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Mission Consolidated Independent School District
Health Services
ADMISSIONS
FD (EXHIBIT)
REQUEST FOR ADDITIONAL FOOD ALLERGY INFORMATION
2016-2017
You indicated in your admissions paperwork that your child has a severe food allergy. Because of this serious
medical condition, the District must prepare a Medical Care Plan to enable the District to take necessary precautions
for your child’s safety. The information below will allow the District to prepare the health plan.
“Severe food allergy” means a dangerous or life-threatening reaction of the human body to a food-borne allergen
introduced by inhalation, ingestion, or skin contact that requires immediate medical attention.
DOES YOUR CHILD HAVE MEDICAL ORDERS FROM A HEALTH CARE PROVIDER FOR TREATMENT OF A FOOD
ALLERGY?
YES
NO
If yes, please provide the name and phone number of the attending physician, and provide a copy of the health care
provider’s orders to be kept on file at the school for use in case of an emergency.
NAME OF HEALTH CARE PROVIDER______________________________________ Ph#_____________________
MEDICAL ORDERS RECEIVED______________________________ School Official: __________________________
DOES YOUR CHILD HAVE A SPECIAL DIET ORDER FROM A HEALTH CARE PROVIDER?
YES
NO
If yes, please provide the school nurse with a Special Diet order completed by the health care provider so the school
cafeteria can accommodate the special diet. Please provide the name and phone number of the health care provider.
NAME OF HEALTH CARE PROVIDER_______________________________________ Ph#______________________
SPECIAL DIET RECEIVED__________________________________ School Official: _________________________
IF YOU HAVE NO SPECIAL DIET, WILL YOU PROVIDE SPECIAL FOOD FOR YOUR CHILD IN PLACE OF SCHOOL MEALS?
YES
NO
DOES NOT APPLY, SPECIAL DIET PROVIDED
If YES, the school WILL NOT PROVIDE ANY FOOD for your child for breakfast or lunch. If your child forgets to bring
the special diet, he/she will be allowed to call home to have a meal sent to school.
If NO, your child will be allowed to eat the regular school lunch and the school will not take additional precautions
regarding exposure to food allergens.
The District will maintain the confidentiality of the information provided above and may disclose the information to
teachers, school counselors, school nurses, and other appropriate school personnel only within the limitations of the
Family Educational Rights and Privacy Act and District policy. [See FL]
Student name:
Date of birth:
Grade:
Parent/Guardian name:
Ph# (work):
Ph# (home):
I the undersigned, the parent/guardian, understand that I provide all meals from home until special diet orders
have been received. I will notify the school nurse immediately if the health status of my child changes. I give the
campus nurse permission to contact the attending physician regarding the above mentioned diagnosed food
allergy(s).
Parent/Guardian Signature:
Date form was received by the school:
FD(EXHIBIT)-RRM
Date:
School Official:
Revised 3/2016
Mission Consolidated Independent School District
Health Services
ADMISIONES
FD (ANEXO)
SOLICITUD DE INFORMACION ADICIONAL SOBRE ALERGIAS A LOS ALIMENTOS
2016-2017
Usted ha indicado en los papeles de admisión que su hijo tiene una alergia severa a los alimentos. Debido a esta
condición médica seria, el Distrito deberá preparar un Plan de Acción Médica para tomar precauciones necesarias
para la seguridad de su niño(a). La siguiente información le permitirá al Distrito preparar el plan de salud.
"La alergia alimentaria severa" se refiere a una reacción peligrosa o potencialmente mortal a un alérgeno
alimentario presentado por inhalación, ingestión o contacto con la piel que requiere atención médica inmediata.
¿SU HIJO(A) TIENE ÓRDENES MÉDICAS DE UN PROVEEDOR DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DE LA ALERGIA
ALIMENTARIA?
SI
NO
Si la respuesta es sí, por favor de proveer el nombre y el número de teléfono del médico que lo atiende y una copia
de las órdenes medicas para los archivos de la escuela para su uso en caso de emergencia.
NOMBRE DEL PROVEEDOR DE SALUD______________________________________ TEL#_____________________
ÓRDENES MÉDICAS RECIBIDAS_____________________________ Oficial de Escuela_________________________
SI
NO
¿SU HIJO(A) TIENE UNA ORDEN PARA DIETA ESPECIAL DE UN PROVEEDOR DE SALUD?
Si la respuesta es sí, por favor de proveerle a la enfermera de escuela con una orden de la dieta especial completado
por el proveedor de salud para la cafetería de la escuela.
NOMBRE DEL PROVEEDOR DE SALUD______________________________________ TEL#_____________________
ÓRDENES DE DIETA ESPECIAL RECIBIDAS_________________________ Oficial de Escuela_____________________
¿SI SU HIJO(A) NO TIENE NINGUNA DIETA ESPECIAL, USTED PROVEERA LA COMIDA ESPECIAL PARA SU HIJO(A) EN
LUGAR DE LAS COMIDAS DE LA ESCUELA?
SI
NO
NO APLICA, DIETA ESPECIAL PROVEIDO
Si la respuesta es SI, la escuela NO PROVEERA alimentos para su hijo(a) para el almuerzo o comida. Si su hijo(a) se le
olvida llevar su dieta especial, será permitido llamar a casa para pedir que manden su comida a la escuela.
Si la respuesta es NO, el niño(a) será permitido comer de la comida servida en la escuela y la escuela no tomara
precauciones adicionales con respecto a la contaminación de alérgenos alimentarios.
El Distrito mantendrá la confidencialidad de la información proporcionada y puede proveer la información a
maestros, consejeros, enfermeras y otro personal escolar apropiado únicamente dentro de las limitaciones de los
Derechos Educativos y Privacidad y las pólizas del Distrito. [Ver FL]
Estudiante:
Fecha de nacimiento:
Grado:
Padre/Guardián:
Tel# (trabajo):
Tel# (casa):
Yo el abajo firmante, padre/tutor, entiendo que yo debo proveer todas las comidas de casa hasta que las ordenes
para la dieta especial sean recibidas. Notificare a la enfermera de la escuela inmediatamente si el estado de salud
de mi hijo(a) cambia. Doy permiso a la enfermera de escuela de ponerse en contacto con el médico que atiende
con respecto a las alergias diagnosticadas ya mencionadas de alimento.
Firma de Padre/Guardián:
Fecha:
Fecha en que documento fue recibida por la escuela:
FD (ANEXO)-RRM
Revised 3/2016