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Nutrición en transición
El papel de los micronutrientes
La Alianza Internacional de Asociaciones de Suplementos Dietéticos / Alimentarios
(IADSA) reúne a más de 35 asociaciones de fabricantes y distribuidores de suplementos
dietéticos de todo el mundo. El principal objetivo de IADSA es asegurar un mayor
intercambio de información sobre la ciencia y la regulación de suplementos e
ingredientes dietéticos entre industria, científicos, reguladores y consumidores.
"Nutrición en transición: El papel de los micronutrientes" ha sido revisado y redactado
por el Profesor David Richardson y es la primera publicación que emana de un grupo
creado recientemente que incluye a los principales científicos internacionales del campo
de los suplementos dietéticos e ingredientes de suplementos dietéticos. Este grupo se
compone del Dr Hirobumi Ohama, el profesor David Richardson, el Dr John Hathcock
y el Dr Serek Shrimpton.
Esta publicación ha sido financiada por el Consejo de la Nutrición Responsable del
Reino Unido.
Nutrición en transición
El papel de los micronutrientes
DAVID P. RICHARDSON
septiembre de 2002
Nutrición en transición
El papel de los micronutrientes
DAVID P. RICHARDSON
septiembre de 2002
1.0
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2.1.3
2.1.4
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4.0
4.1
4.2
4.3
5.0
6.0
7.0
8.0
Tabla 1
Tabla 2
Figura 1
Figura 2
Anexo I
Anexo II
Introducción
La edad de cambio
Intervenciones de nutrición durante el envejecimiento
Antioxidantes de la dieta y enfermedad cardiovascular
Salud del esqueleto
Inmunonutrición
Rendimiento cognitivo
Salud de la madre y del niño
Respuesta a los retos de la suficiencia de micronutrientes
en el mundo en desarrollo
Estrategias basadas en la alimentación
Estrategias de enriquecimiento en nutrientes
Estrategias de suplementación
Transiciones epidemiológicas y nutricionales
Costes económicos de la desnutrición y la sobrenutrición
Las estrategias para apoyar las políticas de salud pública
en todo el mundo han de ser científicamente válidas,
socialmente responsables y prácticas
Conclusión: mejorar la vida, hacer la diferencia
Modelo de evaluación de la seguridad de micronutrientes
Papel de la industria en la garantía de la suficiencia
de micronutrientes
Prevención de carencia de micronutrientes durante
el ciclo vital
Estrategias: el objetivo de aumentar la conciencia y
eliminar las carencias de micronutrientes por medio
de programas de desarrollo sanitario y social
Algunos factores destacados sobre la malnutrición en
el mundo de hoy
Consecuencias de la malnutrición en el curso de la vida
Referencias
© IADSA
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1.0
INTRODUCCIÓN
La salud y el bienestar han sido siempre los principales componentes de la
evolución de la política internacional. Sin embargo, la mayor parte de la atención
en el mundo en desarrollo ha sido captada por las enfermedades infecciosas y la
desnutrición. Este artículo describe los logros económicos y nutricionales
alcanzados en décadas recientes, y destaca las principales transiciones dietéticas y
epidemiológicas que tienen lugar actualmente y que tendrán mayor importancia
durante los próximos 20 años. Mientras que hay grandes masas de población que
continúan viviendo en condiciones de penuria económica, hay un cambio en la
gravedad de la enfermedad por problemas asociados con carencias dietéticas severas,
problemas asociados con una mayor esperanza de vida, cambio en los estilos de vida,
la rápida urbanización y los bajos niveles de actividad física. La deficiente selección
de alimentos, ingesta excesivas de calorías y grasas, así como el cambio en los
modelos dietéticos con una baja ingesta de frutas y verduras, tienen también un
impacto en la situación nutricional de un importante número de personas.
Este informe demuestra con que rapidez cambia la carga de la enfermedad
que pasa a enfermedades crónicas relacionadas con la dieta y la perentoria
necesidad de que los países se concentren, ahora, en el total entendimiento
de estos cambios, sus causas y las maneras de enfrentarse a ellas.
Las cuestiones principales estudiadas en este artículo se concentran en la
eliminación de la desnutrición, la identificación de los principales sectores de
población que sufren el riesgo de carencias nutricionales y los crecientes problemas
asociados con el exceso nutricional y el estilo de vida sedentario (Anexos I y II).
Un objetivo principal de los gobiernos del mundo en desarrollo es proteger
y fomentar la salud de sus poblaciones y comunidades garantizando el acceso a
suministros de alimentos sanos, nutritivos y razonables. También es necesario
para ellos desarrollar y adaptar estrategias dietéticas para seguir los cambios en la
sociedad, reflejar los avances en la ciencia de la nutrición y actuar rápidamente
para tratar los problemas concretos mientras los países se muevan durante la
transición en la nutrición.
2.0
LA EDAD DEL CAMBIO
Los retos del envejecimiento global son fundamentales y sin precedentes,
y ejercen un impacto significativo en la prosperidad de las naciones ahora y lo
ejercerán en el futuro. Los cambios en la estructura por edades de las poblaciones
humanas en el mundo suponen grandes logros en el desarrollo sanitario y social, y es
probable que más gente que nunca con anterioridad sobreviva hasta llegar a la vejez.
Si bien se predice que la esperanza de vida aumente en la mayoría de los países, la
cuestión principal es la proporción y la duración absoluta de esperanza de vida sana.
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
1
Estas tendencias de población tienen inmensas implicaciones para
la sanidad y la atención sanitaria (Khaw, 1999). La incidencia de muchas
enfermedades crónicas y la prevalencia del aumento de la discapacidad
aumentan con la edad. Las enfermedades crónicas asociadas con la edad
incluyen las enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades músculoesqueléticas, degeneración macular relacionada con la edad y perjuicios
sensoriales y cognitivos.
Mathers et al. (2001) describe las primeras estimaciones de esperanza de
vida sana en 191 países en 1999. La medición empleada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en este estudio se denomina la "Esperanza de Vida
Ajustada respecto de la Discapacidad" o DALE, que mide el número promedio
esperado de años para vivir con plena salud, es decir, la esperanza de vida con
salud, más bien que la esperanza de vida total. Los años de vida sana perdidos a
causa de la discapacidad representan el 18 % de la esperanza de vida total en los
países situados en la parte inferior y disminuyen hasta aproximadamente el 8 %
en los países con la esperanza de vida total más alta. Por ejemplo, Japón lidera
el mundo con una esperanza de vida sana de 74,5 años en el momento del
nacimiento en 1999. En los lugares segundo y tercero se encuentran Australia
y Francia, seguidos de cierto número de otros países industrializados de Europa
occidental. China tiene una esperanza de vida sana justo superior al promedio
global de 62,3 años, mientras que Malasia (61,4 años), Tailandia (60,2 años),
Indonesia (59,7 años), Brasil (59,1 años), Filipinas (58,9 años), Pakistán (55,9
años), India (53,2 años) y Senegal (44,6 años) están por debajo del promedio
global. Sin embargo, es interesante que las mujeres viven un promedio de casi 4
años más que los hombres, sufren mayor tiempo de discapacidad, que suman casi
2 años. Los países cuyo DALE es menor están todos ellos en el África subsahariana,
en los que la epidemia de VIH-SIDA está teniendo mayor prevalencia.
La salud y el bienestar en la vejez pueden modificarse y pueden lograrse
mejoras sustanciales promoviendo la salud y la aptitud durante toda la vida. Se
requieren esfuerzos mucho mayores en la promoción de la salud y la prevención
de enfermedades en la vejez con el fin de retrasar la aparición de enfermedad e
incapacidad (Andrews, 2001). Si bien la mayor parte de las personas mayores es,
en general, cada vez más apta y capaz de continuar llevando vidas productivas, la
transición a una sociedad que envejece exige respuestas urgentes.
En 1998 la OMS propuso un enfoque proactivo y positivo para tratar
el riesgo de enfermedad crónica en la vejez. Este enfoque de "curso de vida"
recomienda la puesta en práctica de programas que se orientan hacia
intervenciones activas en la vida previa. Se acumulan cada vez más pruebas que
muestran que algunos aspectos de salud y función fisiológica en la vida posterior
puede determinarse durante la vida previa (Sayer et al., 1998). Lo que está claro
es que los determinantes de la salud en la vejez son complejos y que se precisan
estrategias y actividades de promoción de la salud para las mujeres y los hombres
en todas las etapas de la vida (OMS, 2000).
