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Gobernanza urbana saludable:
Aumentando la equidad de salud
urbana en teoría y práctica
Panel 2: Experiencias y evidencia del diseño
y la implementación de políticas públicas
Primer Encuentro Latinoamericano de
Salud Pública
Cali, Colombia
24 October 2014
Dr Trevor Hancock
Professor and Senior Scholar
School of Public Health and Social Policy
University of Victoria
Canada
1
Esquema temático
1.
2.
3.
4.
Ciudades escondidas
Comisión de la OMS sobre los determinantes
sociales de la salud
Gobernanza – es más que gobierno
La red de investigación global sobre equidad de
salud urbana
I.
Asegurar condiciones sociales urbanas que
promuevan la equidad de salud
II. El estrés añadido del cambio ambiental y climático
III. Poner la equidad de salud en el corazón del
diseño/planeación urbana
IV. Establecer la equidad de salud en el corazón de la
gobernanza urbana
5.
6.
7.
Historias
Construyendo capital de comunidad
Conclusiones a grandes rasgos
2
1. Ciudades escondidas
De los 3 mil millones de la población
urbana del mundo
• Mil millones de personas vivien en
“Ciudades escondidas” (barrios
pobres e invasiones)
• 36% del total de la población
urbana global
• 78% en países menos desarrollados
• 32% en América Latina y el Caribe
• 6% (54 millones de personas) en
regiones desarrolladas
Fuente: WHO and UN Habitat (2010) Hidden Cities
UNICEF (2012) Children in an Urban World
Acceso a la salud
La salud de la población depende en
gran medida del acceso a los
principales determinantes de la salud,
como por ejemplo:
• Ingresos adecuados
• Paz y una
• Apoyo Social
comunidad
• Recursos sostenibles
segura
y ecosistemas
• Aire y agua
saludables
limpia
• Justicia social y
• Comida
equidad
• Albergue
Basado en:
• Educación
Ottawa Charter for Health Promotion
– Prerequisites for health
Desigualdades en la
salud
• En gran medida resultado de
acceso inequitativo a estos
principales determinantesde
salud
“Cuando la desigualdad se vuelve
demasiado grande, la idea de
comunidad se vuelve imposible.”
Raymond Aron
2. Comisión de la OMS
sobre los Determinantes
Sociales de la Salud , 2008
“La injusticia social está
matando gente a gran escala.”
Closing the gap in a generation: Health equity through
action on the social determinants of health
Commission on Social Determinants of Health
FINAL REPORT | EXECUTIVE SUMMARY
Comisión de la OMS sobre
Determinantes Sociales de la
Salud
Recomendaciones Claves
• Mejorar condiciones de vida
cotidiana
• Las circunstancias en las que la gente
nace, crece, vive, trabaja y envejece.
• Abordar la distribución inequitativa
de poder, dinero y recursos
• Medir y entender el problema y
proyectar el impacto de la acción
Gobernanza urbana
saludable
“Dentro de las ciudades se requieren nuevos
modelos de gobernanza para poder planificar
ciudades que están diseñadas de tal manera
que los ambientes físicos, sociales y naturales
prevengan y mitiguen los nuevos riesgos
urbanos para la salud, asegurando la inclusion
equitativa de todos los habitantes de la ciudad
en los procesos con los que se construyen
políticas públicas.”
(WHO Commission on Social
Determinants of Health, 2008, p 6)
3. Gobernanza – es más
que gobierno
• La gobernanza es “la suma de
muchas maneras en las que
individuos e instituciones, públicas y
privadas, planean y manejan los
asuntos comunes de la ciudad.”
(UN Habitat, 2002)
• Involucra individuos como también
instituciones
• El ámbito privado como también el
ámbito público
¿En qué negocio estamos?
El proposito de cualquier gobierno
es - o debería ser – maximizar la
salud, bienestar y calidad de vida de
TODA la gente
• Dentro de los límites de los
ecosistemas locales, regionales
y globales
Porque ¡también es el medio
ambiente, estúpido!
