Download Alergies Intolerancies alimentaries

Dr. Santiago Nevot Falcó
Berga 24 d’Octubre 2013
Althaia Xarxa Hospitalària Universitària de Manresa
¿¿ POR QUÉ HABLAMOS DE ALERGIA A ALIMENTOS ??
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¿Cuántas personas son alérgicas a alimentos?
En la última década:
• La prevalencia de alergia a alimentos en niños y
jóvenes europeos se ha duplicado
• Los ingresos hospitalarios infantiles por alergia
alimentaria se multiplican x 7
En España (Alergológica 2005), casos confirmadaos
en niños < 3 a: 6-8%.
En EEUU : informe anual (food allergy facts and statistics)
• Cada 3 minutos, se produce una visita en servicios de urgencias del país por
alergia a alimentos y cada 6 minutos, esta reacción es una anafilaxia
• Los niños con alergia a alimentos tienen un riesgo entre 2 y 4 veces mayor
de padecer patologías como asma u otras alergias
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Por tanto…
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La dieta de eliminación y el miedo constante a reacciones
conlleva un importante impacto en la calidad de vida del
paciente.
Alergológica 2005: La
percepción de calidad de
vida en alérgicos a
alimentos es inferior a la
del 75% de la población
española de referencia.
Y sobre todo…
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CASO CLÍNICO
Lactante de 9 meses sin antecedentes de interés.
LM exclusiva 4 meses. Beikost bien tolerado hasta la
fecha
Acude a urgencias por presentar, 5 minutos después
de la cena (puré de verduras con huevo duro y un
biberón de 90 cc de fórmula de continuación) vómitos
con abdominalgia y tos seca
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¿Cuál es tu diagnóstico clínico?
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Presentar las nuevas
tendencias en el
diagnóstico y
tratamiento de la alergia
a alimentos
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¿LO SABES ?
En los últimos años se ha comenzado a aplicar un
tratamiento que hace posible que los niños alérgicos a
un alimento (leche, huevo), puedan tolerar al menos
las cantidades necesarias para hacer sus vidas más
sencillas y, sobre todo, disminuir los riesgos
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¿Cómo se llama este tratamiento?
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¿¿ QUÉ ALIMENTOS ??
8 tipos de alimentos están
implicados en la mayoría de
reacciones.
Los más frecuentes dependen
de factores como la edad, la
zona geográfica y las
costumbres de ésta,…
•En niños, leche y huevo son
los alimentos más implicados
en todos los estudios.
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ALIMENTOS MÁS FRECUENTES POR GRUPO DE EDAD
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QUÉ DEBEMOS CONOCER PARA EL CORRECTO MANEJO DEL
PACIENTE ALÉRGICO A ALIMENTOS
1. Tipo de reacciones
2. Herramientas
diagnósticas e
interpretación de los
resultados
3. Opciones terapeúticas
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CASO CLÍNICO
Lactante de 10 meses sin antecedentes de
interés. No antecedentes familiares de
atopia.
LM exclusiva 4 meses. Beikost bien
tolerado hasta la fecha
Acude a urgencias porque se despierta de
la siesta con vómitos profusos. BEG previo.
Había comido, 3 ó 4 horas antes puré de
verduras con pescado.
En urgencias: Lactante afebril. Meníngeos
negativos. A su llegada tendencia al sueño
pero durante la exploración va mejorando
notablemente
No lesiones cutáneas. Buena ventilación
bilateral
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¿¿ CÚAL SERÍA LA ACTITUD A SEGUIR ??
A. Es alergia a algo que habrá comido, por lo tanto adrenalina. La adrenalina
SIEMPRE ES LA PRIMERA OPCIÓN
B. Es alergia a algo que ha comido, por lo tanto, antihistamínico oral y
valorar corticoide i.m para evitar la aparición de lesiones cutáneas.
C. Preguntar a los padres si en casa o en la guardería hay alguien con GEA
(parece un inicio de GEA)
D. Los síntomas (sólo vómitos profusos) y el tiempo de latencia son la clave
para orientar el diagnóstico a un cuadro de alergia no IgE mediada.