2
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
2.1
INTERVENCIONES DE NUTRICIÓN DURANTE EL ENVEJECIMIENTO
2.1.1
Antioxidantes de la dieta y enfermedad cardiovascular
En los adultos mayores, la reducida ingesta de alimentos, un estilo de
vida sedentario y gastos de energía reducidos son los factores de riesgo de la
malnutrición –particularmente de proteínas y micronutrientes- junto con el
declive de funciones corporales y el desarrollo de enfermedades crónicas. Se
cree que la tensión oxidativa es un factor importante en el envejecimiento y
en muchas enfermedades degenerativas asociadas con la edad. Dada la amplia
aceptación de la hipótesis antioxidante, los mecanismos bioquímicos subyacentes
sugieren que la mayor ingesta dietética de antioxidantes puede proteger contra
los trastornos vasculares ateroscleróticos. Esto es apoyado por la prueba de
diversos estudios de observación, que indican que la ingesta suplementaria de
vitaminas antioxidantes, tales como las vitaminas C y E, está asociada con el
menor riesgo de enfermedades crónicas asociadas con la edad, tales como la
enfermedad cardiovascular, ciertas formas de cáncer, cataratas y deterioro
cognitivo, que a su vez pueden haber contribuido a la longevidad y al crecimiento
de la población de edad avanzada (Meydant, 2002). Si bien el selenio mineral no
tiene ninguna capacidad antioxidativa por sí mismo, se incorpora en un amplio
abanico de enzimas del cuerpo que son cruciales para la salud humana. La más
conocida es la glutationa peroxidasa, y actúa como parte del mecanismo de
defensa del cuerpo para proteger moléculas importantes (por ejemplo, ADN y
lípidos) y membranas celulares del daño por radicales libres (British Nutrition
Foundation, 2001). El reconocimiento de la importancia del selenio en la salud
ha dado lugar a una honda preocupación por el descenso de las ingestas por la
dieta, particularmente de alimentos vegetales, y la asociación de la creciente
prevalencia de la enfermedad cardíaca coronaria y algunas formas de cáncer.
Por consiguiente, sería de gran valor examinar el papel potencial de
la ingesta suplementaria de vitaminas antioxidantes en relación con la mayor
esperanza de vida con salud. Los componentes dietéticos de alimentos que
tienen actividad antioxidante incluyen las vitaminas antioxidantes C y E, así
como una multitud de componentes no nutritivos con actividad antioxidante,
tales como polifenoles en frutas y verduras. Las valoraciones de ensayos de
observación y clínicos muestran que la ingesta aumentada o el nivel en plasma
de vitamina E está asociada con la reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular (Meydani, 1995, 1998). Aunque algunos ensayos clínicos amplios
no han hallado ningún beneficio con el suplemento de vitamina E en pacientes
i
con la enfermedad ya establecida (Heart Protection Collaborative Study Group ,
2002), hay cada vez más pruebas de que los niveles suplementarios de vitamina E
pueden tener un gran potencial en la prevención del desarrollo de la
enfermedad cardiovascular. El mecanismo de acción incluye una susceptibilidad
reducida del colesterol - lipoproteína de baja densidad (LDL) a la oxidación
(Jialal et al., 1995), mejora de la relajación del vaso sanguíneo (Green et al.,
1998) y disminución de la agregación de las plaquetas sanguíneas (Steiner,
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
3
1999). Meydani (2002) concluye que los suplementos de vitamina E por la dieta
son más efectivos para prevenir el desarrollo de la enfermedad que la curación
de las lesiones establecidas en pacientes con enfermedad cardiovascular.
Los resultados de los estudios clínicos sobre suplementos han sido
decepcionantes. El conflicto entre los resultados de los estudios de la dieta
basados en la observación y los ensayos clínicos sobre suplementos puede
surgir de las muchas variables que intervienen, las interacciones y sinergias
entre nutrientes, y las actividades biológicas que difieren en los alimentos frente
a los suplementos (Reddy et al., 2002). Los datos epidemiológicos reflejan en
muchos casos la exposición durante toda la vida a ingestas a largo plazo de
micronutrientes, ya por medio de la dieta, ya por medio de suplementos, en
poblaciones sin ninguna historia clínica anterior de enfermedad cardiovascular.
Los beneficios del apoyo nutricional observados en los estudios epidemiológicos
pueden indicar la eficacia de la ingesta de vitaminas antioxidantes o el estado de
las mismas en poblaciones con bajo riesgo de lesiones cardiovasculares tempranas.
En cambio, la mayoría de los estudios de intervención han empleado una
aproximación clínica, como las empleadas para los medicamentos, al objeto de
investigar los beneficios potenciales de estos nutrientes para reducir la mortalidad
causada por eventos cardiovasculares o para retrasar el progreso de las lesiones
cardiovasculares en poblaciones de riesgo elevado con uno o más factores de
riesgo identificados de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, los datos que emergen de los estudios epidemiológicos y
clínicos hacen hincapié en la importancia de los micronutrientes en el aumento
de la aptitud de diferentes funciones corporales, incluyendo el sistema
inmunológico y las funciones cognitivas, así como los efectos beneficiosos sobre
la salud cardiovascular. Meydani (2002) indica que la ingesta suplementaria de
antioxidantes y otros micronutrientes aparece como importante en la prevención
o el retraso en la aparición de diferentes enfermedades crónicas e infecciones
asociadas con la edad que son las causas principales de morbidez y mortalidad
entre las personas mayores. Arguye con persuasión que las intervenciones en
la nutrición son prácticas eficaces en costes y pueden ser puestas en práctica
fácilmente entre una población numerosa.
2.1.2
Salud del esqueleto
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por
reducción de la masa ósea y deterioro de la estructura ósea con el consiguiente
aumento de la fragilidad del hueso y susceptibilidad a la fractura. Las fracturas
osteoporóticas están asociadas con una morbidez considerable y mayor mortalidad.
Las fracturas producen como resultado dolor, deformidad, pérdida de estatura y
pérdida de independencia. La fractura más grave es la de cadera, la incidencia
de la cual se incrementa exponencialmente después de los 45 años de edad,
tanto en hombres como en mujeres. La carga para el individuo, así como para
los servicios sanitarios, es elevada, y es probable que aumente. Además, el coste
para los afectados en términos de calidad de vida es considerable (Eastell &
Lambert, 2002).
4
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
Las estrategias nutricionales para optimizar la salud ósea a lo largo de todo
el ciclo vital son extremadamente importantes y los enfoques dietéticos son
mucho más populares entre quienes sufren osteoporosis que la intervención con
medicamentos (New, 2002). El cumplimiento a largo plazo del tratamiento con
medicamentos puede ser relativamente bajo y los costes para la sanidad pública
con sustanciales. Los factores nutricionales juegan un papel clave tanto en
alcanzar el máximo de masa ósea como en el ritmo de pérdida ósea en relación
con la edad. Los principales determinantes son los factores genéticos, la
nutrición vital temprana, la dieta y el ejercicio. De los factores nutricionales, el
calcio y la vitamina D juntos es probable que sean efectivos en la reducción de las
tasas de fractura en las personas mayores y en la reversión de la hipovitaminosis
D. La vitamina D, en su forma activa, juega un papel importante en el aumento
de la absorción de calcio y en la movilización de las reservas de calcio cuando las
concentraciones en suero sanguíneo son bajas. La mayor fuente de vitamina D
no es dietética: se produce en la piel a partir del 7-dehidrocolesterol durante la
exposición a la luz. Con el envejecimiento, sin embargo, hay una disminución
destacada en la concentración de 7-dehidrocolesterol en la piel y su baja
producción puede conjugarse con la limitada exposición a la luz solar debido
a la falta de movilidad o a la institucionalización (Holick et al., 1989). La ingesta
promedio de vitamina D y el estatus entre las personas mayores es baja. Se precisa
considerar urgentemente las formas de afrontar este problema, incluyendo la
promoción de la conciencia entre la población y los profesionales sanitarios de la
importancia de lograr un estado adecuado de vitamina D y el uso de suplementos
de vitamina D en quienes tienen mayor riesgo de carencia (Prentice, 2002).
Las dietas pobres y la desnutrición con ingestas bajas en productos lácteos
y frutas y verduras pueden comprometer la ingesta de otros nutrientes esenciales
para la salud del hueso. Hay pruebas de que las ingestas de nutrientes tales
como potasio, magnesio, vitamina C, ß-caroteno, zinc, cobre y manganeso son
todas ellas necesarias para una salud ósea óptima. La vitamina K es esencial
para el desarrollo de las proteinas de la matriz del hueso , y las ingestas con
baja proporción de este nutriente liposoluble están asociadas con mayor riesgo
de fractura de cadera (Booth et al., 2000). El papel protector de la vitamina K
contra la pérdida ósea relacionada con la edad ha de ser confirmada por los
ensayos de suplemento a largo plazo. El mecanismo bioquímico ha de elucidarse.