*Una refutación al famoso slogan
electoral de Bill Clinton,
“¡Es la economía, estúpido!”
Por qué las ciudades
pueden hacerlo mejor
• Los políticos y funcionarios públicos
viven en las comunidades a las que
sirven
• Sus decisiones los afectan
directamente, a sus familias y amigos
• Están conectados con las redes locales
• Se enteran y participan de discusiones
locales
• El aparato para construir políticas es
más íntimo
• Hay mayor probabilidad de que se
conozcan
Los gobiernos municipales
se enfocan en la gente
• Los gobiernos federales y
provinciales, como también los
medios de comunicación,
tienen fijaciones con el PIB y el
crecimiento del PIB
• Los gobiernos municipales no –
estos en cambio miden la
calidad de vida
Se necesita una serie de
mecanismos y estructuras




Compromiso político
◦Guiado por el alcalde y el concejo
◦Política pública saludable
Involucramiento de la comunidad
◦Belo Horizonte tiene una Secretaría Municipal
adjunta de Gobernanza Democrática!
◦Políticas construidas con el público – Islandia,
Finlandia
Acción Intersectorial
◦Desde dentro de la alcaldía, un grupo técnico
◦Más allá de la alcaldía, un grupo de liderazgo
Estructuras clave
◦‘Concejo’ de liderazgo – Líderes cívicos
◦Una Oficina Local Saludable – soporte técnico
4. La red de Investigación Global
sobre Equidad de Salud Urbana
• Financiada por la Fundación
Rockefeller
• Surgió de la Comisión de la OMS
sobre Determinantes Sociales de la
Salud
• Red de Conocimiento sobre
Asentamientos Urbanos
Reportes de la red disponibles
en:http://www.ucl.ac.uk/gheg/GRNUHE/GR
NUHEPublication
Metas de la Red
•
•
•
•
•
Revisar conocimiento actual sobre los
determinantes sociales y ambientales de
inequidades de salud urbana;
Documentar qué funciona y qué no funciona
para mejorar la equidad de salud urbana;
Identificar brechas en la base de evidencia;
Fijar una dirección para una agenda de
investigación global;
Desarrollar iniciativas de investigación
orientadas a la acción en países de ingresos
bajos y medios
Marco Conceptual de la
Red de Investigación
Gobernanza urbana
Planeamiento
urbano
Equidad en
Salud
Sostenibilidad
urbana
Condiciones
sociales
urbanas
Monitoreo y evaluación
Cuatro preguntas claves
de investigación
1. Como asegurar condiciones sociales
urbanas que promuevan equidad en
salud
2. La presión añadida del cambio climático
sobre las inequidades de salud urbana
3. Cómo poner la equidad en salud al
corazón del diseño/planeamiento urbano
4. Cómo poner la equidad en salud al
corazón de la gobernanza urbana
Capital Social – la
infraestructura blanda
Tres aspectos del capital social
• ‘Informal’ - Cohesión social y
civismo (Putnam)
• ‘Formal’ - inversion pública en la
infraestructura social (servicios de
salud, educación, servicios sociales,
bibliotecas, etc)
• ‘Invisible’ - la infraestructura
judicial, política y constitucional de
la sociedad
Solapamiento de
equidad y cambio
global en las
ciudades
Los pobres viven . . .
• A sotavento
• Rio abajo
• Cuesta abajo
•
O cuesta arriba si las laderas son
peligrosas
• Sobre humedales, planicies
lluviales y otras tierras
marginales
Cerca de rellenos sanitarios,
plantas industriales y zonas de
riesgo
• En viviendas húmedas, poco
seguras y poco saludables
• En barrios peligrosos
• Y trabajan en zonas de trabajo
poco seguras y poco saludables
**********
Esto es injusticia ambiental
• Tiene como resultado la
inequidad en salud ambiental
•
Equidad en salud ambiental
• Nuestra visión es de un ambiente en
el que todas las personas tienen
oportunidades iguales para disfrutar
comunidades saludables y dinámicas,
sin importar dónde vivan.