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CLASIFICACIÓN
NOMENCLATURA EAACI 2001
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SENSIBILIDAD
RETARDADA
SENSIBILIDAD
INMEDIATA
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IgE
No IgE
Urticaria y exantema
Síntomas respiratorios o
gastrointestinales inmediatos
Síndrome de Alergia Oral
Anafilaxia
Gastritis /gastronteritis
/gastronteritis eosinofí
eosinofílica
Esofagitis eosinofí
eosinofílica
Dermatitis ató
atópica
Enterocolitis inducida por
proteí
proteínas
Proctocolitis inducida por
proteí
proteínas
Enteropatí
Enteropatía inducida por
proteí
proteínas
Dermatitis herpetiforme
Celiaquí
Celiaquía
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Como resumen…
Hipersensibilidad a alimentos
Alergia alimentaria
Hipersensiblidad
INTOLERANCIA
alimentaria
no alérgica
Alergia alimentaria
IgE mediada
Alergia alimentaria
no IgE mediada
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DIAGNÓSTICO
Con la sospecha de posible alergia
alimentaria, se realiza analítica que
incluye IgE total e IgE específica a
varios alimentos habituales en la
infancia.
Resultados:
IgE total: 35 KU/L
RAST: leche de vaca: 1.3 KU/L, huevo:
<0.1 KU/L, lenguado <0.1 KU/L,
merluza <0.1 KU/L.
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¿Qué haríais vosotros?
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas clínicos no dependen del tipo de
alimento
En función de los síntomas iniciales, no puede inferirse
el pronóstico del proceso. A lo largo de la evolución, la
gravedad de la sintomatología y el tipo de clínica
pueden variar.
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Lo má
más frecuente es lo má
más corriente y es lo que
pasa má
más veces.
veces
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SÍNTOMAS EN REACCIONES IgE MEDIADAS
1. SÍNTOMAS CUTÁNEOS:
Eritema generalizado con o sin urticaria aguda o con
componente de angioedema se presenta en algo más
del 50% de los pacientes. Puede existir afectación
palpebral, de labios y de manos y pies.
10-15% presenta sólo síntomas locales de tipo eritema
perioral tras la ingestión del alimento.
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SÍNTOMAS EN REACCIONES IgE MEDIADAS
2. SÍNTOMAS DIGESTIVOS:
Pueden presentarse vómitos o diarrea que no tienen
ninguna característica específica que los distinga de los
causados por otras etiologías.
En los lactantes con lactancia materna puede existir clínica
de cólicos intensos en relación con la ingesta del
alimento problema (habitualmente leche) por parte de
la madre
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SÍNTOMAS EN REACCIONES IgE MEDIADAS
3. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS:
Poco frecuente inicio del cuadro con dificultad respiratoria
de vías bajas o edema de glotis y disfonía puede suponer compromiso vital inmediato.
Los procesos frecuentes de broncospasmo de repetición que
caracterizan al llamado asma del lactante no guardan
relación científica demostrada con alergia a PLV.
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SÍNTOMAS EN REACCIONES IgE MEDIADAS
4. ANAFILAXIA:
Los cuadros de afectación de
dos o más órganos se
presentan en algunas series
en el 16% de los pacientes y
los síntomas graves, con
riesgo vital, que
constituyen en algunas series
hasta el 1% de las formas de
debut, han sido
relacionados por algunos
autores con causa de
muerte súbita.
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SÍNTOMAS EN REACCIONES NO IgE MEDIADAS
1. PROCTOCOLITIS O COLITIS BENIGNA DEL LACTANTE
Cursa con sangre roja muy abundante mezclada con las heces
Alimento implicado: leche
Lactantes generalmente con lactancia materna y con excelente
estado general.
Pronóstico habitualmente bueno los síntomas desaparecen con
retirada de las proteínas de leche de vaca de la dieta materna o
sustitución con fórmulas especiales. (HIDROLIZADO EXTENSO
CASEINA O FÓRMULA ELEMENTAL)
El cuadro remite a partir del año de edad
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2.
ENTEROCOLITIS POR PROTEINAS
Vómitos profusos, repetidos, incoercibles con o sin diarrea, que aparecen
tardíamente (2-3 hrs). Pueden causar afectación importante del estado
general apareciendo signos clínicos de hipotensión por deshidratación
“ aspecto septico”
Transcurridas unas horas y si no vuelve a tener contacto con el alimento el
paciente queda asintomático. IMPORTANTE HIDRATACIÓN
Leche de vaca: 1-2 años
Huevo: 2-3 años
Resolución
Pescados: 4-5 años
Cereales con o sin gluten : 2-3 años. Clínicamente cursa gran con
afectación del estado general.