Mientras las estrategias nutricionales que incluyen suplementos
alimenticios han de jugar un papel significativo en la minimización de la pérdida
ósea relacionada con la edad (Lowe et al., 2002), es importante destacar que han
de encontrarse las maneras para optimizar la salud esquelética temprana durante
la vida como estrategia preventiva. Muchos países tienen una ingesta promedia
de calcio que es considerablemente inferior a la de los niveles recomendados,
debido en gran medida a la escasez de leche y productos lácteos, y el potencial
aumento del suministro de calcio está gravemente limitado. Si bien las personas
se adaptan a las ingestas bajas, parece prudente minimizar el número de
personas con ingestas bajas de calcio (por ejemplo, inferior a 400 mg/día)
para ayudar a garantizar la salud ósea.
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
5
2.1.3
Inmunonutrición
Se ha reconocido durante muchos años que los estados de carencia
nutricional están asociados con una respuesta inmunitaria débil y mayor
susceptibilidad a las enfermedades infecciosas (Chandra, 1983; Calder & Jackson,
2000). A su vez, la infección puede afectar al estado nutricional, estableciendo
así un círculo vicioso de desnutrición, función inmune comprometida e infección
(Grimm & Calder, 2002). Aunque muchos de estos problemas están asociados con
la desnutrición en el mundo en desarrollo, especialmente entre los ancianos y los
muy jóvenes, resulta evidente que muchas enfermedades que existen entre los
aparentemente bien alimentados tienen un fuerte componente inmunológico.
Actualmente se reconoce que enfermedades tales como la aterosclerosis,
artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn tienen un componente
inmunológico que puede ser alterado por cambios concretos en el suministro de
nutrientes. El potencial de modulación del sistema inmune por la intervención
de nutrientes concretos se denomina con el término "inmunonutrición" y – de
manera más excitante – parece que el uso de ciertos nutrientes, tales como el
aminoácido glutamina (Andrews & Griffiths, 2002), los ácidos grasos n-3 de cadena
larga, especialmente el ácido eicosapentanoico de los aceites de pescado (Calder
et al., 2002), y otros micronutrientes, tales como vitamina A, hierro, zinc y cobre,
pueden ser efectivos en amplios ambientes e incluye efectos beneficiosos sobre los
resultados clínicos.
2.1.4
Rendimiento cognitivo
Es probable que las combinaciones de vitaminas, minerales y antioxidantes
de plantas ofrezcan un gran potencial para las personas mayores con discapacidades
mentales y, más gravemente, la enfermedad de Alzheimer (Grundman & Delaney,
2002). Si bien no es una observación consistente de manera uniforme, diferentes
estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto una relación entre la ingesta
antioxidante de vitamina E y sustancias en Gingko biloba que pueden reducir el
progresivo declive de funciones cognitivas en poblaciones envejecidas. Las pruebas
actuales indican que tanto el aumento de la tensión oxidativa como el desequilibrio
en el estado antioxidativo contribuyen al declive de la función cognitiva con la edad
(Perkins et al., 1999). Estos autores han informado de que los niveles de vitamina
A, C y E, carotenoides y selenio están correlacionados con la función de memoria.
Muchos componentes de los alimentos, incluyendo vitamina C, ubiquinona
(Coenzima Q10), ácido lipoico, carotenoides, creatina, curcumina y ginseng, así
como el complejo vitamínico B (piridoxina, cobalamina y ácido fólico) han sido
asociados con la función cognitiva, pero se precisan más investigaciones para
determinar la medida en que estas sustancias pueden parar el declive de la
capacidad cognitiva en la tercera edad.
6
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
3.0
SALUD DE LA MADRE Y DEL NIÑO
La adecuación de los micronutrientes en el momento de la concepción
y durante la gestación es importante para cierto número de resultados del
embarazo. El embarazo es un período de demandas metabólicas superiores,
con cambios en las necesidades fisiológicas de la mujer y las exigencias del feto
en desarrollo (King, 2000). Durante este período, las reservas inadecuadas o la
ingesta diaria de vitaminas y minerales pueden tener efectos adversos sobre la
madre y el feto. Mientras que se ha reconocido la importancia de yodo y folato
en el embarazo, sólo ahora empieza a reconocerse el papel de otros muchos
micronutrientes. Con frecuencia coexisten las carencias de micronutrientes y las
carencias de vitaminas y minerales, varían con la etapa de la vida, la estación, el
año, el grupo étnico, la situación económica, los medios urbanos o rurales y entre
individuos de una misma comunidad. Esta variabilidad se debe al consumo de
dietas con diferente contenido y biodisponibilidad de micronutrientes, así como
a pérdidas y diferentes exigencias de micronutrientes (Black, 2001).
La carencia de hierro, que da lugar a la anemia, es muy prevaleciente en
mujeres en los países en desarrollo, y con frecuencia no se satisfacen las mayores
necesidades de hierro durante el embarazo por cambios en la dieta o en la
absorción (Beard, 2000). Por ejemplo, los estudios existentes indican que al
menos el 50 % de las mujeres embarazadas de los países del sudeste asiático
tienen carencia de hierro y son anémicas (Seshadri, 2001). Se ha suministrado
como suplemento durante largo tiempo ácido fólico en combinación con hierro
durante el embarazo, en gran parte sobre la base de beneficios hematológicos,
si bien las ingestas inadecuadas de estos nutrientes se han asociado igualmente
con complicaciones durante el embarazo y malformaciones congénitas. Aunque
la carencia de ácido fólico no es tan considerable como la de hierro,
aproximadamente el 40 - 50 % de las mujeres embarazadas de los países del
sudeste asiático pueden sufrir algún grado de carencia (Seshadri, 2001). La
demostración del papel causal de la carencia de ácido fólico en defectos del tubo
ii
neural (NTD) ha centrado la atención sobre esta vitamina B (MRC Vitamin Study
iii
Research Group , 1991), especialmente en relación con el estado periconcepcional
de ácido fólico.
El yodo tiene una clara relación con la función tiroidea durante el
embarazo y la insuficiencia de yodo durante la vida fetal temprana produce como
resultado un desarrollo inadecuado del cerebro de la criatura, limitando, por
consiguiente, la capacidad de aprendizaje. "Cretinismo" es el término que abarca
la mayoría de las formas graves de personas perjudicadas y que está relacionada
con la amplitud y duración de la carencia de yodo, particularmente en criaturas
de madres que son deficientes en yodo (Stanbury, 1996).
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
7
Las carencias de otras vitaminas pueden estar igualmente relacionadas con
complicaciones del embarazo y desarrollo fetal anormal. Un hallazgo llamativo, de
que los suplementos semanales de vitamina A o ß-caroteno reducen la mortalidad
maternal en un 50 % en un ensayo controlado en Nepal (West et al., 1999), ha
llevado a planes para replicar estos ensayos con vitamina A o combinaciones de
micronutrientes. En Indonesia muchos niños sufren un estado nutricional
inadecuado, que puede deberse en parte a la pobre nutrición materna durante
el embarazo. El suplemento con vitamina A en conjunción con el suplemento
con hierro en mujeres embarazadas en Indonesia se ha demostrado que beneficia
la situación de vitamina A de sus hijos, si bien una gran proporción de criaturas
tiene concentraciones de retinol en suero marginales, que pueden hacer necesario
aumentar su ingesta de vitamina A (Schmidt et al., 2001).
Claramente, las mejoras en la situación de micronutrientes de todas las
mujeres en edad reproductiva influirán de manera beneficiosa en los resultados
del embarazo. El enfoque usual durante el embarazo es el suplemento, por
ejemplo de hierro y ácido fólico.
Ahora se presta más atención a los enfoques dietéticos para mejorar el
estado nutricional, incluyendo la diversificación dietética y el enriquecimiento
de alimentos con micronutrientes, así como el uso de suplementos alimenticios.
Sin duda, el suministro sostenido de nutrientes en la dieta se derivará de una
combinación de estrategias basadas en el conocimiento de los modelos dietéticos
locales y la disponibilidad de alimentos (Figuras 1 y 2).
4.0
RESPUESTA A LOS RETOS DE LA SUFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES EN EL
MUNDO EN DESARROLLO
Las políticas y programas nacionales para aliviar el hambre y la malnutrición
se han concentrado en tres enfoques principales:
4.1
Estrategias basadas en la alimentación
Las estrategias de alimentación basadas en productos de consumo,
animales, y/o pescado ricos energéticamente como fuentes principales de
proteínas, vitaminas y minerales y sustancias fotoprotectoras de frutas y verduras,
se han logrado mediante el apoyo de sistemas de cultivo integrados. La tecnología
apropiada para la conservación de alimentos ricos en micronutrientes y los
esfuerzos para garantizar la disponibilidad durante todo el año han contribuido,
todos ellos, a mejoras en la situación nutricional. La Organización para la
Agricultura y la Alimentación (OAA – FAO) ha promovido y apoyado este
enfoque, mientras que el reconocimiento de que el enriquecimiento y suplemento
de los alimentos con nutrientes son también medidas de salud pública muy
iv
efectivas (OAA e International Life Sciences Institute , 1997). El suplemento con
una amplia base en grupos de población de riesgo elevado es adecuado y eficaz
cuando la situación lo demanda.