• Nuestra meta es mejorar el bienestar
de las comunidades que están
agobiadas por condiciones de salud
ambiental inequitativas.
Centre for Environmental Health Equity,
University of Manitoba
Aumento del nivel del
mar y las ciudades
• Hay 3351 ciudades en las zonas
costeras de baja altitud alrededor
del mundo.
• De estas ciudades, el 64% está en
regiones en vías de desarrollo;
• Más de la mitad de las ciudades más
vulnerables se encuentran en Asia,
• Seguido de América Latina y el Caribe
(27%) y África (15%).
Ciudades de
América Latina y el
Caribe que están a
riesgo por aumento
del nivel del mar
Poner la equidad en salud al corazón
del diseño/planeamiento urbano
Cómo puede el planeamiento urbano facilitar
•
•
•
•
•
Acceso a vivienda y
servicios básicos
Acceso al trabajo y
servicios
Actividad física
Seguridad
alimenticia
Ambientes de
vivienda seguros
(con bajo riesgo de
heridas)
•
•
•
•
Acceso a un
ambiente natural y
saludable
Buena salud mental
Mobilidad para
personas con
disabilidad, niños y
adultos mayores
Cuidado médico
efectivo
En maneras que den énfasis en la equidad
para los que más están en desventaja
Sin embargo sabemos que los
pobres urbanos sufren injustica
ambiental
No solamente las necesidades básicas
• Fallas en el suministro de agua, peores
viviendas, menos acceso a comida
saludable, peor polución en el aire,
malos sistemas de transporte público,
etc.
Sino también necesidades humanas más
amplias
• Menos acceso a la naturaleza, al arte, a
la belleza, bibliotecas, museos, etc.
34
Universalismo proporcional
Enfocarse unicamente en los más
desventajados no va a reducir las
inequidades en salud lo suficiente. Para
reducir la pronunciación del “gradiente
social” en la salud, las acciones deben
ser universales, pero con una escala y
una intensidad que es proporcionada al
nivel de desventaja. Esto lo llamamos
universalismo proporcional.

Fair Society, Healthy Lives
The UK Marmot Review, 2010
Deberíamos crear ambientes más
saludables con preferencia para
grupos en condición de desventaja
Necesitan MÁS
• Transporte público
• Bibliotecas
• Instalaciones de recreación y
cultura
• Parques y el acceso a la naturaleza
• Arte
Debe ser hecho CON, no
• Belleza para or hacia las
• etc.
comunidades – vea esto
como una oportunidad
36
Urbanismo Social: Los lineamientos de
planeamiento de ciudad de Medellín
• Los indicadores de desarrollo
humano y calidad de vida van a
guiar la inversión púlbica,
enfocándose en servir primero a los
que más lo necesitan.
• El espacio y la infraestructura
pública deben volverse el marco
sobre el cual se cultiva la educación
y la cultura en lugares de encuentro
y coexistencia.
37
•
•
•
Los proyectos urbanos deben integrar de
manera simultánea componentes sociales y
culturales; mejorando no solamente los
lugares sino también la vida y las
interacciones de la gente en las comunidades.
El sistema integrado de transporte
metropolitano debe ser usado como el eje
organizador de la mobilidad y los proyectos
de la ciudad.Todos los proyectos deben estar
directamente vinculados al sistema de
transporte principal.
La decisión de volver a Medellín una ciudad
educada. La educación y la cultura como
prioridades que guían programas y proyectos.
38
ADD A MEDELLIN IMAGE
Aerial tramway and Library at Parque Espana
Credit: Julio Davila, UCL News
4.4 Poner la equidad en salud en
el corazón de la gobernanza
urbana
• La gobernanza urbana saludable busca maximizar el
desarrollo humano
• Para lograrlo debe balancear estos elementos
Capital
natural
Ambiente
natural
Comunidad Vivible
agradable
Ambiente
de calidad
Desarrollo
humano
Equitativa
Eficiente
Capital
Social
Capital
construido
Capital
Humano
Economía
adecuadamente
próspera
Cultura
Capital
Económico
Se necesita una serie de
mecanismos y estructuras
• Compromiso político
•
•
Guiado por el alcalde y el concejo
Política pública saludable
• Involucramiento de la comunidad
•
•
Belo Horizonte tiene una Secretaría Municipal
adjunta de Gobernanza Democrática!