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3. ENTEROPATÍA POR PROTEINAS
Se presenta en primeros meses de vida y cursa con diarrea crónica,
distensión abdominal y escasa ganancia ponderal. Su clínica se
asemeja a la enfermedad celiaca .
Es una entidad que ha disminuido en frecuencia en las últimos años.
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¿¿ CUÁL DE ESTAS OPCIONES TE PARECE MEJOR PARA
CONFIRMAR UNA SOSPECHA DE ALERGIA A ALIMENTOS??
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DIAGNÓSTICO
•Si
Si Clí
Clínica dudosa
3 ETAPAS
•Si
Si ha transcurrido mucho tiempo
1. HISTORIA
•Si
Si pruebas
poco concluyentes o contradictorias.
CLINICA
•Si
Si se quiere comprobar la evolució
evolución a tolerancia ( en la infancia
y en alimentos con historia natural de evolució
evolución a tolerancia).
• Síntomas compatibles con la clí
clínica alé
alérgica habitual
•SIGUE
SIGUE SIENDO EL GOLD STANDARD DEL DIAGNÓ
DIAGNÓSTICO
• Tiempo de aparició
de la sintomatologí
aparici2.ónESTUDIO
sintomatología desde la toma
•SIEMPRE
SIEMPRE CONTROLADA !!!!!
ALERGOLÓ
GICO
ALERGOL
• Cantidad que produjo
los sí
sÓ
íntomas
• Gravedad del cuadro
• Pruebas
Cutáneas
( pc + alta
sensibilidad
/ pc negón
alto
•
Número
de episodios.
Frecuencia
y distribució
enVP)
el
distribuci
•tiempo
Analítica: Medición IgE específica a cada alimento y fracciones
3. PROVOCACIÓ
PROVOCACIÓN
(RAST/CAP
)
La
medición
de
mezclas
de
varias
IgE
específicas
• Tiempo transcurrido desde último episodio
(Phadiatop ®/Phadiatop infant ®) no resulta rentable como diagnóstico
concreto
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Una positividad frente a un alimento, bien por prueba
cutánea o por medición de IgE sérica , carece de valor
diagnóstico como elemento aislado si no va acompañada de
historia clínica compatible o de confirmación por prueba de
exposición / provocación
CUIDADO CON DIETAS DE
EXCLUSIÓN
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DIAGNÓSTICO CUADROS NO IgE MEDIADOS
1. Historia clí
clínica compatible
2. Pruebas cutá
cutáneas e IgE especí
específica tí
típicamente negativos o
valores mí
mínimamente positivos (fundamentalmente en RAST)
3. Datos de laboratorio no patognomó
patognomónicos, leucocitosis,
eosinofilia,
eosinofilia, datos de malabsorció
malabsorción.
4. Diagnó
Diagnóstico definitivo anatomopatoló
anatomopatológico (no habitual)
5. La prueba de exposició
exposición controlada se valorará
valorará tras dieta si la
clí
clínica es dudosa y para valorar evolució
evolución
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CASO CLÍNICO
Niña de 11 años
Antecedente de dermatitis atópica
desde los 2 meses de vida y asma
desde los 3 años.
A los 3 años se realiza estudio que
muestra positividad en prick a PLV,
huevo y ácaros del polvo.
No realizó dieta restrictiva y
controló los síntomas cutáneos y
respiratorios con tratamiento
ocasional con corticoide tópico e
inhalado.
A los 6 años inició IT específica
frente a ácaros con importante
mejoría.
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CASO CLÍNICO
Actualmente, consulta por persistencia
de eczema moderado.
No refiere otra sintomatología alérgica
en relación con la ingesta de alimentos
Prick test a leche positivos (+++) e IgE
específica a caseína 18 KU/L
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¿¿ QUÉ HACEMOS ??
A. Es claramente alérgica a la leche. Hay que retirarla de la dieta y dar
tratamiento para las posibles reacciones
B. Poner tratamiento tópico para las lesiones cutáneas y remitir al
alergólogo para valorar esos resultados de forma completa
C. Podría ser “peligroso” retirar la leche a esta paciente
D. Las respuestas B y C son correctas
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CASO CLÍNICO
Se recomienda dieta estricta sin leche.