8
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
Las dietas en los países en desarrollo no carecen tan sólo de un único
micronutriente, sino de un amplio abanico de los mismos, y, por lo tanto, las
estrategias se proponen directamente mejorar la ingesta de energía total y
micronutrientes, así como prestar atención a la biodisponibilidad de los
micronutrientes ingeridos (Tontisirin et al., 2002). Con frecuencia, sin embargo,
las políticas agrícolas hacen hincapié en la producción agrícola primaria de
alimentos de consumo que proporcionan energía y proteínas, con mucho menos
énfasis sobre frutas y verduras, que son fuentes ricas de micronutrientes. Las
dietas de adultos y niños están constituidas habitualmente de diferentes productos
alimenticios, que consisten de algunos alimentos que son ricos en energía y otros
que son ricos en nutrientes, pero pobres en energía. Una dieta que tenga una
densidad de nutrientes apropiada para un adulto puede no cumplir las
necesidades de calcio y vitamina A del niño, ni los requisitos de hierro y ácido
fólico de la mujer embarazada. Los niños y las mujeres embarazadas y lactantes
necesitan proporciones relativamente elevadas de alimentos ricos en estos
micronutrientes esenciales en comparación con sus necesidades de alimentos que
proporcionan energía. En el primer año de vida, las exigencias nutricionales son
mayores que en cualquier otro momento a lo largo de la vida. En los primeros
cuatro a seis meses, los requisitos nutricionales de la criatura pueden satisfacerse
totalmente con la leche materna, pero después de esto, han de introducirse
alimentos complementarios para satisfacer las necesidades de energía y nutrientes.
Las causas subyacentes de malnutrición precisan esfuerzos nacionales y basados en
la comunidad para aumentar el conocimiento y la comprensión de las carencias de
micronutrientes con el fin de crear la demanda de alimentos ricos en
micronutrientes, incluyendo una amplia variedad de frutas y verduras amarillas,
naranjas, rojas y verde oscuras, que cuando sea conveniente, se refuercen con
alimentos y suplementos de alimentos.
4.2
Estrategias de enriquecimiento en nutrientes
Empezando en el siglo veinte, la adición de nutrientes a vehículos
alimenticios adecuados ha tenido un papel importante y espectacular en fijar
objetivos de condiciones sanitarias concretas y asegurar la salud nutricional
y el bienestar de poblaciones completas. Los ejemplos incluyen el bocio y la
v
Enfermedad por Carencia de Yodo (IDD) con sal yodada, el raquitismo con
leche reforzada con vitamina D, el beriberi, la pelagra y la anemia con las
vitaminas B tiamina, niacina y ácido fólico y hierro mineral, respectivamente,
en cereales. El enriquecimiento de alimentos es un tipo de intervención para
asegurar la adecuación de la dieta y el control de la malnutrición (Richardson,
1997). El enriquecimiento tiene la ventaja de requerir menos cambios en el
comportamiento del consumidor y los hábitos alimentarios y el enriquecimiento
obligatorio y voluntario de alimentos han jugado un papel principal en dirigir
las necesidades de micronutrientes. Más de 2 mil millones de personas de la
población mundial, o más de una de cada tres personas de todo el mundo, corre
riesgo de carencia de hierro, vitamina A o yodo (OMS, 1995).
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
9
El éxito en el enriquecimiento de alimentos se debe en gran medida a
su relativa sencillez y a su bajo coste, pero quizás aún más importante, debido
al reciente respaldo y defensa internacionales y la coalición de socios, que
representan los gobiernos nacionales, los organismos internacionales, los
profesionales de la salud y la industria alimentaría (Darnton-Hill & Nalubola,
2002). Los problemas asociados con los programas de enriquecimiento
nutricional obligatorio pueden hacer que surjan problemas sobre la libertad
de elección y el acceso al producto no reforzado (por ejemplo, sal yodada frente
a la no yodada). Estos debates subrayan la importancia de la educación del
consumidor y el deseo político de eliminar un problema nutricional importante.
Los elementos de un enriquecimiento con éxito incluyen la comprensión de los
problemas nutricionales teniendo datos suficientes sobre los modelos de consumo
de alimentos, apoyo adecuado y conocimientos técnicos en la industria, la
implicación de los departamentos gubernamentales clave, la comunidad científica
y el personal de salud pública, la aplicación adecuada de la legislación y las normas
para garantizar la seguridad y la calidad, y la voluntad política de desarrollar
programas innovadores en beneficio de la población objetivo (OAA, 1996;
Universidad de las Naciones Unidad, 1998; Banco Asiático de Desarrollo, 2002).
4.3
Estrategias de suplementación
Hay claramente la necesidad de una variedad de actuaciones para combatir
las carencias de micronutrientes a nivel mundial y para educar a los consumidores
sobre los beneficios de la nutrición óptima. El uso de los suplementos de
alimentos ha logrado gran éxito eliminando virtualmente la carencia de vitamina
A, pero hay que hacer mucho más para afrontar el problema de la anemia por
carencia de hierro y otras carencias de micronutrientes.
A pesar de que cada una de las estrategias basadas en los alimentos, el
enriquecimiento y el suplemento, tienen ventajas y desventajas inherentes para
mejorar la situación micronutricional de la población los enfoques son con
frecuencia más complementarios que competidores. El enfoque basado en la
dieta tiene la ventaja de que una vez que la población cambia su dieta, es probable
que estos cambios se mantengan. La desventaja es que con frecuencia es difícil
cambiar las prácticas dietéticas, y los alimentos ricos en nutrientes tienden a ser
caros y fuera del alcance de segmentos significativos de la población.
El suplemento puede proporcionar una rápida mejora en la situación
nutricional de los grupos objetivo, pero usualmente se requiere que la gente tome
el suplemento de manera regular. La cuestión del cumplimiento es un reto que
requiere la disponibilidad local de los suplementos y la comprensión por parte de
la población afectada de los beneficios. Los suplementos han tenido mayor éxito
cuando los que los precisan están señalados como un objetivo, usualmente durante
un período limitado, incluso aunque, en realidad, el suplemento pueda ser una
10
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
solución a largo plazo en muchas situaciones, por ejemplo el suplemento con
vitamina A. A pesar del consenso internacional de que el suplemento tiene que
jugar un papel clave en el control de carencias de micronutrientes tales como
vitamina A y hierro, hay todavía quienes cuestionan el papel de tales programas
y defienden únicamente enfoques basados en la alimentación debido a que
perciben que los suplementos dietéticos pueden minar los esfuerzos para animar
a las poblaciones a seguir una buena dieta. Sin embargo, es claro que hay un
desfase entre la dieta equilibrada ideal y lo que realmente come la gente. Para
aquellos cuyos hábitos alimentarios y selección de alimentos comprometan la
adecuación nutricional, los suplementos dietéticos pueden servir como medio para
garantizar que se satisfagan las necesidades de micronutrientes.
La prueba convincente de la eficacia y seguridad de las cápsulas de vitamina
A para reducir la mortalidad infantil ha ayudado a crear el reconocimiento de los
programas de suplemento y ha aumentado el impulso de los mismos. Por el
número de vidas salvadas, el Informe sobre el Desarrollo Mundial (Banco Mundial,
1994) ha hallado que los programas de micronutrientes, y en particular el
suplemento con vitamina A, han sido las intervenciones sobre la salud con la
mejor relación coste – eficacia.
La justificación para el uso de suplementos de micronutrientes depende
tanto de la eficacia como de la efectividad del programa en las condiciones
prevalecientes en los países en desarrollo (Shrimpton & Schultink, 2002).
En años recientes, se ha hablado cada vez más del suministro de suplementos
de micronutrientes múltiples para mujeres en edad de tener hijos. La dieta de la
mujer que es deficiente en hierro y folato es probable que sea deficiente en otros
muchos micronutrientes. Por ejemplo, las ingestas de hierro, zinc, folato, vitamina
B6, vitamina B12, vitamina A, riboflavina y calcio se encuentran comúnmente por
debajo de los niveles recomendados (Allen, 1995; Huffman et al., 1998). Los costes
de distribuir suplementos de micronutrientes es probable que sean relativamente
pequeños, pero los incrementos de beneficios pueden ser considerables. Una
forma exitosa de introducir suplementos ha sido el desarrollo en cada país de
la "Atención a la Mujer", un elemento de "La Iniciativa de Atención" (UNICEF,
1990), que está diseñada para adaptarse a las circunstancias locales. Además de
un suplemento de micronutrientes múltiple otras intervenciones forman parte
de los esfuerzos educativos para mejorar la salud reproductiva.