Políticas construidas con el público – Islandia,
Finlandia
• Acción Intersectorial
•
•
Desde dentro de la alcaldía, un grupo técnico
Más allá de la alcaldía, un grupo de liderazgo
• Estructuras clave
•
‘Concejo’ de liderazgo – Líderes cívicos
• Una Oficina Local Saludable – soporte
técnico
¿Cómo mejora la salud el
gobierno local?
Obras públicas
Vivienda
Parques
Educación
Transporte
Policía, bomberos
Servicios sociales
Salud pública
Servicios de salud
Saneación, agua limpia
Resguardo
Recreación, naturaleza
Conocimiento y
habilidades
Mobilidad
Seguridad
Apoyo
Protección, prevención
Tratamiento y cuidado
5. Historias, porque . . .
“Las instituciones aprenden con estudios,
pero las comunidades aprenden con
historias” – John McKnight
• Income
• Mincome, Dauphin
• Resguardo
• Homes First, Canada
• Comida
• El concejo para la
política pública sobre
la alimentación de
Toronto
• Jardines comunitarios
• Energía
• Reconversión de
Liverpool
• Transporte
•
Bogotá, Medellín
• Parques
•
El trabajo de Kuo sobre
greenspace
• ‘Sospechosos inusuales’
•
Trayendo madres
adolescentes a cuidado
prenatal
• Democracia
•
La Secretaría Municipal
adjunta de Gobernanza
Democrática de Belo
Horizote!
44
Beyond minimum wage
Beyond minimum wage - A living wage
• People have to be able to afford shelter, food,
transport and other daily necessities
• The growing equity gap must be addressed
Beyond welfare – a Guaranteed Annual
Income?
•
•
•
The Dauphin Mincome study
Dauphin MB, 8000 population
For a four-year period in the '70s, the
poorest families were granted a guaranteed
minimum income by the federal and
provincial governments.
Forget, Evelyn (2011) The Town with No Poverty: The
Health Effects of a Canadian Guaranteed Annual Income
Field Experiment Canadian Public Policy 37(3): 283 – 305
The Dauphin Mincome study
Only two segments of Dauphin's labour
force worked less as a result of Mincome new mothers and teenagers.
• Mothers with newborns stopped working
because they wanted to stay at home
longer with their babies.
• Teenagers worked less because they
weren't under as much pressure to
support their families. The end result
was that they spent more time at school
and more teenagers graduated.
Health impacts of Mincome
• An 8.5 percent reduction in the hospitalization
rate for participants relative to controls,
particularly for accidents and injuries and mental
health.
• Participant contacts with physicians declined,
especially for mental health
• More adolescents continued into grade 12.
• No increase in fertility, family dissolution rates,
or improved birth outcomes.
“We conclude that a relatively modest GAI can improve
population health, suggesting significant health system
savings.” (Forget, 2011)
“In today's terms, an 8.5 per cent decrease in
hospital visits across Canada would save the
government $4 billion annually.” (Belik, 2011)
The Social Determinants
of the Health of
Aboriginal People in BC
Source: Provincial Health Officer. (2009)
Pathways to Health and Healing – 2nd
Report on the Health and Well-being of
Aboriginal People in British Columbia.