A los 6 meses el eccema no ha
mejorado pero refiere síntomas
inmediatos por contactos accidentales
con productos que contienen mínimas
cantidades de leche, haciendo
imposible que abandone la dieta
En los años siguientes los síntomas
empeoran, presentando anafilaxias
graves por contactos mínimos
A los 18 años, fallece tras contacto por
inhalación en una tienda de lácteos
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2 CONCEPTOS PARA RETENER
1. Existen tambié
también las alergias no IgE mediadas: el diagnó
diagnóstico es
fundamentalmente clí
clínico y suelen ser transitorias. No se
benefician del mismo tratamiento (no antihistamí
antihistamínico, no
adrenalina)
2. En alergia IgE mediada una prueba positiva sin clí
clínica
acompañ
acompañante no tiene valor : NO SE QUITAN ALIMENTOS POR
ANÁ
ANÁLISIS
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ENFOQUE TERAPEÚTICO
No existe tratamiento
definitivo
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¿QUÉ DEBE PAUTAR EL PEDIATRA?
1. Dieta de evitación que considere según los
síntomas previos
2. Tratamiento de las posibles reacciones: EL
INDICACIONES ABSOLUTAS
PACIENTE QUE
HA TENIDO
UNA REACCIÓN
• Anafilaxia
previa
• Anafilaxia
inducidaLApor
ejercicio SIN,
PREVIA NO DEBE
ABANDONAR
CONSULTA
• Anafilaxia idiopática
AL MENOS, TRATAMIENTO
ANTIHISTAMÍNICO
• Alergia alimentaria
y asma grave
INDICACIONES RELATIVAS
• Reacciones importantes ante pequeñas
cantidades de alimento
• Reacciones a cacahuete y frutos secos
• Domicilio lejano de los servicios médicos
… ¿Y ADRENALINA? • Alergia alimentaria en un adolescente
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EVOLUCIÓN NATURAL
Leche: Múltiples estudios con resultados dispares. Gran parte evolucionan
espontáneamente antes de los 5 años pero siguán persistiendo más de un
16% en la adolescencia
En un trabajo reciente, realizado por las principales unidades de Alergia
Pediátrica de EEUU, hablan de una persistencia a los 5 años del 50%.
Wood RA et all. The natural history of milk allergy in an observational cohort. J Allergy Clin Immunol AIP
Huevo: Resultados similares
a la leche. Alrededor del
20% persisten a los 16 años
Elevado porcentaje de
tolerancia a huevo
elaborado
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Llevar una dieta no es fácil, ni seguro, ni factible con éxito.
Es causa de problemas físicos, sociales, preocupaciones y
cargas económicas a las familias, problemas de relación a
los niños y, además, es motivo de gasto sanitario por las
inevitables consultas a urgencias y visitas al hospital.
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CASO CLÍNICO
Paciente de 15 meses que acude a nuestra consulta con diagnóstico previo de
alergia a proteínas de leche de vaca y huevo.
Tercera hija de padres de 35 y 34 años sanos. No antecedentes personales ni
familiares de interés. Vacunas al día
Episodio de urticaria generalizada tras la primera toma de fórmula adaptada.
Actualmente toma leche de soja sin problemas. No reacciones por contactos
accidentales. Dan trazas sin problemas.
Tras introducir clara de huevo presentó urticaria facial , habiendo tolerado
previamente la yema. La madre comenta que come pasta y galletas como sus
hermanas, sin reparar en etiquetados y nunca le ha ocurrido nada.
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¿¿ QUÉ CONDUCTA DEBERÍAMOS SEGUIR ??
A. Recomendar que retire las trazas de leche y huevo porque si hace
transgresiones es más complicado que se cure de forma espontánea. La
remitiríamos al alergólogo para que explique bien el tratamiento
dietético y valore necesidad de autoinyector de adrenalina
B. Si tolera trazas puede probar en casa a darle cantidades un poco
mayores de los alimentos cuando los tomen sus hermanas (trocitos de
tortilla, cucharaditas de yogur,…)
C. No es necesario que retire lo que tolera (trazas) porque, al tratarse
de leche y huevo, son productos de consumo habitual y la ingesta
frecuente parece favorecer la tolerancia. La remitiríamos al alergólogo
para valorar pruebas de provocación porque es posible que tolere algo
más que trazas
5. Todas son opciones válidas
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Si el paciente tolera mínimas cantidades (trazas, lactancia
materna,…) sin problemas no debemos retirarlas, siempre y
cuando el consumo de los mismos sea de forma regular. Lo
que resulta dañino, de cara a conseguir la tolerancia, son los
contactos esporádicos.