Los recursos de salud pública son siempre limitados y, por consiguiente, ha
de darse prioridad a los enfoques dietéticos que sean efectivos. En la actualidad
se admite generalmente que la dieta es un importante determinante de la salud
humana y que no son únicamente las carencias manifiestas, sino que también
las carencias marginales de diferentes vitaminas y minerales pueden originar
un pobre crecimiento, incidencia superior de infecciones, respuesta inmune
deficiente y trastornos óseos y metabólicos que pueden aumentar la susceptibilidad
a la enfermedad cardíaca y los cánceres (Bremner, 1999) (Véase Anexo II).
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
11
5.0
TRANSICIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y NUTRICIONALES
Hace treinta o cuarenta años, la mayoría de las poblaciones de los países
en desarrollo hacían frente al hambre, con frecuencia inanición, y unas situaciones
económicas y sociales muy pobres. Hoy, un progreso económico notable y los
logros nutricionales de muchos países han cambiado el foco de los problemas
de pobreza, infecciones, enfermedades parasitarias y desnutrición por aumentos
de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles tales como
enfermedad cardiovascular y cánceres, que están en rápido aumento en muchos
países. Por ejemplo, a pesar de que China e India — las naciones más pobladas
del mundo — aún tienen gran número de personas que continúan viviendo en
condiciones de penuria económica extrema, hay un importante desplazamiento
de los gastos de asistencia sanitaria de los problemas de déficit en la dieta a los
problemas por exceso en la dieta (Popkin et al., 2001a).
En muchos países de Asia Oriental, la carga ha cambiado de enfermedades
infecciosas y malnutrición a enfermedades relacionadas con hipertensión,
enfermedad cardíaca coronaria, ictus y cánceres (Eastern Stroke and Coronary
vi
Heart Disease Collaborative Research Group , 1988). En cambio , en la India hay
más enfermedad cardiovascular (Reddy & Yusuf, 1998) y diabetes aparecida en el
adulto (King et al., 1998).
Las comparaciones de niveles nacionales de desnutrición e hipernutrición
demuestran un pronunciado aumento en las proporciones de la población que
tiene sobrepeso y obesidad. En China, la proporción de la gente que tiene
sobrepeso es mucho mayor que la proporción de la gente con carencia energética
crónica, ésta última es típicamente bastante pequeña. Entre adultos (edad 20-45
años) en ocho provincias, se ha hallado que el 5,2 % era crónicamente deficiente
en energía y en 1997, el 17,6 % tenía obesidad o sobrepeso. Durante los 8 años
anteriores, las proporciones de adultos con sobrepeso en este grupo de edad se
dobló en las mujeres (del 10,4 % al 20,8 %) y casi se triplicó en los hombres
(del 5 % al 14,1 %) en una cohorte de aproximadamente 2.500 adultos (Bell et al.,
2001). En la India, el principal problema nutricional que afecta a las mujeres de
15-49 años continúa siendo la carencia crónica de energía (y las carencias de
micronutrientes que la acompañan), con un 36 % que tiene un Índice de Masa
vii
Corporal (IMC) < 18,5. Sin embargo, el 11 % de estas mujeres se han clasificado
con sobrepeso (IMC > 25) y el 2 % de obesas (IMC >30).
12
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
La prevalencia global de la obesidad ha sido caracterizada por la OMS
como una epidemia (OMS, 1997, 2002). En la mayoría de segmentos ricos de la
población, la prevalencia entre adultos es de 10-40 % y el sobrepeso afecta a una
proporción incluso superior de la población que la obesidad. Las principales
implicaciones incluyen el riesgo superior del desarrollo de hipertensión, ictus,
diabetes mellitus no insulino dependiente (diabetes de Tipo 2), enfermedad cardíaca
isquémica, ciertos cánceres y discapacitación física. La diabetes es la consecuencia
médica más importante de la obesidad debido a que es una situación muy común de
la que mucha gente no tiene conocimiento, tiene graves complicaciones, es difícil de
tratar y reduce la esperanza de vida en 8-10 años. La diabetes de tipo 2 representa el
80-90 % de los 110 millones de diabéticos que hay en el mundo, un número que se
calcula que alcance los 180 millones hacia el año 2010.
A pesar de que la prevalencia es superior por el momento en el mundo
desarrollado, la mayor parte del incremento numérico se producirá en los países
en desarrollo. Hacia el 2025 el 75 % de la gente con diabetes residirá en países
en desarrollo en comparación con el 62 % en 1995. Los diez países con mayores
números estimados de adultos con diabetes incluyen, en orden de clasificación,
India, China, EE. UU., Pakistán, Indonesia, Federación Rusa, México, Brasil,
Egipto y Japón (King et al., 1998).
Una observación clave es que, en los países en desarrollo, se predice que
aumentará de manera significativa la diabetes de tipo 2 en la mediana edad
(45-64 años) antes que entre los ancianos (más de 65 años). Este colectivo tendrá
que soportar la situación durante sus años más productivos, y es más probable que
desarrollen enfermedades crónicas más temprano en comparación con las
poblaciones diabéticas más ancianas en los países altamente industrializados.
La investigación en niños sugiere también un cambio hacia la
sobrealimentación (es decir, ingesta excesiva de calorías), en comparación con
la desnutrición, cambio que es más pronunciado en los niños mayores y los
adolescentes. Países tales como China y la India tienen aún centenares de millones
de niños y adultos que hacen frente a la pobreza y la desnutrición, pero hay cada
vez más pruebas que muestran que los cambios en la dieta, niveles de actividad y
obesidad están vinculados con la creciente carga de enfermedad crónica. El
cambio hacia el estilo de vida occidental gana impulso, especialmente en las áreas
urbanas en las que los niveles de gasto energético son generalmente menores.
Los cambios dietéticos se relacionan con los cambios de alimentos de
cereales de grano en bruto a productos de cereales refinados, y de productos de
cereales a otros grupos de alimentos, particularmente carnes, aceites comestibles y
productos lácteos. En China, en un período de 20 años, se ha más que doblado la
proporción de energía de productos grasos en la dieta china, y en India, el
consumo de azúcar añadido es alto (Popkin et al., 2001b).
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
13
La gente que come regularmente más que sus necesidades energéticas, de
crecimiento y reparación corporal está predispuesta al sobrepeso y la obesidad.
El comer demasiado, unido a la falta de ejercicio, son los problemas subyacentes
del creciente número de personas. Las preocupaciones sobre la salud actual
viii
y futura, aptitud y aspecto son comunes para muchos adultos que tienen
sobrepeso y obesidad. Mucha gente emprende una variedad de cambios dietéticos
sin supervisión restringiendo su ingesta energética comiendo menos alimentos,
comiendo menos a ciertas horas del día y saltándose comidas. El "dietismo" puede
resultar en ingestas inadecuadas de nutrientes esenciales, ya que la ingesta de
nutriente es directamente proporcional a la ingesta calórica. Los enfoques para
perder peso y el mantenimiento del peso corporal han de combinar la educación
sobre la comida sana con la actividad física para obtener beneficios a largo plazo.
También aumentan el riesgo de carencias de micronutrientes la pobre elección
de alimentos debido a la falta de conocimientos y educación nutricional y el
problema de la falta de disponibilidad local de grupos de alimentos ricos en
micronutrientes. En la transición desde la desnutrición, el enriquecimiento puede
ser la elección favorable para la gente que sufre un pobre suministro de alimentos
o malnutrición. Sin embargo, en la transición a la sobrenutrición, los suplementos
dietéticos pueden tener un papel importante en mantener la densidad global de
micronutrientes de una dieta baja en calorías y tener los beneficios respecto de la
reducción del riesgo de enfermedad crónica.
Los programas de educación para aumentar el conocimiento de las
elecciones la alimentación sana y los beneficios de la ingesta adecuada de
vitaminas y minerales son vitales en esta transición.
6.0
COSTES ECONÓMICOS DE LA DESNUTRICIÓN Y LA SOBRENUTRICIÓN
A medida que las enfermedades transmisibles disminuyen en los países
en desarrollo, los costes económicos de pérdida de productividad pasan de los
asociados a la desnutrición a los asociados a la sobrenutrición. De manera
análoga, los costes de atención sanitaria cambian para reflejar los modelos de
morbilidad y mortalidad cambiantes. Los costes de la sobrenutrición se han
determinado para los países desarrollados (Allison et al. 1999; Colditz, 1999,
National Audit Office, 2001), como los costes de las enfermedades crónicas
relacionadas con la dieta (Frazao, 1995), pero esto se ha hecho raramente para
las naciones en desarrollo en transición. Popkin et al. (2001a) han estimado dos
elementos de los costes de cinco enfermedades crónicas relacionadas con la dieta
(cáncer, enfermedad cardíaca coronaria, ictus, hipertensión y diabetes): los costes
para el sistema de atención sanitaria (costes de hospitalización, visitas de pacientes
externos, etc.) y los costes de la mortalidad prematura en términos de pérdida de
14
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
trabajo. Empleando modelos epidemiológicos y riesgos relativos de morbilidad y
mortalidad, los autores han estimado que las enfermedades crónicas relacionadas
con la dieta imponen ya una carga significativa sobre los servicios de atención
sanitaria – en 1995, contabilizaban el 22,6 % de los costes de atención sanitaria
en China y en India, la parte correspondiente era del 13,9 %. Los costes
ix
correspondientes como parte del Producto Interior Bruto (PIB ) eran el 1,6 %
para la China y el 0,35 % para la India.
