MODERNOS EN EL TRATAMIENTO
DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LA PLV.
Antioxidantes dietéticos: ác. ascórbico, βcaroteno,
α-tocoferol,
Se
y
Zn.
Contrarrestan
el
estrés
oxidativo
endógeno y “enfrían” la respuesta
inflamatoria.
PUFA´s: regulan la respuesta inmune.
Agentes nutracéuticos.
AGENTES NUTRACEUTICOS.
PROBIÓTICO: preparaciones celulares microbianas o componentes de células
microbianas con un efecto beneficioso en la salud y bienestar del huésped.
Pertenecen a dos géneros:
– Lactobacillus
– Bifidobacterium
PREBIÓTICO: componentes no digeribles de alimentos que benefician al
huésped por estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de una
bacteria, o un limitado número de ellas en el colon mejorando de éste modo la
salud del huésped. Principales sustancias prebióticas:
– Fructo-oligosacáridos.
- Gluco-oligosacáridos.
– Galacto-oligosacáridos.
- Xylo-oligosacáridos.
– Oligosacáridos de la soja.
SIMBIÓTICO: mezclas de probióticos y prebióticos que benefician al huésped
mejorando la supervivencia e implantación de suplementos dietéticos
microbianos vivos en el tracto gastrointestinal.
ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutrition 2004, 38: 365-374.
PROBIOTICOS.
Efectos:
–
–
–
–
–
Restauran la permeabilidad intestinal.
Restauran la microecología intestinal.
Mejoran la función de barrera inmunológica
intestinal.
Reducen la respuesta inflamatoria intestinal.
Reducen la generación de citoquinas
proinflamatorias tipicas de la inflamación
alérgica local o sistémica.
Utilidad demostrada:
–
–
Tratamiento de diversas patologías: alergia
alimentaria y dermatitis atópica.
Prevención primaria de la atopia.