Es frecuente que alimentos que en crudo producen
síntomas, puedan tomarse cocinados sin problemas
(huevo, ternera,…)
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CASO CLÍNICO
Paciente de 9 meses que acude a nuestra consulta de
pediatría por cambio de domicilio.
Primera hija de padres de 28 y 30 años (madre dermatitis de contacto. Padre ABE
gramíneas) Embarazo controlado sin incidentes. Parto vaginal a término. Vacunas al
día.
Lactancia materna exclusiva los 6 primeros meses
Refiere episodio de vómitos inmediatos tras la introducción de fórmula adaptada.
En urgencias recomiendan fórmula AR y al darle en casa la toma presentó urticaria
generalizada y angioedema facial.
El pediatra realiza analítica con IgE específica a leche de 1.69. Con estos resultados
pautó FH pero no la quiere (rechazo y llanto intenso tras las tomas) por lo que la
madre continúa lactancia pero quiere saber qué pautas debe seguir
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¿¿ QUÉ HACEMOS ??
A. Recomendar que añada un poquito de sacarina a la fórmula
hidrolizada ya que así suelen tolerarla mejor
B. Recomendar que siga lactancia materna sin retirar lácteos maternos
siempre y cuando éstos no produzcan síntomas (cólicos, dermatitis)
Añadir fórmula de soja si precisa (ya es mayor de 6 meses y puede
tomarla) y remitirla al alergólogo
C. Recomendar que continúe lactancia materna con dieta de la madre
+/- fórmula de soja si necesita y controlarla con analítica cada 6 meses
porque lo más probable es que remita de forma espontánea
D. Ninguna es correcta
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CASO CLÍNICO
Paciente de 9 meses que acude a nuestra consulta de
pediatría por cambio de domicilio.
Primera hija de padres de 28 y 30 años (madre dermatitis de contacto. Padre ABE
gramíneas) Embarazo controlado sin incidentes. Parto vaginal a término. Vacunas al
día.
Lactancia materna exclusiva los 6 primeros meses
Refiere episodio de vómitos inmediatos tras la introducción de fórmula adaptada.
En urgencias recomiendan fórmula AR y al darle en casa la toma presentó urticaria
generalizada y angioedema facial.
El pediatra realiza analítica con IgE específica a leche de 1.69. Con estos resultados
pautó FH pero no la quiere (rechazo y llanto intenso tras las tomas) por lo que la
madre continúa lactancia pero quiere saber qué pautas debe seguir
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CASO CLÍNICO
Dos semanas después de la consulta:
Le dan potito de verduras con jamón dulce y
presenta shock anafiláctico con pérdida de
consciencia que precisa ingreso hospitalario
A los 18 meses:
Tras limpiarle las manos con toallitas de bebés,
angioedema generalizado y tos seca que precisan
administración de adrenalina
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CASO CLÍNICO
A los 3 años acude a nuestro servicio
4 años
La niña realiza dieta sin leche y sin legumbres,
zanahoria, pollo, pavo ni kiwi por
Tolera:
clínica dudosa de erupción peribucal o vómitos
(no se han estudiado)
Leche y derivados
Leguminosas
Pruebas cutáneas positivas frente a leche y fracciones.
Negativas frente a
cocinado
leguminosas, kiwi y pollo cocido. Pollo crudoPollo
y pavo
cocido y crudo positivos
Zanahoria
Analítica: IgE total: 118
sigue
dieta sin pavo 10.1,
RAST: leche de vaca 19.6, alfa- lactoalbúminaSólo
7.41,
beta-lactoglobulina
caseína 15.8, leche cabra 6.33, leche oveja 6.87 kiwi <0.1,guisantes 0.42, zanahoria
0.58, judía blanca 0.21, pollo 2.27, pavo 0.86Control analítico final de
tratamiento descenso de las cifras
IgE específica
a leche sin
y reacciones
Se realiza tratamiento de desensibilización: de
4 meses
de tratamiento
fracciones
a la mitad
en domicilio (sólo presenta reacción el primer
día en consulta
con 2 mL)
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QUÉ ES LA DESENSIBILIZACIÓN O INDUCCIÓN DE TOLERANCIA
Administración oral del alérgeno alimentario
comenzando por cantidades mínimas y
progresivamente
crecientes hasta dosis normal para edad o
máxima dosis umbral tolerada.