Aunque no se pueden hacer fácilmente proyecciones de costes para los
próximos 20-25 años, está claro, que con una población que envejece, el número
de personas con enfermedades crónicas y debilitantes aumenta. Por ejemplo, el
cáncer y la diabetes requerirán en China y la India largas estancias hospitalarias
y los costes por estancia hospitalaria son de dos a cuatro veces superiores a los
de otras enfermedades (Popkin et al., 2001a). En China, la estancia hospitalaria
media por cáncer cuesta más que el PIB anual por capita.
Las pérdidas de productividad asociadas con la muerte prematura son
también costosas y van en aumento. Si, en promedio, cada muerte prematura
está asociada con 10 años de pérdida de producción por el 60 % de los adultos
que están en el mercado laboral activo, los costes estimados de muerte prematura
en 1995 eran el 0,5 % del PIB (China) y el 0,7 % (India). Popkin et al. (2001)
también han indicado que estas son infravaloraciones, ya que no incluyen la
pérdida de producción laboral debido a morbilidad o baja producción cuando el
trabajador cambia a un trabajo menos agotador o se jubila tempranamente por
motivos de salud. Los autores estiman que en 1995, los costes globales de atención
sanitaria y pérdida de productividad suponen el 2,1 % y el 1,1 % del PIB de China
e India, respectivamente. El coste correspondiente en EE. UU., que se encuentra
en un estadio más avanzado en la transición nutricional y epidemiológica, se
estima que es el 3,8 % del PIB (Frazao, 1995).
El análisis de los factores clave que contribuyen a las enfermedades crónicas
relacionadas con la dieta en adultos son: la ingesta de frutas y verduras como el
modulador más potente de riesgo de cáncer y el sobrepeso como el principal
contribuyente tanto a la diabetes como a la hipertensión. La hipertensión es el
principal contribuyente para el ictus, y la diabetes y la hipertensión contribuyen
a la enfermedad cardíaca coronaria. Para los niños, el peso bajo al nacer y la
lentitud en el crecimiento están relacionados con la aparición de enfermedades
crónicas en la vida posterior. Junto con el sobrepeso y la actividad física baja,
estos factores forman una combinación potencialmente mortal en la infancia
y la edad adulta.
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
15
7.0
LAS ESTRATEGIAS PARA APOYAR LAS POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA EN
TODO EL MUNDO HAN DE SER CIENTÍFICAMENTE VÁLIDAS, SOCIALMENTE
RESPONSABLES Y PRÁCTICAS
Actualmente se acumulan pruebas sustanciales que indican que pueden ser
necesarias ingestas de micronutrientes a niveles mayores que las Cantidades Diarias
Recomendadas (CDR) para mantener la salud y que pueden ser necesarias para
mejorar la función fisiológica y reducir el riesgo de ciertas enfermedades. Por
ejemplo, el clásico ejemplo de carencia de vitamina C, el escorbuto, se considera
actualmente como una reliquia del pasado y las estimaciones previas de requisitos
de vitamina C se han basado en los requeridos para prevenir el escorbuto. Sin
embargo, resulta ahora evidente que la vitamina C, junto con los otros nutrientes
antioxidantes vitamina E y vitamina A, precursor del ß-caroteno, tienen papeles
más sutiles, y que las ingestas inadecuadas de todas estas vitaminas aumentan la
susceptibilidad a la enfermedad crónica. De manera similar, ha aumentado el
interés por el ácido fólico porque la carencia del mismo está implicada no
solamente en la incidencia de defectos del tubo neural, sino también en la
producción anormal de homocisteína y el mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular (Rimon et al., 1998).
Tales hallazgos llevan a una completa reevaluación de los requisitos de
vitaminas y minerales, a la detallada investigación de los papeles funcionales de los
micronutrientes y otros componentes de los alimentos y a buscar mejores métodos
de diagnóstico y biomarcadores del estado nutricional. Para grupos específicos de
población, puede que lleguen a lograr beneficios sanitarios si se consumen ciertos
micronutrientes en niveles más altos que los normalmente disponibles en la dieta.
Debido al cambio en los modelos dietéticos y a la mayor disponibilidad de
productos enriquecidos y suplementos de micronutrientes, los comités científicos y
las autoridades reguladoras de todo el mundo trabajan conjuntamente para definir
los niveles deseables de ingesta de micronutrientes para una salud óptima y para
asegurar que la suma de ingestas de todas las fuentes no conduzca a ingestas
excesivas con toda clase de efectos adversos (Richardson, 1997).
La seguridad es, y siempre ha sido, el punto esencial de la política de salud
pública respecto de todos los alimentos y suplementos dietéticos. Una ingesta
segura de cualquier sustancia, incluyendo un micronutriente, es la que proporciona
un margen adecuado por debajo de las cantidades que podrían causar un efecto
adverso. Estos márgenes varían grandemente entre los diferentes nutrientes.
Muchos países de Europa occidental y Norteamérica tienen un excelente
seguimiento de la seguridad y la eficacia del uso de vitaminas y minerales (Berner
et al., 2001; Hathcock, 1997). Se ha demostrado que las adiciones de nutrientes a
los alimentos y los suplementos dietéticos proporcionan métodos seguros para
garantizar la situación nutricional de poblaciones e individuos.
16
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
En países como el Reino Unido y Alemania, con estudios responsables de
enriquecimiento y suplementos de micronutrientes durante largo tiempo, hay
pocas cuestiones de seguridad importantes y los consumidores tienen una amplia
variedad de productos para elegir los que se adecúen a una dieta sana y para
proporcionar nutrientes extra en ciertos momentos de sus vidas.
Las mejoras en la salud pública sólo pueden lograrse con estudios
nacionales e internacionales coherentes y sostenidos para promover la salud. Por
ejemplo, para reforzar las revisiones normativas sobre alimentos con nutrientes
añadidos y suplementos dietéticos y para conseguir un elevado nivel de salud
pública y protección del consumidor, el establecimiento de niveles de seguridad
superiores de vitaminas y minerales y la cuestión de evitar ingestas excesivas es
controlada por diferentes comités internacionales. Estos incluyen el Food and
x
xi
Nutrition Board (FNB, EE. UU.), el Comité Científico para la Alimentación
xii
(SCF) de la Unión Europea y el Organismo de Normas de Alimentación en el
Reino Unido. Sus objetivos son valorar las pruebas científicas sobre cada nutriente
y su función y efectuar valoraciones de riesgo globales. La valoración de riesgos es
un ejercicio científico que emplea enfoques sistemáticos para evaluar la
probabilidad del acaecimiento de efectos adversos en humanos por la exposición
excesiva a un nutriente concreto. El modelo de valoración de riesgo de
micronutrientes se muestra en la Tabla 1.
Para la mayoría de micronutrientes no hay ninguna indicación de que
la suma de ingestas de todas las fuentes puedan llevar a ingestas excesivas con
efectos adversos, y los beneficios compensan sin ninguna duda los riesgos.
Hay, sin embargo, un pequeño número de micronutrientes, una ingesta
acumulativa elevada de los cuales puede aumentar el riesgo de efectos adversos
agudos o crónicos y un desequilibrio del suministro del micronutriente. Estos
nutrientes incluye las vitaminas liposolubles A y D y el mineral selenio.
A lo ancho del mundo, las industrias alimentarias y de suplementos trabajan
con los comités científicos y las autoridades reguladoras para garantizar que las
ingestas de micronutrientes no sobrepasen los niveles superiores de seguridad
(Tabla 2). De manera análoga, la industria y las autoridades que hacen cumplir
las normas trabajan para asegurar que los productos cumplan las reivindicaciones
de las etiquetas de los paquetes y que haya métodos analíticos disponibles para
controlar los niveles de los nutrientes pertinentes en los ingredientes, en las
premezclas de vitaminas y minerales, y en el producto final. Los proveedores
de premezclas y productos de consumo fabrican con arreglo a las Buenas
Prácticas de Fabricación (Good Manufacturing Practices) (GMP) con el fin de cumplir
plenamente las leyes pertinentes de seguridad alimentaria y etiquetado de alimentos.