(Provincial Health Officer’s Annual Report 2007)
Victoria, BC: Ministry of Healthy Living and Sport
http://www.hls.gov.bc.ca/pho/reports/
Housing First
Mental Health Commission of Canada’s
Housing First initiative
• followed more than 2000 participants
over 2 years,
Housing First rapidly ends homelessness
• is a sound investment,
•
•
for high needs people (an average of $9.60
saved for every $10 invested and a better
outcome)
especially for the 10% with the highest costs
at entry (every $10 invested resulted in
savings of $21.72)
Goering et al, 2014
52
Invirtiendo en vivienda
en Calgary (1 million pop)
United Way of Calgary & Area
• US$2.8 millones hacia proveer
vivienda y apoyos en el 2010
• 1409 individuos albergados
• Se evitaron 994 desalojados
• Se generaron más de US$24
millones en ahorros en costos a la
sociedad
53
El Concejo para política pública sobre
la alimentación de Toronto
• Establecido en 1991 como un subcomité del
concejo local de salud
• Sirve para asegurar acceso a comida saludable,
asequible, sostenible y culturalmente aceptable
• Conecta diversas personas de los sectores de la
comida, la agricultura y comunidad para
desarrollar políticas innovadoras y proyectos que
apoyen un sistema de alimentación enfocado a la
salud
• El Concejo Juvenil para Política Pública sobre la
Alimentación de Toronto, primero de su clase en
el mundo, busca mobilizar e involucrar a la
juventud para lograr un cambio a través de la
construcción de un sistema alimenticio justo.
http://tfpc.to/about
54
El trabajo de Ming Kuo
Vivienda de bajos recursos verde vs. árida
• Entre más zona verde haya en espacios
comunes, aumentan los niveles de
solidaridad mutua y apoyo entre los
vecinos
• Entre mayor sea la cantidad de
vegetación, son más bajas las tazas de
crimen
• Niveles más altos de zonas verdes
residenciales están asociados con niveles
más bajos de agresión contra
compañeros domésticos
57
• Entre más zonas verdes, mayores son los
niveles de optimismo y sentido de
efectividad
• Entre más natural fuera la vista desde el
hogar, niñas sacaban mejores puntajes en
exámenes de concentración y autodisciplina
• Entre más verde sea el ambiente en el
que los niños con déficit atentivo (ADD)
pasen su tiempo, más se alivian sus
síntomas
Entonces la ‘Vitamina V’ es un
determinante importante para la salud y el
bienestar
58
El costo económico de
la pobreza
• Costos directos al gobierno de los
servicios adicionales que se necesitan
•
•
•
•
Servicios sociales
Asistencia Social
Cuidado Médico
Servicios de Justicia
• Costos indirectos o por oportunidad
• Oportunidades perdidas para salidas
económicas
• Impuestos perdidos
59
El costo de la pobreza en
British Columbia, Canada
• Provincia occidental,
población 4 millones
• Costo directo al gobierno
• $2.2 a $2.3 mil millones anuales
•
•
Cuidado médico = $1.2 mil millones
Crimen = $745 millones
• Indirecto
• Actividad económica perdida = $6.2 –
7.3 mil millones
60
Costo estimado de un plan para la
amplia reducción de la pobreza en BC,
por año:
• $3 a $4 mil millones
Costo estimado de no hacer nada al
año:
• $8.1 to $9.2 mil millones
En pocas palabras, la pobreza es tan
cara que no nos alcanza!