Objetivo: establecer tolerancia inmunológica,
re-educando el complejo mecanismo celular y
serológico para corregir una reacción inadecuada
Toda nuestra vida es una historia de
tolerancia
gradual hacia el ambiente que nos rodea.
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Múltiples grupos y múltiples pautas
Patriarca G
1984 “Oral specific hyposensitization in the management
of patients allergic to food “Allergol Immunopathol
(Madr). 1984 Jul-Aug;12(4):275-81
1998 “Food allergy in children: results of a standardized
protocol for oral desensitization Hepatogastroenterology.
1998 Jan-Feb;45(19):52-8.
Longo G
Multicéntrico SEICAP: pacientes 2-3 años.
Lactantes
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Múltiples grupos y múltiples pautas
Menos experiencia que con la leche
Varios tipos de alergenos:
1.Clara cruda (pasteurizada, deshidratada, liofilizada). Mayor
índice de reacciones
2.Huevo elaborado: mayor seguridad. No tolerancia total
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¿¿¿ A QUÉ EDAD ???
La mayoría de los grupos lo plantean
como la opción que queda cuando la
alergia no se resuelve de forma
espontánea
PERO…
No dejan de ser años de restricciones y riesgos constantes que disminuyen
notablemente la calidad de vida
Nuestro grupo optamos por la introducción gradual desde el mismo
momento del diagnóstico
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CASO CLÍNICO
Lactante de 6 meses remitido a nuestra consulta para valoración
Primer hijo. Padre alergia a penincilina. Madre rinitis polínica
LM exclusiva 4 meses.
A los 4 meses, tras la toma del primer biberón presentó erupción
urticarial generalizada y angioedema facial que cedieron con
estilsona. Siguió lactancia materna exclusiva
A los 6 meses, preparan papilla de cereales (pueden contener
trazas) con leche materna y el niño presenta angioedema palpebral
y labial con urticaria generalizada, tos seca con babeo constante y
somnoliencia
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¿Qué haríais vosotros?
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¿Qué pasó con el paciente?
El pediatra lo remite para valoración
Prick test: postitivo (+++) a leche y fracciones y huevo y fracciones
Analítica: IgE total 85 UI/mL
RAST: clara 28.9, yema 3.27, alfa-lactoalbúmina 7.32, beta-lactoglobulina 8.29,
caseína 12.3
Debido a la edad (6 meses, dieta sin huevo)
Se decide iniciar protocolo de inducción de tolerancia a leche de vaca. El primer
día tolera 1 mL sin incidencias y se van a casa con las normas, volviendo
semanalmente a consulta para aumentos progresivos.
No incidencias durante el tratamiento ni en casa ni en los aumentos.
Pasados 3 meses el niño sólo toma fórmula de continuación normal y derivados
lácteos sin problemas
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¿Qué hacemos con el huevo?
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¿Qué pasó con el paciente?
A los 9 meses se introduce el huevo elaborado en la dieta del niño, comenzando
con galletas (chiquilín ®)
Se recomienda consumo regular de galletas, pasta y otros productos con trazas.
Un mes después se realiza provocación con yema cocida sin incidentes y se
recomienda introducirla de forma gradual (empezar por ¼ 2 veces a la semana y
doblar dosis cada semana hasta llegar a la yema entera)
Posteriormente, se han introducido en consulta rebozados y bizcocho con huevo
sin problemas.
Dieta libre en leche y derivados
ACTUALMENTE: 15 meses
Come rebozados, galletas, yema cocida y
bollería sin problemas
¡¡¡ SIN REACCIONES !!!
No comprueba etiquetas de ningún producto
Sólo evita clara cocida, tortilla y huevo crudo,
fácilmente identificables
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IDEAS PARA LLEVARNOS A CASA
1. La alergia no es sólo IgE mediada
2. Lo que se tolera no se quita, diga lo que diga la analítica
3. Debemos remitir a los pacientes al alergólogo porque existe
la posibilidad de que lo que a nosotros nos parece una
alergia realmente no lo sea (pruebas de provocación) y
además existen opciones de tratamiento desde el mismo
momento del diagnóstico
4. Las dietas restrictivas, tan sencillas de prescribir, tienen sus
consecuencias a múltiples niveles
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Gracias por vuestra
atenció
atención