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
17
En muchos países, los productos enriquecidos y suplementos de vitaminas y
minerales están en el mercado desde hace mucho tiempo, originalmente con el fin
de evitar carencias de nutrientes. Los alimentos enriquecidos y los suplementos
dietéticos contribuyen actualmente de manera significativa al contenido de
micronutrientes de las dietas de muchos países (Tabla 2).
Con el amplio y creciente volumen de datos científicos sobre los beneficios
de los micronutrientes, es probable que el enriquecimiento de alimentos y
suplementos dietéticos continúe siendo un importante medio para mejorar la
ingesta de micronutrientes en amplias secciones de las poblaciones del mundo.
8.0
CONCLUSIÓN: MEJORAR LA VIDA, HACER LA DIFERENCIA
El control de las carencias de vitaminas y minerales es uno de los avances
más significativos relacionados con el desarrollo científico. Probablemente
ninguna otra tecnología ha ofrecido una tan amplia oportunidad de mejorar las
vidas y acelerar el desarrollo a un coste tan bajo y en tan poco tiempo (Banco
Mundial, 1994). Se ha estimado que las carencias de vitamina A, yodo y hierro
por sí solas disipan un 5 % del PIB, pero la solución de manera comprensible
y sostenible de los problemas costaría menos del 0,3 % del PIB. La vida y la
vitalidad de los seres humanos depende de ciertas vitaminas y minerales para el
funcionamiento eficiente del cerebro, el sistema inmunológico, la reproducción
y el metabolismo energético. Las carencias pueden ser devastadoras para los niños
y las mujeres embarazadas, pero debilitan en todas las edades. Además, debilitan la
economía nacional.
Es más que probable que los pobres sufran más que las demás carencias
por malnutrición de micronutrientes, pero la ingesta óptima de micronutrientes
no necesariamente mejora a medida que aumentan los ingresos. Debido a que
mucha gente no sabe que necesita micronutrientes de manera diaria ni que
alimentos los proporcionan, las elecciones de alimentos pueden influir de manera
dramática en el suministro de nutrientes y el estado nutricional. El paso, con
el desarrollo económico, de la escasez de alimentos al exceso de alimentos en
algunos sectores de la comunidad ha ido acompañado por el aumento de la
obesidad y de sus consecuencias sanitarias asociadas. La continua reducción en
las tasas de mortalidad (hasta el advenimiento del VIH / SIDA) ha permitido a
la gente vivir más tiempo y de manera suficiente para desarrollar enfermedades
crónicas y degenerativas.
Las estrategias nacionales han de asegurar la mejora de las carencias de
micronutrientes y crear programas de educación del consumidor para modificar
las dietas formando el conocimiento de la necesidad de una dieta equilibrada y
variada para suministrar los micronutrientes óptimos para la salud. Dentro del
plan global para defensa y educación (Oxford University Press, 1998), las tres
maneras de suministrar los micronutrientes se describen con detalle en la Sección
18
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
4.0: (1) diversificación de la dieta para expandir la demanda y el suministro de
alimentos ricos en micronutrientes; (2) enriquecimiento de vehículos alimentarios
apropiados con nutrientes, y (3) suplementos. Los consumidores han de pedir
alimentos ricos en nutrientes, los alimentos enriquecidos y los suplementos
adecuados para lograr una buena nutrición. Demanda que, a su vez, generará
sostenibilidad. La fijación como objetivos de grupos especiales puede muy bien
ser la clave para el éxito a largo plazo de todos los programas de micronutrientes,
incluyendo suplementos y alimentos enriquecidos.
Pero sean cuales sean los medios empleados, los consumidores han de
creer que el cambio deseado en su comportamiento dietético generará beneficios
tangibles. Cada país ha de empezar con un análisis de la situación para
determinar la índole y la magnitud de los problemas nutricionales y la adecuación
de las políticas y los programas actuales. La nutrición mejorada es esencial para
un crecimiento económico sostenido. El mensaje sobre los beneficios de los
micronutrientes precisa ser emitido por todos los canales públicos y privados
disponibles trabajando en asociación por razones económicas, políticas y
humanitarias. La inversión en la eliminación de carencias de micronutrientes
y el aumento del conocimiento de los beneficios de la nutrición óptima llevará
sin duda a una salud y un bienestar mejores de las personas y las poblaciones,
la reducción en los costes sanitarios, la mejora de la capacidad y productividad
laboral, un mayor crecimiento económico y al desarrollo local y nacional.
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
19
TABLA 1
PASO 1
MODELO DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD
DE MICRONUTRIENTES*
Identificación de riesgos
Revisión de la literatura científica existente para identificar potenciales problemas de
salud que puedan surgir de la excesiva ingesta de nutrientes.
PASO 2
Valoración de dosis - respuesta
Identificación, cuando sea posible, del nivel en que el nutriente puede causar efectos
adversos y el establecimiento de un "nivel superior de ingesta tolerable" (UL), los niveles
superiores de ingesta de nutrientes que no plantean ningún riesgo a casi ninguna persona.
PASO 3
Valoración de ingesta
Evaluación de la ingesta promedia de nutriente de diferentes grupos de población
y la distribución de la ingesta entre la población.
PASO 4
Caracterización de riesgos
Análisis del riesgo de ciertos grupos de población teniendo en cuenta el nivel superior de
ingesta tolerable. El cálculo del riesgo de ingesta excesiva reuniendo los datos de datos
de los Pasos 1 a 3.
xiii
xiv*
* Adaptado de Food and Nutrition Board, Institute of Medecine , National Academy of Sciences (1999).
Ingestas dietéticas de referencia: modelo de valoración de riesgos para el establecimiento de niveles
superiores seguros de nutrientes.
20
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
TABLA 2
PAPEL DE LA INDUSTRIA EN LA GARANTÍA DE LA SUFICIENCIA
DE MICRONUTRIENTES*
INVESTIGACIÓN
Apoyar y colaborar en la investigación correspondiente.
Realizar estudios de eficacia con profesionales académicos y de la salud pública.
DESARROLLO
DE PRODUCTOS
Desarrollar productos de calidad adecuada que sean seguros, nutritivos y
económicamente permisibles.
Asegurar que los productos sean accesibles y estén disponibles.
PROMOCIÓN
Promocionar los productos.
Comunicar los resultados de las investigaciones.
Comunicar las recomendaciones dietéticas oficiales.
Formar a los educadores y profesionales de la salud.
Educar a los consumidores.
SALUD PÚBLICA
Participar en la identificación del problema.
Participar en la divulgación del conocimiento social de problemas.
Identificar soluciones.
Apoyar la ejecución de la solución.
NORMAS
Cumplir con las normas.
Efectuar la revisión de las normas.
Colaborar en la redacción de nuevas normas.
* Adaptado de Yeung CL & Kwann C (2002)
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
21
FIGURA 1 PREVENCIÓN DE CARENCIA DE MICRONUTRIENTES DURANTE
EL CICLO VITAL
Dietas
diversificadas
Alimentos
enriquecidos
Suplementos
alimenticios
EDAD REPRODUCTORA
DESARROLLO
FETAL
INFANCIA
DESARROLLO
INFANTIL
ADOLESCENCIA
Acciones de salud pública
Control de infecciones
Comunicaciones
Control e investigación
22
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
EDAD
ADULTA
VEJEZ
FIGURA 2 ESTRATEGIAS: EL OBJETIVO DE AUMENTAR LA CONCIENCIA Y
ELIMINAR LAS CARENCIAS DE MICRONUTRIENTES POR MEDIO
DE PROGRAMAS DE DESARROLLO SANITARIO Y SOCIAL
DESARROLLO
TEMPRANO DEL NIÑO
SALUD
ESCOLAR
DEFENSA Y HACEDORES DE POLÍTICA GLOBAL
SALUD DEL
ADOLESCENTE
VEJEZ
DESARROLLO
DE MEDIDAS
EFECTIVAS
DIVULGACIÓN Y
CONOCIMIENTO
TRABAJO
EN RED Y
ASOCIACIONES
SALUD DEL
HOMBRE
CREACIÓN DE
DEFENSAS Y
ASESORAMIENTO
DE AYUDA
MOVILIZACIÓN
DE RECURSOS
MATERNIDAD
SANA
SALUD DE LA
MUJER
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
23
ANEXO I
ALGUNOS FACTORES DESTACADOS SOBRE LA MALNUTRICIÓN
EN EL MUNDO DE HOY (sitio web de la OMS: www.who.int/nut)
La malnutrición todavía arroja grandes sombras de discapacidad y muerte en
el mundo en desarrollo. Afecta a una de cada tres personas del mundo, aflige
todos los grupos de edad y población, especialmente los pobres y vulnerables.
Las dietas deficientes en nutrientes lideran los mayores problemas sanitarios y la
susceptibilidad la enfermedad.