61
Ciudades reduciendo la
pobreza juntas
100 ciudades. Una
meta. Reducir la
pobreza
• Mesas redonda
multi-sector
colaborando para la
reducción de la
pobreza
• Desarrollar una
teoría de cambio
para reducción de la
pobreza a nivel
comunitario
• Desarrollar una
estrategia para la
reducción de la
pobreza a nivel
comunitario
• Desarrollar
estrategias
concretas para
implementar las
previas estrategias
• Llevar cuenta de
nuestras medidas
comunes y
compartir nuestro
progreso y
resultados
http://www.vibrantcommunities.ca/
62
63
6. Construyendo capital
comunitario Capital Natural
Capital
Social
Capital
Human
o
Capital
Financier
o
Capital
Constru
ido
Jardines comunitarios
• Capital social
•
•
•
Trabajando juntos
Aprendiendo sobre la comida
de otras culturas
Vínculos inter-generacionales
• Capital ecológico
•
•
Creando zonas verdes
Producción orgánica
Jardines comunitarios
• Capital económico
•
•
Reduciendo el costo de la
comida
Creando empleo local
• Capital construido
•
El jardín mismo
• Capital humano
•
•
•
Estar activo
Aprendiendo sobre comida y
naturaleza
Comiendo mejor
Modernización de energía
en vivienda social
• Capital social
•
•
Trabajando juntos
Creando grupo local de
planeación
• Capital ecológico
•
•
Ahorrar energía
Reducir gases de invernadero
y otros contaminantes
Modernización de energía
en vivienda social
• Capital económico
• Crear empleo local
• Aumentar la cantidad de renta
disponible
• Capital construido
• Vivienda mejorada
• Capital humano
• Mejorando la salud con una
vivienda de mejor calidad
• Adquisición de habilidades y
conocimiento
Tránsito público
• Capital Social
• El ‘gran democratizador’
• Aumenta el acceso para la gente
sin carros
• Capital ecológico
• Ahorrando energía
• Reduciendo gases de invernadero y
otros contaminantes
• Capital construido
• Infraestructura mejorada de
transporte
Transito público
• Capital económico
• Costo reducido de vida
• Aumento de renta disponible
• Capital humano
• Menos enfermedades
respiratorias por
contaminación del aire
• Modo más seguro de
transportarse
• Modo de viajar al trabajo más
activo
7. Conclusiones a grandes
rasgos
• El costo de la pobreza
• El índice del Planeta Feliz
71
El costo económico de
la pobreza
• Costos directos al gobierno de los
servicios adicionales que se necesitan
•
•
•
•
Servicios sociales
Asistencia Social
Cuidado Médico
Servicios de Justicia
• Costos indirectos o por oportunidad
• Oportunidades perdidas para salidas
económicas
• Impuestos perdidos
72
El costo de la pobreza en
British Columbia, Canada
• Provincia occidental,
población 4 millones
• Costo directo al gobierno
• $2.2 a $2.3 mil millones anuales
•
•
Cuidado médico = $1.2 mil millones
Crimen = $745 millones
• Indirecto
• Actividad económica perdida = $6.2 –
7.3 mil millones
73
Costo estimado de un plan para la
amplia reducción de la pobreza en BC,
por año:
• $3 a $4 mil millones
Costo estimado de no hacer nada al
año:
• $8.1 to $9.2 mil millones
En pocas palabras, la pobreza es tan
cara que no nos alcanza!

74
Ciudades reduciendo la
pobreza juntas
100 ciudades. Una
meta. Reducir la
pobreza
• Mesas redonda
multi-sector
colaborando para la
reducción de la
pobreza
• Desarrollar una
teoría de cambio
para reducción de la
pobreza a nivel
comunitario
• Desarrollar una
estrategia para la
reducción de la
pobreza a nivel
comunitario
• Desarrollar
estrategias
concretas para
implementar las
previas estrategias
• Llevar cuenta de
nuestras medidas
comunes y
compartir nuestro
progreso y
resultados
http://www.vibrantcommunities.ca/
75
Happy Planet Index for selected countries
Source: New Economics Foundation, 2012
Country
Life
expectancy
Experienced
wellbeing
Ecological
footprint per
capita
Score
Rank
(out of
151)
Costa Rica
79.3
7.3
2.5
64.0
1
Vietnam
75.2
5.8
1.4
60.4
2
Colombia
73.7
6.4
1.8
59.8
3
Best in OECD Israel
81.6
7.4
4.0
55.2
15
Best in Europe
- Albania
76.9
5.3
1.8
54.1
18
Best in EU Norway
UK
81.1
7.6
4.8
51.4
29
80.2
7.0
4.7
47.9
41
Canada
81.0
7.7
6.4
43.6
65
Australia
81.9
7.4
6.7
42.0
76
USA
78.5
7.2
7.2
37.3
105
Años de vida feliz y huella
ecológica para 151 países
Source: New Economics Foundation, 2012
79