Las enfermedades relacionadas con la dieta, tales como diabetes, enfermedad
cardiovascular, hipertensión, ictus y cáncer aumentan en magnitud en países
desarrollados, sobre impuestos sobre servicios sanitarios ya recargados con
los problemas de las enfermedades transmisibles y otras enfermedades
no transmisibles.
La malnutrición proteinoenergética y las consiguientes carencias de
micronutrientes afectan a más del 70 % de los niños que viven en Asia, el 26 %
en África y el 4 % en América Latina, lo que produce como resultado no llegar
a la maduración y la falta de crecimiento. Este estado empieza incluso antes
del nacimiento con una madre malnutrida.
La carencia de yodo afecta a más de 740 millones de personas, alrededor
del 13 % de la población mundial; el 30 % corre riesgo de ello. Pequeñas
cantidades de yodo a bajo coste pueden prevenirlo con un éxito espectacular.
Casi 150 millones de niños son deficientes en vitamina A en 118 países,
especialmente en África y Sudeste de Asia. Las dietas ricas en vitamina A,
alimentos enriquecidos con suplementos de vitamina pueden eliminar las
trágicas consecuencias de la ceguera y la muerte prematura.
La carencia de hierro es el trastorno nutricional más común del mundo. Más
del 30 % de la población mundial es anémica y 9 de cada 10 anémicos viven
en países en desarrollo; como promedio el 50 % de las mujeres embarazadas
y el 25 % de los niños preescolarizados son anémicos.
En contra de la creencia corriente, la obesidad no se limita a los países muy
industrializados; esta forma de malnutrición se estima que afecta a más de 115
millones de personas en los países en desarrollo.
24
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
ANEXO II
CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CURSO
DE LA VIDA (sitio web de la OMS: www.who.int/nut)
GRUPOS CON RIESGO DE
CARENCIAS NUTRICIONALES
PRINCIPALES CONSECUENCIAS
EMBRIÓN/FETO
Retraso del crecimiento intrauterino
Trastornos por carencia de yodo (IDD)
Carencia de folato
Bajo peso al nacer.
Lesión cerebral, defectos del tubo neural.
Defectos del tubo neural (NTD), muertos al nacer.
NEONATOS
Peso bajo al nacer
Trastornos por carencia de yodo (IDD)
Retraso en el crecimiento y falta de crecimiento.
Retraso en el desarrollo, lesión cerebral, anemia temprana.
LACTANTES Y NIÑOS
xv
Malnutrición proteinoenergética (PEM)
IDD
xvi
Carencia de vitamina A (VAD)
xvii
Anemia por carencia de hierro (IDA)
Otras carencias de micronutrientes
Retraso del desarrollo; riesgo superior de infección.
Bocio, retraso mental, lesión cerebral.
Daño visual; ceguera; muerte prematura.
Desarrollo físico y cognitivo perjudicado.
Trastornos nutricionales y fallo en la maduración.
ADOLESCENTES
Malnutrición proteinoenergética (PEM)
IDD, IDA, carencia de folato
Carencia de calcio
Sobrepeso
MUJERES EMBARAZADAS Y LACTANTES
PEM, IDD
VAD, IDA, carencia de folato
Carencia de calcio
ADULTOS
PEM, IDA, carencias de micronutrientes
Obesidad y sobrepeso
GENTE MAYOR
PEM, IDA, múltiples carencias
de micronutrientes
Obesidad y sobrepeso
xviii
xix
Tirón de crecimiento retrasado , falta de crecimiento .
Retraso mental, mayor riesgo de infección, bocio,
ceguera, anemia.
Mineralización ósea inadecuada.
Predisposición a la obesidad en la edad adulta.
Ganancia de peso insuficiente durante el embarazo.
Anemia materna, ceguera materna, bajo peso al nacer
tasa de mortalidad superior para el feto.
Carencias pasadas a la generación siguiente.
Bajo peso, letargia, mayor susceptibilidad a la
infección y enfermedad, poca calidad de vida,
respuestas cognitivas perjudicadas.
Trastornos de salud graves que incluyen diabetes,
hipertensión / ictus, enfermedad cardíaca, cánceres,
fracturas de columna, muñeca y cadera, enfermedades
relacionadas con la diabetes.
Bajo peso, letargia, mayor susceptibilidad a
infecciones y enfermedades, baja calidad de vida,
peor respuesta cognitiva.
Graves trastornos de salud que incluyen diabetes,
hipertensión / ictus, enfermedad cardiovascular,
cánceres, fracturas de columna, muñeca y cadera
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
25
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NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
i
Heart Protection Collaborative Study Group = Grupo de Estudio de Colaboración de
Protección del Corazón
ii
neural tube defects (NTD) = defectos del tubo neural (NTD)
iii
iv
v
MRC Vitamin Study Research Group = Grupo de Investigación de Estudio de Vitaminas MRC
International Life Sciences Institute = Instituto Internacional de Ciencias de la Vida
Iodine Deficiency Disease (IDD) = Enfermedad por Carencia de Yodo (IDD)
vi
Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group = Grupo de
Investigación Colaborativo Oriental sobre Ictus y Enfermedad Cardiaca
vii
Body Mass Index (BMI) = Índice de Masa Corporal (IMC)
viii
ix
x
fitness = aptitud, vigor
Gross Domestic Product (PIB) = Producto Interior Bruto (PIB)
Junta de Alimentación y Nutrición = Board of Food and Nutrition
xi
Scientific Comitee for Food (SCF) of the European Union = Comité Científico para la
Alimentación (SCF) de la Unión Europea
xii
Food Standards Agency = Organismo de Normas de Alimentación
xiii
xiv
xv
Institute of Medecine = Instituto de Medicina
National Academy of Sciences = Academia Nacional de Ciencias
Protein-energy malnutrition (PEM) = Malnutrición proteinoenergética (PEM)
xvi
Vitamin A Carency (VAD) = Carencia de vitamina A (VAD)
xvii
Iron Deficiency anaemia (IDA) = Anemia por carencia de hierro (IDA)
xviii
xix
xx
Delayed growth spurt = Tirón de crecimiento retrasado
stunt = atrofiado
stun = aturdimiento
Massachusetts Institute of Technology (MIT) =Instituto de Tecnología de Massachusetts
NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
29
PROFESOR DAVID P. RICHARDSON,
Licenciado en Ciencias, Master en Ciencias, Doctor en Filosofía,
FIFST FRSM RNutr
El profesor Richardson es asesor especialista en ciencias de la nutrición y la
alimentación. Empezó su carrera en la Universidad de Londres en el Reino
Unido como lector en Ciencias de la Alimentación y Nutrición, y ha sido
posteriormente Miembro de Investigación Industrial en el Departamento de
Ciencias de la Alimentación y la Nutrición en el Instituto de Tecnología de
xx
Massachusetts (MIT), EE. UU.
Es Profesor Visitante de Ciencias de la Alimentación y la Nutrición en la
Universidad de Newcastle upon Tyne, Profesor Visitante de Ciencia del Deporte
en la Universidad de Greenwich y Profesor Visitante de Biociencias de la
Alimentación en la Universidad de Reading en el Reino Unido.
Es Miembro del Instituto de Ciencias y Tecnologías de la Alimentación y de la
Real Sociedad de Medicina en el Reino Unido. De 1985 a 2000 ha sido miembro
del Comité de Aspectos Médicos de la Política de la Alimentación (COMA), que
ha prestado al Gobierno del Reino Unido asesoramiento científico independiente
sobre cuestiones relativas a la nutrición, la dieta y la salud. Actualmente es
observador del Grupo de Expertos sobre Vitaminas y Minerales del Organismo
de Patrones Alimentarios del Gobierno del Reino Unido, Presidente del Programa
de Acción Concertada de la UE (PASSCLAIM) para desarrollar un proceso para
la tramitación científica de demandas sanitarias de alimentos, y Presidente del
Comité de Gestión del Programa LINK de Alimentación, Alimentos y Salud
patrocinado por el Consejo de Investigación en Biotecnología y Ciencias
Biológicas (BBSRC), el Consejo Económico y Social de Investigación (ESRC),
el Departamento de Medio Ambiente, Alimentación y Asuntos Rurales (DEFRA)
y el Departamento de Salud del Reino Unido.
Pormenores de contacto:
Profesor David P. Richardson
dprnutrition
34 Grinwade Avenue
Croydon
Surrey CR0 5DG
Reino Unido
Tel./Fax: + 44 (0) 20 8654 3097
E-mail: info@dpr.nutrition.com
E-mail: mail@richardsonh81.fsnet.co.uk
Sitio web: www.dprnutrition.com
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NUTRICIÓN EN TRANSICIÓN – EL PAPEL DE LOS MICRONUTRIENTES
50, Rue de l’Association
B-1000 Bruselas (Bélgica)
Telefono: +32 (0) 2 209 11 55
Fax: +32 (0) 2 223 30 64
E-mail: secretariat@iadsa.be
www.iadsa.org